ABSES OTAK

MATI OTAK

Darto Saharso

BATASAN

Mati Otak (MO) atau Brain Death adalah suatu keadaan dimana fungsi otak secara seluruhan termasuk batang otak telah hilang. Seseorang yang sudah dinyatakan MO pada dasarnya dikatakan sudah meninggal.

Kepentingan merumuskan konsep MO adalah :1. Etikal : MO merupakan keadaan klinis yang definitif. Penderita dengan MO akan mengalami kondisi asistolik dalam seminggu dengan tanpa memandang terapi apa yang sudah diberikan. Pada 20.000 lebih kasus MO yang didokumentasikan, tidak ada yang hidup kembali.

2. Kemanusiaan : setiap manusia memiliki hak untuk dihormati termasuk pada saat kematian, keputusan untuk menentukan kematian sebaiknya tidak perlu terlalu ditunda.

3. Manfaat : perawatan penderita di Ruang Perawatan Intensif (ICU) membutuhkan dana yang tinggi. Secara moral dan ekonomis tidak dapat dibenarkan tetap melakukan ventilasi pada keadaan MO, jadi fasilitas tersebut sebaiknya diberikan pada penderita lain yang mempunyai prognosis lebih baik.

4. Transplantasi organ : menerima keaadaan MO akan merupakan bagian yang penting bagi program transplantasi organ.

PRA KONDISI1. Penderita dengan koma dalam, apnea dan menggunakan ventilator setidaknya selama 12 jam.

2. Penyebab koma telah ditegakkan dan sudah cukup untuk menjelaskan keadaan penderita.

3. Terdapat kerusakan struktur otak yang sudah tidak dapat disembuhkan.

KRITERIA EKSKLUSI1. Koma yang disebabkan oleh kelainan metabolik atau endokrin, intoksikasi obat dan hipotermia primer (ditetapkan jika temperatur tubuh < 320 C).

2. Penyakit neurologis tertentu misalnya Sindroma Guillain Barre, Sindroma Miller Fisher dan Sindroma Lock-in.

3. Koma yang belum diketahui sebabnya.

4. Neonatus prematur

KRITERIA DIAGNOSTIK (harus dipenuhi semuanya!)

1. Koma dalam, tidak responsif dan tidak reseptif, GCS 3/152. Apnea, dikonfirmasi dengan tes apnea3. Refleks batang otak tidak ada dan dikonfirmasikan dari serangkaian tes :

a. Refleks cahaya pupil

b. Refleks okulo-sefalikc. Respon motorik dari saraf kranialis

d. Refleks korneae. Refleks vestibulo-okular (tes kalori)

f. Refleks oro-faringealg. Refleks trakeo-bronkial

PEMERIKSAAN

(Seluruh keadaan dan kriteria eksklusi harus dipenuhi terlebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan untuk MO).

