PANDUAN PRAKTISMORFOLOGI dan TERMINOLOGI LESI KULIT

Pendahuluan

Pemahaman mengenai morfologi dan terminologi lesi kulit, ukuran, jumlah, susunan dan distribusi penting diketahui untuk memudahkan penegakkan diagnosis. Morfologi adalah kelainan kulit yang tampak dengan penglihatan, selanjutnya pada makalah ini disebut lesi. Lesi yang dijumpai di kulit dapat menjadi petunjuk adanya kelainan di kulit maupun organ dalam. Terminologi berbagai bentuk lesi telah disepakati secara nasional dan internasional untuk memudahkan memahami berbagai penyakit di bidang kulit.

1. Tahap-tahap penegakkan diagnosis penyakit kulit

Penegakkan diagnosis mudah dilakukan dengan memperhatikan tahap-tahap berikut:

1. Pendekatan terhadap pasien (anamnesis)2. Pemeriksaan kelainan morfologi (deskripsi status dermatologis)3. Teknik-teknik pemeriksaan fisik kulit (tes klinis)4. Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan KOH, sediaan langsung, pewarnaan gram,

kultur, tzank test, indeks bakteri dan indeks morfologi, pemeriksaan histopatologis, imunofluoresensi, serologis, radiologis, pemeriksaan genetik, dan biomolekuler).

1.1 Anamnesis

Beberapa penyakit kulit mudah didiagnosis hanya dengan melihat lesi yang ada namun pada beberapa kasus perlu ditanyakan riwayat perjalanan penyakit sebelumnya. Anamnesis dapat dilakukan sebelum, selama atau sesudah melakukan pemeriksaan dermatologi.

Hal-hal yang perlu ditanyakan pada saat melakukan anamnesis:

1. Keluhan utama / chief complaint Keluhan utama terdiri dari keluhan subyektif maupun obyektif, lokasi lesi dan waktu atau sejak kapan lesi muncul.

2. Riwayat penyakit sekarang / present illness history :- Perjalanan penyakit, keluhan tambahan atau keluhan lain terkait keluhan utama, hal

yang memperberat dan meringankan keluhan.- Kronologis timbulnya keluhan atau lesi secara sitematis, berurutan, dan mencakup

segala hal yang mendukung diagnosis utama dan menyingkirkan diagnosis banding. Harus ditanyakan tentang durasi (kapan lesi timbul, berlangsung berapa lama, dan kapan-kapan saja lesi muncul ?) ; periodisitas (apakah lesi konstan atau menetap), memburuk pada malam atau musim semi?) ; evolusi (bagaimana perkembangan atau perubahan bentuk lesi ?) ; symptoms atau gejala (pruritus, nyeri, perih,dan mati rasa); keparahan (sangat nyeri atau sangat gatal); faktor pencetus eksaserbasi lesi

1

(sinar matahari, musim dingin, bahan kimia, produk topikal, metal, hubungan dengan menstruasi ataupun kehamilan).

- Prakonsepsi pasien yaitu pendapat pasien sendiri tentang penyebab gangguan kulitnya dan berusaha keras mempertahankannya misalnya deterjen dan makanan hampir selalu dianggap sebagai penyebab utama timbulnya penyakit kulit.

3. Riwayat pemakaian obat / drug history :- Riwayat pemakaian obat sebelumnya termasuk penggunaan suplemen dan produk

herbal. Beberapa obat yang sering menimbulkan reaksi alergi adalah non steroid  anti-inflamasi (asam mefenamat), antipiretik (parasetamol), antibiotik, antihipertensi, antiaritmia, obat penurun kolesterol, antiepilepsi dan antidepresan.

- Penggunaan obat topikal juga perlu ditanyakan. Beberapa obat topikal dapat menyebabkan kelainan pada kulit baik lokal maupun sistemik.

- Pada kasus derma titis kontak alergika karena obat oles hendaknya ditelusuri penyakit awal (underlying disease) yang mendasari.

