083_jaringan provider-rumah sakit

22
RJTL RITL OBAT GIGI SALIN 1 1 0201R005 RS Haji Mina Jl. Rumah Sakit Haji Medan - Estate 061 - 6629520 / 061-6619519 2 2 0201R006 RS Santa Elisabeth Jl. H. Misbach No 7 Medan 061 - 4144737 3 3 0201R007 RS Malahayati Jl. P. Diponegoro No.2-4 Medan 061 - 4518766 4 4 0201R011 RS Vina Estetika Jl. Sultan Iskandar Muda No 119 Medan 061 - 4521491 / 4147646 5 5 0201R009 Rumkit Dam TK. II/BB 01 05 01 Medan Jl. Putri Hijau Medan 061 - 4553900 6 6 0201R013 RS. Herna Jl. Majapahit No 118 A Medan 061 - 4510766 / 4147715 Fax: 061- 4153955 7 7 0201R014 RS Martha Friska Jl. KL. Yos Sudarso Km.6 No.91 Pulo Brayan Medan 061 - 6610910 / 081361511318 8 8 0201R016 RS Wulan Windi Jl. Besar Marelan No.17 Medan 061 - 6850200 / 0811613557 (dr.Julchaizar) 9 9 0201R022 RS Imelda Jl. Bilal No 24 Pulo Brayan Medan 061 - 6610072 eks. 116 10 10 0201R020 RS Sundari Jl. TB Simatupang No 31 Medan 061 - 8452541 / 36 11 11 0201R025 RS Estomihi Jl. S.M. Raja No 235 Medan 061 - 7861771 12 12 0201R037 RS BUNDA THAMRIN JL. SEI BATANG HARI NO.28-30 MEDAN 13 13 0201R038 RS Bina Kasih Jl. Jend. TB Simatupang No.148 Sunggal Medan 061 - 8475111 14 14 0201R021 RS Gleni Internasional Hospital-NEW Jl. Listrik No.2A Medan 061-4566368, fax 061-4566585 15 15 0201R043 RS Pelabuhan Medan-new Jl. Stasiun No. 92 Belawan 061-6941927, fax 061-6940120 16 16 0201R040 RS Delima-new Jl. Yos Sudarso Simpang Martubung Medan 061-6940598 17 17 BINJAI 0202R001 RS Bidadari Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 a Binjai 061-8830003 18 18 LANGKAT 0203R002 RS Pertamina Pangkalan Brandan 19 19 0204R001 RS Sari Mutiara LUBUK PAKAM JL. LUBUK PAKAM MEDAN KM.17 L.PAKAM 061 - 8452687 / 8451812 20 20 0204R003 RS Morawa Utama Tanjung Morawa 061 - 7945058 MEDAN MEDAN MEDAN NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

Upload: taufik-erdi

Post on 25-Jun-2015

885 views

Category:

Documents


13 download

TRANSCRIPT

Page 1: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALIN

1 1 0201R005RS Haji Mina Jl. Rumah Sakit Haji Medan - Estate 061 - 6629520 / 061-6619519

2 2 0201R006RS Santa Elisabeth Jl. H. Misbach No 7 Medan 061 - 4144737

3 3 0201R007

RS Malahayati Jl. P. Diponegoro No.2-4 Medan 061 - 4518766

4 4 0201R011RS Vina Estetika Jl. Sultan Iskandar Muda No 119 Medan 061 - 4521491 / 4147646

5 5 0201R009

Rumkit Dam TK. II/BB 01 05 01

MedanJl. Putri Hijau Medan 061 - 4553900

6 6 0201R013

RS. Herna Jl. Majapahit No 118 A Medan061 - 4510766 / 4147715 Fax: 061-

4153955

7 7 0201R014

RS Martha Friska Jl. KL. Yos Sudarso Km.6 No.91 Pulo

Brayan Medan061 - 6610910 / 081361511318

8 8 0201R016

RS Wulan Windi Jl. Besar Marelan No.17 Medan061 - 6850200 / 0811613557

(dr.Julchaizar)

9 9 0201R022

RS Imelda Jl. Bilal No 24 Pulo Brayan Medan 061 - 6610072 eks. 116

10 10 0201R020RS Sundari Jl. TB Simatupang No 31 Medan 061 - 8452541 / 36

11 11 0201R025RS Estomihi Jl. S.M. Raja No 235 Medan 061 - 7861771

12 12

0201R037 RS BUNDA THAMRINJL. SEI BATANG HARI NO.28-30

MEDAN

13 130201R038 RS Bina Kasih

Jl. Jend. TB Simatupang No.148 Sunggal

Medan061 - 8475111

14 140201R021 RS Gleni Internasional Hospital-NEW Jl. Listrik No.2A Medan 061-4566368, fax 061-4566585

15 150201R043 RS Pelabuhan Medan-new Jl. Stasiun No. 92 Belawan 061-6941927, fax 061-6940120

16 160201R040 RS Delima-new

Jl. Yos Sudarso Simpang Martubung

Medan061-6940598

17 17

BINJAI 0202R001 RS BidadariJl. Perintis Kemerdekaan No. 174 a

Binjai061-8830003

18 18 LANGKAT 0203R002 RS Pertamina Pangkalan Brandan

19 19 0204R001RS Sari Mutiara LUBUK PAKAM

JL. LUBUK PAKAM MEDAN KM.17

L.PAKAM061 - 8452687 / 8451812

20 20 0204R003 RS Morawa Utama Tanjung Morawa 061 - 7945058

MEDAN

MEDAN

MEDAN

DELI SERDANG

NO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

Page 2: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

21 21 0201R026

RS GL Tobing PTPN II Tanjung

MorawaJl. Raya Tanjung Morawa Km.16 061 - 7940055

22 22 RSUD Deli Serdang Jl. Thamrin Lubuk pakam

23 23 0204R006RSU. Grand Medistra

Jl. Medan-L.Pakam km.25 No.66 Lubuk

Pakam0617955114 / 7954914

24 24 ACEH BARAT 0109R001 RS Cut Nyak Dhien Jl. Gajah Mada Meulaboh 0655 - 7000206 / 7006157

25 25 SIMEULEU 0116R001 RS Simeulue Jl. Pahlawan No. 27 Sinabang 0650-21127

26 26 ACEH SELATAN 0110R001 RS Yuliddin Away Jl. T. Ben Mahmud Tapaktuan 0656 - 21013

27 27 LHOKSEUMAWE 0107R002 RB Yayasan Sakinah Jl. Antara Lhokseumawe 0645 - 45534

28 28 0208R001RSU Kabanjahe Jl. Kapten Selamat Ketaren Kabanjahe 0628 - 20012

29 29 0208R007 RSIA Elovani Jl. Veteran No.5 Kabanjahe 0628-21108

30 30 0208R008RS. Efarina Etaham-new per 8 Feb 10

Jl. Jamin Ginting No.1 Desa Raya

Berastagi Kab. Karo0628-323718 / 323717

31 31 DAIRI 0209R001 RSU Sidikalang Jl. Rumah Sakit No 19 Sidikalang 0628 - 21008

32 320205R003

RS Tentara TK IV 01.07.01 Pematang

SiantarJl. Gunung Simanuk-manuk P. Siantar 0622 - 29403 / 08126482735

33 33 0205R004RS Vita Insani Jl. Merdeka No 329 P. Siantar

0622 - 22520 / 081264808397 Fax:

0622-24521

34 34 0205R005RS Harapan pematang Siantar Jl. Farel Pasaribu No 21 P. Siantar

0622 - 21162 / 081376981210 Fax:

0622-433601

35 35 0205R007 RS Mina Padi Jl. Medan Km 10 Pematang Siantar 0622 - 22936

36 360205R002 RS DR.DJASAMEN SARAGIH

JL. SUTOMO NO.230 PEMATANG

SIANTAR

0622-23823 / 081265805758

(Bp.Jonny S)

37 37 0205R008 RS Suaka Insani Jl. Seram Atas No 5 B P. Siantar 0622 - 28962

38 38 TEBING TINGGI 0206R002 RS Herna Jl. Balai Kota No 2 Tebing Tinggi 0621 - 21476

39 39 TOBA SAMOSIR 0218R003 RSU HKBP Jl. Gereja No 17 Balige 0632 - 21043

40 40SIBOLGA 0210R001 RS Dr. F.L. Tobing Sibolga Jl. Dr. F.L. Tobing No.35 Sibolga

0631 - 21599 / 0631-24725 /

08116260088 (Bp. Richard)

41 41

TAPANULI

SELATAN0220R001

RSU Padang SidempuanJl. Dr. F.L. Tobing No. 10 Padang

Sidempuan0634 - 21251 / Fax: 0634-21251

42 42

MANDAILING

NATAL0219R001

RS Panyabungan / RSUD Mandailing

NatalJl. MERDEKA NO.40 PENYABUNGAN 0636 - 20181 / 081361416041

43 43TAPANULI UTARA 0211R001 RSU Tarutung Jl. Agus Salim No 1 Tarutung 0633 - 22348 / Fax: 0633-22348

44 44KABUPATEN NIAS

0217R001RS Gunungsitoli

Jl. Ciptomangunkusumo No. 15 Gunung

Sitoli

0639 - 21271 / 081376744069/ Fax:

0639-21271

45 45TANJUNG BALAI 0214R001 RSUD Dr. T. Mansyur Jl.Mayjen Sutoyo No.39 Tanjung Balai 0623 - 92089

46 46 LABUAN BATU 0216R001 RSUD Rantau Prapat Jl. KH. Dewantara R. Prapat 0624 - 21228

47 47 ASAHAN 0215R001 RSU Kisaran Jl. SM Raja 310 Kisaran 0623 - 41785

48 48 0101R004 RS Permata Hati Jl. Sultan Iskandar Muda No.217 BA 0651-7428872

49 49 0101R007 RSU Meuraxa-new per 1/1/10 Jl. Soekarno Hatta Km 2 Ds. Mibo BA 0651-43097, fax 0651-43905

50 50 0101R005 RS Harapan Bunda Jl. T. Umar - Seutui B. Aceh 065141891/ 081360147036

51 51 LANGSA 0105R001 RSUD Langsa Jl. A. Yani No 1 Langsa 0641 - 22051

52 52ACEH TENGGARA 0106R002 RSU H. Sahuddin Kutacane

Jl. Raya Blangkejeren Km.3 Kutacane,

Kab.Aceh Tenggara0629 - 21676

53 53 ACEH TAMIANG 0112R001 RSUD Tamiang Jl. Kesehatan, Kec. Karang Baru 0641 - 31791

MEDAN

PEMATANG

SIANTAR

PEMATANG

SIANTAR

SIBOLGA

MEDAN

DELI SERDANG

KARO

BANDA ACEH

BANDA ACEH

Page 3: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

54 1 0401R004RS LANCANG KUNING

JL. RONGGOWARSITO UJUNG NO. 5 A

GOBAH0761-859273, 859274 v v

55 2 0401R005 RSI IBNU SINA JL. MELATI NO. 59 0761-21256, 24242, 26011, 27134 v v v

56 3 0401R007 RS SANTA MARIA JL. AHMAD YANI NO. 67 0761-22213, 20235, 853135 v v v

57 4 0401R006 RSUD PEKANBARU JL. DIPONEGORO NO. 1 0761-23418, 21618, 21657 v v v

58 50402R001 RSUD BANGKINANG

JL. DR. A RACHMAN SALEH

BANGKINANG0762 - 20029, 20109 v v v

59 6 0401R008 RSIA ERIA BUNDA JL. KH AHMAD DAHLAN NO. 162 0761-23600, 20722, 23100 v v v

60 7 0401R009 RS TABRANI RAB JL. JEND. SUDIRMAN NO. 410 0761-35464, 35467, 839112 v v v tanpa poli gigi

61 8 0401R013 RS AWAL BROS JL. JEND. SUDIRMAN NO. 117 0761-47333 v v v

62 90401R010 RS PEKANBARU MEDICAL CENTER

JL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO.