1. Refleks cahaya pupil: tidak ada respon terhadap cahaya bilateral.2. Refleks okulo-sefalik (Dolls eyes phenomena) negatif : pemeriksaan ini hanya dikerjakan jika tidak ada fraktur atau tidak stabilnya tulang leher secara jelas. Respon tes ini ditimbulkan dengan membuat gerakan cepat, bertenaga dengan memindahkan posisi kepala dari posisi ditengah ke 90 pada kedua sisi.3. Refleks kornea : tidak dijumpai kedipan mata dengan mengoles mata dengan ujung kapas.4. Respon motorik dari nervi kranialis : tidak ada seringai yang tampak jika diberikan stimulis nyeri dengan melakukan penekanan pada saraf supraorbita, tekanan dalam pada kedua kondilus persendian temporo-mandibula atau pada kuku (nail bed).5. Refleks vestibulo-okular (tes kalori) : pemeriksaan ini tidak boleh dikerjakan jika ada perforasi membrana timpani. Tes ini dikerjakan pada posisi kepala terangkat 30 dengan melakukan irigasi membrana timpani pada satu sisi dengan 10 cc air es. Lakukan irigasi selama 1 menit pada tiap telinga dan jarak pemeriksaan antara 2 telinga sebaiknya berkisar 5 menit. Deviasi tonik pada mata secara langsung terhadap stimulus kalori dingin tidak dijumpai pada MO.6. Refleks oro-faringeal : tidak dijumpai refleks muntah dengan stimulasi pada faring posterior.7. Refleks trakeo-bronkial: kateter penghisap dimasukkan melalui endotracheal tube hingga mencapai karina atau lebih dalam. Hilangnya refleks batuk terhadap penghisapan bronkial harus dijumpai.8. Tes apnea :a. Prasyarat : penderita harus dalam keadaan kardiovaskuler dan respirasi yang stabilb. Sesuaikan setting ventilator untuk memelihara PaCO2 berkisar 40 mmHgc. Pra-oksigenasi dengan O2 100% selama 10 menitd. Diskoneksi dari ventilatore. Berikan 100% O2 melalui kateter trakea dengan aliran 6 l/mf. Monitoring O2 saturasi dengan pulse oxymetrig. Ukur PaCO2 setelah 5 menit lalu setelah 8 menit jika PaCO2 tidak melebihi 60 mmHgh. Hubungkan kembali penderita dengan ventilatori. Pemutusan hubungan dengan ventilator tidak boleh melebihi 10 menit pada satu kali pemeriksaanj. Tes apnea positif : jika tidak ada usaha bernafas dengan PaCO2 60 mmHgk. Jika selama tes apnea terjadi hipotensi yang bermakna, desaturasi yang nyata atau aritmia kardiak, secara langsung dilakukan pemeriksaan BGA, hubungkan segera kembali dengan ventilator. Seharusnya pada keadaan PaCO2 < 60mmHg, hasil tes dikatakan belum pasti. Selanjutnya pertimbangan diserahkan kepada pediatri untuk menentukan kapan tes dapat diulang atau tergantung dari tes lain untuk menegakkan diagnosis klinis MO. (Untuk penderita dengan penyakit paru kronik, standar dasar PaCO2 mungkin diatas 40 mmHg. Tes apnea dikatakan positif jika tidak ada usaha bernafas pada PaCO2 meningkat 20 mmHg dari standart dasar PaCO2).

KRITERIA TAMBAHAN UNTUK ANAK

Secara umum dapat diasumsikan bahwa otak anak mungkin lebih lentur terhadap bentuk trauma tertentu, walaupun pendapat tersebut masih bersifat kontroversial. Evaluasi pada bayi baru lahir untuk trauma perinatal sulit dilakukan. Hal tersebut berhubungan dengan banyak faktor termasuk sulitnya pemeriksaan klinis, menentukan penyebab koma dan validitas pemeriksaan laboratorium tertentu. Oleh karena itu, tidak ada rekomendasi dapat dibuat untuk bayi kurang bulan (prematur) dan bayi usia kurang dari 7 hari. Diluar periode persebut, kriteria MO dapat diaplikasikan tetapi jarak 2 pemeriksaan dibuat memanjang tergantung usia anak, dan tes tertentu (EEG) direkomendasikan untuk anak usia < 1 tahun.

Tabel 1. Jarak Waktu dan Jumlah Pemeriksaan EEG kasus MO pada anak

UsiaJarak waktu antaradua pemeriksaanJumlah EEG yang direkomendasikan

7 hari-2 bulan

2 bulan-1 tahun

>1 tahun48 jam

24 jam

12 jam2

2

Tidak diperlukan

Jika terdapat hipoksik iskemik encephalopathy, observasi setidaknya 24 jam sangat direkomendasikan. Interval mungkin dapat dipersingkat jika EEG tidak menunjukkan gambaran elektrocerebral.PENILAIAN DAN SERTIFIKASI

