Penting :Gunakan menu baru pembayaran untuk pembayaran melalui ATM BCA yaitu dengancara Pilih Pembayaran - Asuransi - Prudential. Apabila anda membayar Premi/Kontribusi melalui ATM, gunakanlah setiap transaksihanya untuk satu Polis sajaPada saat Anda membayar Premi/Kontribusi, pastikan nomor polis Anda tertulisdengan benar. Apabila Anda sedang mengajukan perubahan Polis yang mempengaruhi besarnyaPremi/Kontribusi dan saat ini masih dalam proses, mohon agar Anda

mengonfirmasikan terlebih dahulu melalui Sales Representative atau Customer Relation Officer mengenai jumlah Premi/Kontribusi yang harusdibayarkan. Apabila anda belum mendapatkan surat

endosemen/persetujuan dari kami, maka untuk mengetahui status pengajuan

perubahan Polis Anda harap hubungi Sales Representative Anda

TEMPELSARI, MAGUWOHARJODEPOKSLEMANYOGYAKARTAD.I. YOGYAKARTA

Ref:12952261/TS/SAEPUL MILLAH/RR. SARWI PENI WULANDARUYG1

Perihal : PERNYATAAN TRANSAKSI

Pemegang Polis yang kami hargai,Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada PT Prudential Life Assurance dalam memberikan perlindungan finansial bagi Bapak dan keluarga. Berikut ini adalah rincian transaksi Bapak:

Tanggal Cetak Surat : 22 April 2013

Periode Transaksi Yang Tercetak : 16/04/2013 - 22/04/2013

No. Polis : 12952261

Tanggal Mulai Polis : 15/04/2013

Tertanggung/ Peserta : SAEPUL MILLAH

Produk : PRU link syariah assurance account

Status Polis per tanggal cetak : In Force

Mata Uang : Rupiah

Jumlah Premi/ Kontribusi : 350,000.00

Frekuensi Pembayaran : Bulanan

Jatuh Tempo Premi/ Kontribusi terakhir yang sudah dibayarkan : 15/04/2013

Tanggal pembukuan Premi/ Kontribusi terakhir yang telah dibayarkan : 15/04/2013

Pemberitahuan Premi/ Kontribusi Jatuh TempoUntuk kesinambungan manfaat polis Bapak, berikut adalah pemberitahuan rincian Premi/ Kontribusi yang akan jatuh tempo :

Tanggal JatuhTempo

Premi/Kontribusi Telah

Jatuh Tempo (1)

Premi/ Kontribusi Akan Jatuh Tempo

Tanggal Jumlah(2)

Titipan Premi/ Kontribusi

(3)

Total Tagihan Premi/Kontribusi

(1) + (2) – (3)

15/05/2013 - 15/05/2013 Rp. 350,000.00 - Rp. 350,000.00

Mohon untuk dapat melakukan pembayaran jumlah Premi/ Kontribusi di atas sebelum masa leluasa pembayaran(grace period) yakni 45 hari setelah tanggal jatuh tempo, untuk menjaga kesinambungan manfaat Polis Anda.Keterlambatan pembayaran ataupun hal-hal lainnya yang menyebabkan Premi/ Kontribusi tidak terbayarkanmelewati masa leluasa pembayaran, akan menyebabkan manfaat Polis berhenti dan Polis menjadi lewat waktu(lapse). Apabila pembayaran telah dilakukan, mohon Pemberitahuan Premi/ Kontribusi ini diabaikan. Agar pembayaran Anda dapat lebih cepat diidentifikasi mohon mengirimkan bukti transfer atau bukti pembayaran lainnyamelalui faksimili ke nomor (62 21) 2995 8028. Dokumen ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi. - Untuk keterangan lebih lanjut, silakan menghubungi Customer Relations Officer kami di nomor Prudential Customer Line: 500085, Fax (62 21) 2995 8866, atau e-mail: customer.idn@prudential.co.id

Agent : SAEPUL MILLAH / 00591736 / YG1/ 59990681

PRUlink syariah assurance account

Bapak SAEPUL MILLAH

Page 1 of 1