25 GOBAH0761-848100 v v

tanpa pelayanan

gigi

63 10 INDRA GIRI HULU 0405R001 RSUD INDRASARI RENGAT JL. PEMATANG REBA 0769-341061/341065/341066 v v v

64 11INDRAGIRI HILIR

0406R001RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN KOMPLEK RUMAH SAKIT TEMBILAHAN 0768-22118 v v v

65 12PELALAWAN 0409R002 RS EFARINA

JL. RAYA LINTAS TIMUR PANGKALAN

KERINCI

0761-493045, 493901-

04,494500,493980v v v

66 13 ROKAN HULU 0410R001 RSUD KAB. ROKAN HULU PASIR PENGARAYAN 0762-91777 v v v

67 14 AGAM 0305R001 RSUD Lubuk Basung Jl.Padang Baru Lb.Basung v

68 15PDG PANJANG

0306R001RSU PadangPanjang

Jln.Kh.Ahmad Dahlan No.05, Padang

Panjangv

69 16TANAH DATAR 0307R002 RSU Prof.MA.Hanafiah

Jl.Bundo Kandung no.01

BATUSANGKAR(0752) 71008 v

70 17 PAYAKUMBUH 0312R001 RSU Dr. Adnaan WD Jl.Ade Irma Suryani Payakumbuh (0752) 92870 v

71 18 50 KOTA 0313R001 RSU SULIKI Suliki kab.50 Kota (0752 ) 97718 v

72 19 PASAMAN 0314R001 RSU Lubuk Sikaping Jl.Sudirman Lb.Sikaping (0752 ) 20033 v

73 20 PASAMAN BARAT 0314R002 RSI Ibnu Sina Jl. Koto Baru Simp.Empat v

74 21 0308R001 RSU Solok Jl. Simpang Rumbio 0755 - 20827 v

75 22 0308R002 RSU Kab. Solok Selatan Muara Labuh 0755 - 70462 v

76 230401R006 RSU Raden Mattaher

Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31

Telanaipura Jambi0812-74447000 v v v v

77 24 0501R004 RS St.Theresia Jl. Dr. Sutomo No.19 Jambi 0741-23119 / Fax: 0741-20832 v v v v

78 25 0501R005 RS Asia Medika Jl.Soekarna Hatta Palmerah Jambi 0741-573333 / Fax: 0741-573271 v v v v

79 26 0501R007 RS dr.Bratanata Jl.Raden Mattaher No. 33 Jambi 0741-20388 v v v v

80 27 0501R001RSB. Annisa Jl.Kabia No.4 RT.01 Kebun Handil Jambi 0741-445226 v v v

81 28

TANJUNG JABUNG

TIMUR0509R001 RSU Nurdin Hamzah Jl. WR. Supratman Parit Culum I v

82 29BATANG HARI 0502R002 RSU H.Abdul Madjid Batoe Jl. Prof dr. Sri Sudewi, SH Muara Bulian 0743-21043 v

83 30

TANJUNG JABUNG

BARAT 0501R008RSUD Daud Arif

Jl. Syarif Hidayatullah No. 14 Kuala

Tungkal0742-322873 v v v v

84 31MUARA BUNGO

0504R001RSU H. HANAFI MUARA BUNGO

JL. TEUKU Umar Rimbo Tengah MUARA

BUNGO0741-21314 v v v v

85 32KAB. MERANGIN 0512R001 RSU KOL. ABUNJANI JL. KESEHATAN BANGKO-Merangin 0746-21459 v v v v

86 33KERINCI 0506R001 RSU Mayjen H. Thalib Kerinci

Jl. Basuki Rahmat SUNGAI PENUH,

Kerinci0748-21018 v v v v

87 34MUARA TEBO

0501R008RSU SULTAN THAHA SyArIFUDIN

Jl. Sultan Thaha Safuddin KM 04 MUARA

TEBO0744-21727 v v v v

88 35SAROLANGUN 0505R002

RSUD PROF.DR.H.CHATIB

QUZWAN

Jl. Lintas Sumatra KM 09 Desa Bukit

SAROLANGUNv v v v

89 36 0301R001RS DR M Djamil Jl. Perintis Kemerdekaan No. 24 Padang 0751-32373 v v

90 37 0301R002 RST Reksodiwiryo Jl. Dr. Wahidin Padang 0751-31003 v v

PEKANBARU

PEKANBARU

KAMPAR

JAMBI

JAMBI

PADANG

PEKANBARU

PADANG

SOLOK

Page 4: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

91 38 0301R005 RS Ibnu Sina Jl. Gajahmada G. Panggilun Padang 0751- 443115 v

92 39 0301R006 RSU Aisyah Muhammadiyah Jl. Agus salim No 6 Padang 0751- 23843 v

93 40 0301R003 RS Selaguri Jl. Jend. A. Yani No. 26 Padang 0751- 33010 v

94 41 0301R012 RS Bedah Ropana Suri Jl. Aur no 8 Padang 0751- 31938, 33854 v

95 42 0301R013RS Islam Siti Rahmah Padang

Jl. Raya By Pas Km 15 air Pacah

Padang 0751 - 463059 v

96 43 0301R017 RS Khusus Jantung Padang Jl. Khatib Sulaiman No. 71 Padang v

97 44 0301R009 RS Yos Sudarso Jl. Situjuh no 1 Jati Padang 0751- 33230, 33231 v

98 45 0301R007 RSB Annisa Jl. Pemuda Padang 0751-31906 v

99 46 0301R008 RS Restu Ibu Jl. Proklamasi v

100 47 0301R014 RSB CICIK Jl. Sutomo Marapalam Padang 0751-38846 / Fax: 0751-841286 v

101 48 0301R011 RS Ibu dan Anak Siti Hawa Jl. Parak Gadang No.35 A Padang 0751-841251 v

102 49 PARIAMAN 0302R001 RSUD Pariaman Jl. M Yamin Pariaman 0751-9118-91428 v

103 50PESISIR SELATAN

0303R001RSUD Painan Jl. Proklamasi Painan 0756-21428 v

104 51 0304R003 RSI Ibnu Sina Komp.RSI Ibnu Sina, Bukit Tinggi ( 0752) 21408 v

105 520304R001

RSUD Dr. Achmad Mochtar (RSAM)

BukittinggiJln.A.Rivai No.02, B. Tinggi ( 0752) 21322 v

106 53 0304R002

RSUP Stroke Nasional (RSSN)

BukittinggiJln.Sudirman No.11, B. Tinggi ( 0752) 21013 v

107 54 0304R004 RS Madina Jl. Guru Hamzah no. 17 B. Tinggi v

108 55 0310R001 RSU Sawahlunto Jl. Kartini No. 18 0754 - 61029 v

109 56 0318R001 RSU Sungai Dareh Jl. Lintas Sumatera 0754 - 40347 v

110 57 0408R001 RSUD Dumai Jl. Tanjung Jati no. 04 Dumai 0765 -38367 v

111 58 0403R006 RS Permata Hati Jl. Jend Sudirman No. 37 Duri 0765 -598101 v

112 59 0403R005

RSUD Bengkalis/RS Bengkalis Grand

HospitalJl. Kelapapati Tengah no.90 Bengkalis 0766 -7008100 v

113 60 0403R008 RSIA Mutia Sari Jl. Batin Bethuah No. 1 A 0765-93635 v

114 61 0411R002 RS Agung Jl Sudirman KM 08 Bagan Batu 0765 -7040095 v

115 62 ROKAN HILIR 0411R001 RSUD dr. RM Pratomo Jl. Pahlawan no. 13 Bagan Siapi api 0767 -21731 / 21864 v

116 63 0403R009 RB Dian Husada Jl. Gajah Mada No. 31 Sebanga Duri 0765-92404 v

117 64 0403R007RB Santo Yosef Jl. Gajah Mada No. 107 Sebanga Duri 0765-93272 v

118 65 0403B001 RB Hang Tuah Jl. Hangtuah No. 29 Duri 0765-596829 v

119 66 0403R004 RB Restu Ibu Jl. Gajah Mada No. 12 Sebanga Duri 0765-595232 v

120 67 0403R010 RB Berkah Jl. Lintas Duri-PKU Desa Piggir 0765-561213 v

121 68 0411R003 RB Fatima Jl. Muslimin No. 2 Bagan Siapi Api 0767-21177 v

122 69 0412R002 RB Bulan Jl. Raya KM 06 Perawang, Siak 0812-756-41460 v

123 70 0407R002 RS. BUDI KEMULIAAN Jl. BUDI KEMULIAAN BATAM 0778-454044 v v

124 71 0407R001RS OTORITA BATAM

Jl. Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

SEKUPANG BATAM0778-322122 v v

125 72 0407R008 RSUD KOTA BATAM JL. BRIGJEN KATAMSO BATU AJI 0778-391704 v v

126 73 0407R004 RS AWAL BROS JL.Gajah Mada Kav.I Batam 0778-431777 v v

127 74 0407R005 RS HARAPAN BUNDA Jl. Seraya No.1 Batam 0778-458808 v v

128 75 0407R006RS Casa Medical Centre

Jl. Jend Sudirman No. 8 Muka Kuning,

Batam0778-371002/0778-371003 v

129 76 0407R007RSB Kasih Sayang Ibu Komp. Ruko Palm Spring B1 No. 11 0778-6004000 v v v

130 77 0404R001 RSUD TANJUNG PINANG Jl. JEND. SUDIRMAN NO. 795 0778-313000 v v

131 78 0407R009 RSAL dr.Midiyanto JL Ciptadi No.1 TANJUNG PINANG 0771-21428 v

132 79 0413R001RSUD TANJUNG BALAI KARIMUN

JL. SOEKARNO HATTA NO 1 TANJUNG

BALAI KARIMUN0777-328736 v v

133 80 0407R010RSB Harapan Kita

Villa Pesona Asri Blok A 19 No. 10

Batamv

BENGKALIS

BENGKALIS

Duri

BATAM

BATAM

PEKANBARU

PADANG

SAWAH LUNTO

BUKIT TINGGI

PADANG

Page 5: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

134 81 0407R011RS Santa Elisabeth-new 1/3/10 Jl. Anggrek Blok II Lubuk Baja Batam 0778-391704 v

135 82 NATUNA 0414R001 RSUD NATUNA Jl.Ali Murtopo Ranai natuna 0812 7013 7161 v

136 1 0601R001 RSU Dr. Moh. Husein Jl. Jend. Sudirman KM 3,5 0711-354088

137 2 0601R015 Graha Spesialis RSMH Jl. Jend. Sudirman KM 3,5 0711-353576 / 378100

138 3 0601R003 RS Dr. AK. Gani Jl. St. Badaruddin II No.21 0711-354691 / 310672

139 4 0601R005 RS PT Pusri Jl. Mayor Zen, Pusri 0711-721313 / 712071

140 5 0601R005RS RK Charitas Jl. Jend. Sudirman No.1054 Palembang

0711-353374 / 353375

141 6 0601R008 RS Muhammadiyah Jl. A Yani, Plaju 0711-513144/ 519988

142 7 0601R013RS Bunda

JL. DEMANG LEBAR DAUN

PALEMBANG 0711-312866 / 311866

143 8 0601R004 RS Siti Khodijah Jl Demang Lebar Daun 0711-356008 / 311884

144 90601R014 RS Eye Center

Jl. Jend Sudirman No. 502 Simpang

Flight Over KM 4,5 Palembang 0711-416980 KHUSUS MATA

145 10 0601R011 RSAB RIKA AMELIA JL. BETUNG KM.12 PALEMBANG 08127106695KHUSUS

PERSALINAN

146 11 0601R016RSIA MARISA

JL. Kapten Abdullah No.1212 Rt.18

Rw.07 Plaju Palembang 0812-7840547

147 12 0601R017RSK TIARA FATRIN

Jl. Rajawali No. 495-496 Palembang

30113 0711-353438/313836

148 13 0602R001 RSUD Sekayu Jl. Kol. Wahid Udin Sekayu 0714-321130

149 14 0602R002RB ANANDA

JL. A.YANI NO.1191 TGG. TAKAT

PLAJU 0711511394

150 150612R002

RSUD DR. SOBIRIN LUBUK

LINGGAU

Jl. Yos Sudarso No. 13 Lubuk Linggau

31611 08197865999 / 0733-321013

151 160612R001 RSI SITI AISYAH

KOMPLEKS PERKANTORAN PEMDA

TABA PINGIN

152 17 LAHAT 0608R001 RSUD Lahat Jl. Mayor Ruslan III Lahat 0731321785

153 18PAGAR ALAM

0613R001RSUD Basemah Jl. Mayjen S. Parman No 1 Pagaralam

0730621036

154 19REJANG LEBONG

0703R001RSUD Curup Jl. Merdeka Curup

0736-21118 / 23338

155 20 0609R001 RSUD Prabumulih Jl. Dr. AK. Gani Prabumulih 0713-320008

156 21 0611R001 RS AR. Bunda Jl. Dulmubin No. 758 Prabumulih 0713-322954

157 220611R003 RS. ST ANTONIO

JL. KOMISARIS NO. 33, BATURAJA

3212-OKU SUMATERA SELATAN 0735320395 / 320418

158 23 0609R003 RS Pertamina Komp. Pertamina Prabumulih 0713-382742 TANPA POLI GIGI

159 24

OGAN KOMERING

ULU 0610R002RSU DR. IBNU SUTOWO Jl. Dr. Moh. Hatta No.1 Baturaja

0735-320118 / 320298

160 25 0609R003 RSUD DR. HM. RABAIN Jl. Lematang Prabumulih 07344-21006

161 26 0609R004

RSUD Talang Ubi Pendopo

Jl.Taman Siswa Kel. Pasar Bhayangkara

Kec. Talang Ubi Pendopo Kab. Muara

Enim 0713-390566 Fax: 0713-39111

162 27

OGAN KOMERING

ILIR 0603R001RSUD Kayu Agung Jl. Lintas Timur Kayu Agung

0712-323889

163 28 0604R001 RSUD Pangkalpinang Jl. May. Syafri Rachman 08127172399 / 0717422693

164 29 0604R002 RS Bhakti Timah Jl. Bukit Baru No 1, Pangkal Pinang 0717-422605 / 0717-421091

165 30 BANGKA INDUK 0605R002 RS. Medika Stania Jl. Jend. Sudirman 0717-95837 / 0717-93335

166 31BANGKA TENGAH 0617R001 RSUD BANGKA TENGAH JL. RAYA BY PASS KOBA

0718-7362040 / 7362046

167 32BANGKA SELATAN

0615R001RSUD BANGKA SELATAN JL RAYA DESA GADUNG TOBOALI

0719-91738 / 0717-421174

LUBUK LINGGAU

BATAM

PALEMBANG

PEKANBARU

PALEMBANG PALEMBANG

MUSI BANYUASIN

LUBUK LINGGAU

PRABUMULIH

MUARA ENIM

BANGKA BELITUNGPANGKAL PINANG

PRABUMULIH

Page 6: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

168 33SUNGAI LIAT

0605R001RSUD Sungailiat Jl. Jend Sudirman No. 195 Sungailiat

0711-92489

169 34 0701R005 RSUD M. Yunus Jl. Bhayangkara Bengkulu 0736-52004

170 35 0701R003 RB Tiara Sella Jl. S.Parman No 61 0736-20350

171 360701R004

RS. BHAYANGKARA POLDA

BENGKULU JL. VETERAN NO. 02 BENGKULU 0736-341086 / 08136705920

172 37 0701R002 RS Rafflesia Jl. Mahoni Bengkulu 0736-26673

173 38 0801R001 RSU Abdul Moeloek Jl. Dr. Rivai 6 0721703312

174 39 0801R002RS Bumi Waras

Jl. WR. Monginsidi 235 Teluk Betung B

Lampung 0721-255032

175 40 0801R003RS Urip Sumoharjo

Jl. Urip Sumoharjo No 200 Bandar

Lampung 0722-771322

176 41 0801R004RS Imanuel

Jl. Soekarno Hatta No. 62 / 235 Bandar

Lampung 0721-704900

177 42 0801R005 RS Graha Husada Jl. Gajah Mada No. 6 GH

178 43 0801R006 RS Tk .IV Bandar Lampung Jl. Dr. Rivai Bandar Lampung 0721-770430

179 44 0801R007

RS Advent B. Lampung-new per

1/4/10

Jl. Teuku Umar 48 Sawah Brebes

Tanjung Karang Timur B.Lampung 35124 0721-703459, fax 0721-786349

180 45

LAMPUNG

SELATAN 0802R001RSUD Kalianda Jl. Lettu Rohani

0721-255032

181 46 TANGGAMUS 0807R001 RSUD Pringsewu Jl. Kesehatan - Pringsewu 08127255726 / 0729-21762

182 47 KOTABUMI 0804R001 RSUD HM. Ryacudu Jl. Jend. Sudirman No 2 Kotabumi 0724-22095

183 48LAMPUNG BARAT

0805R001RSUD Liwa

Jl. Teuku Umar No 01 Liwa Kab.

