Dasar-dasar Biopsi

Biopsi adalah pengangkatan jaringan dari individu hidup untuk keperluan diagnosis.

Terdapat empat tipe besar biopsi di dalam dan sekitar rongga mulut, yaitu:

a. Sitologi Oral

Terdapat dua bentuk utama sitologi oral yang dibedakan berdasarkan

metode pengumpulan seluler dan diagnosisnya, yaitu:

1) Exfoliative cytologic untuk pemeriksaan sel-sel tumor.

Pemeriksaan dengan cara ini sebagai alat bantu untuk biopsi insisi

dan eksisi.

2) Oral brush cytology (oral brush biopsy). Pemeriksaan dengan

cara ini menggunakan sikat khusus untuk mengumpulkan sel-sel

epitel. Teknik ini lebih baik daripada teknik exfoliative cytologic

karena hasilnya yang sangat akurat dalam mendeteksi sel-sel

prakanker dan kanker.

Teknik oral brush cytology

Sikat disapukan pada epitel mulut dan diputar dengan tekanan sedang 5-10

kali.

Sel-sel yang telah terkumpul dipindahkan ke slide mikroskop lalu

diaplikasikan bahan fiksasi.

Setelah slide kering, slide dikirim ke laboratorium khusus dimana slide itu

akan dievaluasi oleh ahli patologis dan sistem komputer untuk pertama

ditentukan apakah sikat telah berhasil mengumpulkan sel-sel dari ketiga

lapisan epitel mulut.

Bila sampel telah cukup, sampel akan dianalisa oleh sistem komputer dan

ahli patologis akan mengklasifikasikan spesimen brush cytology dalam

tiga kategori yaitu, negatif, positif, dan atipikal.

Negatif tidak ada abnormalitas epitel mulut yang terdeteksi.

Positif terbukti adanya epitel dysplasia dan karsinoma. Jika hasilnya

positif pasien akan dirujuk untuk dilakukan biopsi dan histologi scalpel

untuk menentukan derajat lesi.

Atipikal telah terjadi perubahan epitel yang abnormal. Sel-sel abnormal

tersebut seringkali berasal dari lesi prakanker dan kanker, namun sel-se

tersebut juga mungkin berasal dari lesi inflamasi benign seperti lichen

planus. Karena itu hasil atipikal memerlukan rujukan biopsi dan histologi

scalpel.

Indikasi

Sebagai alat yang baik untuk memonitor pasien dengan perubahan

mukosa kronis, seperti leukoplakia, lichen planus, postirradiation, dan

pasien dengan riwayat kanker yang membutuhkan pengawasan jangka

panjang terhadap perubahan mukosanya.

Keuntungan terbesar oral cytology adalah tes ini tidak membutuhkan

anestesi topikal atau lokal dan hanya menyebabkan ketidaknyamanan dan

perdarahan yang minimal. Dapat dilakukan hanya dalam beberapa detik

dengan frekuensi yang sering bila dibandingkan dengan biopsi insisi dan

eksisi.

Oral cytology bersifat sebagai pemicu bagi biopsi dan histologi scalpel

karena spesimen dari oral bruch cytology tidak dapat menentukan derajat

lesi. Derajat lesi hanya dapat ditentukan oleh biopsi dan histologi scalpel.

Karena itu pulalah, hasil oral brush cytology yang positif dan atipikal

memerlukan pemeriksaan biopsi dan histologi scalpel lanjutan untuk

mengevaluasi karakteristik lesi.

b. Biospsi Aspirasi

Biopsi aspirasi adalah penggunaan jarum dan syringe dalam

mempenetrasi lesi untuk mengaspirasi isi lesinya. Terdapat dua macam biopsi

aspirasi utama, yaitu:

1) Biopsi aspirasi untuk menentukan apakah lesi berisi cairan atau udara

2) Biopsi aspirasi untuk mengangkat materi seluler untuk pemeriksaan

diagnosis bagi ahli patologis (teknik fine needle aspiration = FNA)

Pasien yang menjalani FNA umumnya dideteksi memiliki massa jaringan

lunak di bawah permukaan kulit atau mukosa selama pemeriksaan klinis.

Massa leher dapat dideteksi dengan teknik ini. Karena massa yang dalam

sulit dibiopsi, FNA biopsi dapat sangat membantu.