- Perlu ditanyakan respon terhadap pengobatan sebelumnya.4. Riwayat penyakit dahulu / past medical history :

- Meliputi berbagai penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya baik penyakit kulit maupun penyakit sistemik lain seperti diabetes mellitus, tuberkulosis, hipertensi serta riwayat rawat inap dan riwayat operasi sebelumnya.

5. Riwayat penyakit keluarga / family history :- Riwayat keluarga yang terkait gangguan serupa atau penyakit lainnya. - Penyakit bersifat menular. - Penyakit dengan latar belakang genetik.- Riwayat atopi, melanoma, xanthoma dan tuberous sklerosis.

6. Riwayat kebiasaan sosial / social history : - Kelainan kulit dapat disebabkan oleh bahan – bahan yang terdapat dilingkungan kerja

maupun didalam rumah.- Penyakit kulit juga dapat dipengaruhi oleh faktor musim, suhu, kelembaban dan

cuaca. Lingkungan pada daerah tertentu dapat menjadi predisposisi terjadinya penyakit kulit, contohnya pada demam San Joaquin Valley (coccidioidomycosis), penyakit Hansen, leishmaniasis dan histoplasmosis.

- Perilaku seksual dapat dikaitkan dengan penyakit seperti ulkus gentalis, infeksi human immunodeficiency virus (HIV), infestasi parasit, scabies dan pedikulosis.

- Data pribadi seperti umur pasien, hobi, pekerjaan, olahraga, merokok, diet, personal hygiene, hubungan suami istri, hubungan dengan tetangga dan teman.

- Kualitas hidup penting untuk diketahui karena dapat membantu penyembuhan, perlu ditanyakan mengenai masalah yang dialami pasien saat aktifitas sehari-hari serta citra dirinya, pekerjaan, sekolah , pola tidur, kepercayaan diri dan hubungan personal.

2

1.2. Pemeriksaan fisik

1.2.1. Pemeriksaan dermatologiSetelah melakukan anamnesis tahap berikutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik.

Berbeda dengan pemeriksaan pada ilmu kesehatan umumnya pemeriksaan dermatologi dilakukan dengan cara memeriksa lesi yang dikeluhkan dilanjutkan pemeriksaan kulit di seluruh tubuh, mukosa, rambut, kuku dan genetalia khususnya pada penyakit infeksi menular seksual. Dalam praktek rutin tidak semua daerah ini diperiksa namun merupakan hal bijaksana dapat melakukan pemeriksaan secara sistematis dan lengkap.

Pemeriksaan dermatologi mencakup pemeriksaan seluruh permukaan kulit termasuk daerah yang sering diabaikan seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga, genetalia, bokong, daerah perineal, interdigital, rambut, kuku dan membran mukosa pada mulut, mata serta anus. Pemeriksaan yang dilakukan dengan sistematis dan lengkap khususnya pada pasien baru selain dapat memberi petunjuk penegakkan diagnosis dengan tepat juga dapat mengidentifikasi lebih dini kemungkinan adanya penyakit lain seperti lesi prakanker, skabies pada penis, psoriasis pada bokong, striae Wickham pada liken planus di mukosa bukal ataupun pitting nail pada alopesia areata. Namun tidak semua pasien bersedia dilakukan pemeriksaan kulit secara lengkap.

Beberapa kasus pasien menolak dilakukan pemeriksaan karena diperiksa oleh dokter yang berlawanan jenis. Tidak adanya pendamping pasien juga dapat membatasi kemampuan untuk melakukan pemeriksaan kulit secara lengkap.

Pada saat pemeriksaan pencahayaan harus cukup terang. Pasien dipersilahkan melepaskan pakaian, aksesoris, sepatu dan hanya mengenakan baju periksa. Meja periksa harus dengan ketinggian yang cukup. Suhu ruangan diatur sesuai kenyamanan pasien dan pemeriksa. Ruangan periksa juga harus tersedia tempat mencuci tangan dan busa untuk disinfeksi tangan. Jika pasien dan dokter berlainan jenis maka perlu seorang pendamping di dalam ruangan untuk memberikan rasa nyaman bagi kedua pihak.