LampUNG Barat 0728-21651 / 21865

184 49WAY KANAN

0808R001RS Zainal Abidin Jl. Lintas Sumatera Blambangan Umpu

085269799910

185 50 0810R001 RSU Achmad Yani Jl. A. Yani Kota Metro 0725-41820

186 51 0810R002 RS. Mardi Waluyo Jl. Jend. Sudirman Metro 0725-42512 / 44980

187 52 0810R003 RS Islam Metro Jl. A.H.Nasution Metro 0725-41883

188 53LAMPUNG TIMUR

0809R001RSUD Sukadana

Jl. Letnan Adnan Sanjaya Lintas Timur

Mataram Sukadana

0725-625022 / 625021 Fax: 0725-625022

/0625026

189 54 0803R001RSUD Lampung Tengah

Jl.Raya Negara panggungan Kec.

Gunung Sugih Lampung Tengah 0725-528801 / 529828

190 55 0803R002RS Islam Asy-syifaa Yukum Jaya

Jl. Lintas Sumatera KM 65 Yukum Jaya

Kec. Terbanggi Besar Lampung Tengah 0725-25264

191 56TULANG BAWANG

0806R001RS Mini Menggala Menggala Tulang Bawang

192 1 0901R001RSUPN Ciptomangunkusumo Jl.Diponegoro No.71. 10310

021-39718301 / 31930808 /FAX: 021-

3148991

Tanpa poli sore

dan poli swadana

193 2 0901R002RSUD Tarakan Jl.Kyai Caringin No.7. 10150 021-3503151 / 3842934 / FAX: 3503412 Melayani poli sore

194 3 0901R003 RSPAD Gatot Subroto Jl.A.Rachman Saleh No.24. 10710 Tanpa Poli Gigi

195 40901R013 RSPAD Gatot Subroto Pav Darmawan Jl.A.Rachman Saleh No.24. 10710

196 50901R016 RSPAD Gatot Subroto Pav Imam Sujudi Jl.A.Rachman Saleh No.24. 10710

197 6 0901R011 RSPAD Gatot Subroto Pav Kartika Jl.A.Rachman Saleh No.24. 10710

198 7 0901R004 RS TNI AL Dr.Mintohardjo Jl. Bendungan Hilir No.17 10730 021-5703081-85 Fax: 5711997 Tanpa poli sore

199 8 0901R018RS Islam Jakarta Cempaka Putih Jl. Cempaka Putih Tengah I /1 Jakpus 10510 021-4250451 Fax: 4206681

Melayani poli sore

dipoli Raudah

200 9 0901R006RS Abdi Waluyo Jl.HOS Cokroaminoto No.31-33 Menteng

3144989 ext 501 (Bag. Keuangan) ext 506

(Bag. Marketing) ext 127 (dr. Migot NS) Fax:

31930866

Melayani poli sore

201 10 0901R007RS PGI Cikini Jl.Raden Saleh No.40. 10330 021-38997777 / FAX: 021-38997778 Melayani poli sore

021-3441008

BENGKULU

PALEMBANG

BANGKA BELITUNG

BANDAR

LAMPUNG

BANDAR

LAMPUNG

JAKARTA I

JAKARTA PUSAT

JAKARTA I

METRO

LAMPUNG

TENGAH

BENGKULU

Tanpa Poli Gigi

Page 7: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

202 11 0901R008RS Husada Jl.Raya Mangga Besar 137-139. 11180 6490090 Melayani poli sore

203 12 0901R009RSB Budi Kemuliaan Jl.Budi Kemulian No. 25 Jakarta Pusat 10110 3842828 Tanpa poli sore

204 13 0901R019RS Mitra Kemayoran-new 1/5/10

Jl. Landas Pacu Timur Kemayoran Jakpus

10630021-6545555 ext 6032

205 14 0901R020RS St Carolus Jl. Salemba Raya No. 41 Jakpus 10440 021-3904441

206 15 0901R010RS PERTAMINA JAYA

Jl. Jend Ahmad Yani No.02, By Pass Cempaka

Putih4211911 Fax: 4211913 Melayani poli sore

207 16

RS JEC Menteng-new per 1/4/10 Jl. Cik Ditiro 46, Menteng Jakarta 10310021-31935600/ 3107434, fax: 021-3904601,

[email protected]

gold s/d

diamond. Klinik

eksekutif hanya

u/ plat& diam

208 17 0901R022

Sahid Sahirman Memorial Hospital (new

[per 5/4/10Jl. Jend Sudirman No. 86 021-57853911

Platinum s/d

Diamond

209 18

0903R001 RSUP PersahabatanJl. Raya RS Persahabatan Rawamangun

13220021-4891708 Fax: 021-471.1222

Tanpa poli griya

puspa

210 190903R003 RS Budhi Asih Jl.Dewi Sartika No.200 Cawang Bawah 13630 8090282

211 20 0903R004 RS POLRI "R. Sukanto" JL. RAYA BOGOR KRAMAT JATI 8093288 / FAX:021-8094005

212 210903R006 RSU FK UKI Jl. Letjen Soetoyo Cawang. 13630 021-8092317 / 8093306 Fax: 8092445

213 22 0903R007 RS Islam Jakarta Timur Jl.Raya Pondok Kopi Klender. 13460 8610471 Melayani poli sore

214 23 0903R008 RS Haji Jakarta Jl.Raya Pondok Gede. 13550 8000693-95 Fax: 80000702 Tanpa poli sore

215 240903R009 RS Kartika Pulo Mas Jl.Pulo Mas Timur K No.2 Jakarta . 13210 4703333 4700465 Melayani poli sore

216 25 0903R005 RSAU Esnawan Antariksa Jl. Merpati 2 Halim Perdana Kusuma 021-80887294 / 021-80887296 Tidak ada poli sore

217 26

0903R002 RS Pasar Rebo Jl. TB Simatupang No.30 Jakarta Timur 021-8401127 / 8410710 Fax: 8411159

Poliklinik Pagi jam

07.30-12,00

Poliklinik Sore jam

12,00-16,30

218 270903R010 RS Khusus Jantung Bina Waluya Jl.TB.Simatupang No.71, Ciracas Jaktim 021-87781605 /021-87781606

219 280903R013 RS OMNI Medical Center Jl. Pulomas Barat VI No. 20 Jakarta Timur 021-4723332 Fax: 4718081

220 290903R015 RS MEILIA-new 1/1/10 Jl. Alternatif Cibubur KM 1 Depok

021-8444444 / 021-84598954 / Fax: 021-

84598952

221 300903R016 RS Harum-new per 1/3/10

Jl. Inspeksi Saluran Tarum Barat Kalimalang

Jaktim021-8617212/ 085697950875

222 310903R014 RS Mitra Internasional-new 1/12/09

Jl. Raya Jatinegara Timur 85-87 Jakarta Timur

13310021-2800888

223 320905R001 RSUD Koja Jl.Deli No.4, Koja

43938478 / 4372273 / FAX: 021-4352401 &

43722734

224 33 0905R002 RS Tugu Pelabuhan Jl. Kramat Raya Tanjung Priok. 14310 4403026Pagi dan Sore

dapat digunakan

225 340905R003 RS Islam Jakarta Utara Jl. Tipar Cakung No.5 Sukapura. 13910 4400778

Pagi dan Sore

dapat digunakan

226 35 0905R004 RS Sukmul Jl. Tawes No. 18-20 Tanjung Priok. 14310 4301269Pagi dan Sore

dapat digunakan

227 360905R005

RS Mitra Keluarga Kelapa Gading-new

1/5/10

Jl. Bukit Gading Raya Kav.2 Kelapa Gading

Permai . 1424045852700 / 45852800

Tanpa Poli Gigi dan

Jantung

228 37 1014R004 RS Karya Medika Jl. Raya Cibitung - Kalijaya - Bekasi (021) 8903003 - Fax : 89107755

229 381014R010 RS Annisa

Jl. Cikarang Baru No. 31 Lemah Abang -

Bekasi(021) 8904165 - Fax : 8903350

JAKARTA TIMUR

JAKARTA I

JAKARTA UTARA

BEKASI

JAKARTA PUSAT

BEKASI

JAKARTA I

Page 8: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

230 391014R006 RS Medika Jl. Industri Pasir Gombong - Cikarang - Bekasi (021) 8904160 - Fax : 8904159

231 40 1014R007 RS Siloam Lippo Cikarang - Bekasi (021) 89901088

232 411014R008 RS Bhakti Husada

Jl. R.E Martadinata (By Pass) - Cikarang -

Bekasi(021) 8900530 - Fax : 8900570

233 421014R009 RS Medirossa Jl. Industri Tegal Gede No. 9 Cikarang Selatan (021) 89833216 - Fax : 8934979

234 43 1026R003 RSUD Bekasi Jl. Pramuka No. 66 - Bekasi (021) 8841005 - Fax : 8853731

235 44 1026R004 RS Mekar Sari Jl. Mekar Sari 1 - Bekasi (021) 8802641 - Fax : 8810055

236 45

1026R007 RS Graha Juanda Jl. Ir. H. Juanda No. 326 - Bekasi Timur (021) 811832 / 8834680 - Fax : 88346880

237 46

1026R006 RS Mitra Keluarga Bekasi Barat Jl. Jend. Ahmad Yani Bekasi Barat 17133 021-885 3333

238 47

1014R011 RS Hosana Medika Bekasi Jl. Pramuka 12 Rawa Lumbu Bekasi 021-32182490/081806796022

239 48

1014R012 RS Miracle Medika Cikarang Jl. K.H. Dewantara No. 33 Pilar 021-32182490/081806796022

240 49

1014R013 RS Hosana Medika Lippo Cikarang Thamrin Square C3 Lippo Cikarang 021-32182490/081806796022

241 50

1026R008 Global Awal Bros Hospital-new per 1/1/10 Jl. KH Noer Alie Kav 17-18 Kalimalang Bekasi021-8868888, fax 021-88855210

/08161315014

242 1 0902R001RS Fatmawati Jl.Raya Fatmawati. 12430

021-7501524 /7660552 /7690123/

7697412v v v v

243 2 0902R002 RS Tebet Jl.M T Haryono - Tebet. 12810 021-8307540 / fax 8311760-1 v v v v

244 3 0902R003RS Prikasih Jl.RS Fatmawati No.74 Pd.Labu Cilandak 021-7501192, fax 021-7505148 v v v v

245 4 0902R004RS Pondok Indah Jl.Metro Duta Kav. UE Jaksel . 12310 021-7657525, fax 021-7502324 v v v v v

246 5 0902R005RS Metropolitan Medical Center Jl. H R Rasuna Said Kav. 21. 12940 021-5203435, fax 021-5276903 v v v v v

247 6 0902R006

RS Internasional BintaroJl. MH.Thamrin No 1 Blok B3 Sektor 7

Bintaro Jaya

021-7455500/600/ 700, fax 021-

7455800v v v v v

248 7 0902R007RS Medistra Jl. Jend. Gatot Soebroto Kav 59. 12950 021-5210200 / 5210184-5 (fax) v v v v v

249 8 0902R010

RS Pusat Pertamina-new 1/1/10Jl. Kyai Maja No. 43 Kebayoran baru

Jaksel

021-7219800/ 7219000/fax 021-

7261126v v v v v

250 9 0902R011RS Puri Cinere-new 1/4/10 Jl. Maribaya No. 1 Puri Cinere Jaksel 021-7545499, fax 021-7536965 v v v v v

251 10

0904R001 RS Jantung Harapan Kita Jl.Let.Jend. S.Parman Kav 87 slipi 11420021-5684085 / 021-5681111/

5684093/ Fax: 021-5684130/ 5684230v v

252 110904R002 RS Sumber Waras Jl.Kyai Tapa Grogol Jakbar 11450

021-5682011 / Fax : 5673122,

5605791v v v v

JAKARTA BARAT

BEKASI

JAKARTA

SELATAN

BEKASI

JAKARTA II

JAKARTA I

JAKARTA II

Page 9: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

253 120904R003 RS Pelni Petamburan

Jl.Aipda KS Tubun No. 92 - 94 Jakbar

11410021-5480608 / Fax : 5483145 v v v v

254 130904R004 RS Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jl. Raya Pejuangan- Kb. Jeruk 021-5300887, fax 021-5321766 v v v v v

255 14

RS JEC Kebun Jeruk-new 1/4/10Gedung Graha Multi Jl. Panjang 55

Kebon Jeruk Jakarta 11530021-53666326/ fax 021-53666330

gold s/d

diamond. Klinik

eksekutif hanya

u/ plat& diam

256 15

0904R006 RS Puri Indah-new 1/1/10Jl. Puri Indah Raya Blok S-2 Kembangan

Jakarta Barat 11610

021-25695200/ 25695222, fax 021-

25695205v v v v v

khusus

plat&diamond

257 16 1505R001 RSUD Ade M Djoen JL Patimura No 16 0565-21022-22022 v v

258 17 1504R001 RSUD Sanggau Jl Jend Sudirman 0564-22959 v v

259 18 1507R001 RSUD Ahmad Diponegoro Jl Komyos Soedarso No 42 0567-21052 v v

260 19 1511R001 RSUD Melawi JL Rawat Inap No 1 0568-21033 v v

261 20 1512R001 RSUD Sekadau JL Raya Sintang_Sanggau 0564-21420 v v

262 211005R002 RS Islam Asshobirin

Jl.Raya Serpong Km.11 Pondok Jagung.