Ketidakmampuan aspirasi cairan atau udara mungkin

mengindikasikan bahwa lesi berisi massa padat.

Aspirasi lesi memberikan informasi yang sangat penting

mengenai asal lesi tersebut. Lesi radiolusen rahang yang mengandung cairan

berwarna kekuningan umumnya merupakan lesi cystis. Jika aspirasinya berisi

pus maka lesi tersebut merupakan abses. Aspirasi udara menunjukkan adanya

trauma rongga tulang. Aspirasi darah menunjukkan beberapa lesi, yang paling

penting adalah adanya malformasi vaskular dalam rahang. Aneurysmal bone

cysts, central giant cell granuloma, dan lesi lain juga dapat menunjukkan

aspirasi darah. Massa fluktuan juga perlu untuk diaspirasi untuk mendeteksi

isinya sebelum dilakukan perawatan.

Radiolusensi pada tulang atau rahang harus diaspirasi sebelum

tindakan bedah untuk mendeteksi adanya lesi vaskular yang mungkin akan

menyebabkan perdarahan fatal apabila diinsisi.

Material yang didapatkan dari aspirasi dapat dikirim untuk

pemeriksaan patologis, analisis kimia, atau kultur mikroba.

Indikasi

Aspirasi dapat dilakukan pada semua lesi yang dicurigai berisi cairan

(kecuali mucocele) ataupun lesi intraosseous sebelum dilakukan tindakan

bedah.

Teknik

Sebuah 18-gauge needle dihubungkan dengan 5-10 ml syringe.

Area lesi dianestesi dan 18-gauge needle dimasukkan ke dalam massa

selama aspirasi.

Ujung jarum seringkali harus direposisi untuk menentukan lokasi pusat

cairan.

Untuk lesi intraosseous, jika telah terjadi ekspansi dan penipisan tulang

kortikal, jarum harus diaplikasikan melewati mucoperiosteum tulang lalu

dibelokkan (twisted) ketika telah menembus tulang kortikal. Jika hal tersebut

gagal, maka sebuah flap mucoperiosteal kecil dielevasi dan bur digunakan

untuk mempenetrasi tulang kortikal. Jarum lalu dimasukkan melalui lubang-

lubang kortikal.

c. Biopsi Insisi

Biopsi insisi adalah biopsi yang hanya mewakili bagian tertentu dari lesi.

Jika lesinya besar atau memiliki karakteristik berbeda pada lokasi yang

berbeda, maka perlu diambil sampel dari beberapa area yang berbeda.

Indikasi

Untuk area sulit dieksisi karena ukurannya yang besar (diameternya lebih

dari 1 cm), lokasinya berbahaya, atau pada area yang dicurigai klinisi sebagai

malignancy.

Prinsip-prinsip

Area biopsi adalah area yang paling menunjukkan perubahan jaringan

(lesinya meluas ke jaringan normal pada dasar dan atau tepi lesi).

Jaringan nekrosis harus dihindari karena jaringan tersebut tidak berguna

dalam diagnosis.

Materinya diambil dari tepi lesi untuk mendapatkan juga jaringan

normalnya.

Lebih baik mendapatkan sampel biopsi yang kecil tetapi dalam daripada

sampel yang lebar tetapi dangkal karena perubahan superfisial dapat berbeda

dengan yang terjadi pada jaringan bagian dalam.

d. Biopsi Eksisi

Biopsi eksisi adalah pengangkatan seluruh lesi pada saat dilakukan prosedur

diagnosis bedah.

Jaringan normal disekitar lesi juga sedikit ikut diangkat untuk memastikan

bahwa seluruh jaringan abnormal telah terangkat.

Indikasi

Lesi dengan ukuran kecil (diameter kurang dari 1 cm) yang dalam

pemeriksaan klinis didiagnosis berupa benign.

Lesi yang dapat diangkat seluruhnya tanpa memutilasi pasien, misalnya

lesi vaskular kecil.

Prinsip-prinsip

Seluruh lesi dengan 2-3 mm jaringan normal disekitarnya dieksisi.

2. Teknik Biopsi Jaringan Lunak dan Dasar-dasar Bedah

Alat-alat yang diperlukan adalah:

Seluruh mukosa mulut dapat dibiopsi, tekniknya dibedakan dari anatomi

lokal, ukuran dan tipe lesi.