Perlu keseragaman urutan pemeriksaan bagian tubuh untuk memastikan bahwa tidak ada daerah yang terlewatkan. Pertama amati pasien dari jarak agak jauh untuk menikai kondisi umum pasien seperti asimetri pada stroke, obesitas, anemia, fatigue dan jaundice. Selanjutnya periksa pasien secara sistematis, biasanya dari kepala sampai ke ujung kaki, periksa satu bagian pada satu waktu untuk menjaga kenyamanan pasien. Posisikan pasien sesuai kebutuhan dan gunakan pencahayaan agar lesi terlihat jelas. Lakukan palpasi pada lesi yang menonjol untuk menentukan apakah tonjolan tersebut keras, lunak, dapat digerakkan atau berisi cairan. Kulit perlu diregangkan pada pemeriksaan karsinoma sel basal, kulit yang meregang merupakan tanda khas dijumpai.     Setelah menyelesaikan pemeriksaan penting dilakukan dokumentasi terutama pada lesi yang akan dibiopsi. Pengambilan dokumentasi penting untuk mengetahui perkembangan penyakit dan pemberian terapi.

Alat-alat yang diperlukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik: 1. Alat pembesar (loupe) atau dermatoskop.2. Lampu dengan pencahayaan cukup terang. 3. Objek glass. 4. Kapas alkohol untuk menghilangkan sisik atau minyak pada permukaan kulit 5. Kain kasa atau tissu dengan air untuk menghilangkan make-up

3

6. Sarung tangan harus digunakan saat pemeriksaan skabies, sifilis sekunder, memeriksa membran mukusa, daerah vulvar dan genetalia serta saat melakukan prosedur lain.

7. Mistar untuk mengukur lesi 8. Pisau skalpel nomor 15 untuk mengikis lesi atau nomor 11 untuk insisi lesi.9. Kamera untuk dokumentasi. 10. Lampu Wood (365 nm) untuk menilai fluoresensi.

1.2.2. Teknik pemeriksaan dermatologi

Beberapa teknik pemeriksaan dermatologi :

- Menggores kulit dengan benda tumpul untuk menilai dermographism yaitu urtika linear muncul akibat goresan; white dermographism yaitu garis putih terjadi setelah goresan (tidak mengikuti triple phenomena Lewis), hal tersebut dapat terlihat pada penderita atopi.

- Menekan dan menggeser kulit diantara dua bula atau menekan atap bula untuk menilai apakah terjadi epidermolisis disebut dengan Nikolsky sign.

- Tes diaskopi yaitu dengan menekan lesi kulit menggunakan benda transparan misalnya kaca obyek atau spatel plastik untuk membedakan antara eritema akibat vasodilatasi dengan purpura akibat ekstravasasi eritrosit, warna apple jelly ( kekuningan ) dapat terlihat pada lupus vulgaris.

Tabel 1.

4

1.2.3. Deskripsi status dermatologisBanyak klinisi berpendapat dermatologi merupakan ilmu yang misterius dan sulit

dimengerti. Sulit menentukan lesi yang akan dideskripsikan pada saat kulit mengalami inflamasi. Penyakit kulit itu dinamis. Beberapa lesi pada setiap bercak bisa timbul sangat cepat atau sangat lambat. Semakin sering anda melihat semakin mudah anda mengenali berbagai lesi penyakit kulit. Siemens (1891-1969) menuliskan, “mereka yang mempelajari penyakit kulit dan gagal mempelajari lesi pertama kali tidak akan pernah lagi mempelajari dermatologi”. Pernyataannya menegaskan bahwa lesi kulit primer atau sekunder adalah elemen penting yang menentukan diagnosis klinis. Joseph, Jakob Edler von Plenck dan Robert Willan berjasa dalam membuat terminologi sebagai istilah dasar berbagai lesi pada penyakit kulit untuk mermudahkan mempelajari penyakit kulit. Penyakit kulit dapat diketahui dengan mengenali lesi terlebih dahulu. Diagnosis banding dapat disusun setelah mengetahui gambaran lesi, susunan lesi, penyebaran lesi dan perjalanan lesi.  Status dermatologis terdiri dari :