15326021-5384314 V V V V V

263 221005R001 RS Sari Asih Karawaci Jl.Imam Bonjol No.36 Tangerang. 15113 021-5522734 v v v v v

264 231025R002 RS Usada Insani

Jl.KH Hasyim Ashari No.24 Tangerang.

15119021-5521270 v v v v v

265 241005R004

RS Siloam Hospitals Lippo Village

karawaci-per 1/5/10Jl. Siloam, Lippo Karawaci, Tangerang 021-5460055 v v v v

266 25

1005R005 RS Mitra HusadaJl. Kampung Melayu Barat No. 12 Teluk

Naga021-55932610 v v v v v

267 261025R009 RS Paramita

Jl. Raya serang KM 28 Kav P8 Balaraja

Tangerang021-5954858 / 5954858-59 v v v v v

268 271025R006 RS Bhakti Asih

Jl. Raden Saleh No.10 Ciledug

Tangerang021-7305662 / 7305663 v v v v v

269 281025R007 RS Global Medika

Jl. MH Thamrin No.3 Kebon Nanas

Cikokol Tangerang021-55780888 v v v v v

270 29 1025R005 RS Sari Asih Cileduk Jl. HOS Cokroaminoto No. 38 021-7333430 v v v v v

271 30

1025R012RS Sari Asih Sangiang-new per

1/3/10

Jl. Moh. Toha (Jl. Raya Mauk) Km. 3,5

(smpg Tiga Sangiang) Kel. Periuk Kec.

Periuk Kota Tgrg

021-5582732/ fax 021-55791307 v v v v v

272 311025R011 RS Mayapada-new per 1/2/10

Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern

Tgrg 15117021-5529035/fax 021-5529495 v v v v v

273 321005R007 RS Eka Hospital-new 1/2/10

Central Business District Lot 1X BSD

City Tgrg 15321021-256555-55, fax 021-256-555-44

274 33 1006R001 RSUD Serang Jl.Rumah Sakit No. 1 Serang 0254-200528/ 200829 v v v v v

275 34 1006R002 RS TNI Tk.IV Kencana Jl.A.Yani No.21-23 Serang 0254-711554 v v v v v

276 35

1033R001 RS Sari Asih Serang-new per 1/3/10

Jl. Jend. Sudirman (pintu tol Serang

timur) No. 38 Kel. Penancangan Kec.

Cipocok Jaya Kota Serang Banten

0254-220022, fax 0254-220345 v v v v v

277 361028R002 RS Krakatau Medika

Jl.Semang Raya Komp.Krakatau Steel

Cilegon0254-396333/ 372100 v v v v v

278 371028R001 RSUD Cilegon

Jl. Kapten Tendean Km 3 Panggung.

Rawu Cilegon0252-201313 v v v v v

279 381028R003 RS Mutiara Bunda

Jl. Sultan Ageng Tirtayasa No. 86

Cilegon0254-399988, fax 0254-376454 v v v v v

SINTANG

JAKARTA BARAT

JAKARTA IIJAKARTA II

TANGERANG

TANGERANG

CILEGON

SERANG

Page 10: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

280 39PANDEGLANG 1007R001 RSUD Pandeglang Jl.Kesehatan No.1 Pandeglang. 42000 0252-21007 v v v v v

281 401008R003 RSUD Lebak /Adjidarmo Jl.Alun-Alun Selatan No. 1 Lebak. 42000 0252-201313 v v v v v

282 41 1008R002 RS Misi Lebak Jl.Multatuli No.41 Rangkas Bitung 0252-211554 v v v v v

283 42 1501R001 RSUD Dr. Soedarso JI. Dr. Soedarso Pontianak 0561-737701 v v

284 43 1501R002 RS. St. Antonius JI. KH. Wahid Hasyim Pontianak 0561-732101 v v

285 44 1501R003 RSB Harapan Anda JI. KH. Wahid Hasyim Pontianak 0561-734334 v v

286 45 1502R001 RSUD Dr. Rubini Jl. Raden Kusno, Mempawah 0562-691026 v v

287 46 RS Jeumpa

288 47 KETAPANG 1506R002 RSUD Dr. Agoesdjam Jl. DI. Panjaitan No. 51 , Ketapang 0534-3037239 v v

289 48 LANDAK 1509R001 RSUD Landak JL.PEMUDA NGABANG v v

290 49 1510R001 RSUD Abdul Azis Jln. Dr. Soetomo Singkawang 0562-631798 v v

291 50 1510R002 RS Harapan Bersama Jln. Pulau Natuna Singkawang 0562-631791

292 51 1503R001 RSUD Pemangkat Jln. A.K. Kasim NO.20 Pemangkat 0562-241203 / 241040 v v

293 52 SAMBAS 1503R002 RSUD Sambas Jl. Pendidikan, Sambas 0562-392518

294 53 Bengkayang 1508R001 RSUD Bengkayang Jl.Raya Sanggau Ledo

295 1 1001R002 RS Muhammadyah Jl. K. H. Ahmad Dahlan No. 53 022-7301062/Fax:022-7323545

296 21001A025 RS Al Islam Jl. Soekarno Hatta No. 644

022-7510583/Fax: 022-

7500109/7563233

297 31001R004 RS Kebonjati Jl. Kebonjati No. 152

(022) 6031969/6014058/Fax: 022-

6079445

298 4 1001R005 RS Immanuel Jl. Kopo No. 161 Bandung (022) 5201656

299 5 1001R006 RS Santo Yusup Jl. Cikutra No. 7 022-7208172/Fax:022-7202419

300 6 1001R007 RS Borromeus Jl. Ir. H. Djuanda No. 100 022-2552002/Fax: 022-2504235

301 7 1001R009 RS Mata Cicendo Jl. Cicendo

302 8 1001R010 RS Hasan Sadikin Jl. Pasteur No. 38 022-2034953

303 91001R013 RS Salamun Jl. Ciumbeuleuit No. 203

022-2032090/20331588/Fax:022-

2031624

304 10 1001R008 RSUD Ujungberung Jl. Rumah Sakit No. 22

305 11 1001R016 RSIA Hermina Jl. Dr. Djundjunan No. 107

306 12 1001R017 RS Pindad Jl. Gatot Subroto No. 517

307 13 1001R018 RS Santosa Bandung Internasional Jl. Kebonjati No. 38 022-4248222/ Fax: 022-84468598

308 14 1002R002 RSU Majalaya Jl. Raya Paseh Cipaku 022-5950035

309 151002R004 RS Islam Al-Ihsan Jl. Klastra Manggala - Baleendah

022-5941719/5940872/5940875/ Fax:

022-5941709

310 16 1002R005 RSUD Soreang Jl. Raya Soreang

311 17RS Advent Jl. Cihampelas No. 161 Bandung 022-2034386-9 / Fax: 022-2043167

312 18 1002R001 RSU Cibabat Jl. Raya Cibabat Fax: 022-6649112

313 191002R003 RS Mitra Kasih Jl. Raya Cibabat No.341 Cimahi

022-6654852/6652774/Fax: 022-

5564875

314 20 1002R006 RS Dustira Jl. Rumah Sakit No. 1

315 21 CIANJUR 1011R001 RSUD Cianjur Jl. Rumah Sakit No. 11 - Cianjur (0266) 261026

316 22 SUBANG 1015R001 RSU Subang Jl. Brigjen Katamso No. 37 - Subang

317 23 1016R001 RSU Sumedang Jl. Palasari No. 80 - Sumedang (0261) 201021

318 241016R002 AMC Hospital

Jl. Raya Cileunyi - Rancaekek -

Sumedang

022-7781630/ Fax: 022-

7781629/0811209717

319 25 1017R001 RSU Majalengka Jl. Kesehatan - Majalengka

320 26 1017R002 RSU Cideres Jl. Raya Cideres - Kadipaten

321 27 1003R001 RS PMI Bogor Jl. Raya Pajajaran - Bogor 0251-324080

322 28 1003R002 RS Karya Bhakti Jl. Dr. Semeru No.120,Bogor 16111 0251-312292

323 29 0224R001 RS Salak Jl. Jend. Sudirman - Bogor 0251-324678

SINGKAWANG

PONTIANAK

PONTIANAK

JAKARTA II

TANGERANG

LEBAK

BANDUNG

BOGOR

BOGOR

SUMEDANG

MAJALENGKA

BANDUNG

BANDUNG

CIMAHI

Page 11: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

324 30 1004R001 RS Ciawi Jl. Raya Puncak Ciawi - Bogor 0251-240797

325 31 1004R002 RS Cibinong Desa Tengah Cipayung - Cibinong 021-8753487

326 32 1004R003 RSTP Cisarua Jl. Raya Puncak Cisarua - Bogor 0251-253630

327 33

RS Bogor Medical Center (BMC)-new

per 1/3/10Jl. Pajajaran Indah V/97 Bogor 0251-390619

khusus

plat&diamond

328 34 1004R004 RS Bhakti Yudha Jl. Sawangan Depok

329 351004R005 RS Tugu Ibu

Jl. Raya Bogor Km. 29 Cimanggis -

Depok

021-8711693/8710870/ Fax: 021-

8708266

330 361027R002

RS Mitra Keluarga Depok-new per

1/3/10

Jl. Margonda Raya - Pancoranmas-

Depok021-77210700/772

331 371027R001 RS Sentra Medika Jl. Raya Bogor Km. 33 Cisalak Depok 021-8743790/021-8743230

332 38 1009R001 RSUD Samsudin, SH Jl. Rumah Sakit No. 01 - Sukabumi (0266) 225180

333 391010R001 RSUD Pelabuhanratu Jl. Rumah Sakit No. 01 -Pelabuhanratu (0266) 432081

334 401010R002 RSUD Sekarwangi Jl. Siliwangi No. 86 Cibadak -Sukabumi (0266) 531261

335 41 1009R002 RS Hermina Jl. Raya Sukaraja Sukabumi ( 0266) 6249292

336 42 1012R001 RSU Karawang Jl. Rumah Sakit No. 1 - Karawang (0267) 640444

337 43 1012R002 RSU Dewi Sri Jl. Arif Rahman Hakim - Karawang (0267) 402855

338 44 1012R003 RSU Karya Husada Jl. Jend. A. Yani - Cikampek 0264-319146/ Fax: 0264-312834

339 451012K027 Klinik Fikri Medika Jl. Raya Kosambi Telagasari - Karawang

340 46 1012K031 Klinik Putera Gemilang Jl. Raya Sukaseuri Cikampek

341 47 PURWAKARTA 1013R001 RSUD Bayu Asih Jl. Veteran No. 39 - Purwakarta 0264-200100 / Fax: 0264-202215

342 481013R003

RS MH THAMRIN PURWAKARTA-

new per 1/4/10JL. Raya Bungursari No. 36 Purwakarta 0264-8222222/fax 0264-8222221

343 491013R004 RS Amira-new per 1/3/10

Jl. Ipik Gandamanah RT 35/03 Kel.