Urutan tekniknya adalah sebagai berikut:

a. Anestesi

Gunakan anestesi blok lokal di tempat yang memungkinkan.

Bila anestesi blok tidak memungkinkan, gunakan anestesi infiltrasi lokal,

tetapi larutan diinjeksikan paling tidak 1 cm dari lesi.

b. Stabilisasi Jaringan

Biopsi jaringan lunak mulut biasanya dilakukan pada mukosa yang bergerak,

seperti bibir, palatum lunak, dan lidah. Untuk menginsisi dengan akurat

dibutuhkan stabilisasi jaringan.

Beberapa cara dapat dilakukan untuk menstabilisasi jaringan lunak,

diantaranya adalah dengan:

1) Jari asisten mencubit bibir pada kedua sisi area yang akan dibiopsi.

2) Heavy retraction suture atau towel clips dapat digunakan untuk

membantu menstabilisasi lidah dan palatum lunak.

Jari asisten digunakan untuk menstabilisasi jaringan sebelum dilakukan biopsi eksisi

mucocele. Insisi elips dibuat disekitar lesi. Ahli bedah membuat eksisi submukosa pada

kelenjar saliva minor yang terlibat. Mukosa kembali ditutup.

Stabilisasi jaringan dengan alat

mekanis. Stabilisasi jaringan

dengan traksi suture. Dua

suture silk digunakan untuk

menstabilisasi lidah sebelum

biopsi eksisi. Lesi diangkat

setelah insisi elips dibuat disekelilingnya. Mukosa ditutup kembali dengan

resorbable suture.

c. Hemostasis

Gauze yang membungkus ujung low-volume suction devise cukup untuk

beberapa kasus, kecuali perdarahan yang hebat telah terjadi.

d. Insisi

Scalpel yang ajam digunakan untuk menginsisi jaringan yang akan dibiopsi.

Dua insisi yang membentuk elips pada permukaan, dan bertemu untuk

membentuk huruf V pada dasar lesi menyediakan spesimen yang baik dan

meninggalkan luka yang mudah menutup kembali.

Modifikasi ukuran elips dan porsi V tergantung pada kedalaman lesi.

A. Tampak

permukaan.

Insisi

elipsdibuat

disekitar lesi.

B. Tampak samping, insisi dibuat dengan kedalaman tertentu untuk

mengangkat lesi dengan sempurna.

Palpasi akan membantu menentukan kedalaman lesi di bawah mukosa.

Insisi harus sedemikian rupa paralel terhadap struktur saraf, arteri, dan vena

normal. Hal ini dilakukan untuk menghindari trauma pada struktur-struktur

tersebut.

Insisi yang kecil tetapi dalam lebih baik daripada yang lebar tetapi dangkal.

A. Jika terdapat sel-sel malignant, insisi yang lebar tetapi dangkal tidak akan memberikan

spesimen diagnostik yang cukup. B. Pengambilan spesimen meluas ke jaringan normal

disekitarnya akan meberikan informasi diagnostik yang lebih banyak daripada spesimen yang

hanya diambil dari tengah lesi.

Jaringan periferal yang terlihat normal harus ikut dieksisi. Jika lesi terlihat

benign, 2-3 mm jaringan periferal ikut dieksisi. Jika lesi terlihat malignant,

berpigmen, vaskular, dan berbatas difus maka dibutuhkan eksisi jaringan

periferal sebanyak 5 mm.

e. Penanganan Jaringan (Handling of Tissue)

Spesimen jaringan yang diambil harus dalam kondisi yang baik agar dapat

dianalisis secara histopatologis.

Spesimen yang rusak tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis dan akan

memperlambat terapi karena akan diperlukan biopsi ulang.

Penggunaan tang jaringan dengan ceroboh akan merusak arsitektur seluler

spesimen, terutama untuk biopsi kecil.

Penggunaan traksi suture adalah metode yang terbaik untuk menghindari

trauma pada spesimen.

Saat lesi

diinsisi,

traksi

suture

digunakan

untuk

mengangka

t spesimen

dari dasar

lukanya

.

f. Identifikasi Margin Bedah

Spesimen jinak yang telah diambil, harus diberi tanda dengan benang

sutera pada marginnya untuk memberi orientasi specimen kepada

pathologist.

