00.a dokumen pra kualifikasi.pdf

Dokumen Kualifikasi : 1 / 27

DOKUMEN PRA KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA PEMBORONGAN PEKERJAAN PENGECATAN MARKA JALAN TOL

PADA RUAS JALAN TOL JAKARTA – TANGERANG TAHUN 2015

1. UMUM

1. Jasa Pemborongan : Layanan pekerjaan pelaksanaan konstruksi atau wujud fisik

lainnya yang perencanaan teknis dan spesifikasinya

ditetapkan oleh Pengguna Barang/Jasa dan/atau rancang

bangun (design and built), dimana proses serta

pelaksanaannya diawasi oleh Pengguna Barang/Jasa.

2. HPS : Harga Perkiraan Sendiri.

3. Panitia Pengadaan

: Tim yang dibentuk oleh Pejabat Pelaksana Pengadaan

Barang/Jasa untuk melaksanakan Pemilihan Penyedia

Barang/Jasa.

4. Penyedia Barang/Jasa : Badan usaha atau orang perseorangan yang kegiatan

usahanya menyediakan barang/jasa, serta telah memenuhi

persyaratan teknis untuk terdaftar pada sistem pengadaan

barang/jasa secara elektronik.

5. LPSE Jasa Marga : Layanan Pengadaan Barang/Jasa Secara Elektronik

PT Jasa Marga (Persero) Tbk. adalah layanan Pengadaan

Barang/Jasa secara elektronik di lingkungan Perusahaan.

6. Aplikasi SPSE : Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik adalah

aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara

Elektronik (SPSE) berbasis website yang terpasang di

server LPSE Jasa Marga dan dapat diakses melalui

website LPSE Jasa Marga.

7. Form Isian Elektronik : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi

komponen isian yang dapat diinput oleh pengguna aplikasi.

8. E-Lelang : Metode pemilihan Penyedia Barang/Jasa Pemborongan/

Jasa Lain yang mengacu pada Keputusan Direksi

PT Jasa Marga (Persero) Tbk Nomor : 143/KPTS/2014

Tanggal 25 Agustus 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan

Pengadaan Barang/ Jasa Di Lingkungan PT Jasa Marga

(Persero) Tbk. dan Keputusan Direksi PT Jasa Marga

(Persero) Tbk. Nomor : 160/KPTS/2014 tanggal

24 September 2014 tentang Layanan Pengadaan

Barang/Jasa Secara Elektronik di Lingkungan PT Jasa

Marga (Persero) Tbk.


2. PENJELASAN UMUM PEKERJAAN

2.1. Pengadaan : Jasa Pemborongan

2.2. Metode Pemilihan Penyedia Jasa : Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi

2.3. Pekerjaan : Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas Jalan Tol Jakarta - Tangerang Tahun 2015

2.4. Lokasi Pekerjaan : Km. 19 + 000 s.d Km. 26 + 300 AB

Pada Ruas Jalan Tol Jakarta – Tangerang

2.5. Jangka Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam puluh) Hari Kalender

2.6. Jangka Waktu Pemeliharaan : 365 (Tiga ratus enam puluh lima) Hari kalender

2.7. Sumber Dana : RKAP Cabang Jakarta – Tangerang PT Jasa Marga (Persero) Tbk. Tahun 2015

2.8. Pengguna Jasa Pemborongan : General Manager Jakarta – Tangerang PT Jasa Marga (Persero) Tbk.

3. JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan pelelangan mengikuti sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi Sistem

Pengadaan Secara Elektronik (SPSE).

Jika terdapat perubahan jadwal kegiatan akan diinformasikan dan diumumkan dalam aplikasi

Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE).

4. METODE EVALUASI KUALIFIKASI

Metode Evaluasi Kualifikasi mengacu pada Keputusan Direksi PT Jasa Marga (Persero) Tbk

Nomor : 143/KPTS/2014 Tanggal 25 Agustus 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan

Pengadaan Barang/Jasa Di Lingkungan PT Jasa Marga (Persero) Tbk. dan Keputusan

Direksi PT Jasa Marga (Persero) Tbk. Nomor : 160/KPTS/2014 tanggal 24 September 2014

tentang Layanan Pengadaan Barang/Jasa Secara Elektronik di Lingkungan PT Jasa Marga

(Persero) Tbk.

