FOURNIER GANGREN

DEFINISI

Fournier gangren merupakan suatu gangrene pada skrotum atau uvula yang

disebabkan oleh bakteri anaerob yang merupakan strain Streptokokus beta hemolitikus.

Pembentukan Fournier gangrene ini berhubungan dengan penyakit diabetes mellitus.

Umumnya terbentuk setelah terjadi trauma lokal, yang mendasari infeksi saluran

kencing, atau suatu proses peradangan akut.

Penyakit Fournier adalah bentuk dari fascitis nekrotikan yang terdapat di sekitar

genitalia eksterna pria. Penyakit ini merupakan kedaruratan di bidang urologi karena

mula penyakitnya (onset) berlangsung sangat mendadak, cepat berkembang, bisa

menjadi gangrene yang luas, dan menyebabkan septikemia.

Fournier's gangren terjadi ketika bakteri menginfeksi tubuh melalui luka, biasanya

di uretra, perineum, atau daerah kolorektal. Fournier's gangren adalah sebuah fasciitis

agresif dan cepat menyebar ke jaringan lunak sekitarnya bahkan dapat mencapai 2

sampai 3 cm/jam bila memang sangat parah.Gangren sendiri adalah proses atau keadaan

yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis

adalah suatu proses nekrosis yang disebabkan oleh beberapa infeksi kuman.

Bosgluz dkk, menyimpulkan bahwa seseorang dengan DM akan meningkatkan

risiko menderita Fournier gangren. Dimana 10% sampai 60% dari penderita DM bisa

mengalami penyakit ini. Faktor jenis kelamin dan genetik bukan faktor resiko penyakit

ini namun compromised immune system, poor self care dan poor nutritional yang

cenderung mempengaruhi timbulnya penyakit ini.

Kondisi sosial-ekonomiyang buruk berkontribusi pada pengembangan Fournier

gangren. Infeksi jaringan lunak dan tulang terdiri dari necrotizing fasciitis, necritizing

(malignant) otitis externa, ulkus kaki dan osteomielitis.

1

ETIOLOGI

Fournier yang pertama kali melaporkan kejadian penyakit ini pada tahun 1883

terhadap 5 pria yang menderita gangrene skrotum, menyebutkan bahwa sebabnya adalah

idiopatik. Saat ini penyebab penyakit ini dapat diungkapkan, di antaranya 13-50%

adalah infeksi dari kolorektal dan 17-87% sumber infeksi dari urogenitalia, sedang yang

lain dari trauma lokal atau infeksi kulit di sekitar genitalia.

Kelainan kolorektal yang dilaporkan sering menyebabkan penyakit ini di

antaranya adalah abses pada perianal, perirektal, atau isiorektal, dan perforasi karena

kanker kolon, instrumentasi, atau divertikulitis. Sumber dari urogenitalia adalah:

striktura uretra yang menyebabkan ekstravasasi urine, balanitis, dan instrumentasi uretra.

Diabetes mellitus, alkoholisme, higiene skrotum yang kurang baik, serta penurunan

imunitas tubuh seperti pada pasien AIDS memudahkan terjadinya penjalaran gangrene

Fournier.

E. coli merupakan organisme yang paling sering ditemukan dalam isolasi kuman

Fourniers gangren. Fourniers gangren sendiri diasumsikan sebagai infeksi

polymicrobial, dan membutuhkan antibiotik yang mampu mencakup spektrum luas

kemudian daripada itu tindakan agresif lainnya harus dengan debridemant. Pengobatan

untuk memberantas bakteri anaerob yang sering gagal tumbuh atau sulit

ditemukan dalam kultur adalah wajib.

Fourniers gangren sendiri merupakan infeksi sinergis yang disebabkan oleh

kombinasi organisme aerobik dan anaerobik menciptakan produksi enzim yang

mempromosikan infeksidan penyebaran sangat cepat. Bakteri anaerob berkembang

dalam lingkungan tanpa oksigen dan menghasilkan molekul yang memicu reaksi kimia

yang mempercepat penyebaran infeksi lebih lanjut.