1. Dua dokter spesialis yang berkompeten (minimal 3 tahun setelah lulus dan telah mendapatkan pelatihan untuk menentukan MO) dapat mendiagnosis MO untuk menerbitkan sertifikasi MO. Mereka adalah dokter anak, anestesi, neurologi dan bedah saraf. Dokter yang berkepentingan dalam transplantasi organ tidak disertakan untuk sertifikasi MO.2. Penilaian dan sertifikasi harus diulang setelah penilaian pertama (dengan interval diantara 2 pemeriksaan tergantung dari usia penderita), tidak harus dokter spesialis yang sama.3. Sertifikasi MO ditentukan oleh sejumlah dokter pertama (dokter A dan B) dan dilengkapi oleh 2 dokter yang lainnya (dokter C dan D) atau dokter A dan B jika dokter yang sama dapat melakukan tes ulangan.4. Waktu untuk menentukan kematian adalah waktu tes ke dua. Jika detak jantung penderita berhenti sebelum tes kedua, saat itu ditetapkan sebagai waktu kematian.5. Sertifikasi MO hanya dilakukan di RS dengan fasilitas lengkap perawatan intensif kardiopulmoner pada penderita koma.KESALAHAN DIAGNOSIS

1. Mungkin sering terjadi pada penderita dengan :a. Trauma berat pada wajah

b. Abnormalitas pupil yang menetapc. Apnea tidur atau penyakit paru yang berat yang menyebabkan retensi kronik CO2d. Kadar toksik beberapa obat sedatif, aminoglikosida, trisiklik antidepresan, antikonvulsan, obat kemoterapi atau bahan neuromuscular bloking.

2. Kadar obat sangat berguna jika dapat diukur secara kuantitatif. Jika kadar obat berada pada rentang bawah, diagnosis MO dapat ditegakkan.

3. Jika kadar obat atau racun tidak dapat ditentukan secara kuantitatif, penderita seharusnya diobservasi selama 4 kali waktu paruh untuk menentukan waktu eliminasi obat dalam darah, hal tersebut merupakan jaminan bahwa obat tersebut tidak mempengaruhi fungsi organ atau fungsi obat lainnya. (lihat Tabel 2)4. Jika obat tidak dikenal tetapi sangat dicurigai terdapat dalam darah, penderita sebaiknya diobservasi selama 48 jam untuk melihat perubahan refleks batang otak dan respon motoriknya; jika tidak tampak perubahan, kerjakan EEG untuk menentukan MO.

5. Penentuan MO seharusnya ditunda jika terjadi asidosis berat atau alkalosis berat seperti pada intoksikasi bahan tertentu karena mempunyai potensi untuk pulih dari penyakitnya atau krisis endokrin. 6. Gerakan spontan dan refleks dapat terlihat pada penderita yang sudah mengalami MO. Tersering adalah kejutan pada jari, tanda flexi jari kaki dan repons babinski persisten. Gerakan tersebut berasal dari medula spinalis dan tidak sering tampak secara spontan. Adanya gerakan tersebut tidak menggugurkan diagnois MO.

Tabel 2. Waktu Paruh Beberapa Macam ObatMacam obatWaktu eliminasi waktu paruh (jam)Rentang terapeutik

Midazolam

Diazepam

Carbamazepin

Phenobarbital

Phenobarbitone

Thiopentone

Morphine

Amitriptilin2-5

40

10-60

100

10

10

2-3

10-2450-150 ng/ml

0.2-0.8 ug/ml

2-10 ug/ml

20-40 ug/ml

1-5 ug/ml

6-35 ug/ml

70-450 ng/ml

75-200 ng/ml

1. DAFTAR PUSTAKA

2. Ahmann PA, Carrigan TA, Carlton D, et al : Brain death in children : characteristic common carotid arterial velocity patterns measured with pulsed Doppler ultrasound. J Pediatr 1987 May; 110 (5) : 723-8.3. Kato T, Tokumaru A, Ouchi T : Assessment of brain death in children by means of P-31 MR spectroscopy : preliminary note. Work in progress. Radiology 1991 Apr.:179 (1) : 95-9.

4. Kohrman MH, Spivack BS.5. Consensus Statement on Brain Death 2003. Ministry of Health, Academy of Medicine of Malaysia and Malaysian Society of Neurosciences.6. Guidelines for the determination of brain death in children. American Academy of Paediatric Task Force on Brain Death in Children. Paediatric, 1987; 80 : 298-300.7. Ucapan terima kasih kepada : dr. Erny, Sp.A atas bantuan dalam penyusunan pedoman diagnosis & terapi, Neurologi anak. PAGE PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 240