5. INSTRUKSI KEPADA PESERTA CALON PENYEDIA JASA

5.1. UMUM

5.1.1. PESERTA KUALIFIKASI

Peserta Kualifikasi/Calon Penyedia Jasa yang dapat mengikuti pengadaan barang/jasa,

wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. Telah terdaftar di LPSE Jasa Marga.

b. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan usaha/

kegiatan sebagai Penyedia Jasa dan menandatangani Pakta Integritas.

c. Memiliki surat ijin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh intansi

Pemerintah/terkait yang berwenang serta masih berlaku.

d. Memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial untuk menyediakan

barang/jasa.


e. Telah memenuhi kewajiban perpajakan minimal 2 (dua) tahun terakhir yang telah

diaudit oleh Akuntan Publik yang terdaftar di kementrian keuangan republik indonesia,

dibuktikan dengan bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT), Pajak

Penghasilan (PPh) tahun terakhir dan bukti Surat Setoran Pajak tahun terakhir sesuai

peraturan perundang-undangan.

f. Memiliki sumber daya manusia dengan sertifikasi keahlian sesuai bidang pekerjaan

yang dipersyaratkan, kemampuan keuangan/permodalan, peralatan dan fasilitas lain

yang diperlukan dalam pengadaan barang/jasa.

g. Menyerahkan serta mengirimkan kualifikasi perusahaan, mendaftar lelang,

mendownload dokumen lelang, mengirim pertanyaan (jika perlu aanweijzing), upload

dokumen penawaran dan memberikan sanggahan (jika perlu).

h. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit oleh pengadilan, kegiatan

usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas

nama Perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana atau tersangkut suatu

perkara hukum

i. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

j. Memiliki alamat kantor tetap yang jelas, alamat tinggal tetap yang jelas serta dapat

dijangkau dengan pos.

k. Tidak masuk dalam daftar hitam (blacklist).

l. Dalam hal Peserta/Calon Penyedia Jasa akan atau sedang melakukan kemitraan/KSO,

baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki

perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat persentase kemitraan/KSO

dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut.

m. Peserta/Calon Penyedia Jasa kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian

Kemitraan/Kerja Sama Operasi.

5.1.2. PEMASUKAN FORMULIR/DATA ISIAN KUALIFIKASI

a. Formulir/Data Isian Kualifikasi disampaikan melalui Form Isian Elektronik kualifikasi

yang tersedia pada Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE).

b. Formulir/Data Isian Kualifikasi disampaikan dalam bentuk file yang di-upload melalui

Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) ke LPSE Jasa Marga.

c. Jika Form Isian Elektronik kualifikasi yang tersedia pada Aplikasi Sistem Pengadaan

Secara Elektronik (SPSE) belum mengakomodir data kualifikasi tersebut, maka dapat

meng-upload pada fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada Aplikasi Sistem

Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) dan/atau fasilitas komunikasi lainnya.

d. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik, maka Penyedia Jasa telah

menyetujui pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut :

c.1. Penyedia Jasa tidak dalam pengawasan pengadilan atau tidak terlibat dalam

tindak pidana, tidak dinyatakan pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan.

c.2. Penyedia Jasa tidak masuk dalam daftar hitam.


c.3. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani

sanksi pidana.

c.4. Data kualifikasi yang diisi benar dan jika dikemudian hari ditemukan tidak benar

dan ada pemalsuan maka Penyedia Jasa dikenakan sanksi administratif, sanksi

pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan atau dilaporkan

secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

c.5. Surat Penyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi sebagaimana tertuang

dalam Dokumen Kualifikasi.

e. Pemasukan data kualifikasi disesuaikan dengan jadwal yang telah ditentukan. Apabila

terlambat data kualifikasi tidak dilakukan dievaluasi.

f. Bagi Penyedia Jasa yang berbentuk konsorsium atau dalam bentuk kerjasama lain,

maka pemasukan dokumen kualifikasi dilakukan oleh Penyedia Jasa yang ditunjuk

untuk mewakili konsorsium atau bentuk kerjasama lain.

6. KETENTUAN UMUM

A. Calon Penyedia Jasa yang mempunyai Penilaian Kinerja Penyedia Jasa di PT Jasa

Marga (Persero) Tbk. dengan Predikat Kinerja Penyedia Jasa : Kurang/Buruk/

Sangat Buruk, dan yang sedang dimasukan dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga

(Persero) Tbk. tidak dapat mengikuti kegiatan Pengadaan dan langsung dinyatakan

GUGUR tanpa perlu dilakukan Evaluasi Kualifikasi.

B. Evaluasi Kualifikasi dilakukan secara bertahap sesuai tahapan Penilaian Kualifikasi

sebagai berikut :

Tahap 1. Evaluasi Administrasi

Tahap 2. Evaluasi Kemampuan Keuangan

Tahap 3. Evaluasi Kemampuan Teknis

Jika pada suatu tahapan Penilaian Kualifikasi dinyatakan GUGUR, maka Evaluasi

Kualifikasi langsung dihentikan dan tidak perlu dilanjutkan pada tahap Penilaian

Kualifikasi berikutnya.

C. Untuk Calon Penyedia Jasa yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan, maka

Evaluasi Kualifikasi dilakukan terhadap semua Calon Penyedia Jasa yang melakukan

Kerja Sama Operasi/Kemitraan, kecuali ditentukan lain dalam Metode Evaluasi ini.

D. Pelaksanaan Evaluasi dan Penilaian Kualifikasi dilakukan oleh Panitia Pengadaan

dibantu oleh Tim Teknis.

E. Hasil Evaluasi Kualifikasi kemudian dinyatakan dalam Berita Acara yang ditandatangani

oleh Panitia Pengadaan.