1. Morfologi merupakan bentuk atau struktur dari lesi kulit. Lesi kulit berdasarkan letaknya terhadap permukaan kulit : mengalami peninggian,

cekungan, rata dengan pemukaan kulit sekitarnya, berisi cairan, mengakami perubahan warna dan kelainan pembuluh darah.

Berdasarkan perjalanan dan proses terbentuknya lesi : - Lesi primer : makula, patch, papul, plak, nodul, urtika/wheal, vesikel, bula,

kista.- Lesi sekunder : skuama, krusta, erosi, ekskoriasi, ulkus, fisura, sikatriks,

likenifikasi. Untuk mendeskripsikan makula, patch dan plak harus dijelaskan :

- Warna : sama dengan warna kulit, merah, ungu, coklat, hitam pekat, abu-abu, biru dan kekuningan.

- Batas : tegas (sirkumskripta) atau tidak tegas (difus).- Garis tepi : reguler, ireguler.- Bentuk : bulat, oval, anular, linear, bervariasi (multiform).- Ukuran : milier, lentikuler, gutata, numular, plakat.- Palpasi kulit : untuk menilai keadaan kulit, kondisi kulit misalnya (lembab,

kering, berminyak) tekstur dan elastisitas, permukaan (halus, kasar, berbenjol, skuama, krusta, maserasi, likenifikasi), verukosa (kasar dan tajam) seperti parut, suhu kulit, indurasi (pengerasan kulit), konsistensi (lunak, kenyal, keras) dan rasa nyeri (dolent).

- Hiperestesia atau anestesia 2. Jumlah : soliter (tunggal), multiple (lebih dari satu)

3. Konfigurasi : linier, anular/sirsinar, arkuata/arsinar, nummular/bulat/diskoid, polisiklik,

retikular, serpiginosa, targetoid/irisformis, whorled.

Susunan lesi ganda : tersusun berkelompok/clustered (herpetiformis, zosteriform) dan

tersebar/scattered (diskret, disseminata).

5

Istilah tertentu digunakan untuk menggambarkan konfigurasi. Lesi tersusun segaris disebut

lesi linier, lesi tersebut dapat konfluens atau diskret. Lesi berbentuk bulatan yang sempurna

(anuler) atau setengah lingkaran (arkuata) atau terdiri dari potongan beberapa lingkaran

(polisiklik). Jika erupsi tidak lurus tetapi membentuk bagian dari lingkaran disebut

serpiginous. Lesi bulat kecil seperti tetesan disebut guttate jika lebih besar seperti uang

logam disebut nummular. Konfigurasi yang tidak sesuai dengan pola di atas kemungkinan

suatu penyakit kulit eksogen atau factitia.

4. Grouping (berkelompok) : merupakan ciri khas dari dermatitis herpetiformis, herpes

simpleks dan herpes zoster. Susunan korimbiformis yaitu lesi annular konsentris merupakan

cirri khas penyakit Hansen dan eritema multiforme. Lesi ini kadang disebut pola simpul pita

seperti topi simpul pita tricolor yang dikenakan revolusioner Prancis. Lesi gigitan kutu dan

artropoda lainnya biasanya berkelompok dan berbentuk linier (breakfast-lunch-and-diner-

sign). Lesi berkelompok dengan ukuran bervariasi disebut agminated.

5. Distribusi dan lokasi.

Penyebaran : isolated (untuk lesi tunggal), localized, regional, generalisata, universal.