Jika lesi didiagnosis memerlukan perawatan tambahan, pathologist dapat

menentukan margin mana yang memiliki residual tumor sehingga

perawatan bedah berikutnya dispesifikkan pada area margin yang memiliki

residual tumor.

Orientasi lesi dan penjelasannya harus ditulis pada pathology data sheet.

g. Specimen care

Setelah pengangkatan. Jaringan segera disimpan pada larutan formalin 10%

(formaldehyde 4%) dengan volume cairan 20 kali berat specimen. Spesimen

harus terbenam pada larutan. Spesimen tidak boleh menyentuh dinding wadah.

Selanjutnya dilakukan penutupan luka.

h. Surgical Closure

Mukosa diundermined dengan meletakkan gunting yang

ujungnya tertutup pada area submucosal, lalu ujung gunting

dibuka untuk melebarkan jaringan

Lalu lakukan ekstensi undermine mukosa, mengikuti bentuk

margin dan ukuran luka.

Pada bibir, pipi, dasar mulut, dan palatum lunak undermining

dilakukan mengikuti margin berbentuk ellips, sehingga

diperkirakan dalam penutupan jaringan hanya terdapat sedikit

tegangan.

Insisi kemudian ditutup dengan jahitan secukupnya.

Insisi pada permukaan mukosa cekat (palatum dan gingival) tidak ditutup

namun penyembuhan dilakukan dengan periodontal dressing dan selanjutnya

diberi acrylic splint

Luka biopsy pada dorsum dan lateral lidah memerlukan jahitan yang dalam

dan jumlah jahitan yang banyak. Hal ini dilakukan dikarenakan pergerakan

lidah yang menyulitkan retensi jahitan.

i. Biopsy Data Sheet

Riwayat dan deskripsi klinis (margin dan lokasi) lesi ditulis dalam biopsy data

sheet. Kadang juga dilampirkan foto radiografik lesi. Spesimen harus

diletakkan pada wadah dengan label yang tepat sesuai lesinya. Informasi harus

jelas diberikan pada pathologist untuk mendapatkan diagnosis yang tepat.

Dokter gigi selanjutnya membuat follow up appointment pada pasien 10-14

hari setelah bedah untuk mengontrol bekas luka dan memberitahu hasil

biopsy.

Diagnosis final dibuat sebelum dan setelah biopsi

Jika hasil biopsy tidak menguatkan diagnosis dokter gigi, biopsy ulang dapat

dilakukan. Hal ini mungkin terjadi dikarenakan specimen biopsy tidak

merepresentasikan seluruh lesi atau pathologist tidak familiar dengan

penampakan oral lesi tersebut. Perlu diingat bahwa pathologist report bisa

saja terjadi kesalahan/error. Spesimen berikutnya dikirim kepada

pathologist yang lebih ahli dalam oral pathology.

Hasil diagnosis berupa kanker harus ditangani secara hati-hati. Dokter harus

berhati-hati dalam merujuk pasien ke dokter ahli/pusat terapi. Dalam

penyampaian hasil biopsy juga harus berhati-hati, pasien bias saja menjadi

panic dan akhirnya menjadi depresi. Hal ini akan memperburuk prognosis

3. Teknik Biopsi Intraosseous atau Jaringan Keras dan Dasar-dasar Bedah

Lesi tulang yang berasal dari gigi dapat dihilangkan dengan perawatan dental yang

tepat, namun lesi yang tidak berasal dari gigi atau lesi yang tidak hilang setelah

dilakukan perawatan dental memerlukan pengangkatan lesi secara bedah.

Kasus lesi intraosseous yang sering terjadi adalah granuloma periapical dan kista

rahang. Perawatan dapat berupa pengangkatan kista menggunakan excisional biopsy.

Jika lesi lebih besar atau berpotensi ganas, incisional biopsy merupakan indikasi.

Sebelum melakukan biopsy jaringan keras, dokter gigi berhati-hati melakukan palpasi

area disekitar lesi. Akan lebih mudah dengan membandingkan dengan sisi rahang

lain. Tulang yang halus dan keras mengindikasikan lesi belum menyebar ke kortikal

plate. Jika tulang terasa spongy, mengindikasikan erosi/penipisan tulang kortikal.