F. Pengajuan Daftar Peserta Penawaran oleh Panitia Pengadaan kepada Pejabat

Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa dan Pengesahan Daftar Peserta Penawaran oleh

Pejabat Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa. Daftar Peserta Penawaran adalah Peserta

yang lulus Evaluasi Kualifikasi pada Pra Kualifikasi dan berhak melakukan Penawaran.

G. Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) yang cukup untuk melaksanakan Pekerjaan ini.


H. Prinsip Pengadaan Barang/Jasa ini adalah efisien, efektif, kompetitif, transparan, adil

dan wajar serta akuntabel.

3.2. PENILAIAN DAN BOBOT PENILAIAN KUALIFIKASI

3.2.1. Tahap 1. Evaluasi Administrasi

A. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap pemeriksaan kelengkapan dan persyaratan

Formulir Isian Kualifikasi yang telah ditetapkan;

B. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap masing-masing Calon Penyedia Jasa;

C. Evaluasi Administrasi menghasilkan kesimpulan :

LULUS (memenuhi syarat); atau

GUGUR (tidak memenuhi syarat). Bagi Peserta yang GUGUR tidak dilakukan tahap

Penilaian Kualifikasi selanjutnya.

3.2.2. Tahap 2. Evaluasi Kemampuan Keuangan

A. Bobot Penilaian untuk Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah 50%;

B. Evaluasi Kemampuan Keuangan dilakukan terhadap masing-masing Calon Penyedia

Jasa;

C. Ambang batas nilai minimal untuk Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah 60;

D. Peserta dinyatakan LULUS Evaluasi Kemampuan Keuangan jika nilai Evaluasi

Kemampuan Keuangan lebih dari atau sama dengan ambang batas nilai yang telah

ditetapkan, dan dinyatakan GUGUR jika nilai Evaluasi Kemampuan Keuangan kurang

dari ambang batas nilai yang telah ditetapkan. Bagi Peserta yang GUGUR tidak

dilakukan tahap Penilaian Kualifikasi selanjutnya;

E. Unsur yang dinilai pada Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah :

a. Jumlah Kas dan Bank (KB) dengan Bobot Penilaian adalah 30%;

b. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dengan Bobot Penilaian adalah 50%;

c. Debt Equity Ratio (DER) dengan Bobot Penilaian adalah 20%.

F. Untuk Calon Penyedia Jasa yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan, maka

penilaian hanya dilakukan terhadap Lead Firm Kerja Sama Operasi/Kemitraan

tersebut.

3.2.3. Tahap 3. Evaluasi Kemampuan Teknis

A. Bobot Penilaian untuk Evaluasi Kemampuan Teknis adalah 50%;

B. Evaluasi Kemampuan Teknis dilakukan terhadap masing-masing Calon Penyedia Jasa;

C. Ambang batas nilai minimal untuk Evaluasi Kemampuan Teknis adalah 60;

D. Peserta dinyatakan LULUS Evaluasi Kemampuan Teknis jika nilai Evaluasi Kemampuan

Teknis lebih dari atau sama dengan ambang batas nilai yang telah ditetapkan, dan

dinyatakan GUGUR jika nilai Evaluasi Kemampuan Teknis kurang dari ambang batas

nilai yang telah ditetapkan. Bagi Peserta yang GUGUR tidak dilakukan tahap Penilaian

Kualifikasi selanjutnya;


E. Unsur yang dinilai pada Evaluasi Kemampuan Teknis adalah :

a. Kemampuan Dasar (KD) dengan Bobot Penilaian adalah 70%;

b. Nilai Paket Pekerjaan Tertinggi (NPT) dengan Bobot Penilaian adalah 30%.

Penilaian dilakukan terhadap nilai paket pekerjaan tertinggi yang pernah dikerjakan

dalam kurun waktu minimal selama 5 (Lima) tahun terakhir.

F. Untuk Calon Penyedia Jasa yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan, maka

penilaian hanya dilakukan terhadap Lead Firm Kerja Sama Operasi/Kemitraan

tersebut.

Ambang Batas Nilai Rata-rata Minimal (Nilai Evaluasi Kemampuan Keuangan dan Nilai

Evaluasi Kemampuan Teknis) :

Ambang batas nilai rata-rata minimal (Nilai Evaluasi Kemampuan Keuangan dan Nilai

Evaluasi Kemampuan Teknis) adalah 60.

Peserta dinyatakan LULUS Evaluasi Kualifikasi jika nilai rata-rata (Nilai Evaluasi

Kemampuan Keuangan dan Nilai Evaluasi Kemampuan Teknis) lebih dari atau sama dengan

ambang batas nilai yang telah ditetapkan, dan dinyatakan GUGUR jika nilai total tersebut

kurang dari ambang batas nilai yang telah ditetapkan.