Munjul Jaya Kec/Kab. Purwakarta0264-8221191/fax 0264-8221193

344 50 1018R001 RSUD Waled Jl. Pabuaran No. 4 Waled - Cirebon

345 511018R002 RSUD Arjawinangun

Jl. Pahlawan No. 48 Arjawinangun -

Cirebon

346 52 1019R001 RS Gunung Jati Jl. Kesambi No. 56 - Cirebon

347 53 1019R002 RST Ciremai Jl. Kesambi No. 237 - Cirebon

348 541019R003 RS Pelabuhan Jl. Sisingamangaraja No. 45 - Cirebon

0231-205657/230024, fax 0231-

204444

349 55RS Mitra Plumbon Jl. Raya Plumbon No. KM 11, Cirebon

350 561020R001 RSUD '45 Kuningan Jl. Jend. Sudirman No. 25 - Kuningan

351 571020R002 RS Wijaya Kesumah Jl. R. E. Martadinata No. 136 - Kuningan

352 58 1020R003 RS Sekar Kamulyan

353 59 INDRAMAYU 1021R001 RSUD Indramayu Jl. Rumah Sakit No. 1 - Indramayu

354 60 1022R001 RSU Tasikmalaya Jl. RSU No. 33 - Tasikmalaya (0265) 331683

355 61 1029R001 RS Prasetya Bunda Jl. Ir. Juanda No. 1 Tasikmalaya

356 62 GARUT 1024R001 RSU Dr Slamet Jl. Rumah Sakit No 1 - Garut (0262) 232720/0262-541327

357 63 CIAMIS 1023R001 RSU Ciamis Jl. Rumah Sakit - Ciamis (0265) 774439

358 64 BANJAR 1031R001 RSU Banjar Jl. Rumah Sakit No 1 - Banjar (0265) 741032

359 1 SEMARANG 1101R001 RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo 16. Semarang 024-8413476

360 21101R003 RS Telogorejo Jl. KH. Ahmad Dahlan Semarang 50136 024-8446000 / Fax: 024-8317410

361 31101R004 RS St. Elisabeth Jl. Kawi No 1 SEMARANG 024-8310076 / Fax: 024- 8413373

DEPOK

KARAWANG

KARAWANG

BANDUNG

BOGOR

SUKABUMI

BOGOR

CIREBON

CIREBON

KUNINGAN

TASIKMALAYA

SEMARANGSEMARANG

Page 12: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

362 4 1101R005 RS Roemani Jl. Wonodri No. 22 Smg 50242 024- 8444623

363 51101R009 RS Panti Wilasa Citarum Jl. Citarum No. 98 Semarang 50122 024-3542224 / Fax: 024-3542063

364 6 1101R008 RS Panti Wilasa dr. Cipto Jl. Dr. Cipto 50 Smg 50124 024-3546040

365 7 1101R006 RS Islam Sultan Agung Jl. Raya Kaligawe Semarang 024-6580019

366 8 1101R010 RS William Booth Jl Letjen S Parman Kota Semarang 024-8411800

367 9 1101R007 RS Banyumanik Jl. Bina Remaja 61 Smg 024-7471519

368 10 1101R002 RSUD Tugurejo Jl. Raya Tugu Semarang 024-7604398

369 11KAB. SEMARANG 1102R002 RSUD Ungaran Diponegoro 216 Ungaran 50511 024-6921006

370 121102R001 RSUD Ambarawa Jl. R.A. Kartini No. 01 Ambarawa 50611 0298-591020

371 13 KENDAL 1103R001 RSUD dr. H. Soewondo Jl. Laut No. 21 Kendal 51311 0294-381433

372 14 1103R002 RS Islam Kendal Jl.Weleri

373 15GROBOGAN 1130R003 RSUD dr Soejati Jl. DI. Panjaitan No. 39 Purwodadi 58111 0292-424025

374 16 1130R001 RS Yakkum Panti Rahayu Jl. Gajah Mada Purwodadi 58111 0292-421370

375 17 1130R002 RS Permata Bunda Jl. Hayam Wuruk Purwodadi 58111 0292-422838

376 18 DEMAK 1131R001 RSU Sunan Kalijaga Jl. Sultan Patah Demak 59511 0291-685018

377 19 1104R001 RS Siti Khodidjah Jl.Bandung No.30/40 Pekalongan (0285) 423590 / 422845

378 20 1104R002 RS Budi Rahayu Jl. Barito Pekalongan (0283) 432002

379 21 1105R001 RSUD Kraton Jl.Veteran 31 Pekalongan (0285) 421621

380 22 1105R002 RSUD Kajen Kajen Kab.Pekalongan

381 23KAB PEKALONGAN 1105R004 RSI Pekajangan Jl.Raya Kedung Wuni

382 24BATANG 1106R001 RSUD Batang JL. DR. SOETOMO NO. 42 BATANG

(0285) 391033 / 4493033 / Fax: 0285-

391206

383 25 1107R001 RSUD Kardinah Jl KS Tubun 04 Tegal (0283) 356067

384 26 1107R002 RS Harapan Anda JL. Ababil No. 47 Tegal (0283) 351263

385 27 1107R003 RSIA Siti Hajar JL. Kartini Tegal

386 28 1108R001 RSUD dr Soeselo Jl.dr Sutomo No.63 Slawi (0283) 491761

387 291108R002 RS Mitra Siaga JL. PALA RAYA NO. 54 KAB.TEGAL 0283- 322550

388 301108R003 RSI PKU Muhammadiyah

JL. SINGKIL KM 0,5 ADIWERNA KAB.

TEGAL0283-442184

389 31 1109R001 RSUD Brebes Jl Jend Sudirman Brebes (0283) 371431

390 32 1109R002 RSI Siti Asiyah Jl. Raya Bumiayu brebes (0289) 432352

391 33 1109R004 RS Dedy Jaya Jl. Ahmad Yani No. 57 Brebes (0283) 672145

392 341109R003 RS Bhakti Asih Jl. Pangeran Diponegoro no. 125 Brebes

393 35 1110R001 RSUD dr.M.Ashari Jl.Gatot Soebroto No.41 Pemalang (0284) 321614

394 36 1110R002 RS Santa Maria Jl. Pemuda no.24 Pemalang

395 371110R003 RS PKU Muhammadiyah

Jl.Raya Moga Pulosari km.2 Moga

Pemalang0284-582508

396 38 BANYUMAS 1111R001 RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo Jl. Dr.Gumbreg No. 1 Purwokerto 0281-632708/631015

397 39 1111R002 RSUD Banyumas Jl. Rumah Sakit No.1 Banyumas

398 40 1111R004 RS. Banyumas unit II Jl. Ragasemangsang Purwokerto

399 41 1111R003 RS Sinar Kasih Jl.Supriyadi 22 Purwokerto

400 421111R005 RS Hidayah

Jl. Supriyadi No.22 Purwokerto Jawa

Tengah0281- 627010

401 43 CILACAP 1112R001 RSUD Cilacap Jl. Gatot Subroto No. 28 Cilacap

402 44 1112R002 RSI Fatimah Jl. Ir.H. Juanda No.20 Cilacap

403 45 PURBALINGGA 1113R001 RSUD Purbalingga Jl. Tentara Pelajar Purbalingga

404 46 BANJARNEGARA 1115R001 RSUD Banjarnegara Jl. Jend. Sudirman 42 Banjarnegara

KAB. TEGAL

BREBES

PEMALANG

TEGALKOD.

PEKALONGAN

KOTA TEGAL

BANYUMAS

SEMARANGSEMARANG

Page 13: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

405 471115R002 RS Emanuel

Jl. Raya Purworejo Klampok

Banjarnegara

406 48 1114R001 RSUD Wonosobo Jl.Rumah Sakit. No.1 Wonosobo ( 0286 ) 321091

407 491114R002 RS Islam Wonosobo

Mayjen Bambang Sugeng Km.3,

Wonosobo( 0286 ) 322961, 325250

408 50 1118R001 RSU Temanggung Jl.Dr.Sutomo No.67, Temanggung (0293) 491119

409 51 1118R002 RS Ngesti Waluyo Jl. Parakan Temanggung 596008

410 521119R001 RSUD Saras Husada

JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 60

PURWOREJO0275- 321118 / Fax: 0275 - 325652

411 53 1119R003 RSU PKU Purworejo Jl.Yogya - Purworejo

412 54 1119R002 RSUD Purwodadi

413 55 1120R001 RSUD Kebumen Jl.Rumah Sakit No.13 Kebumen ( 0287) 81101

414 56 1120R003 RS Palang Biru Gombong Jl.Raya Gombong 54411

415 57 1117R001 RSU Muntilan Jl.Kartini 13 Muntilan (0293) 587004

416 58 1117R002 RS Ibnu Sina

417 59 1116R001 RSUD Tidar Kota Magelang Jln. Tidar No.30 A Magelang ( 0293 ) 362260 / 362463

418 60 1116R002 RST Dr.Sujono Komplek RST Magelang ( 0293 ) 363061 / 363062

419 61 1122R001 RSUD Salatiga Jl.Osamaliki no. 19 Salatiga 50714 (0298 ) 24074

420 62 1122R003 RS Ananda Jl Ki Pejawi no. 05 Salatiga (0298) 314141

421 63 1121R001 RSUD Pandan Arang Jl. Kantil. Boyolali 57316 ( 0276 ) 21065

422 64 1121R002 RS Banyudono

423 65 1121R003 RS Simo Jl. Kebonijo Simo Boyolali

424 661123R001 RSI Klaten Jl.Ry.Yogya - Solo Km 4 Klaten 57437 ( 0272 ) 322252

425 671123R002 RSUP Dr.Suradji Tirtonegoro Jl.Dr.Suradji Tirtonegoro Klaten 57424 ( 0272 ) 322164

426 68 KARANGANYAR 1125R001 RSU KARANGANYAR Jl. Lawu Karanganyar

427 69 1124R001 RSUD DR. MOEWARDI Jl.Let.Kol. Sutarto 132 Surakarta

428 70 1124R004 RS DR.OEN Jl.Brig.Jend.Katamso 55 Surakarta

429 71 1124R008 RS KASIH IBU Jl.Slamet Riyadi Surakarta

430 72 1124R010 RS Islam Surakarta Kentingan Jebres Surakarta

431 73 1124R007 RS BRAYAT MINULYA jl. Dr,. Setiabudi no. 106 Surakarta

432 741124R009 RS KUSTATI jl. Kapten Mulyadi no. 249 Surakarta

433 751124R011 RS PKU MUHAMMADIYAH jl. Ronggo Warsito no. 130 Surakarta

434 76 1124R006 RS PANTI WALUYO Jl. Ahmad Yani Solo

435 77 SRAGEN 1126R001 RSU Sragen Jl.Sukowati Sragen

436 78SUKOHARJO 1127R001 RSUD Sukoharjo Jl.Dr.Muwardi No. 71 Sukoharjo 57514 ( 0271 ) 593005

437 79 WONOGIRI 1128R001 RSU Wonogiri Jl.A Yani Wonogiri

438 801129R002 RS Mardi Rahayu AKBP R. Agil Kusumadya 110 Kudus (0291) 434707 / Fax: 0291- 434711

439 81 1129R003 RSUD Kudus Jl. Lukmonohadi No. 19 Kudus (0291) 431831 / 0291- 438195

440 82 1129R004 RSI Sunan Kudus Jl. Kudus Permai No.1 Kudus (0291) 432008 (Fax)

441 83 JEPARA 1132R001 RSU R.A Kartini JEPARA Jl. KH Wahid Hasyim Jepara (0291) 591175

442 84 1133R001 RSUD RAA Soewondo Jl. Dr. Susanto No. 114 Pati (0295) 381102

443 85 1133R004 RS Mitra Bangsa Jl. Kol. Sugiyono No. 75 Pati (0295) 382555 / 0295- 4191994

444 861133R003 RS Keluarga Sehat Hospital

Jl. Jenderal Sudirman No. 9 Margorejo

Pati(0295) 386111 / 384422

445 87REMBANG 1134R001 RSUD DR SOETRASNO REMBANG JL. PAHLAWAN NO. 16 REMBANG (0295)692613

446 88 1135R001 RSU Dr. R Soetijono Blora Jl. Dr. Sutomo No. 42 Blora (0296) 531839 / 0296- 531118

447 89 1135R002 RSU DR. Soeprapto Cepu Jl. Rumah Sakit No. 50 Cepu (0296) 421026 / (0296) 424373

448 90 1201R001 RSUD Kotamadya Yogyakarta Jl. Wirosaban, Yogyakarta (0274) 371195

WONOSOBO

BANYUMAS

MAGELANG

SURAKARTABOYOLALI

KLATEN

SURAKARTA

TEMANGGUNG

PURWOREJO

MAGELANG

KEBUMEN

KUDUS

KUDUS

PATI

BLORA

SEMARANGSALATIGA

KOD. MAGELANG

YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

SEMARANG

Page 14: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

449 91 1201R003 RS PKU Muhammadiyah Jl. KHA Dahlan 14 Yogyakarta (0274) 512653

450 921201R002 RS Bethesda Jl. Jend. Sudirman No. 70, Yogyakarta (0274) 586688 / 562246

451 931202R001 RSUP dr.Sardjito Jl.Kesehatan No. 2 Sekip Yogyakarta (0274) 587333 / Fax: 0274-565639

452 94 1201R004 RSI Hidayatullah Jl. Veteran No.184 Yogyakarta 0274- 389194

453 951202R005 RS Panti Rini

Jl. Solo KM 12,5 Kalasan, Yogyakarta

55571 0274 496022

454 96 1201R006 RS Panti Rapih Jl. Cik Di Tiro No. 30 Yogyakarta (0274) 563333 / 514845

455 97 1202R002 RSUD Kab. Sleman Jl. Bhayangkara, Sleman Telp.868437

456 98 1202R003 RS Panti Nugroho Jl. Kaliurang, Pakem, Sleman Telp. 895186

457 991202R006 Jogja International Hospital

Jl. Ringroad Utara No.160 Condong

Catur Depot Sleman 55283 0274 - 4463535

458 100 GUNUNG KIDUL 1203R001 RSUD Wonosari Jln Taman Bhakti Wonosari 391007

459 101KULONPROGO 1204R001 RSUD Wates Jl. Tentara Pelajar Wates. Kulon Progo 773169

460 102BANTUL 1205R001 RSUD Bantul Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo. Bantul 367381

