1

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA TAHUN 2017

DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP/NRP

3. Tempat & Tanggal Lahir

4. Jenis Kelamin Perempuan / Laki-Laki *)

5. Agama Islam / Kristen Protestan / Katolik / Hindu / Budha *)

6. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda/Duda *)

7. Pangkat & Golongan ruang

terakhir

TMT:

8. Jabatan Saat ini

9. Alamat Rumah

10. Telp rumah

11. HP

12. E-mail

13. Bahasa asing yang dikuasai

II. RIWAYAT JABATAN

1. Jabatan/pekerjaan Yang Pernah/Sedang Diemban

(termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)

No Jabatan Tupoksi Rentang

Waktu Instansi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Foto berwarna

Background warna biru

Ukuran 3 x 4

2

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu

2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan

(termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)

No Penugasan Tupoksi Rentang

Waktu Instansi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, DAN PENGHARGAAN

1. Pendidikan Formal

No Jenjang Sekolah/Akademi

/Perguruan Tinggi Jurusan

Tahun

Lulus Kota/Negara

1.

2.

3.

4.

2. Pendidikan dan Pelatihan Struktural Yang Pernah Diikuti

No Jenjang Pendidikan dan Pelatihan

Struktural Penyelenggara Tahun Lulus

1.

2.

3.

4.

5.

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Yang Pernah Diikuti

No Jenis Pendidikan dan Pelatihan

Fungsional Penyelenggara Tahun Lulus

1.

2.

3.

4.

5.

3

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu

4. Kursus/Simposium/Seminar di Dalam & Luar Negeri Yang Pernah Diikuti

No Nama Kegiatan Penyelenggara Tahun Mengikuti

1.

2.

3.

4.

5.

IV. PENGALAMAN

1. Penugasan Luar Negeri yang Pernah Dilaksanakan

No Negara Tujuan Penugasan Lama Penugasan

1.

2.

3.

4.

2. Menjadi Penyelenggara Seminar/Simposium Dalam & Luar Negeri

No Nama Kegiatan Kedudukan/Peran Tahun

Penyelenggaraan

1.

2.

3.

4.

3. Penghargaan

No Nama Penghargaan Pemberi Penghargaan Tahun Diterima

1.

2.

3.

4.

4. Prestasi Yang Pernah Dicapai

Tingkat Uraian Tahun

Tingkat Instansi

Tingkat Nasional

Tingkat Regional

Tingkat Internasional

4

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu

V. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN (apabila ada)

No Jenis Hukuman

(Berat/Sedang/Ringan) Tahun Keterangan

1.

2.

3.

VI. RIWAYAT KESEHATAN

No Jenis Penyakit Terindindikasi

sejak Tahun Keterangan/tindakan

1.

2.

3.

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

Nama Tmp Lahir Tgl

Lahir

Tgl

Menikah Pekerjaan Ket

2. Anak

No Nama Tmp Lahir Tgl

Lahir Status

Pendidikan/

Pekerjaan Ket

1.

2.

3.

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

................................., ...... Juli 2017

_____________________________

Keterangan :

Pelamar dapat menambahkan baris pada tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi

pada tabel yang tersedia.

Materai

Rp. 6.000,-

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................................................................................................

NIP/ NRP : ............................................................................................................................................................................................

Pangkat/ Golongan : ............................................................................................................................................................................................

Jabatan Saat ini : ............................................................................................................................................................................................

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Narkotika Nasional Tahun 2017, dengan ini

menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);

2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);

4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Narkotika Nasional

Tahun 2017, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

.............................., ...... Juli 2017

Pembuat Pernyataan

(...........................................)

FORMULIR

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang

menyatakan bahwa:

NAMA : ..........................................................................................................................

NIP/NRP : ..........................................................................................................................

JABATAN : ..........................................................................................................................

INSTANSI : ..........................................................................................................................

Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Surat Edaran Kepala

Badan Narkotika Nasional Nomor : SE/85/VII/SU/KP.03/2017/BNN tanggal 5 Juli 2017, dan

menyetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Tahun 2017

di Lingkungan Badan Narkotika Nasional.

...................................... , ..... Juli 2017

Pejabat Pembina Kepegawaian/

Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang

..........................................................

MATERAI

Rp 6000,-