4. FORMULIR/DATA ISIAN KUALIFIKASI

Calon Penyedia Jasa wajib menyampaikan/melampirkan Formulir/Data Isian Kualifikasi,

sebagai berikut :

Keterangan : Format Formulir Isian Kualifikasi yang diperlukan Terlampir

NO FORMULIR / DATA ISIAN KUALIFIKASI YANG WAJIB DILAMPIRKAN/DIKIRIM/

DIUPLOAD DALAM APLIKASI SISTEM PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK (SPSE)

1. PAKTA INTEGRITAS

ASLI ditandatangani oleh Pemimpin Utama dari Penyedia Jasa atau Pemimpin (yang tercantum dalam Akte Perusahaan dan Perubahannya) yang diberi Kuasa oleh Pemimpin Utama yang bertindak untuk dan atas namanya sebagai Penyedia Jasa.

2. Surat Pernyataan dengan meterai secukupnya dari Pemimpin Utama dari Calon

Penyedia Jasa atau Pemimpin (yang tercantum dalam Akte Perusahaan dan

Perubahannya, atau yang diangkat sebagai pemimpin berdasarkan Surat Keputusan)

yang diberi Kuasa oleh Pemimpin Utama yang bertindak untuk dan atas namanya

sebagai Penyedia Jasa, tentang :

2.1 Surat Pernyataan Kebenaran Domisili Perusahaan.

2.2 Surat Pernyataan Kebenaran bahwa semua data yang disampaikan dalam Formulir

Isian Kualifikasi adalah benar.

2.3 Surat Pernyataan (dalam satu Surat Pernyataan) yang berisi :

Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; dan

Tidak pernah dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau tidak

sedang sebagai tersangka/terdakwa; dan

Kegiatan Badan Usaha :

- Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT Jasa Marga (Persero) Tbk dan




- Tidak sedang masuk dalam daftar hitam dari PT Jasa Marga (Persero) Tbk,

maupun Instansi/Lembaga Negeri/Swasta manapun; dan

2.4 Surat Pernyataan bahwa kegiatan usahanya tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak

sedang dihentikan dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.

2.5 Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan Siklus K3 (sesuai Formulir isian

kesanggupan Kontraktor).

3. Data Administrasi tentang Badan Usaha.

4. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha.

5. Pengurus Badan Usaha.

6. Data Personil/Tenaga Ahli yang dapat dimobilisasi yang memiliki Ijasah Sarjana Teknik

Sipil dan Sertifikasi Keahlian bidang Pelaksana Jalan. Berupa data isian, Yang masih

berlaku.

7. Data Peralatan untuk melaksanakan Pekerjaan : Milik Sendiri/Sewa. Berupa Data Isian.

8. Data Pengalaman Pekerjaan termasuk Pengalaman Pekerjaan Sub Kontrak dalam kurun

waktu sampai dengan 5 (Lima) tahun terakhir.

Berupa Data Isian. Tidak perlu melampirkan Foto Kopi bukti Kontrak.

Soft Copy File dalam bentuk spreadsheet (Ms. Excel / Sejenis) diserahkan kepada

Panitia Pengadaan.

9. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan/on going project.

Berupa Data Isian. Tidak perlu melampirkan Foto Kopi bukti Kontrak.

Soft Copy File dalam bentuk spreadsheet (Ms. Excel / Sejenis) diserahkan kepada

Panitia Pengadaan.

10. Laporan Keuangan Perusahaan (Berupa data isian), yang disertai bukti lampiran :

a. Foto kopi Laporan Keuangan 2 (dua) tahun terakhir (Tahun 2013 dan Tahun 2014)

dimaksud, yang telah diaudit (Audited) oleh Kantor Akuntan Publik yang terdaftar

di Surat Keputusan Menteri Keuangan dan opini dari Auditor adalah wajar;

b. Melampirkan Surat Pernyataan tentang Tanggung Jawab atas Laporan Keuangan

untuk tahun 2013 dan tahun 2014;

c. Dilampirkan foto kopi bukti yang menyatakan bahwa Kantor Akuntan Publik tersebut

terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan;

d. Soft Copy File dari data isian Laporan Keuangan dalam bentuk spreadsheet

(Ms. Excel / Sejenis) diserahkan kepada Panitia Pengadaan.

11. Foto Kopi Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi yang masih berlaku dengan Kualifikasi

minimal Grade 5 / M1, Sub Bidang Sipil :

Jalan Raya, Jalan lingkungan, termasuk perawatannya,

12. Foto Kopi Sertifikasi Badan Usaha terregister dan masih berlaku dengan Kualifikasi

minimal Grade 5 / M1, Sub Bidang Sipil :




Jalan Raya, Jalan lingkungan, termasuk perawatannya,

13. Kewajiban Perpajakan Badan Usaha, dengan Foto Kopi bukti :

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kegiatan Usaha,

Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP),

Surat Keterangan Nomor Seri Faktur Pajak dari Dirjen Pajak (yang Masih berlaku),

Surat Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPPT) Badan, tahun terakhir dan Bukti

Pelunasannya.