Prinsip biopsy jaringan keras hampir sama dengan jaringan lunak.

a. Biopsi Aspirasi dari Lesi Radiolusen

Lesi Radiolusen yang akan dibiopsi harus diaspirasi terlebih dahulu

Hal ini akan member informasi diagnostic dari lesi. Hasil aspirasi dapat menentukan

apakah dokter gigi dapat melakukan perawatan atau merujuk ke dokter ahli

b. Flap Mucoperiosteal

Lokasi lesi yang dekat dengan/pada tulang, mengindikasikan pembukaan flap

mucoperiosteal (seperti pembukaan flap pada gigi impaksi). Lokasi flap

menentukan dimana flap harus dibuat. Penting untuk menghindari struktur major

neurovascular

Desain flap yang optimal berjarak 4-5mm dari tulang sekitar margin lesi. Lesi yang

telah merusak tulang kortikal dapat dilakukan elevation flap pada area dari sekitar

lesi. Insisi dilakukan menembus mukosa, submukosa dan periosteum. Pembedahan

untuk mengekspos tulang dilakukan secara subperiosteal.

c. Osseous Window

Lesi pada rahang memerlukan dibuatnya kortikal window. Lesi yang merusak

tulang kortikal akan memperlihatkan daerah yang merupakan kortikal window, lalu

window dibuang menggunakan round bur. Window kemudian dilebarkan

menggunakan rongeur.

Spesimen osseous window juga disertakan dalam pemeriksaan histopathologic.

d. Removal Specimen

Teknik untuk pengangkatan specimen biopsy tergantung pada jenis biopsy

(insisi/eksisi) dan konsistensi jaringan yang terlibat. Lesi kecil seperti kista yang

dikelilingi kapsul jaringan diangkat secara keseluruhan.

Jaringan diangkat menggunakan kuret. Bagian konkaf dari kuret harus berkontak

dengan tulang osseous. Bagian yang konveks memisahkan specimen dari tulang.

Teknik ini digunakan hingga specimen dapat diangkat. Lalu diirigasi menggunakan

larutan saline steril. Sisa fragment jaringan lunak diangkat, lalu flap dikembalikan

dan dijahit.

Ketika melakukan biopsy insisi, sebagian jaringan diangkat, sisanya dibiarkan, lalu

flap ditutup dan dijahit.

e. Specimen Care

Sama seperti jaringan lunak

Disertakan foto radiograf jika perlu

Diperlukan waktu lebih dari 2 minggu sebelum report pathology diterima karena

menunggu jaringan mengalami dekalsifikasi

Lesi jinak yang diangkat menggunakan prosedur biopsy, memerlukan monitoring

radiograph untuk memantau penyembuhan osseous.

4. Referrals For Biopsy

a. Kesehatan Pasien

Pasien dengan kondisi sistemik yang menyulitkan prosedur bedah/ menimbulkan

bahaya bagi kesehatan pasien.

Jika dokter tidak nyaman/tidak siap dalam melakukan biopsy pada pasien yang

memerlukan pendekatan medis spesifik, pasien dapat dirujuk.

b. Surgical Difficulties

Jika basic surgical principle (akses, lighting, anesthesia, stabilisasi jaringan)

menjadi lebih sulit pada pasien, prosedur biopsy juga akan semakin sulit.

Ukuran lesi yang besar, atau posisinya yang mendekati struktur anatomis, dan

berpotensi komplikasi pasca bedah (perdarahan), prosedur biopsy akan semakin

susah.

Dokter gigi harus bisa menentukan apakah biopsy yang diindikasikan ada dalam

lingkup kemampuan skill bedahnya. Jika tidak harus dirujuk

c. Potential for Malignancy

Dokter gigi yang mencurigai keganasan, memiliki dua pilihan perawatan.

Pertama, biopsy dapat dilakukan setelah pemeriksaan klinis, termasuk pemeriksaan

kelenjar limfa.

Kedua, pasien dirujuk kepada dokter ahli, sebelum dilakukan biopsy dimana dokter

ahli tersebut dapat merawat pasien jika lesi tersebut merupakan keganasan. Sebelum

melakukan rujukan ke dokter ahli, lesi tidak boleh dilakukan prosedur bedah

apapun, agar dokter ahli dapat mengevaluasi pasien apa adanya sehingga

memberikan informasi yang akurat dan mendapatkan diagnosis serta perawatan

yang tepat.