LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan

Kepala Leher

Rumah Sakit Umum Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA Nama : Nn. R Umur : 19 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Purwosari 2/ 1, Kudus Agama : Islam No. CM : 662.454

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis tanggal 12 September 2013 jam 10.00 WIB

Keluhan utamaHidung pilek

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan hidung pilek yang sudah dirasakan sejak 1

minggu ini, disertai keluar ingus bening, encer, tidak berbau. Pasien mengaku sebelum pilek, hidung terasa gatal, bersin-bersin dan hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri. Pasien juga mengaku fungsi penghidu berkurang. Pilek dirasakan semakin bertambah berat saat bangun tidur pagi, terkena udara dingin, debu dan asap rokok. Membaik setelah siang hari. Keluhan ini telah dirasakan pasien sejak 3 tahun ini dan sering kambuh-kambuhan. Pasien mengaku belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.

Pasien tidak mengeluh mimisan, keluhan kemeng pada daerah pipi dan dahi, tidak ada keluhan kemasukan benda asing pada hidung tidak ada riwayat stress emosional, tidak ada keluhan pada kedua telinga, tidak demam, tidak ada sakit menelan, tidak sesak napas, dan tidak ada riwayat pemakaian obat semprot hidung dalam jangka waktu lama.

Riwayat Penyakit Dahuluo Riwayat alergi diakuio Riwayat ISPA disangkalo Riwayat asma disangkalo Riwayat hipertensi disangkalo Riwayat DM disangkalo Riwayat gastritis disangkal

Riwayat Penyakit Keluargao Riwayat alergi diakui o Riwayat asma disangkal o Riwayat hipertensi disangkalo Riwayat DM disangkalo Anggota keluarga yang menderita penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomio Pasien seorang mahasiswao Biaya pengobatan ditanggung sendirio Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presens

o Keadaan umum : Baiko Kesadaran : Compos mentiso Status gizi : Cukupo Vital Sign

Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 16 x/menit Suhu : 36,5 °C

o Kepala dan leher

Kepala : Mesocephal Wajah : Simetris Leher anterior : Pembesaran KGB (-) Leher posterior: Pembesaran KGB (-) Lain-lain : (-)

Status lokalis

1. Telinga

Dextra Sinistra Auricula Bentuk (N), benjolan (-) Bentuk (N), benjolan (-)Preauricula Nyeri tekan tragus (-),

fistel (-), abses (-)Nyeri tekan tragus (-),

fistel (-) , abses (-)Retroauricula Nyeri tekan (-), abses (-) Nyeri tekan (-), abses (-)Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)CAE Serumen (-), hiperemis (-),

Discharge mukopurulen (-), Corpus alienum (-)

Serumen (-), hiperemis (-), Discharge mukopurulen (-),

Corpus alienum (-)

Membran Timpani

Dextra Sinistra Keutuhan Intak IntakCone of light (+) (+)Warna Putih keabuan Putih keabuanBentuk Cekung Cekung

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Hidung Dextra Sinistra Bentuk Normal NormalSekret Seromukous SeromukousMukosa Livid (+) pada konka media, konka inferior, meatus media,

meatus inferior dextra et sinistra. Mukosa di tempat lain merah muda.

Konka : Media Livid, pembesaran (+) Livid, pembesaran (+) Inferior Livid, pembesaran (+) Livid, pembesaran (+)Meatus : Media Livid (+) Livid (+) Inferior Livid (+) Livid (+)Septum Tidak ada septum deviasiMassa (-) (-)Lain-lain (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus : Tes aplikasi efedrin 1%: Hasil (+), konka media dan konka inferior

mengecilKesan : konka media dan konka inferior dextra et sinistra oedem

Tes pengembunan : 4/6 - 4/6Kesan : terdapat sumbatan parsial pada kedua hidung

Palatal Phenomen : Hasil (+) tampak fenomena gelap terang Kesan : tidak ada massa di nasofaring yang cukup signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum molle.