14. Foto copy sertifikat Manajemen Mutu atau setara ISO, yang masih berlaku. (tidak wajib)

15. Foto copy Sertifikat SMK3 atau setara OHSAS 18001, yang masih berlaku. (tidak wajib)

16. Foto Kopi Surat Keterangan Domisili Badan Usaha, yang masih berlaku.

17. Foto Kopi Tanda Daftar Perusahaan untuk Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi, yang masih berlaku.

18. Foto Kopi Kartu Tanda Asosiasi (AKI/Gapensi/AABI/Kadin/dll), yang masih berlaku.

19. Untuk Badan Usaha yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan :

Wajib mempunyai Perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan yang memuat

prosentase operasi/kemitraan dan perusahaan yang mewakili Kerja Sama

Operasi/Kemitraan (Lead Firm) tersebut

Badan Usaha Asing wajib melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan dengan Badan

Usaha Lokal

Masing-masing Badan Usaha yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan wajib

menyerahkan semua data Formulir Isian Kualifikasi yang disyaratkan.

Catatan :

1. Terhadap dokumen-dokumen/berkas yang dilampirkan untuk proses Prakualifikasi ini, apabila

telah habis masa berlakunya dan sedang dalam proses perpanjangan/registrasi ulang, maka

wajib dilampirkan Surat Keterangan sedang dalam proses perpanjangan dari instansi terkait

dan dilampirkan pula copy dokumen yang telah habis masa berlakunya dan/atau yang akan di

registrasi ulang.

2. Formulir/data kualifikasi yang disampaikan harus dilaksanakan pemindaian terlebih dahulu dari

dokumen asli dan disimpan dalam format pdf. kemudian di-upload kepada Panitia Pengadaan

melalui Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) ke LPSE Jasa Marga.

3. Peserta Penawaran tidak diperkenankan mengupload dokumen Penawaran dan kelengkapannya

dalam bentuk compress folder (ZIP, RAR, dan sebagainya) karena dapat terjadi CORRUPTED

FILE pada waktu extract.


5. SANGGAHAN HASIL PRA KUALIFIKASI

A. Sanggahan terhadap hasil Pra Kualifikasi dapat dilakukan oleh Peserta secara tertulis

kepada Panitia Pengadaan dan atau Pengguna Jasa Pemborongan disertai bukti yang

kuat sebagai pendukungnya ;

B. Jika ternyata sanggahan tersebut benar, maka dilakukan Evaluasi Kualifikasi ulang ;

C. Alamat pengajuan Sanggahan :

Kepada : Yth.

Ketua Panitia Pelelangan Umum Dengan Pra Kualifikasi

Pengadaan Jasa Pemborongan

Pekerjaan Marka Jalan Tol

Pada Ruas Jalan Tol Jakarta – Tangerang

PT Jasa Marga (Persero) Tbk.

Plaza Tol Tangerang Jalan Raya MH. Thamrin - Tangerang 15001

Telp. (021) 55753904, 55756237 Fax. (021) 557 54029, 710 20652

6. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

A. Pembuktian Kualifikasi dilakukan setelah tahap Evaluasi Penawaran terhadap Peserta

urutan Peringkat I dan atau sampai dengan Peringkat III;

B. Pembuktian Kualifikasi dilakukan dengan cara memeriksa semua kebenaran dokumen-

dokumen asli yang diperlukan terhadap data yang disampaikan dalam Formulir Isian

Kualifikasi;

C. Apabila pada saat Pembuktian Kualifikasi ditemukan penipuan/pemalsuan atas data

yang disampaikan, maka terhadap Peserta yang bersangkutan dikenakan sanksi

berupa:

1) Peserta langsung dinyatakan gugur; dan

2) Jaminan Penawaran disita dan menjadi hak Pengguna Jasa Pemborongan; dan

3) Peserta dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk sekurang-

kurangnya 2 (dua) tahun; dan

4) Peserta tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT Jasa Marga (Persero)

Tbk untuk 2 (dua) tahun berikutnya; dan

5) Peserta diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

7. PELELANGAN GAGAL DAN PELELANGAN ULANG

A. Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi dinyatakan GAGAL oleh Panitia Pengadaan,

apabila:

a. Jumlah Peserta yang mengikuti Pra Kualifikasi kurang dari 3 (tiga); atau

b. Jumlah Peserta yang lulus Pra Kualifikasi kurang dari 3 (tiga).

B. Apabila Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi GAGAL karena butir A di atas, maka :

a. Dilakukan Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi ULANG dengan cara

mengumumkan kembali Pelelangan tersebut untuk mengundang Peserta baru, dan


tetap mengikut-sertakan Peserta yang telah menyampaikan Formulir Isian

Kualifikasi atau yang telah lulus Evaluasi Kualifikasi;

b. Jika setelah dilakukan Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi ULANG

sebagaimana dimaksud pada butir B Ayat a di atas, ternyata :

1) Dalam hal yang lulus Evaluasi Kualifikasi hanya 2 (dua) Peserta, maka

langsung dilakukan Undangan Penawaran, Penyampaian Dokumen

Penawaran, Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi Penawaran,

Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 2 (dua) Peserta tersebut, dan

selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi dari segi teknis dan biaya; atau

2) Dalam hal yang lulus Evaluasi Kualifikasi hanya 1 (satu) Peserta, maka

langsung dilakukan Undangan Penawaran, Penyampaian Dokumen

Penawaran, Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi Penawaran,

Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 1 (satu) Peserta tersebut, dan

selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi dari segi teknis dan biaya.

