P00201609156*-* 2911212016 '10:35 27**-PRASETYA*** 450,000 00*** 106.-*29/1 212010

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA R.I.

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permohonan Paten

6f ry&Tanggal pengaj

Nomor permoh

Dengan iniserya/karni(71) Narna,

Alamat')

Warga NegaraTeleponEmailNPWP

LPPM Universitas LamPung.Jl. Soemantri Brodjonegoro No. 1, Gedong Meneng,

Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung 35145Indonesia(07 2l) 7 0517 3, 701609 ext. 138lppm@kpa.unila.ac.id ; haki@kpa.unila'ac'id

men gaj ukan Permohonan Paten/P#

yang merupakan Permohonan PatenInternasionaYPCT dengan nomor :

(74) #i/tidak melalui *) Konsultan KINama Badan Hukum ')Alamat Badan Hukum

2)

Nama Konsultan KIAlamat2)

Nomor Konsultan KITeleponlFaxEmail

(54) denganjudul invensi :IMOBILISASIENZIMGLUKOAMILASEBEBASPADAAN0RGANIKSILIKAMESaSTRUCTUREDCELLULARSECARAADSORPSI

Permohonan paten ini merupakan pecahan/ Perubahan

daripermohonan Paten nomor :

EET+E.$ffiffi.,,Lilif;ru

/I

Diisi oleh petugas

(72) Narna dan keu arganegaraan para inventor :

N a,ma.. r.. D r,.la.ni Agustlan,.S...T'..M, SE,.

Aia*ail..tt,.iutan.ja.mjL.G,a.rs.Ku.rtrir.Nq..l..G..edu.ns.Mene.ns.Rajab.a.Ea..Band.ar. [-.amp.u.ns.3-5.1-L5

Ema il . r . js ni,agu sti a.n @.e n g.'.unil.a,a-q, idWarga Negara: Indonesia

N a. me . I ., D r..l=i [i.s .Her.mid.a,. S,T,,. !{l-'.Sc-'aiamatt..;i..S.uten lamiLAans.Ku.rir.Ne.,l-G..eduns.M.enens.Raj.ab.asa..Ba.nd.ar.l-amp.uns.3-5-l'4-5E ma il . l . . [i] is. he-r:mid.a-@eng,.u ni] a.a.q'LdWarga Negara: Indonesia

(30) Permohonan paten ini diajukan dengan/tidak denganhak prioritas r;

Negara : Tgl. Penerimaan permohonan

*)

Nomor prioritas

Bersama ini saya larnpirkan 5)

:

1 (satu) rangkap :

] surat kuasaX ] surat pengalihan hak atas penemuanX ] surat pernyataan kepemilikan invensi oleh inventor.

I bukti penunjukan negara tujuan (DOIEO)] dokumen prioritas dan terjemahannya] dokumen permohonan paten Internasional/PCTI sertifikat penyimpanan jasad renik dan terjemahannyaI dokumen lain (sebutkan) :

dan 1 (satu) rangkap invensi yang terdiri dari :

I uraian 13 halamanI klaim 8 buahI abstrakI sambar 5 buah

IxIxIxlx

tltlI]tltltltltl

Saya/kami usulkan, gambar nomor ..-........ 1.....-......- dapat

menyertai abstrak pada saat dilakukan pengumuman atas

permohonan paten (UU No. 13 Tahun 2016)

t l.l

tl

/ "r"-iliian permohonan paten ini saya&ami ajukan

| ,"tk dapat diproses lebih lanjut

:"t.')$BE

rsli'ifia9p-

?,- lzvtw' '

@nns"

2)

3)

4)

s)

6)

Keterangan :

l) Jika lebih dari satu orang maka cukup satu saja yang dicantumkan dalam formulir inisedangkan lainnya harap ditulis pada lampiran tambahan.

Adalah alamat kedinasan/surat-menyurat.

Jika.Konsultan Paten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerak

dibidang konsultan paten maka sebutkan nama Badan Hukum yang bersangkutan.

Jika lebih dari ruang yang disediakan agar ditulis pada lampiran tambahan.

Berilah tanda silang pada jenis dokumen yang saudara lampirkan.

Jika permohonan paten diajukan oleh :

- Lebih dari satu orang, maka setiap orang ditunjuk oleh kelompok/group

- Konsultan Paten maka berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar di

Kantor Paten.

*) Coret yang tidak sesuai.

Form No.00I/P/KU2016

:))

HK|.3.106351/2016***09 Permohonan Pemeriksaan Substantif Paten*** 29112120161 0.37 18...PRAS ETYA*** 2, 000, 000, 00*** 1 59-.. 29 I 121201 6T erkait d en g a n :P00201609'156r*

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.DIREKTORAT JENDERAL

KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permintaan

?F1ri/yl,..$7'WPemeriksaan Substantif Paten

Dengan ini saya / kami r)

(71) NamaAlamat 2)

Warga NegaraEmailTeleponNPWP (ika ada)

yang telah mengajukan permintaan patenSendiri/melalui Konsultan Paten(74) Nama Konsultan Paten

Nomor Konsultan Paten

Email

Telepon

dengan:(65) Nomor permintaan Paten(45) Tanggalpenerimaan

permintaan paten(54) Judul Itvensi

LPPM Universitas LampungJl. Soemantri Brodjonegoro No. 1, Gedong Meneng,Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung 35145Indonesialppm@kpa.unila.ac.id ; haki@kpa.unila.ac.id

: (0721) 7 05173, 7 01609 ext. 138

:

: Imobilisasi enzim glukoamilase bebas padapenya n gga a n o rgan ik silika m e s o str u ct u r e d c e I lu I a rfoum

I]tl

tl

t

tI

mengajukan permintaan pemeriksaan substantif untukpermintaan paten tersebut diatas.

Bersama ini, sayalkami sampaikan :

t I Biaya pemeriksaan subtantif paten sebesar Rp. 2'000.000'-( Dua Juta Rupiah )

t I Biaya ktaim yang belum dibayar buah @ Rp. ... . 'Sejumlah Rp.......(............... ... ...".. ....)

t ] Kekurangan-kekurangan lainyangrincianringkasnyatersebutdalamlampiran formulir ini,

tltltl

,6,

ffiDiisi oleh petugasTangffi

fiBEIgIa

I 98703 1 003