Sinus Paranasal

Dextra SinistraInfraorbita Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)Supraorbita Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)Glabella Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)Lain-lain Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)Kesan : belum ada komplikasi ke sinus paranasal

3. Tenggorok Mukosa buccal : Merah muda Ginggiva : Merah muda Gigi geligi : Karies (-) Palatum durum dan palatum molle : warna merah muda, sama dengan

sekitar Lidah 2/3 anterior : Merah muda

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1Kripte Tidak melebar Tidak melebarWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Rata Rata Detritus (-) (-)Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)Lain-lain (-) (-)

Orofaring

Arkus faring : Simetris Palatum : Merah muda sama dengan sekitar Mukosa : Merah muda Dinding posterior orofaring : Merah muda, granulasi (-)

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Nasofaring

Discharge : Tidak dapat dinilai Mukosa : Tidak dapat dinilai Adenoid : Tidak dapat dinilai Massa :

Tidak ada massa di nasofaring yang cukup signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum molle, pada pemeriksaan rutin khusus hidung Palatal phenomen.

Lain-lain : Tidak ada

Laringofaring

Mukosa : Massa : tidak dilakukan pemeriksaan Lain-lain :

Larynx

Epiglotis : Plica vocalis

Gerakan :Posisi : tidak dilakukan pemeriksaanTumor :

Massa : Lain-lain :

D. CATATAN LAIN : Tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGi. Pemeriksaan Lab Darah (eosinofilia sistemik)

ii. Pemeriksaan Swab mukosa nasaliii. Tes alergi (Prick tes, Scratch test)iv. Pemeriksaan Lab Ig E spesifik

F. RESUMEi. Pemeriksaan subyektif

Keluhan utamaRhinorrhea dextra et sinistra

Riwayat penyakit sekarango Rhinorrhea dextra et sinistrao Trias alergi (+) (itching,sneezing,obstruksi cavum nasi)o Residifitas + 3 tahuno Hiposmia (+)o Foeter ex nasi (-)o Epistaksis (-) o Stress emosional (-)o Otalgia (-)o Febris (-)o Odinofagi (-)

Riwayat penyakit dahuluo Riwayat alergi diakuio Riwayat ISPA disangkalo Riwayat asma disangkalo Riwayat hipertensi disangkalo Riwayat diabetes mellitus disangkalo Riwayat gastritis disangkal

Riwayat keluargao Riwayat alergi diakuio Riwayat asma disangkal o Riwayat hipertensi disangkalo Riwayat diabetes mellitus disangkalo Riwayat keluarga yang menderita keluhan serupa disangkal

Riwayat sosial ekonomiKesan ekonomi cukup

ii. Pemeriksaan obyektif 1. Kepala dan leher : Dalam batas normal2. Telinga : Dalam batas normal3. Hidung :

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Bentuk Normal

Sekret seromukous dextra et sinistra Tampak Mukosa livid pada konka media, konka inferior, meatus

media, meatus inferior dextra et sinistra Mukosa di tempat lain bewarna merah muda Tampak oedem pada konka media dan konka inferior dextra et sinistra

Pemeriksaan rutin khusus : Tes aplikasi efedrin 1%: Hasil (+), konka media dan konka inferior

mengecilKesan: konka media dan konka inferior dextra et sinistra oedem

Tes pengembunan : 4/6 - 4/6Kesan : terdapat sumbatan parsial pada kedua hidung

Palatal Phenomen : Hasil (+) tampak fenomena gelap terang Kesan : tidak ada massa di nasofaring yang cukup signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum molle.

Pemeriksaan sinus paranasal: Dalam batas normal4. Tenggorok : Dalam batas normal

G. DIAGNOSA BANDING1. Rhinitis Alergi2. Rhinitis Vasomotor3. Rhinitis Medikamentosa4. Non alergi Rhinitis Eosinofilia Syndrome

H. DIAGNOSA SEMENTARA : Rhinitis Alergi

I. DIAGNOSA PASTI : Belum ada

J. PROGNOSA : Dubia ad bonam

K. PENATALAKSANAAN1. Hindari kontak dengan allergen (avoidance)2. Medikamentosa:

i. Antihistaminii. Dekongestan

iii. Antiinflamasi3. Imunoterapi4. Operatif jika terjadi komplikasi yang irreversibel

L. KOMPLIKASI1. Polip: - cavum nasi

- sinus paranasal

2. Sinusitis paranasal

3. Otitis media: OME

LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUSPERIODE 26 AGUSTUS 2013 – 28 SEPTEMBER 2013

RHINITIS ALERGI

Pembimbing:

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KLdr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KLdr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:

Diana Marsha Fredy406117081

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA2013