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinis yang sering pada Fournier gangrene adalah adanya

pembengkakan skrotum, nyeri, hyperemia, pruritus dan demam. Kadangkala didapatkan

discharge dengan bau busuk yang muncul setelah gejala berlangsung selama 2-7 hari.

2

Dapat ditemukan juga gas dalam jaringan. Hal ini ditunjukkan dengan munculnya

krepitasi yang didapatkan saat pemeriksaan fisik pada 19%-64% pasien. Udara dalam

jaringan lunak ini menggambarkan adanya gas yang diproduksi oleh bakteri anaerob

yang terdiri dari nitrogen, hidrogen, nitrit oxide, dn hidrogen sulfat. Gambaran sistemik

pada Fournier gangren diantaraya adalah adanya leukositosis, dehidrasi, takikardi,

trombositopenia, anemia, hipokalsemia, dan hiperglikemia. Fournier gangren disebabkan

oleh polimikroba di alam yang merupakan gabungan antara bakteri aerob dan anerob.

Rata-rata terdapat tiga jenis bakteri yang seringkali didapatkan dari kultur pasien.

Bakteri yang paling banyak ditemukan adalah Eschericia coli (bakteri aerob),

Bacteriodes ( anaerob), dan Streptococcus ( aerob). Bakteri lain yang dapat

menyebabkan Fournier gangren adalah Staphylococcus, Enterococcus, Clostridium, dan

Pseudomonas, Klebsiella, dan Proteus. Organisme yang dtiemukan merupakan flora

normal yang terdapat di bagain bawah diafragma pelvis dalam perineum dan genitalia.

Gambar 1. Fournier Gangren

JALUR PENYEBARAN

Mengenal anatomi perinel dan bagian fascia merupakan hal yang sangat penting

untuk mengetahui jalur penyebaran yang terjadi. Perineum terdiri dari dua setiga :

Segitiga anal dan segitiga urogenital.

3

Gambar 2. Segitiga Perianal

Segitiga anal merupakan bagian posterior dari garis imajiner antara tuberositas

ischiadica, sedangkan segitiga urogenital terletak di bagian anterior dari garis ini.Infeksi

dari Fournier gangren dapat menyebar sepanjang fasciaplana.

Gambar 3. Anatomi dari perianal dan fascia plana

Infeksi dimulai dari segitiga anal yang menyebar sepanjang Fascia Colles ( bagian

superficial dari fascia perineal) dan menjalar ke depan sepanjang Fascia Dartos yang

meliputi skrotum dan penis. Hal ini juga dapat menjalar di bagian superior fascia Scarpa

4

hingga ke dinding anterior abdomen . Fascia Colles melekat di bagian lateral dengan

ramus pubis dan fascia lata dan di bagian posterior dengan diafragma urogenital, oleh

karena itu penyebaran infeksi jarang mengenai daerah ini. Jika fascia Colles terkena,

infeksi dapat menyebar hingga ke fossa ischiorextal dan hingga ke pantat dan paha.

Gambar 4. Penyebaran Fournier Gangren ketika mengenai Fascia Colles

Infeksi yang berasal dari segitiga urogenital, urethra, atau kelenjar periurethra

dapat mencapai fascia Buck, dimana infeksi terbatas pada bagian depan dari penis. Jika

infeksi tidak diobati maka fascia Buck dapat dipenetrasi dan infeksi dapat menjalar

sepanjang fascia Coles dan Dartos.

PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi atau gejala klinis dan pemeriksaan

fisik. Pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya nekrosis dan infeksi subkutis

biasanya baru akan muncul beberapa hari setelah muncul gejala.

Kriteria diagnosis Fournier gangren meliputi sebagai berikut: 1). edema skrotum

yang berkembang dengan cepat untuk menjadi gangren dengan atau tanpa sebab yang

jelas. 2).Penderita tampak sakit berat. 3). Melibatkan sebagian atau seluruh bagian

skrotum dan kadang-kadang permukaan bawah penis. 4). Gangren dapat mencakup

seluruh kulit skrotum tetapi tidak pernah mencapai testis.