C. Pelelangan/Seleksi Umum/Terbatas dengan Pra Kualifikasi (dimana Peserta Pra

Kualifikasi yang lulus Pra Kualifikasi minimal tiga Peserta) dinyatakan gagal oleh Panitia

Pengadaan apabila jumlah Penyedia Barang/Jasa dalam Daftar Peserta Penawaran

yang menyampaikan Dokumen Penawaran kurang dari 3 (tiga);

D. Apabila Pelelangan/Seleksi Umum/Terbatas dengan Pra Kualifikasi gagal karena butir C

pasal ini, maka :

a. Mengundang ulang semua Penyedia Barang/Jasa yang tercantum dalam Daftar

Peserta Penawaran untuk menyampaikan Dokumen Penawaran ulang secara

lengkap;

b. Jika setelah dilakukan undangan Penyampaian Dokumen Penawaran ulang

sebagaimana dimaksud pada butir D Ayat a pasal ini, ternyata :

1) Dalam hal yang menyampaikan Dokumen Penawaran ulang hanya 2 (dua)

Peserta, maka langsung dilakukan Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi

Penawaran, Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 2 (dua) Peserta tersebut,

dan selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi dari segi teknis dan biaya; atau

2) Dalam hal yang menyampaikan Dokumen Penawaran ulang hanya 1 (satu)

Peserta, maka langsung dilakukan Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi

Penawaran, Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 1 (satu) Peserta tersebut,

dan selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi dari segi teknis dan biaya.

===== Pekerjaan Marka Jalan Tol =====


LOGO DAN NAMA PENYEDIA JASA

BESERTA ALAMAT DOMISILI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

PEKERJAAN PENGECATAN MARKA JALAN TOL

PADA RUAS JALAN TOL JAKARTA – TANGERANG

TAHUN 2015


PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Pemimpin Utama)

Jabatan : (Jabatan)

Sesuai dengan Anggaran Dasar dan Peraturan Perusahaan, berwenang bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : (Nama Penyedia Barang/Jasa)

Alamat Kedudukan : (Alamat Penyedia Barang/Jasa)

Dalam rangka Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Jasa Pemborongan

Pekerjaan Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas Jalan Tol Jakarta - Tangerang Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi

KKN di dalam proses Pengadaan ini;

3. Dalam proses Pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas dan kewajiban secara bersih,

transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber

daya secara maksimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan,

pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Tidak akan melakukan pengaturan-pengaturan yang bertentangan dengan

ketentuan/peraturan yang berlaku dan atau dengan prinsip-prinsip Pengadaan Barang/Jasa

yang efisien, efektif, kompetitif, transparan, adil dan wajar, akuntabel;

5. Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan sanksi hukum sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila saya melanggar hal-hal yang

telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.

Lokasi, Tanggal-Bulan-Tahun Nama Penyedia Barang/Jasa

meterai Rp.6.000,- tanggal

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin yang Diberi Kuasa

Jabatan

LOGO DAN NAMA PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

Formulir Isian Kualifikasi 1


SURAT KUASA

Nomor : Tanggal :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (Nama Pemimpin Utama) Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat Penyedia

Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin Utama) Selaku PEMBERI KUASA Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : (Nama Pemimpin) Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat Penyedia

Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin) Selaku PENERIMA KUASA Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Penyedia Jasa dan diberi

kewenangan untuk menandatangani Formulir Isian Kualifikasi yang diperlukan dalam Pelelangan

Umum dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pengecatan Marka

Jalan Tol Pada Ruas Jalan Tol Jakarta - Tangerang Tahun 2015, dengan ketentuan bahwa

Kuasa ini diberikan tanpa Hak Subtitusi dan Ikatan menurut peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA


meterai Rp.6.000,-

tanggal tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Nama Pemimpin Utama

Jabatan Jabatan

Surat Kuasa : Jika Diperlukan



SURAT PERNYATAAN

Nomor :


1. Nama : Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa

2. Jabatan : Jabatan

3. Bertindak : Nama Penyedia Jasa

untuk dan atas nama 4. Alamat : Alamat Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa

5. Email : ....@yahoo / ...@gmail / lainnya yang sering digunakan dan aktif

6. Nomor Telepon : Nomor Telepon Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa Nama Penyedia Jasa memiliki

kegiatan usaha dibidang Jasa Konstruksi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Usaha Nomor

:....................tanggal....................dengan masa berlaku terhitung mulai dari tanggal.....................s.d

tanggal....................dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Usaha : Nama Penyedia Jasa

