7/25/2019 1. Surat Permohonan Penerbitan Sip Internsip Puskes

1/2

SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP

No. :

Lamp : 1 halaman

Hal : SIP Internsip

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Mataram

Di Tempat

Sehubungan aan dilasanaann!a egiatan internsip di Kab"ota Saudara dengan #ahana

$umah Sait %mum Daerah Kota Mataram dan Pusesmas Karang Tali&ang' dan surat

reomendasi dari KIDI Pusat' maa ami mohon diterbitann!a SIP Internsip oleti(itas )nama

terlampir*. +ersama ini ami sertaan beras penduungn!a.

7/25/2019 1. Surat Permohonan Penerbitan Sip Internsip Puskes

2/2

NO. Nama No. Reg. KKI Wahana RS dan Puskesmas

1. dr. Yulius 0ebrianto 11111121//

$umah Sait %mum Daerah Kota Mataram

dan Pusesmas Karang Tali&ang

-. dr. Diana Kusuma 1-111121//1

. dr. 0hiserra Kusuma P 1-111121//,3

4. dr. Mira De&i Pra&ira 1-111121//-

2. dr. 5ndre Darma&an 11111121//43

/. dr. Merie 67ta8ia 1-111121/3-

9. dr. D&i Nurani Diningsih 1-111121/21-

3. dr. Mega Sel8ia 1-111121//-

,. dr. Siti 5nisa 0atma&ati 4-111121///1/

1. dr. +aginda 5(lah -1111121/2,2

11 dr. los7ind! 5rma 677i(a 4-111121///49

1-. dr. 0a;a Nabila S!ahrul 4-111121//431

1. dr. Trisna Satriana 2--111121/9-

13. dr. Ni Putu Sasmita Lestari 2--111121/,12