Pola : simetris, bilateral, unilateral, sesuai dermatom, blaschkoid, lymphangitic, sun

exposed, sun protected, acral, trunkal, ekstensor, fleksor, intertriginous.

Lokasi dan distribusi khas pada beberapa penyakit seperti psoriasis mempunyai

tempat predileksi pada lutut, siku, kulit kepala dan punggung bagian bawah. Pada anak

dengan eskema cenderung terjadi didaerah fleksor, akne terutama terdapat pada wajah dan

tubuh bagian atas, karsinoma sel basal lebih sering muncul dikepala dan dileher. Analisis

lokasi, tempat predileksi, distribusi serta hasil pemeriksaan inspeksi dan palpasi kulit secara

rinci akan memudahkan membuat diagnosis dan diagnosis banding.

Lokasi sekunder yang khas dapat dijumpai pada kuku pada psoriasis, jari dan pergelangan

tangan pada scabies, daerah sela-sela jari kaki pada infeksi jamur, mulut pada liken planus,

dan banyak contoh lainnya.

Kelainan pada kulit kepala membentuk lesi khas misalnya lupus discoid

menyebabkan jaringan parut alopecia disertai dispigmentasi. Lesi pada kulit mungkin tidak

khas. Rambut rontok dapat terjadi pada akrodermatitis enteropatika dan dapat menjadi

petunjuk diagnosis. Alopecia di atas lesi plak khas pada follicular mucinosis.

Beberapa kelainan kulit juga disertai perubahan khas pada kuku. Pitting nail terlihat pada

psoriasis dan alopecia areata, hal tersebut dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis

ketika kelainan lain tidak spesifik. Lesi oral merupakan ciri khas pada viral syndrome

6

(exanthema), lichen planus, HIV-associated kaporsi sarcoma dan penyakit autoimun

bulllous (pemphigus vulgaris).

7

Gambar 1.  Configurational and regional diagnostic aids for the diagnosis of primary and secondary skin lesions.

8

Gambar 2.  The distribution of psoriatic lesions is often symmetrical over the extensor surfaces of

the skin.

Tabel 2. ARRANGEMENT OF SKIN LESIONS

Type of Arrangement Example of Skin Disease

Clustered Herpes simplex

Grouped Lichen planus

  Granuloma annulare

  Dermatitis herpetiformis

Linear Allergic contact dermatitis

  Epidermal nevus

  Morphea

  Koebnerized psoriasis

Zosteriform Herpes zoster

  Metastatic breast carcinoma

  Hemangiomas of Sturge-Weber

  syndrome

Annular without scale Secondary syphilis

  Lupus erythematosus

9

  Urticaria

  Hansen's disease (leprosy)

Annular with scale Dermatophytosis

  Pityriasis rosea

  Erythema annulare centrifugum

Coalescing Psoriasis

  Drug hypersensitivity eruption

  Viral exanthema

  Urticaria

Gambar 3. This arrangement of vesicular lesions clustered on an erythematous base, seen here in a

patient with herpes simplex, is termed herpetiform.

Gambar 4.  Allergic contact dermatitis occurring in a linear arrangement when the offending

antigen, such as poison oak, is brushed against the skin in this way.

10

Tabel 3. MORPHOLOGY-BASED CLASSIFICATION OF MAJOR SKIN DISORDERS

Group Clinical Morphology Examples of Diseases in the Group

Eczematous dermatitis

Erythematous macules, papules, vesicles, lichenification, fine scaling, excoriations, crusting

Contact dermatitis, atopic dermatitis, stasis dermatitis, photodermatitis, exfoliative dermatitis

Maculopapular eruptions

Macules, erythema, papules

Viral exanthems, drug hypersensitivity reactions, Kawasaki's disease, vasculitic, purpuric eruptions

Papulosquamous dermatoses

Papules, plaques, and erythema with scales

Psoriasis, Reiter's syndrome, pityriasis rosea, lichen planus, seborrheic dermatitis, ichthyosis, secondary syphilis, mycosis fungoides

