SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)(UNTUK KA UPT YANG BUKAN PELAKSANA KEGIATAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :NIP :Pangkat / Golongan :Jabatan :Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Kontrak Konstruksi Dan Perubahannya : Nomor ... tanggal ...Nilai Kontrak :Nama Pekerjaan :Sumber Data :

Kontrak Supervisi : Dan Perubahannya : Nomor ... tanggal ...Nilai Kontrak :Nama Pekerjaan :Sumber Data :

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan :Pertama dan Kedua : Nomor ………Tanggal………….. (Pertama) dan Nomor

……Tanggal………….. (Kedua) Sumber Data : Monitoring/Kontrak

adalah benar dan bertanggung jawab atas data monitoring/kontrak di atas. Apabila di kemudian hari terdapat data kontrak yang berbeda dengan data Monitoring/Kontrak di atas dan tidak ada kerugian negara yang ditimbulkan akibat dokumen yang tidak dapat ditemukan dan berasal dari dokumen kontrak yang asli atau salinannya, saya bersedia untuk menyampaikan data kontrak tersebut untuk keperluan penyesuaian data-data yang terkait dengan data kontrak tersebut.

Terhadap kualitas hasil pekerjaan yang dilaksanakan sesuai kontrak di atas bukan merupakan satu kesatuan tanggung jawab dalam surat keterangan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

………….., ………………………

Kuasa Pengguna AnggaranSatker ....

Materai 6000

(nama)(pangkat/golongan)

NIP.

Catatan:Format bisa berubah sesuai kebutuhan

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)(UNTUK KA UPT PELAKSANA KEGIATAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FEBRY BUR,SHNIP : 196502271989031001Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I (III/d)Jabatan : KEPALA KANTOR KSOP SINTETEUnit Kerja : KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS

PELABUHAN SINTETEDengan ini menyatakan bahwa:

Kontrak Konstruksi : PT. MAHAKARYA TUNGGAL ABADIDan Perubahannya : Nomor HH.486/3/8/KSOP.STT-13, tanggal 7 Juni 2013.Nilai Kontrak : Rp.8.500.500.000,-Nama Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Sintete untuk

TA. 2013Sumber Data : Monitoring/Kontrak

Kontrak Supervisi : PT. BAHARI JAYA SEJAHTERADan Perubahannya : Nomor HH.486/3/9/KSOP.STT-13, tanggal 7 Juni 2013.Nilai Kontrak : Rp.219.700.000,-Nama Pekerjaan : Pengawasan (Supervisi) Lanjutan Pembangunan Fasilitas

Pelabuhan Laut Sintete untuk TA.2013Sumber Data : Monitoring/Kontrak

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan :Pertama dan Kedua : KN.386/9/14/KSOP.STT.13 tanggal 11 Desember 2013

(Pertama) KU.003/3/13/KSOP-STT-14 tanggal 4 Juni 2014 ( kedua )

Sumber Data : Monitoring/Kontrak

adalah benar dan bertanggung jawab atas data monitoring/kontrak di atas. Apabila di kemudian hari terdapat data kontrak yang berbeda dengan data Monitoring/Kontrak di atas dan tidak ada kerugian negara yang ditimbulkan akibat dokumen yang tidak dapat ditemukan dan berasal dari dokumen kontrak yang asli atau salinannya, saya bersedia untuk menyampaikan data kontrak tersebut untuk keperluan penyesuaian data-data yang terkait dengan data kontrak tersebut.. . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sintete , 15 April 2015

Kuasa Pengguna AnggaranKantor KSOP Sintete

Materai 6000

FEBRY BUR, SHPenata Tk. I (III/d)

NIP. 19650227 198903 1 001

Catatan:Format bisa berubah sesuai kebutuhan