461 1 1301R001 RSUP DR SOETOMO JL. PROF DR MOESTOPO 6-8 031-5501732

462 2 1301R002 RS HAJI SURABAYA JL. MANYAR KERTOADI 031-5928740

463 3 1301R003 RS ADI HUSADA JL.UNDAAN WETAN 031-5321256

464 4 1301R004 RS PELABUHAN / PHC JL. PERAK TIMUR 031-3294801

465 5 1301R005 RS VINCENTIUS A PAULO JL.DIPONEGORO 031-5616643

466 6 1301R006 RSUD TAMBAKREJO JL.TAMBAKREJO 45 - 47 031-3717141

467 7 1301R007RS AL IRSYAD JL. KHM MANSYUR NO. 210-214 SURABAYA 031-3531223 / Fax: 031-3541517

468 8 1301R008 RS BAYANGKARA JL.A.YANI 031-8292227

469 9 1301R009 RSAL DR. RAMELAN JL.A.YANI 031-8404073

470 10 1301R010 RS HUSADA UTAMA JL.PROF DR SOUTOPO 031-5017975

471 11 1301R011 RS MUJI RAHAYU JL.MANUKAN TAMA 031-7418889

472 12 1301R012 RS MITRA KELUARGA JL. SATELIT INDAH 031-7340430

473 13 1301R015 RS GRAHA AMERTA JL. PROF DR MOESTOPO 6-8 031-5501355

474 14 1301R014 SILOAM INT. HOSPITAL SURABAYA JL. RAYA GUBENG NO. 70 031-5031821

475 15 1301R016 RS Islam Jemursari-new 1/4/10 Jl. Jemursari Surabaya

476 16 1302R001 RSUD GRESIK GRESIK 031-3951239

477 17 1302R002 RS PETROKIMIA GRESIK JL. A. YANI 031-3973477

478 18 1302R003 RS SEMEN GRESIK JL RA KARTINI NO. 280 GRESIK 61111

031-3987840 / 3987841 FAX: 031-

3987842

479 19 1303R001 RSUD SIDOARJO JL.MAJAPAHIT 667 SIDOARJO 031-8961649

480 20 1303R002 RS SITI KHODIJAH JL.PAHLAWAN NO.260 SPJ 031-7882123

481 21 1303R003 RS BAYANGKARA PORONG JL.RY PORONG 0343-852104

482 22 1303R004 RS ANWAR MEDIKA SEMAWUT BALONGBENDO 031-8972052, 8974943

483 23 1303R005 RSB ENDANG WIDAYAT PEPELEGI WARU 031-70669354

484 24 1303R006 RS MATA FATMA JL RY SEPANJANG 031-7881462

485 25 1303R008

RS MITRA KELUARGA SIDOARJO-NEW

1/4/10Jl. Jendral S. Parman No. 8 Waru Sidoarjo

silver s/d diamond

486 26 1320R001 RSUD DR. W. SUDIROHUSODO GAJAHMADA 100 MOJOKERTO 0321-321661

487 27 1322R002 RS SIDO WARAS JL.RY PASAR SAWAHAN KM 10 0321-598621

488 28 1322R001 RSU PROF.DR.SOEKANDAR JL.HAYAM WURUK 25 0321-591591

489 29 1322R003 RSI Sakinah Jl. RA. BASOENI No.12 SOOKO Kab.

Mojokerto

0321-321922

490 30 SUMENEP 1336R001 RSUD. Kab. Sumenep Jl. Dr. Cipto (0328)662494

491 31 KALIANGET 1336R003 RSI KALIANGET Jl. Raya Kalianget no 1 (0328)664350

492 32 PAMEKASAN 1337R001 RSUD Kab. Pamekasan Jl. Kesehatan 3-5 (0324)325262

493 33 SAMPANG 1335R001 RSUD Kab. Sampang Jl. Rajawali 10 (0323)321516

SURABAYA

YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

SLEMAN

SURABAYA

SURABAYA

GRESIK

SIDOARJO

MOJOKERTO

SEMARANG

Page 15: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

494 34 BANGKALAN 1334R001 RSUD Kab. Bangkalan Jl.Pemuda Kaffa (031)3095088

495 35 BOJONEGORO 1304R001 RSUD Dr.R. SOSODORO DJ. Jl. Dr. Wahidin S. No. 40 Bojonegoro 0353 - 881193

496 36 BONDOWOSO 1332R001 RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso Jl. Piere Tendean No. 3 0332-442311

497 37 1333R001 RS Al Huda Jl. Diponegoro No. 65 Genteng 0333-842035

498 38 1333R002RS Yasmin Jl. Letkol Istiqlah No. 80-84 Banyuwangi 0333-424671

499 39 1333R003 RSUD Blambangan Unit Swadana Jl.Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 0333-421118

500 40 1333R004 RSUD Genteng Jl.Raya Timur No. 5 Genteng 0333-845839

501 41 1333R005 RS Bhakti Husada Krikilan Jl. Raya Jember Krikilan Glenmore 0333-821224, 822443

502 42 TUBAN 1305R001 RSUD Dr.R. KOESMA TUBAN Jl. Dr. Wahidin S No. 800 Tuban 0356 - 321010

503 43 LAMONGAN 1306R001 RSUD Dr. SOEGIRI Jl. Kusumabangsa No. 7 Lamongan 0322 - 321718

504 44 1307R002 Rumah Sakit Panti Waluyo Caruban Jl. A. Yani Caruban 383956

505 45 1308R001 RSU Propinsi Dr. Soedono Jl. Dr. Soetomo 59 Madiun 464325

506 46 1308R003 RSD Kota Madiun Jl. Campursari 12 Madiun 481314

507 47 1308R004Rumah Sakit Santa Clara Jl. Biliton No.15 Kota Madiun 0351-462688 / 452770 / 462127 / 464571

508 48 1308R005

RS Islam Siti Aisyah Madiun-new per

1/2/10Jl. Mayjend Sungkono No. 38 madiun

0351-464822/462212/4518423, fax 0351-

464009

509 49NGAWI 1309R001 RSUD Dr. Soeroto Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 47 Ngawi 749023

510 50 MAGETAN 1310R001 RSUD Dr. Sayidiman Jl. Pahlawan 2 Magetan 895023

511 51 1311R001RSU Kab. Ponorogo Jl. Dr. Ciptomangunkusumo 80-82 Ponorogo 481218

512 52 1311R002 RSU Aisyiyah Jl. Dr. Soetomo 18-24 Ponorogo 481784

513 53 1311R003 RSU Darmayu Jl. Dr. Soetomo 15 Ponorogo 481320

514 54 PACITAN 1312R001 BPRSD Kab. Pacitan Jl. Achmad Yani 19 A Pacitan 881410

515 55 1313R001 RSUD Mardi Waluyo Jl. Dr. Sutomo No. 35 0342-801118

516 56 1314R001 RSUD NGUDI WALUYO Jl. Dr. Cipto 5 Wlingi 0342-691006

517 57 1314R002 RS AN-NISSA' Jl. Raya Bajang, Talun-Blitar 0342-692999

518 58 TRENGGALEK 1315R001 RSUD Dr. Soedomo Jl. Dr. Soetomo 2 0355-791118

519 59 TULUNGAGUNG 1316R001 RSUD Dr. Iskak Jl. Dr. Wahidin S Husodo 0355-322609

520 60 1317R001 RSUD Gambiran Jl. KH Wahid Hasyim 64 0354-774494

521 61 1317R002 RS Baptis Jl. Brigjen Pol Pranoto 1-7 0354-682170

522 62 1317R003 RS Bhayangkara Jl. Kombes. Pol. Duryat 17 0354-684673

523 63 1317R004 RS TNI-AD Jl. Mayjen Sungkono 44 0354-687801

524 64 1317R005 RSI Al Arafah Jl. Raung No. 190 0354-772825

525 65 1318R001 RSUD Pare Jl. P.K. Bangsa 1, Pare 0354-391718 0354-391833

526 66 1318R002 RS ARGA HUSADA Branggahan,Ngadiluwih,Kediri 0354-476376

527 67 1319R001 RSUD NGANJUK Jl.Dr.Sutomo 62 0358-321118

528 68 1319R002 RSUD KERTOSONO Jl.Suprijadi 29, Kertosono 0358-551118

529 69 JOMBANG 1321R001 RSU Swadana Jombang Jl. KH. Wachid Hasyim 52 0321-861118

530 70 1323R001 RSUD Saiful Anwar Jl. JA. Suprapto 2 0341-362101

531 71 1323R002 RS dr Soepraoen Jl. S. Supriadi 22 0341-482612

532 72 1323R003 RS Lavalette Jl. WR. Supratman 10 0341-360118

533 73 1323R004 RS Panti Nirmala Jl. Kebalen Wetan 10 0341-350833

534 74 1323R005 RS Islam Aisyiah Jl. Sulawesi 15 0341-395024

535 75 1323R006 RSIA Melati Husada Jl. Kawi No. 32 0341-325249

536 76 1324R001 RSUD Kepanjen Jl. Panggungrejo 2 Kepanjen 0341-395024

537 77 1324R004RS Islam Gondanglegi Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Malang 0341-879047

538 78 1324R007 RS Marsudi Waluyo Jl. Raya Mondoroko Kab.Malang-Jawa Timur 0341-4458974

539 79 1324R005RS Wava Husada

Jl. Panglima Sudirman No.99A kepanjen 65163

Malang Jawa Timur0341-393000 / Fax: 0341-398390

540 80 1324R003 RS Baptis DS. Tlekung - Jun Rejo 0341-598192

541 81 1324R002 RS Paru Jl. A. Yani 10-13 Batu 0341-596898

SURABAYA

PASURUAN

MADIUN

SURABAYA

BANYUWANGI

BOJONEGORO

MADIUN

PONOROGO

KEDIRIBLITAR

KEDIRI

NGANJUK

MALANG

MALANG

BATU

Page 16: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

542 82 1325R001 RSUD DR R Soedarsono Jl. Dr Wahidin Selatan 0343 - 421073 0343 - 428290

543 83 1326R001 RSUD Bangil Jl. Dr. Soetomo no. 101 Bangil 0343 - 741382

544 84 1326R002 RSI Masyithoh Jl A. Yani Bangil 0343 - 741018

545 85 1339R001 RSUD DR.Moch.Saleh Jl. Mayjend Panjaitan 45 0335 - 432702

546 86 1328R004 RS PTP XI Wonolangan Jl. Raya Dringu Kab. Probolinggo 0335 - 424007

547 87 1328R002 RSUD Waluyo Jati Jl. Dr Sutomo 1 Kraksaan 0335 - 841160 846500

548 88 1328R001RS Graha Sehat

Jl. Raya Panglima Sudirman Kraksaan-

Probolinggo0335 - 842003

549 89 1329R005 RSUD KALISAT Jl. MH.Thamrin 33 Jember 0331-591038

550 90 1329R001 RSU DR SOEBANDI JL. Dr. Soebandi No.1 Jember 0331-487441

551 91 1329R002 RSU PARU Jl. Nusa Indah Jember 0331-421078

552 92 1329R006 RSUD BALUNG Jl. Raya Balung Jember 0336-623877

553 93 1329R004 RS BINA SEHAT JL. Jayanegara No. 7 Jember 0331-422701

554 94 1330R001 RS TK IV BHAYANGKARA JL. Kyai Ilyas No.7 Lumajang 0334-881646

555 95 LUMAJANG 1330R002 RS dr. HARYOTO Jl. A. Yani 281 Lumajang 0334-881666

556 1 2201R002RSU Singaraja Jl. Ngurah Rai No. 30 Sgr 81112 (0362) 22046, 23564 Fax. 0362-29629

557 2 2201R003RSU Kertha Usada Jl. Cendrawasih No.5 Singaraja

Telp. (0362) 26277, 22278, 26279

Fax.(0362) 22741

558 3 2201R004 RSU Parama Sidhi Jl. A.Yani No. 171 A Singaraja Telp. (0362) 29787

559 4 TABANAN 2202R001 RSU Tabanan Jl. Pahlawan No. 14 Tbn 82113 Telp. (0361) 811027 Fax. 811202

560 5 2203R002 RS Kab. Badung Jl. Raya Abianbase Kapal

561 62203R002 RSU Kasih Ibu Kedonganan Jl. Uluwatu No 69 A Kedonganan Badung Telp. (0361) 703270, fax 703329

562 7 NEGARA 2204R001 RSU Negara Jl. Abimanyu Negara 82212 Telp. (0365) 41006

563 8 2209R001 RSUP Sanglah Jl. Pulau Nias Denpasar 80113 Telp. (0361) 227911

564 9 2209R002 RSU Wangaya Jl. Kartini No. 109 Dps 80350 Telp. (0361) 222142 , 222141

565 10 2209R003RSU Puri Raharja Jl. WR Supratman No.14 Dps 80231 Telp. (0361) 229118 , 222013 Fax. 242537

566 11 2209R004 Rumkit Tk. III Denpasar Jl. P.B Sudirman Dps 80225 Telp. (0361) 228061

567 12 2209R005RSU Bhakti Rahayu Jl. Gatot Subroto II/11 Dps 80116

Telp. (0361) 430270, 430245, 7846272,

7420673 Fax. (0361) 263371

568 13 2209R006RSU Sari Darma Jl. Pulau Seram No.01 Dps 80113 Telp. (0361) 226866 , 236494 F.239586

569 14 2209R007 RSU Prima Medika Jl. Pulau Serangan No.9x Dps 80113 Telp. (0361) 236225, 236203

570 15 2209R008RSU Manuaba JL. Cokroaminoto 28 Denpasar 80116 Telp. (0361) 426393,437143,F.429447

571 16 2209R013RS. BaliMed Jl. Mahendradatta No 57 X Denpasar

Telp. (0361) 7926655, 484748, fax

4850764

572 17 2209R014RSU Kasih Ibu Denpasar-new 1/4/10 Jl. Teuku Umar No. 120 Denpasar

silver s/d diamond

573 18 KLUNGKUNG 2205R001 RSU Klungkung Jl Flamboyan No.40 Semarapura (0366) 21172