Vesiculobullous diseases

Vesicles, bullae, erythema

Herpes simplex and zoster, hand-foot-and-mouth disease, insect bites, bullous impetigo, scalded skin syndrome, pemphigus, bullous pemphigoid, dermatitis herpetiformis, porphyria cutanea tarda, erythema multiforme

Pustular diseases Pustules, cysts, erythema Acne vulgaris rosacea, pustular psoriasis, folliculitis

Urticaria and cellulitis Wheals and figured, raised erythema, scaling

Urticaria, erythema annulare centrifugum and erysipelas

Nodular lesions Nodules and tumors, some associated with erosions and ulceration

Benign and malignant tumors—basal cell cancer, squamous cell cancer, rheumatoid nodules, xanthomas

Telangiectasia, atrophic, scarring, ulcerative diseases

Atrophic, sclerotic telangiectasia, ulcerative changes

Connective tissue diseases, radiation dermatitis, lichen sclerosus et atrophicus, vascular insufficiency (arterial and venous), pyoderma gangrenosum

Hypermelanosis and hypomelanosis

Increased and decreased melanin deposition in skin

Acanthosis nigricans, cafe au lait spots, vitiligo, tuberous sclerosis, xeroderma pigmentosum, melasma, freckles

11

Eczematous dermatitis (Chapter 464) is a common superficial skin inflammation that is characterized by erythematous macules and papules in the early and mild stages. These changes can progress to vesiculation, oozing, fine scaling, and crusting. Because eczematous dermatitis is associated with pruritus (itching), the patient often excoriates the involved skin. In the chronic setting, lichenification caused by repeated rubbing is a typical secondary clinical feature of eczematous dermatitis. The localized distribution of an eczematous eruption at the site of allergen exposure helps distinguish allergic contact dermatitis ( Fig. 462-5 ) from other types of eczematous dermatoses, such as atopic dermatitis and stasis dermatitis, that tend to be bilaterally symmetrical and involve particular areas of the skin.

Gambar 5.  Allergic contact dermatitis on the arm at the site of application of a topical antibacterial ointment to treat a burn wound. This cutaneous allergic response manifests as erythematous macules, papules, and vesicles where the allergen comes in contact with the skin.

Maculopapular eruptions ( Chapter 465 ) are characterized by erythema, macules, and papules. Many of these cutaneous eruptions, such as viral exanthems and drug eruptions, are often symmetrical, bilateral, and widespread. Cutaneous vasculitis shows clinical features of erythematous macules and papules that are commonly most prominent on the lower legs or other dependent portions of the skin. When the red macules and papules in vasculitic processes do not blanch with pressure, they are termed palpable purpura ( Fig. 462-6 ).

12

Gambar 6  Palpable purpura (nonblanching red macules and papules) on the lower legs is typical of many types of cutaneous vasculitis.

Papulosquamous lesions ( Chapter 464 ) are defined as papules with scaling. Psoriasis is a chronic proliferative epidermal disease that typifies the papulosquamous skin disorders. This inflammatory disease, which may have a genetic component, often begins with red macules that progress to scaly papules and plaques ( Fig. 462-7 ). Psoriatic plaques have a propensity to develop on the elbows, knees, and scalp but can involve any part of the skin. If the psoriatic process becomes widespread, the entire skin surface can be involved, and the syndrome is then termed erythroderma.

Gambar 7.  Psoriasis is characterized by erythematous, scaling papules and plaques.

In vesiculobullous diseases ( Chapter 465 ), cleavage at particular levels in the epidermis or dermis results in the clinical appearance of vesicles or bullae, often with surrounding erythema. This broad morphologic group comprises genetic and acquired diseases with a variety of etiologies. For example, insect (arthropod) bite reactions are a common cause of vesiculobullous lesions with surrounding erythema, distributed in patterns that relate to the site of interaction with the particular offending insect ( Fig. 462-8 ).

