SURAT PERMOHONAN

Nomor : ……………,… ………... 2007Lampiran : 1 berkasPerihal : Permohonan pembutan SKT

Baru Perpanjangan Nomor Rekanan :

Kepada Yth,Procurement SectionLogistics DepartmentPT Badak NGL Bontang 75324Kalimantan TimurUp. Bapak Fauzi Sharief

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti pendaftaran menjadi rekanan PT Badak NGL di Bontang Kalimantan Timur.

Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan dokumen lainnya yang diperlukan beserta pasphoto warna, pimpinan perusahaan kami dengan gambar terakhir dan ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar.

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami, (Nama Perusahaan)

…………………………Pimpinan/Direktur

_________________Nama/cap Perusahaan

Catatan :Beri tanda yang diperlukan

Form-1

FORMULIR PRA KUALIFIKASIREKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

FORMULIR PRA KUALIFIKASIREKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

PHOTO DILEM SEDIKIT SAJA

PHOTO DILEM SEDIKIT SAJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jabatan :Alamat :Bertindak untuk Perusahaan :Alamat Perusahaan :No. Telepon / No. Fax :

No. HP : E-Mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat Akta Notaris Pendirian /Perubahan Perusahaan.

2. Saya dan Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesionalisme saya.

4. Saya dan Perusahaan tidak masuk dalam daftar sanksi di PT Badak NGL dan di lingkungan industri MIGAS.

5. Saya dan Perusahaan bukan merupakan bagian langsung dari PT Badak NGL atau pengurus /pimpinan /pemilik perusahaan bukan merupakan pekerja atau keluarga langsung PT Badak NGL.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sebenar-benarnya.

…….……, … ………, 2007 (Nama Perusahaan)………………………………………………….

Pimpinan/Direktur

Materai

__________________Nama/cap Perusahaan

Form-2

Form 2DJ

DATA ADMINISTRASI

A. KANTOR

A.1 PUSAT

Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :No. Telepon / HP :No. Facsimile :Nama Direktur :Alamat Direktur :

E-mail : A.2 CABANG / PERWAKILAN

Alamat Cabang / Perwakilan :No. Telepon / HP :No. Facsimile :Nama Kepala Cabang / Perwakilan :

Alamat Kepala Cabang / Perwakilan : E-mail :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

B.1 AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN

Nama Notaris :Nomor Akte Notaris :Tanggal :

B.2 AKTA PERUBAHAN TERAKHIR

Nama Notaris :Nomor Akte Notaris :Tanggal :

…………, … ………, 2007 (Nama Perusahaan)…………………………………………………

Pimpinan/Direktur

__________________Nama/cap Perusahaan

CATATAN : KANTOR CABANG / PERWAKILAN DILAMPIRI AKTA NOTARIS

Form-3

FORMULIR PRA KUALIFIKASIREKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

DATA ADMINISTRASI

C. PAJAK

Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP) : Tanggal :No. NPWP :Tanggal :

C. 1 SPT TAHUNANTgl. SPT :Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP) :No. Bukti Setoran Pajak :Tgl. Bukti Setoran Pajak :

C. 2 Laporan Bulanan PPh psl 25 atau psl 21/23 atau PPNTgl. Surat Setoran Pajak (SSP) :No. Bukti Setoran Pajak :Tgl. Bukti Setoran Pajak :

D. PERIZINAN

No Surat Usaha Izin Perdagangan/SIUP:Tanggal SIUP :Nomor Tanda Daftar Perusahaan(TDP):Berlaku s/d tanggal :Surat Izin Tempat Usaha (SITU) :Berlaku s/d tanggal :Surat Ket. Domisili Perusahaan/ HO :Berlaku s/d tanggal :

…………, ….………, 2007 (Nama Perusahaan)…………………………………………………..

Pimpinan/Direktur

__________________Nama/cap Perusahaan

Form-4

FORMULIR PRA KUALIFIKASIREKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

FORMULIR PRA KUALIFIKASIREKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

DATA ADMINISTRASI

E. DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan / tempat : No. Kontrak / tanggal :Sub bidang pengadaan :

2. Nama Perusahaan / tempat : No. Kontrak / tanggal :Sub bidang pengadaan :

3. Nama Perusahaan / tempat : No. Kontrak / tanggal :Sub bidang pengadaan :

4. Dan seterusnya, kalau masih ada pengalaman dengan perusahaan lainnya.

…………, …..………, 2007 (Nama Perusahaan)………………………………………………

Pimpinan/Direktur

__________________Nama/cap Perusahaan

Form-5

FORMULIR PRA KUALIFIKASIREKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERMOHONAN

Nomor : ……………,… ………... 2007Lampiran : 1 berkasPerihal : Permohonan Bidang Pengadaan Barang yang didaftar

Kepada Yth,Procurement SectionLogistics DepartmentPT Badak NGL Bontang 75324Kalimantan TimurUp. Bapak Fauzi Sharief

Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendaftarkan ….. items (maximum 10 items) sub bidang Pengadaan Barang yang sesuai SIUP Perusahaan kami, dengan Kualifikasi : K / NON KECIL

Adapun nama sub bidang yang dimaksud adalah sebagai berikut :

Demikian permohonan kamidan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami, (Nama Perusahaan)……………………………………………..

Pimpinan/Direktur

_________________Nama/cap Perusahaan

Form-6

NOMOR NAMA SUB BIDANG PENGADAAN BARANG MAIN GROUP

Catatan : (*)- Klasifikasi bidang pengadaan

dapat dipilih sesuai SIUP, syaratnya jumlah sub bidang tidak lebih 10 items

- Coret yang tidak perlu

5

4

3

2

6

8

9

10

7

1

CONTOH STRUKTUR ORGANISASI

Hormat kami, (Nama Perusahaan)………………………………………………

Pimpinan/Direktur

_________________Nama/cap Perusahaan

Form-7

PT ……………………………………..…..

NERACAPer ……/…..……../……..

(Dalam Rupiah/Dollar)

AKTIVA:

Aktiva Lancar Rupiah/Dollar

Jumlah Aktiva LancarAktiva Tetap

Jumlah Aktiva Tetap

Aktiva Lain-lain

Jumlah Aktiva Lain-lainTotal Aktiva

PASSIVA:

Pasiva Lancar

Jumlah HutangModal

Jumlah Modal

Total Passiva

PT

Materai Rp 6.000

Form-8

Pimpinan

Form-9