Alamat Usaha : Alamat Penyedia Jasa

Nomor Telepon : Nomor Telepon Penyedia Jasa

Nomor Faximile : Nomor Fax Penyedia Jasa

Alamat Email : ....@yahoo / @gmail / lainnya yang sering digunakan dan aktif

alamat diatas dapat digunakan sebagai sarana korespondensi dalam melaksanakan kegiatan surat

menyurat serta kami Nama Penyedia Jasa bersedia dikenakan sanksi apabila ditemukannya

ketidaksesuaian antara alamat yang tertera dalam surat pernyataan ini dengan kondisi yang

sebenarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari Pihak

manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Nama Penyedia Jasa




Jabatan


Formulir Isian Kualifikasi 2(1)


SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Nomor : Tanggal :





untuk dan atas nama

4. Alamat : Alamat Penyedia Jasa

5. Alamat Email : ....@yahoo / @gmail, dan lain-lain

6. Nomor Telepon : Nomor Telepon Penyedia Jasa

7. Nomor Fax. : Nomor Fax Penyedia Jasa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data-data yang disampaikan dalam Formulir

Isian Kualifikasi untuk Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Jasa

Pemborongan Pekerjaan Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas Jalan Tol Jakarta -

Tangerang Tahun 2015, adalah BENAR.

Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang disampaikan tersebut,

maka Nama Penyedia Jasa dan Saya yang bertindak untuk dan atas nama Nama Penyedia Jasa

bersedia dikenakan Sanksi berupa :

1. Langsung dinyatakan GUGUR dalam Pengadaan ini; dan

2. Jaminan Penawaran yang disampaikan disita dan menjadi hak Pengguna Jasa

Pemborongan; dan

3. Dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk selama sekurang-

kurangnya 2 (Dua) Tahun; dan

4. Tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT Jasa Marga (Persero) Tbk. selama

sekurang-kurangnya 2 (Dua) Tahun; dan

5. Diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku.



Lokasi, Tanggal dan Tahun Nama Penyedia Jasa

meterai Rp.6.000,- Tanggal, tanda tangan & cap Penyedia Jasa


Jabatan




SURAT PERNYATAAN

Nomor : Tanggal :





untuk dan atas nama





Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Formulir Isian Kualifikasi/

Dokumen Penawaran/Kontrak berdasarkan (Akta Pendirian Perusahaan, Perubahannya,

Surat Kuasa: disebutkan secara jelas Nomor dan Tanggalnya untuk masing-masing)

dalam Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Jasa Pemborongan

Pekerjaan Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas Jalan Tol Jakarta - Tangerang

Tahun 2015, dan

2. Saya tidak pernah dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau tidak sedang

sebagai tersangka/terdakwa; dan

3. Nama Penyedia Jasa dan kegiatan usahanya :

a. Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT Jasa Marga (Persero) Tbk. dan

b. Tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk. maupun

Instansi/Lembaga Negeri/Swasta manapun.




Nama Penyedia Jasa




Jabatan




SURAT PERNYATAAN Nomor : Tanggal :





untuk dan atas nama





Menyatakan dengan sesungguhnya kegiatan usaha (Nama Penyedia Barang/Jasa) tidak sedang

dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.




. meterai Rp.6.000,-



Jabatan




SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN SIKLUS K3

Nomor : Tanggal :





untuk dan atas nama





Menyatakan dengan sesungguhnya Kesanggupan melaksanakan Siklus Manajemen K3 (SMK3)

Pada Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas

Jalan Tol Jakarta - Tangerang Tahun 2015.




meterai Rp.6.000,-



Jabatan




DATA ADMINISTRASI TENTANG BADAN USAHA

1 Nama Badan Usaha :

2 Status Badan Usaha : Pusat/Wilayah/Cabang *)

3 Alamat Badan Usaha

a. Nomor Telepon :

b. Nomor Fax :

c. e-mail :

4 Alamat Kantor Pusat Badan Usaha

a. Nomor Telepon :

b. Nomor Fax :

c. e-mail :

5 Surat Keterangan Domisili Perusahaan

a. Nomor :

b. Tanggal Masa Berlaku :

6 Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK)

a. Nomor :

b. Kualifikasi, Bidang/Sub Bidang :

c. Tanggal Masa Berlaku :

7 Sertifikasi Badan Usaha (SBU) teresgister

a. Nomor :

b. Kualifikasi, Bidang/Sub Bidang :


8 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

a. Nomor :

b. Kegiatan Usaha :


9 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

10 Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) :

*) diisi sesuai dengan status Badan Usaha yang bersangkutan




Jabatan




LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan

Nomor :

Tanggal :

Pengesahan Menteri (wajib)

Nomor :

Tanggal :

2. Perubahannya (Jika Ada)

Nomor :

Tanggal :

Pengesahan Menteri (wajib)

Nomor :

Tanggal :

3. Tambahan Berita Negara RI

Nomor :

Tanggal :