13

Gambar 8.  Arthropod bite reactions on the skin of the back appear as multiple papulovesicles with surrounding erythema from assault by sand fleas while the patient was sleeping on the beach.

The hallmark of pustular skin diseases ( Chapter 465 ) is the presence of small, circumscribed, elevated lesions containing purulent exudates, often with associated erythema. Cystic lesions are pustular lesions greater than 1 cm in size. Pustules may be sterile, as in pustular psoriasis, or may contain microbial organisms, as in acne ( Chapter 465 ). Folliculitis is a pustular skin infection located within hair follicles and often surrounded by erythema ( Fig. 462-9 ).

Gambar 9.  Monomorphous follicularly oriented pustules on the chest are seen in pityrosporum folliculitis.

Skin disorders arising as urticaria ( Chapter 466 ) or cellulitis ( Chapter 467 ) share clinical features of wheals, figured raised erythema, and occasionally scaling. Urticaria is an inflammatory mast cell–mediated process that may have an allergic or nonallergic cause and is characterized by clinical lesions called wheals, which are evanescent, erythematous, rounded or flat-topped, elevated (edematous) lesions ( Fig. 462-10 ). Although the borders of a wheal are sharply demarcated, they tend to be transient and may appear and disappear in a matter of hours. Wheals may be round, oval, serpiginous, or annular in appearance and can range in size from several millimeters to over 10 cm.

14

Itching is often intense in the affected skin but resolves as the wheal fades. In contrast to urticaria, the erythematous, raised lesions seen in cellulitis have an infectious cause and tend to expand in a centrifugal pattern until appropriate antibiotic treatment is initiated.

Gambar 10  This eruption consisting of evanescent, annular wheals is termed urticaria.

Nodular lesions ( Chapter 466 ) may be single or multiple nodules and may have associated erosions or ulcerations. Basal cell carcinoma ( Chapter 214 ), a common malignant tumor of the skin, is linked to decades of cutaneous sun exposure ( Fig. 462-11 ). In addition, a large variety of inflammatory and infectious diseases of the skin are associated with nodular lesions.

Gambar 11  This nodule represents a neglected basal cell carcinoma. The lesion is well defined and sharply demarcated from normal skin. The rolled smooth border with telangiectasias surrounds several crusted ulcerations.

Skin diseases sharing the morphologic features of telangiectasia, atrophy, scarring, and ulceration can be classified together, although there is a wide range of causes, including connective tissue diseases, such as localized or systemic scleroderma. A localized type of cutaneous scleroderma, termed morphea ( Chapter 288 ), is characterized by single or multiple discrete patches or plaques of indurated skin, often accompanied by cutaneous atrophy and pigmentary changes ( Fig. 462-12 ).

15

Gambar 12. This single plaque of morphea manifests as localized induration of the skin with central atrophy and hypopigmentation with a peripheral rim of erythema.

Hypermelanosis and hypomelanosis ( Chapter 467 ) occur in a wide range of cutaneous disorders in which there is increased or decreased melanin deposition in the skin. These skin lesions may appear dark (hyperpigmented), as seen with cafe au lait spots, or pale (hypopigmented), as seen with vitiligo. Xeroderma pigmentosum is a rare, genetic disease in which patients cannot repair DNA damage induced by ultraviolet irradiation and develop early freckling that progresses to widespread hypopigmented and hyperpigmented macules over time ( Fig. 462-13 ). Most important, without meticulous protection from ultraviolet irradiation of the skin, these patients suffer from cutaneous neoplasms, including malignant melanoma ( Chapter 214 ), in the early decades of life.

