Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M | i

SALINAN LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009

INSTRUMEN AKREDITASI SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN/MADRASAH ALIYAH KEJURUAN

(SMK/MAK)

1. Periksalah kelengkapan perangkat Akreditasi SMK/MAK yang terdiri atas:

a. Instrumen Akreditasi SMK/MAK.

b. Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi SMK/MAK.

c. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi

SMK/MAK, dan

d. Pedoman Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SMK/MAK.

Keempat dokumen ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.

Oleh karena itu, sebelum memilih jawaban pada butir-butir pernyataan

instrumen Saudara harus mempelajari/memahami Juknis Pengisian

Instrumen Akreditasi dan mengisi Instrumen Pengumpulan Data dan

Informasi Pendukung Akreditasi.

2. Isilah instrumen akreditasi SMK/MAK dengan cara memberi tanda ceklis (9)

pada kotak opsi jawaban “A”, “B”, “C”, “D”, atau “E” pada butir instrumen

yang meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan standar nasional

pendidikan:

a. Komponen standar isi, nomor 1—18.

b. Komponen standar proses, nomor 19—31.

c. Komponen standar kompetensi lulusan, nomor 32—62.

d. Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan, nomor 63—87.

e. Komponen standar sarana dan prasarana, nomor 88—112.

f. Komponen standar pengelolaan, nomor 113—138.

g. Komponen standar pembiayaan, nomor 139—164.

h. Komponen standar penilaian, nomor 165—185.

PETUNJUK UMUM

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M | ii

3. Lengkapi dokumen di atas dengan Permendiknas Nomor 40 tahun 2008

tentang Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK dan Lampirannya ini

diperlukan untuk menjawab untuk menjawab dokumen pertanyaan No. 101

sampai dengan 109.

4. Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan

sebenarnya yang ada di sekolah/madrasah Saudara.

5. Siapkanlah seluruh bukti fisik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian

Instrumen Akreditasi SMK/MAK dan Instrumen Pengumpulan Data dan

Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK yang akan digunakan oleh Tim

Asesor pada saat melakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.

6. Sebelum mengisi Instrumen Akreditasi, isilah terlebih dahulu (a) pernyataan

kepala program keahlian; dan (b) data identitas sekolah/madrasah.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M |

iii

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Program Keahlian :

Sekolah/Madrasah :

Alamat Sekolah/Madrasah:

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan

keadaan sesungguhnya.

2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang

diberikan dalam dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa

tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat

pada tanggal , 20

Mengetahui, Di

Kepala Sekolah/Madrasah Kepala program keahlian,

Materai Rp.6000,-

(_ ) ( ) Catatan:

1. Tanda tangan harus mengenai materai.

2. Bubuhkan stempel Kepala Sekolah/Madrasah Saudara.

PERNYATAAN KEPALA PROGRAM KEAHLIAN

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M |

iv

1. Program Keahlian :

2.

Sekolah/Madrasah

:

3. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (NSS/M) :

4. Alamat Sekolah/Madrasah :

Kecamatan :

Kab/Kota (coret salah satu) :

Provinsi :

Kode Pos :

Telepon dan Faksimil :

E-mail :

5. Status Sekolah/Madrasah : Negeri Swasta 6. Nama Yayasan*) :

7. No Akte Pendirian/Kelembagaan :

8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah :

9. Status Akreditasi/Tahun : /

10. Visi Sekolah/Madrasah :

Catatan: *) diisi bila status sekolah/madrasah adalah swasta

DATA IDENTITAS PROGRAM KEAHLIAN

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M |

v

11. Misi Sekolah/Madrasah :

12. Tujuan Sekolah/Madrasah :

13. Tujuan Program Keahlian :