5

Untuk menegakkan diagnosis, dapat dibantu dengan beberapa pemeriksaan

penunjang. Diantaranya adalah :

1. CT Scan

CT Scan memainkan peranan yang penting untuk diagnosis sama seperti

pentingny a untuk evaluasi dalam tindakan bedah. Etiologi, jalur penyebaran,

adanya cairan dan abses dapat dievaluasi dengan baik melalui CT scan.

Gambaran Fournier Gangren yang tampak pada CT Scan berupa penebalan

soft tissue dan inflamasi. CT Scan menunjukkan penebalan fascia yang asimetris,

penumpukan cairan dan abses, penumpukan lemak di sekitar jaringan, dan

emfisema subkutan yang terbentuk karena adanya gas yang dtimbulkan oleh

bakteri.

Gambar 5. Gambaran CT Scan pada pasien berusia 60 tahun yang

menunjukkan adanya udara dan cairan yang terjebak dalam dua korpus

kavernosum.

2. Radiografi

Pada radiografi, hiperlusen menunjukkan adanya gas pada soft tissue yang

terdapat di region skrotum atau perineum. Emfisema subkutis dapat terlihat di

regio inguinal, skrotum, perineum, dinding anterior abdomen, dan paha.

6

Radiografi dapat menunjukkan adanya udara di soft tissue sebelum secara

klinis menunjukkan krepitasi, dan ketidakberadaannya pada pemeriksaan fisik

tidak menyingkirkan diagnosis Fournier gangren.

Radiografi juga menunjukkan pembengkakan yang signifikan pada soft

tissue skrotum. Gas pada fascia yang dalam jarang terlihat pada radiografi.

Gambar 6. Fournier gangrene pada laki-laki usia 32 tahun dengan riwayat

nyeri pada testis dan infeksi pada kulit.

3. Ultrasonografi

USG dapat mendeteksi adanya Fournier gangren dengan menunjukkan

penebalan pada dinding dan gambaran hiperechoik, sehingga menyebabkan

adanya shadow yang kotor yang menunjukkan adanya gas pada dinding

skrotum.Kadangkala nampak pula gambaran hidrocele unilateral atau bilateral.

Testis dan epididimis seringkali ditemukan dalam ukuran dan echostruktur yang

normal karena terpisahkan oleh aliran darah. Vaskularisasi testis seringkali

bertahan karena aliran darah ke skrotum berbeda dengan aliran darah ke testis.

7

USG juga bermanfaat untuk membedakan Fournier gangren dengan hernia

inkaserata inguinoskortal. Di lain kondisi, gas diobservasi pada obstruksi lumen

usus, jauh dari dinding skrotum.

Gambar 7. Suspek Fournier gangrene pada laki-laki usia 71 tahun dengan

demam. USG menunjukkan adanya daerah echogenik

8

DAFTAR PUSTAKA

Robin B Lovensoon, Ajay K Singh, Robert A.Novelline. 2008. Fournier Gangrene :

Role of Imaging. Radiographics (28) 519-528.

Bhatnagar AM ,Mohite PN ,Suthar M. 2008. Fournier,s Gangrene: Review of 110 Cases

forAetiology, Predisposing Conditions, Microorganisms, and Modalities for

Coverage of NecrosedScrotum with Bare Testes. The New Zealand Medical

Journal, pp 46-55.

Burch DM. 2007. Fournier’s Gangrene : Be alert for this Medical Emergency. Available

at www.jaapa.com . Accesed on Maret 5, 2013.

Rajagopalan S. 2005. Serious Infections in Elderly Patients with Diabetes Mellitus.

InvitedArticle, Aging and Infectious Disease, pp 990-995.

Santora T, Rukstalis DB (2009) Fournier’s Gangrene . Available

at http://www.emedicine.com/ . Accesed on Maret 5, 2013.

Stockinger ZT . 2004. Case Report: Fournier s Gangrene.‟ In: Hospital Physician, pp 37-

40.

9