ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANASekretariat: Jl. PB Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361)246656

KUESIONER

SURVEY PREVALENSI HIPERTENSI BERDASARKAN KONSUMSI MAKANAN

DAN POLA MAKAN PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 30-45 TAHUN

DI KECAMATAN PEKUTATAN, KABUPATEN JEMBRANA

PADA BULAN SEPTEMBER 2012

1. Nama pewawancara

2. Tanggal wawancara

3. Tempat wawancara

4. Waktu wawancara

Tanda tangan responden apabila bersedia diwawancarai.

Jembrana, September 2012

Nomor Kuesioner :

1

PENGANTAR

Selamat pagi/siang/sore. Kami adalah mahasiswa FK-UNUD yang sedang mengadakan survey prevalensi hipertensi dan perilaku konsumsi makanan dan pola makan pada penduduk kelompok umur 30-45 tahun di Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana pada Bulan September 2012. Apabila Bapak/Ibu/Saudara tidak keberatan saya akan melakukan pengukuran tekanan darah untuk mengetahui apakah anda menderita hipertensi atau tidak. Kemudian kami akan menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan hal-hal yang berperan terhadap terjadinya hipertensi. Keterangan-keterangan yang diberikan akan sangat bermanfaat untuk memperbaiki program pelayanan kesehatan masyarakat. Jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara berikan akan dirahasiakan, tidak akan dipublikasikan. Hanya kami yang akan mengetahui informasi yang terdapat dalam kuesioner ini. Bapak/Ibu/Saudara tidak harus menjawab pertanyaan-pertanyaan yang tidak ingin Bapak/Ibu/Saudara jawab. Bapak/Ibu/Saudara dapat mengakhiri wawancara setiap saat. Wawancara ini akan berlangsung kurang lebih 15 menit.Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam survey ini.( )

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANASekretariat: Jl. PB Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361)246656

KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Alamat : Desa :

Banjar :

5. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. Petani 3. Wiraswasta

4. Pedagang 5. PNS 6. Pegawai Swasta

7. Lainnya

6. Tekanan Darah : Sistolik : mmHg Diastolik : mmHg

Bulatkan option sesuai dengan jawaban dari responden:

A) Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan perilaku konsumsi makanan

01. Apakah anda pernah mengkonsumsi buah-buahan dalam 1 minggu ?

1. Ya

2. Tidak (Lanjut ke soal nomor 4)

02. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi buah-buahan ?

1. 1-2 hari/minggu

2. 3-4 hari/minggu

3. ≥ 5 hari/minggu

03. Berapa potong dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi buah-buahan ?

1. 1-3 potong/hari

2. 4-6 potong/hari

3. ≥ 7 potong/hari

04. Apakah anda pernah mengkonsumsi sayur-sayuran dalam 1 minggu?

1. Ya

2. Tidak (Lanjut ke pertanyaan nomor 7)

05. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi sayur-sayuran ?

1. 1-2 hari/minggu

2. 3-4 hari/minggu

3. ≥ 5 hari/minggu

06. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya konsumsi sayur-sayuran ?

1. 1-2 porsi/hari

2

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANASekretariat: Jl. PB Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361)246656

2. 3-4 porsi/hari

3. ≥ 5 porsi/hari

07. Apakah anda pernah mengkonsumsi makanan asin seperti ikan asin, pindang,

telur asin, asinan, makanan yang diawetkan dalam 1 minggu ?

1. Ya

2. Tidak (Lanjut ke pertanyaan nomor 11)

08. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi makanan asin

seperti ikan asin, pindang,, telur asin, asinan, makanan yang diawetkan ?

1. 1-2 hari /minggu

2. 3-4 hari/minggu

3. ≥ 5 hari/minggu

09. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi makanan asin seperti

ikan asin, pindang, telur asin, asinan, makanan yang diawetkan?

1. 1 porsi/hari

2. 2-3 porsi/hari

3. > 4 porsi/hari

Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan pola makanan

01. Apakah anda mengkonsumsi menu makan yang terdiri dari nasi, daging, ikan,

sayur mayur dan buah pada setiap kali makan dalam 1 minggu ?

1. Ya

2. Tidak (Lanjut ke soal nomor 4)

02. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

terdiri dari nasi, daging, ikan, sayur mayur dan buah pada setiap kali makan?

1. 1-2 hari/minggu

2. 3-4 hari/minggu

3. ≥ 5 hari/minggu

03. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

terdiri dari nasi, daging, ikan, sayur mayur dan buah pada setiap kali makan?

1. 1 porsi/hari

2. 3-4 porsi/hari

3. > 4 porsi/hari

04. Apakah anda mengkonsumsi menu makan yang sebagian besar terdiri dari nasi,

3

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANASekretariat: Jl. PB Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361)246656

ikan,telur, daging,susu pada setiap kali makan dalam 1 minggu ?

1. Ya

2. Tidak (Lanjut ke soal nomor 7)

05. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

sebagian besar terdiri dari nasi,ikan,telur,daging,susu pada setiap kali makan?

1. 1-2 hari/minggu

2. 3-4 hari/minggu

3. ≥ 5 hari/minggu

06. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

sebagian besar terdiri dari nasi,ikan,telur,daging,susu pada setiap kali makan?

1. 1 porsi/hari

2. 3-4 porsi/hari

3. > 4 porsi/hari

07. Apakah anda mengkonsumsi menu makan yang sebagian besar terdiri dari nasi,

sayur mayur, buah ,umbi-umbian (singkong,kentang,ketela rambat, dll), tahu,tempe pada

setiap kali makan dalam 1 minggu ?

1. Ya

2. Tidak

08. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

sebagian besar terdiri dari nasi, sayur mayur, buah ,umbi-umbian

(singkong,kentang,ketela rambat, dll), tahu,tempe pada setiap kali makan?

1. 1-2 hari/minggu

2. 3-4 hari/minggu

3. ≥ 5 hari/minggu

09. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

sebagian besar terdiri dari nasi, sayur mayur, buah ,umbi-umbian

(singkong,kentang,ketela rambat, dll), tahu,tempe pada setiap kali makan?

1. 1 porsi/hari

2. 3-4 porsi/hari

3. > 4 porsi/hari

4