574 19 BANGLI 2206R001 RSU Bangli Jl Kusumayuda No. 27 Bangli (0366 ) 91521

575 20 GIANYAR 2207R001 RSU Gianyar Jl Ciung Wanara No. 2 Gianyar (0361) 91074

576 21 KARANGASEM 2208R001 RSU Karangasem Jl Ngurah Rai Amlapura (0363) 21470

577 22SUMBA BARAT

2411R001RSUD Umbu Rara Meha Jl.Adam Malik No.54 Waingapu,Sumba Timur (0387) 61302 Fax.62551

578 23 2412R001 RSUD Ekapata Jl.Adhyaksa Waikabubak,Sumba Barat (0387) 21701

579 24 2412R002RSK Lendemoripa Jl.El Tari No.2 Waikabubak Sumba Barat (0387) 21085

580 25 2412R003 RSK Karitas Weetabula-Loura,Sumba Barat Daya (0387) 24032,24027

581 26 2408R001 RSUD ENDE Jln. Prof. W.Z. Yohanes Ende 0381 - 21031

582 27 2408R002 RS ST Antonius Jopu Jopu, Kec. Wolowaru 0381 - 21387

583 28 2408R003 RSB Keluarga Kudus Jln. Masjid No. 11 0381 - 24288

584 29 NGADA 2409R001 RSUD BAJAWA Jln. Diponegoro Bajawa 0384 - 21030

BADUNG

ENDE

SUMBA TIMUR

SURABAYA

PROBOLINGGO

JEMBER

DENPASAR

PASURUANPASURUAN

DENPASAR

BULELENG

DENPASAR

Page 17: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

585 30 2410R001 RSUD Ruteng Jln. Dr.Soetomo No. 1 Ruteng 0385 - 21719

586 31 2410R002 RS St Rafael Cancar Cancar

587 32 2301R001 RSU Mataram Jln.Pejanggik Mataram (0370) 623876

588 33 2307R001 RST Wirabhakti Jln.HOS.Cokroaminoto Mataram (0370) 631280

589 34 2301R004 RS Bhayangkara Jln.Langko Ampenan (0370) 629149

590 35 2307R012 RS RISA SENTRA MEDIKA Jl. Pejanggik No.115 Cakranegara 0370-625560

591 36 LOMBOK TENGAH 2302R001 RSU Praya Jln.Basuki Rahmat Praya (0370) 6635050

592 37 LOMBOK TIMUR 2303R001 RSU Selong Jln.Prof.M.Yamin Selong (0376) 21415

593 38 2305R001 RSU Bima Jln.Sukarno Hatta (0374) 43142

594 39 2304R002 RSU Dompu Dompu (0373) 21411

595 40 SUMBAWA BESAR 2306R001 RSU Sumbawa Jln.Garuda Sumbawa Besar (0371) 23974

596 41TIMOR TENGAH

SELATAN 2402R001RSUD Soe Jln . Bougenville No (0380 ) 21005

597 42TIMOR TENGAH

UTARA 2403R001RSUD Kefamenanu Jln . Letjend Suprapto ( 0388 ) 31149

598 43 BELU 2404R001 RSUD Atambua Jln . Dr.Sutomo no. 2 Atambua ( 0389 ) 21016

599 44 ALOR 2405R001 RSUD Kalabahi Jln . Dr.Sutomo no. 2 Kalabahi (0386 ) 21008

600 45 2413R001 RSUD Prof Dr W Z Johannes Jln . Moh Hatta No. 19 ( 0380 ) 826262

601 46 2413R002 RST Wirasakti Jln . Sudirman No. 88 ( 0380 ) 833571

602 47 2413R003 RS Bahayangkara Jln . El Tari II No. 2 ( 0380 ) 821273

603 48 ROTE NDAO 2415R001 RSUD Baa Baa Busalangga ( 0380 ) 871084

604 49 FLORES TIMUR 2406R001 RSUD LARANTUKA KEL.SAROTARI (0383) 21287

605 50 SIKKA 2407R001 RSUD MAUMERE MAUMERE (0382) 21617

606 51 LEMBATA 2414R001 RSUD LEWOLEBA TRANS LEMBATA LEWOLEBA (0383) 41535

607 1 1603R005 RS KANUJOSO JL.MT.HARYONO

608 21603R008 RS DR. R HARDJANTO JL. TANJUNG PURA BALIKPAPAN 0542-423409 / 414333 / Fax: 415677

609 3 1603R006 RS RESTU IBU JL. JEND A. YANI

610 4 1603R009 RS PERTAMINA BALIKPAPAN

611 51603R007 RS Balikpapan Husada Jl.MT Haryono No.09 Balikpapan 0542-7206659 / Fax: 0542-7206517

612 6 1604R003 RSUD PPU

613 7 KLINIK DIORATU MEDICALINDO

614 8 1607R001 RSUD Tk I TARAKAN Jl. Pulau Irian

615 9 1607R002 RUMKITAL ILYAS Jl. RE Martadinata

616 10 1607R003 RS PERTAMEDIKA HOSPITAL JL. MULAWARMAN NO 14

617 11 BERAU 1606R001 RSUD ABDUL RIVAI Jl. Pulau Panjang Tanjung Redeb

618 12BULUNGAN 1605R001

RSUD SOEMARNO

SOSROATMODJOJL. Cendrawasih Tanjung Selor

619 13 NUNUKAN 1612R001 RSUD NUNUKAN Jl. Radio Nunukan (0556) 21118

620 14 MALINAU 1611R001 RSUD MALINAU Jl. Respen Tubu Malinau Utara (0553) 2022215

621 15 KASONGAN 1410R001 RSUD KASONGAN Jl.Rumah sakit No. 1 Kasongan

622 16 1404R001RSUD MUARA TEWEH Jl. Yetro Sinseng No. 158 Muara Teweh 0519 - 21051

623 17 1405R001 RSUD PURUK CAHU JL. Dikin Bo. 497 Purukcahu 0528 - 31300

624 18 1406R001 RSUD BUNTOK Jl. Patianom No. 06 Buntok 0525 - 21889

625 19 1406R002 RSUD TAMIANG LAYANG Jl. Nansarunai - Tamiang layang 0525 - 81235

626 20

PASIRPASIR

1604R001RSU P. SEBAYA JL. CIPTOMANGUNKUSUMO GROGOT

627 21 1601R002 RS HA.WAHAB SYAHRANIE JL. DR. SOETOMO SAMARINDA

628 22 1601R003 RS ISLAM Jl. Gurami

629 23 1601R004 RS DIRGAHAYU Jl. Gunung Merbabu

630 24 1601R007 RS HAJI DARJAD Jl. Dahlia No. 04

BARITO UTARA

BARITO SELATAN

BALIKPAPAN

PASSER P UTARA

TARAKAN

MATARAM

BIMA

KUPANG

MANGGARAI

DENPASAR

KUPANG

BALIKPAPAN

SAMARINDA

SAMARINDA

DENPASAR

MATARAM

BALIKPAPAN

Page 18: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

631 25 1601R008 RS INCHE ABDUL MOEIS Jl. AM Rifaddin Samarinda Seberang

632 26 1608R001 KLINIK DAN RSB YABIS Jl. Bhayangkara

633 27 1608R003 ST PAHIMAH MULFA Jl. Sultan Hasanudin No. 19

634 28 1608R002

RSUD Bontang / RSUD Taman

Husada Bontang Jl. S Parman No 1 Bontang0548-3036989 / Fax: 0548-3036986

635 29 1608R004RS PUPUK KALTIM

Jl. Oksigen No. 1 Komp PT Pupuk Kaltim

Tbk Bontang

0548-5110055 / 0548-41118 / Fax:

0548-41555

636 30 1610R002 RSUD SANGATTA Jl. Yos Sudarso

637 31 1610R003 RS PRIMA SANGATTA

638 32 1610R001 RS BEDAH SOHC

639 33 1610R004 RS AULIA

640 34KUTAI BARAT

1609R001RSUD HARAPAN INSAN SENDAWAR Jl. Mawar Sekolaq Juleq

641 35

KUTAI

KARTANEGARA 1602R001 RS AM PARIKESIT Jl. Imam Bonjol

642 36 1701R001RSUD ULIN Jl. Jend A.Yani Km.2 No. 43 Banjarmasin 0511-3252180 / 325229 / 3251825

643 37 1701R004RSUD DR H MOCH ANSARI SALEH Jl. Brigjend H Hasan Basri No.1 0511-3300741 /3300263

644 38 1701R005 RS DR R SOEHARSONO Jl.Sutoyo S No.408 0511-3357154 /4368422

645 39 1701R002 RS SUAKA INSAN Jl.Zafri Za-zam 0511-335335 / 4367851

646 40 1701R003 RS ISLAM Jl. Mayjend Sutoyo S

647 41 Tanah Laut 1705R001 RSUD H BOEJASIN Jl.Gagas Pelaihari 0512-21082

648 42 1703R001RSUD KOTABARU Jl. Palang Merah RSUD Kota Banjarbaru 0511-4772380 / 4772015

649 43 1703R002RSAU SYAMSUDDIN NOOR Jl. Hercules Landasan Ulin Banjarbaru

650 44 Barito Kuala 1702R002 RSUD ABDUL AZIZ Jl.A.Yani No.21 Marabahan 0511-4799118

651 45Kotabaru

1707R001RSUD KOTABARU

Jl. Brigjend H.Hasan BasriNo.57

Kotabaru 0518-21118

652 46 Banjar 1704R001 RSUD RATU ZALECHA Jl.A.Yani Km. 40 Martapura 0511-4721486

653 47TAPIN

1706R001RSUD DATU SANGGUL Jl. Brigjend. Hasan Basri no. 1 - Rantau 0517 - 21075

654 48

HULU SUNGAI

TENGAH 1708R001RSU DAMANHURI Jl. Murakata no. 4 - Barabai 0517 - 41287

655 49

HULU SUNGAI

UTARA 1710R001RSUD PEMBALAH BATUNG Jl. Jend. Basuki Rahmat no. 1 - Amuntai 0527 - 61041

656 50 1711R001RSUD H. BADDARUDIN TANJUNG Jl. Jaksa Agung Suprapto - Tanjung 0526 - 21013

657 51 1711R002RS PERTAMINA TANJUNG

Jl. Gas Komplek Pertamina Tanjung-

Murung Pudak0526 - 2021242

658 52

HULU SUNGAI

SELATAN 1709R002RSU H. HASAN BASRY Jl. Jend. Sudirman - kandangan 0517 - 21653 / 08125069515

659 53PALANGKARAYA 1401R001 RSUD dr. Doris Sylvanus Jl. Tambun Bungai No. 4 Palangkaraya (0536) 32217

660 541401R002

RS Islam PKU Muhammadiyah

Palangkaraya-new per 1/3/10Jl. RTA Milano KM 2,5 Palangka Raya 0536-3239444

661 55KUALA KAPUAS

1408R001RSUD dr. H. Soemarno S Jl. Tambun Bungai No. Kuala Kapuas (0513) 21653

662 56 PULANGPISAU 1411R001 RSUD Pulang Pisau Jl. Pemda No. 107 Pulang Pisau (0513) 61186

663 57 GUNUNGMAS 1409R002 RSUD Kuala Kurun Jl. Cilik Riwut No.43 Kuala Kurun

664 58

KOTAWARINGIN

TIMUR 1403R001RSUD MURJANI Jalan HM Arsyad No. 65 Sampit

Banjarbaru

TABALONG

PALANGKARAYA

BONTANG

KUTAI KERTANEGARA

KUTAI TIMUR

BONTANG

Banjarmasin

SAMARINDA

SAMARINDA

BANJARMASIN

BALIKPAPAN

TABALONG

KOTAWARINGIN

TIMUR

Page 19: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

665 59

KOTAWARINGIN

BARAT 1402R001RSUD SULTAN IMANUDDIN

Jalan Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan

Bun

666 1 1801R006RS Bhayangkara Mappaoudang

Jln. Letjen Pol A Mappaoudang No. 63

Mksr0411-872514

667 2 1801R007RS Akademis Jaury Jusuf Putra Jl. Jend. M. Yusuf No. 57A Makassar 0411-317343/fax 0411-3313914

668 3 1801R010 RS Stella Maris Jln. Somba Opu No.273 Makassar 0411-871391/fax 0411-862212

669 4 1801R011 RS Islam Faisal Jln. RS Islam Faisal XIV No.10 0411-871942, fax 0411-857010

670 5 1801R012 RSUD Daya JL. Perintis Kemerdekaan KM 14 0411-513127

671 6 1801R005RS TNI AD Tk.II 070501 Pelamonia Jl. Jend.Sudirman Makassar

0411-324710/322536, fax 0411-

323434

672 7 1801R015RS Mitra Husada Jalan Gunung Merapi No. 220 Makassar 0411-319066 / 324267

673 8 1801R009 RSB Pertiwi Jl. Sariwegading Makassar

674 9RS IBNU SINA YW-UM

Jl. Urip Sumoharjo KM 0,5 No. 264,

Makasar

0411-452917,452958 fax 0411-

425397

675 10 1801R018RS Grestelina-new 1/4/10 Jl. Hertasning No. 51 Makassar

676 11TAKALAR

1802R002RSUD Patalassang Takalar Jl. H. Ince Husain Dg Parani Takalar 840892

677 12GOWA 1803R002 RSUD Syech Yusuf Gowa

Jln. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48

Gowa0411-866536/840892

678 13 MAROS 1804R001 RSU Salewangeng Maros Jln. Poros Maros Makassar 0410-21118

679 14 PANGKAJENE 1805R001 RSU Pangkep Jln. Kesatria No.60 Pangkep 0413-21786

680 15 BANTAENG 1807R001 RSU Bantaeng Jl. Teratai 2, Bantaeng 0419-21118

681 16 JENEPONTO 1808R001 RSU Jeneponto Jl. Kesehatan No 10, Jeneponto 0413-81292