Gambar 13.  Widespread hypopigmented and hyperpigmented macules on sun-exposed skin are a clinical feature of xeroderma pigmentosum after exposure to normal amounts of sunlight over time. Diagnostic Tests

16

After a reasonable differential diagnosis has been created, diagnostic tests can narrow the differential or confirm the correct diagnosis ( Table 462-5 ). The potassium hydroxide preparation of scale and pustules is used to look for microscopic hyphae or pseudohyphae that indicate the presence of a dermatophyte infection or yeast infection ( Fig. 462-14 ; Chapter 464 ). The Gram stain of pustules or bullae is used to determine whether bacteria are present or whether the lesion is sterile ( Chapter 465 ). The Tzanck preparation of the base of a vesicle is used to look for rounded, multinucleated keratinocytes that indicate a herpesvirus infection ( Fig. 462-15 ; Chapter 465 ). The oil mount of skin scrapings from the base of a burrow or pruritic papule is used to look for the mites or eggs that indicate a scabies infestation ( Fig. 462-16 ; Chapter 380 ).

TABLE 462-5 -- DIAGNOSTIC TESTING FOR SKIN DISEASES

Diagnostic Test Material to Obtain Indications Findings

TESTS PROCESSED IN THE OFFICE

Potassium hydroxide preparation and microscopic examination

Skin scraping from scale or pustules

Presence of scale or pustules

Hyphae or pseudohyphae indicating dermatophyte or yeast infection

Gram stain and microscopic examination

Skin scraping from pustules or bullae

Presence of pustules or bullae

Gram-positive or gram-negative bacteria

Tzanck stain and microscopic examination

Skin scraping from the base of a vesicle

Presence of vesicles Rounded, multinucleated keratinocytes indicating a herpesvirus infection

Oil mount and microscopic examination

Skin scraping from the base of a burrow or nonexcoriated papule

Presence of burrows or pruritic papules

Mites or eggs indicating scabies infestation

TESTS PROCESSED IN AN OUTSIDE LABORATORY

Punch biopsy Core of anesthetized skin using a punch biopsy instrument

Lesions suspected to be malignant (such as BCC or SCC) or an undiagnosed inflammatory skin lesion

Microscopic alterations in the epidermis, dermis, and subcutaneous tissue

Shave or snip biopsy

All or part of an anesthetized skin lesion that protrudes from the surface of the skin

Raised lesions suspected to be malignant (such as BCC or SCC) or bothersome raised lesions

Microscopic alterations in the epidermis and the upper dermis

Excisional biopsy An entire anesthetized skin lesion

Lesions suspected to be malignant (such as melanoma) or bothersome flat lesions

Microscopic alterations in the epidermis, dermis, and subcutaneous tissue with the entire architecture of the lesion in the specimen

BCC = basal cell carcinoma; SCC = squamous cell carcinoma.

17

FIGURE 462-14  Candida albicans. Potassium hydroxide examination of candidal skin lesion shows short, stubby hyphae and budding yeast elements.

FIGURE 462-15  Tzanck smear of herpes simplex. Positive Tzanck smear is seen as multinucleated giant cell.

18

FIGURE 462-16  A scabies mite is seen on this microscopic examination of an oil mount of a scraping taken from the end of a small burrow on the wrist. Skin Biopsy

When an infection is suspected, it is often necessary to obtain specimens for culture by swabbing pustules, bullae, or abscesses. Any overlying crust should be removed before obtaining the culture specimen. Scale from the surface of the skin can also be sent for fungal culture to increase the detection of dermatophyte infections, especially those involving the nails. If bacterial cellulitis is suspected, tissue from the dermis can be cultured by obtaining a skin biopsy that is sent for culture or by injecting the site with sterile saline and aspirating material to send for culture. To diagnose deep fungal or mycobacterial infections, tissue usually must be obtained by biopsy and sent for culture under appropriate temperature conditions.

Skin biopsies, which can be performed on growths from inflammatory eruptions, are an essential tool when the diagnosis is not certain ( Fig. 462-17 ). The term biopsy may also be applied to the surgical removal of benign skin lesions such as warts and skin tags. Many dermatologists follow the general practice of sending all excised skin tissue for histologic assessment.

19

Nikolsky’s sign 2 (asboe hansen sign) pada pemfigoid bulosa

Nikolsky’s sign 1 pada pemfigus vulgaris, sjs dan ten , s4

20