682 17 BULUKUMBA 1809R001 RSU Bulukumba Jl. Serikaya 17, Bulukumba 0414-21013

683 18 SELAYAR 1823R001 RSUD Selayar Jl. Wahidin Sudirohusodo, Selayar 0481-21069

684 19 1814R001 RSUD Andi Makkasau Jl. Nurussamawati No. 3, Pare-Pare

685 20 1814R002 RS Dr Sumantri Jl. KR Bura'ne, Pare-Pare

686 21 1814R003 RS Fatimah Pare-Pare Jl. Ilham No. 3 Parepare 0421-921298

687 22 PINRANG 1815R001 RSU Lasinrang Jl. Lasinrang, Pinrang 0427-21037

688 23 BARRU 1806R001 RSUD Barru Jl. Sultan Hasanuddin Barru 0421-91493

689 24 1816R001 RSU Nene Malomo Jl. WR Monginsidi, Pangkajene

690 25 1816R002 RSU Arifin Nu'mang Rappang 0420-21096

691 26 ENREKANG 1822R001 RSU Enrekang Jl. Jend Sudirman, Enrekang 0471-21015

692 27 1824R002 RSU Sariwegading Jl. Samin No 2, Palopo

693 28 1820R001 RSU Batara Guru Jl. Tomakaka Lebani Belopa Palopo

694 29 LUWU UTARA 1825R001 RSU Andi Djemma Masamba Jl. Sultan Hasanuddin 0422-21009

695 30 PALOPO 1824R001 RS At-Medika Jl. Andi Djemma 0471-326077

696 31 1821R001 RSU Lakipadada Jl. Poros Makale

697 32 1821R003 RSU Fatima Tana Toraja Jl Nusantara No. 18 Makale 0423-21188

698 33 MAJENE 1817R001 RSUD Majene Jl. Poros Majene-Mamuju, Majene 0428-21451

699 34

POLEWALI

MANDAR1818R002 RSU Polewali Mandar Jl.Dr.Ratulangi No.50, Polewali 0426-21107

700 35 MAMUJU 1819R001 RSU Mamuju Jl. Kurungan Bassi, Mamuju

701 36BONE

1810R001RSU Tenriawaru Bone

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.12,

Watampone0481-21069 / 0481-26634

702 37 SINJAI 1811R001 RSUD Sinjai Jl. Jend Sudirman No.47, Sinjai 0482-21132/21133

703 38 1813R001RSUD Lamadukelleng Sengkang

Jl. Kartika Chandra Kirana No. 9

Sengkang0485-21785 / 0485-21818

704 39 1813R003 RS Prima Husada Jl. Jend. A. Yani No.29 Sengkang 0485-21009, fax 0485-21663

705 40 SOPPENG 1812R002 RSUD Ajjapange Soppeng Jl. Samudera 4, Watansoppeng 0484-21208

706 41 KENDARI 1901R001 RSUD Kab. Unaaha Jl. Poros Unaaha 0405-21043 / 2

WAJO

MAKASSAR

MAKASSAR

BALIKPAPAN

PARE-PARE

SIDENRENRAPAN

G

MAKASSAR

LUWU

TANA TORAJA

KENDARI

KOTAWARINGIN

TIMUR

Page 20: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

707 42 KOLAKA 1904R001 RSUD Kolaka Jl. WR. Supratman 20, Kolaka 0401-321733

708 43 1905R002 RSU Kendari Jl. Dr. Ratulangi, Kendari 0401-328169

709 44 1905R002 RS Jiwa Kendari Kel. Tobunha, Kendari

710 45 1905R003 RS TNI Korem Dr R Ismoyo Jl. Drs. Abd. Silondae, Kendari 0401-321253

711 46 1905R004 RS Abunawas Jl. KH. Dewantara Kendari

712 47 1905R005 RS Bhayangkara Kendari Jl. Y.Wayong No. 7 0401-21328

713 48MUNA

1902R001RSUD Muna Jl. Jend. Sultan Hasanuddin No.6 Raha 21803

714 49BAU-BAU

1906R001RSU Bau-bau Jl. Jend Sudirman No.20, Bau-Bau

0431-863191/ 0431-863193/ 0431-

865800

715 50 2601R001 RSUD Jayapura Jl. Kesehatan Dok II Jayapura

716 51 2601R002 RSUD Abepura Jl. Kesehatan Abe

717 52 2601R003 RSAD Marthen Indey Jl. Gurabesi, Jayapura 0967-572123 / 0967 573479

718 53 2601R005RS Bhayangkara Jl. Jeruk Nipis Furia Kotaraja telf=fax 0967-587906, 08122933047

719 54 2601R004 RS Dian Harapan Jl. Taruna Bakti Waena. Abepura

720 55 WAMENA 2607R001 RSUD Wamena Wamena

721 56 MERAUKE 2606R001 RSUD Merauke Merauke

722 57 MIMIKA 2610R001 RS Mitra Masyarakat Timika 0951 - 321850

723 58 2611R002 RSU Sele Be Solu Jl. Basuki Rahmat

724 59 2611R001 RSU Kartini Jl. Masjid Raya No 10

725 60 2604R001 RSUD Sorong Jl. Kesehatan No. 36

726 61 2603R001 RSUD Manokwari Jl. Bhayangkara

727 62 2603R002 RS TNIAL dr. Azhar Zahir Jl. Serma Suwandi No. 1 Manokwari

728 63 FAK - FAK 2605R001 RSUD Fak -Fak Jl. Jend. Sudirman Wagom 0981 - 21294

729 64 2602R001 RSUD Biak Jl. Sriwijaya 0981 - 22979

730 65 2602R002 RSAU Manuhua Biak Jl. Angkasa

731 66 2602R003 RS TNI AL Biak DR. Gandhi S.T Jl. Sorido Raya Biak 0981-22979

732 67 NABIRE 2608R001 RSUD Nabire Jl. R.E. Martadhinata 0983 - 31128

733 68 YAPEN 2609R001 RSUD Serui Jl. Dr. Sam Ratulangi

734 69 2501R001 RSU dr. M. Haulussy Jl. Dr. Kayadoe 0911-349261

735 70 2501R002RS Bhakti Rahayu

Jl. Ahmad Yani (belk RRI) Batu Gajah

Ambon0911-342746

736 71 2501R005RS Al Fatah Jl. Sultan Babullah Ambon

0911-343848, fax 0911-343428, email:

[email protected]

737 72 2501R008 RS Bhayangkara Tk. IV Ambon Jl. Sultan Hasanuddin

738 73 2501R010RS Hativa-Passo-new 1/5/10 Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo Ambon

739 74 2504R001 RSUD Tual Jl. Merdeka Baru

740 75 2504R002 RS Hati Kudus Langgur

741 76 2502R001RSUD Masohi

JL. Dr. Siwabessy Masohi Kelurahan

Namasina

742 77 2502R003 RSUD Tulehu Desa Waai, Tulehu

743 78BURU

2508R001RSUD Namlea Jl. Flamboyan Namlea 0967-531118/ 0967 - 581064

744 12101R001

RSUP PROF KANDOUWJl.Raya Tanawangko Malalayang 95262

0431-851577/838203, fax 0431-

838204

745 2 2101R002RS PANCARAN KASIH Jl.Sam Ratulangi Manado 95111

0431-863237 / 865800, fax 0431-

857628

746 3 2101R003RS SITTI MARYAM Jl.Pogidon Raya No. 110 Manado 95239 0431-851577

747 4 2101R006 RS Prof RATUMBUYSANG Sario Manado 0438-21442/ 0438-21332

748 5 2101R005

RS TNI Tk.III Robert Wolter

MongonsidiMANADOJl. 14 Pebruari Manado 0431-852250/fax 0431-853035

BIAK NUMFOR

JAYAPURA

AMBON

KENDARI

AMBON

MALUKU

TENGGARA

MALUKU TENGAH

MANADO MANADO

MANADO

MAKASSAR

JAYAPURA

SORONG

MANOKWARI

KENDARI

Page 21: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

749 6 2101R007RS Advent Manado

Jl. 14 Pebruari no. 01 Teling Atas

Manado0431-847950,fax 0431-850012

750 7 2101R008

RS AURI Manado-new per 1/4/10

khusus GMF

Bandara Sam Ratulangi Jl. Mr. A.

Maramis khusus GMF

751 8 2102R001 RS BUDI MULIA JL.SAMRATULANGI - Kab. BITUNG 0431-321171

752 9 2102R002RSUD BITUNG

Jl. S.H. Sarundayang Kel. Manembo-

nembo kota BITUNG0431- 891020

753 10 MINAHASA 2103R001 RSUD SAM RATULANGI TONDANO 0431- 351024-351065

754 11 2103R002 RS BUDI SETIA LANGOWAN (0432) 24411

755 12 2103R003 RSUD NOONGAN LANGOWAN MINAHASA

756 13MINAHASA UTARA

2113R001RS HERMANA LEMBEAN LEMBEAN (0430) 21003-21109

757 14 2112R002RSU BETHESDA GMIM TOMOHON Jl. Raya TOMOHON 0431-351024/351065

758 15 2112R001RS GUNUNG MARIA Kab. TOMOHON

0431-351008 / 351308,fax 0431-

352414

759 16 2110R001 RS KALOORAN AMURANG 0431-371391-371499

760 17 2110R002 RS CANTIA Tompaso Baru TOMPASO BARU, Kab. Minsel 0430-22363

761 18SANGIHE KEP.

2106R001RSU LIUNKENDAGE Jl. Tatehe Kel. Apengsembeka Tahuna 0432 - 21033 / 24410

762 19 SANGIR TALAUD 2109R001 RSUD TALAUD Kec. Mala Kab. Kepulauan Talaud

763 20

BOLAANG

MONGONDOW 2107R001RSU Datoe Binangkang Jl.Yos Sudarso No.217 Kotamubagu

764 21 2104R001 RSU Prof.DR.Aloei Saboe Jl.Nani Wartabone No.7

765 22 2104R002RS Islam Gorontalo Jl. K.H. Agus Salim No. 334 Gorontalo

766 23KAB. GORONTALO

2105R001RSU DR.MM Dunda Jl.A.Yani No.53 Limboto 423355

767 24 BOALEMO 2108R001 RS Tani dan Nelayan Kec. Tilamuta

768 25POHUWATO

2117R001RSUD Pohuwato

Jl. Teratai Desa Botubilotahu Kec.

Marisa Kab. Pohuwato

769 26

HALMAHERA

BARAT 2503R001 RSU Dr. H. Chasan Boesoirie Jl. Tanah Tinggi - Ternate (0921) 21623

770 27 2506R004 RS Islam Bina Warga Jl. Pemuda - Ternate (0921) 3121623

771 28 2506R003 RS Dharma Ibu Jl.Pahlawan Revolusi No.5 (0921) 61107

772 29

HALMAHERA

UTARA 2503R002 RSU Tobelo Jl. Lambouw 0434 - 210016

773 30

HALMAHERA

TENGAH 2515R001 RSU Soasio Jl. Sultan Mansyur, Soasio (0927) 2118

774 31

HALMAHERA

SELATAN 2517R001 RSU Labuha Jl. Raya Babang, Sungai Ra (0924) 21246

775 32 2001R004 RSB Budi Agung Jl.Maluku No.44 Palu 94112 0451-424145,fax 0451-423355

776 33 2001R001 RSUD Undata Jl.Undata No.1 Palu 94111

777 34 2005R005 RSUD Anutapura Jl.Kangkung No.1 Palu 94223

778 35 2005R006RS Jiwa Madani Palu Jl. Thalua Konci No. 17 Mamboro, Palu

779 36 2005R007RS Bhayangkara Palu Jl. DR. Suharso Lorong III No. 2 Palu

780 37 2001R003 RSUD Parigi Jl. Sis Aljufri Parigi 94371 0455 - 211018

781 38 TOLI - TOLI 2003R001 RSUD Mokopido Toli-Toli Jl.Lanoni Tolitoli 94514

782 39 BUOL 2006R001 RSUD Buol Jl. RM. Pusadan No.101 Buol 94563 0445-211059

783 40 BANGGAI 2004R001 RSUD Luwuk Jl.Imam Bonjo KM3 Luwuk 0464 - 21166

784 41 TOJO UNA-UNA 2010R001 RSUD Ampana Jl.ST.Hasanudin NO 23 Ampana 0452 - 21071

785 42 2002R001 RSUD Poso Jl.ST.Hasanudin Poso

786 43 2002R002 RSGKST Tentena Jl.Setia Budi 98 Tentena 0465 - 21010

PALU

DONGGALA

POSO

TERNATE

TERNATE

MANADO MANADO

BITUNG

TOMOHON

GORONTALOKOTA

GORONTALO

MINAHASA

SELATAN

Page 22: 083_jaringan Provider-Rumah Sakit

RJTL RITL OBAT GIGI SALINNO. NO KPM KPP KAB/KOTA KODE PPK NAMA RS ALAMAT TELP PENGECUALIAN

787 44 MOROWALI 2008R001 RSUD Kolonodale Jl.Jend.Sudirman NO 2 Kolonodale (0921) 21281

PALU

MANADO