Nama Penyedia Jasa



Jabatan




PENGURUS BADAN USAHA

I. KOMISARIS BADAN USAHA

NO NAMA JABATAN DASAR KEPUTUSAN

SURAT PENGANGKATAN

II. DIREKSI/PIMPINAN BADAN USAHA

NO NAMA JABATAN DASAR KEPUTUSAN

SURAT PENGANGKATAN




Jabatan


KOP DAN NAMA PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI


DATA PERSONIL/TENAGA AHLI YANG DAPAT DIMOBILISASI UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN

No

Nama Lengkap dengan Gelar

Kelahiran PENDIDIKAN FORMAL SERTIFIKASI KEAHLIAN PENGALAMAN

KERJA Rencana

Jabatan dalam Pekerjaan Ini Tgl/Bln/Thn

Program Studi

Perguruan Tinggi/Sekolah

Tahun Lulus

Badan Sertifikasi Asosiasi (BSA)

Kualifikasi Keahlian

Tanggal Masa

Berlaku

Tahun s.d

Tahun Jabatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

General

Superintendent

Deputy General Superintendent

Quality

Engineer

Material

Engineer

Traffic / Safety

Engineer

Ahli K3

Administrasi

Dan

seterusnya

1. Keterangan :

Kolom (4) : diisi S3/S2/S1/D-IV/D-III dan Program Studinya,

Kolom (7) : diisi Badan Sertifikasi Asosiasi (BSA): misalnya HPJI/ATAKI/PATI atau BSA lainnya,

Kolom (8) : diisi Kualifikasi Keahlian: misalnya Ahli Pelaksana Utama/Madya/Muda

bidang Jalan/Jembatan atau lainnya.

2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Ms. Excel/Sejenis).

3. Foto Kopi Bukti Ijasah dan Sertifikasi Keahlian TIDAK PERLU dilampirkan.


Nama Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa (tanpa meterai)


Jabatan




DATA PERALATAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN

No Jenis

Peralatan Merk Dan

Tipe Jumlah

Alat

Kapasitas Produksi Saat Ini

Tahun Pembuatan

Kondisi Peralatan

Status Kepemilikan

Lokasi Alat Sekarang

( % ) ( Milik Sendiri/Sewa )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Pick Up

2 Light Truck

3 Alat Pengaduk (Portable E. Mixer)

4 Generator Set

5 Screed Mobile Hoffman

6 Hand Screed Thermoplastic Line Marking Machine

7 Truck & Preheater

8 Alat Bakar (Appliance Spray burner)

9 Alat Core (Pembuat Lubang)

10 Asphalt/Concrete Cutter

Dst. ..dan lain-lain

1. Keterangan :

Kolom (5) : diisi Kapasitas Produksi dan Satuan Produksinya,

Kolom (7) : diisi Prosentase Kondisi Peralatan : 100% adalah Alat Baru.

2. Data Peralatan yang disampaikan merupakan peralatan yang relevan untuk menunjang

pelaksanaan Pekerjaan.

3. Melampirkan Surat Pernyataan Kelayakan Operasi terhadap peralatan-peralatan yang akan

digunakan untuk melaksanakan Pekerjaan ini serta dibubuhi meterai. (Wajib)


5. Foto Kopi Bukti Kepemilikan Alat TIDAK PERLU dilampirkan.




Jabatan




DATA PENGALAMAN PEKERJAAN TERMASUK PENGALAMAN PEKERJAAN SUB KONTRAK

( Kurun Waktu 5 (Lima) Tahun Terakhir Tahun 2009 – 2013 )

No Nama

Pekerjaan

Pemberi Kerja / Tugas

KONTRAK BERITA ACARA Bukti Kontrak

atau Referensi dari Pemberi Kerja/Tugas

Nomor Dan

Tanggal

Nilai Kontrak Akhir (Addendum

Terakhir)

Nilai Sharing Badan Usaha Yang

Bersangkutan

Serah Terima

Sementara (PHO)

Serah Terima Akhir

(FHO)

Rp. Rp. Nomor dan

Tanggal Nomor dan

Tanggal Ada/Tidak Ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I PEKERJAAN PENGECATAN MARKA JALAN PADA RUAS JALAN TOL

1 dst

II PEKERJAAN PENGECATAN MARKA JALAN PADA RUAS JALAN ARTERI NASIONAL / PROVINSI / KABUPATEN

1 dst

III PEKERJAAN KONSTRUKSI SIPIL LAINNYA

1 dst

1. Keterangan :

Kolom (4) : diisi Nomor dan Tanggal Kontrak

Kolom (5) : diisi Nilai Kontrak Akhir (Addendum Terakhir, jika ada)

Kolom (6) : diisi Nilai Sharing Badan Usaha yang bersangkutan jika melakukan Kerja Sama

Operasi/Kemitraan

Kolom (7) : Diisi Nomor dan Tanggal Berita Acara Serah Terima Sementara jika belum

dilakukan, diisi rencana tanggal Serah Terima Sementara

Kolom (8) : Diisi Nomor dan Tanggal Berita Acara Serah Terima Akhir jika belum dilakukan,

diisi rencana tanggal Serah Terima Akhir

Kolom (9) : Diisi ADA atau TIDAK ADA


3. Soft Copy (dalam Flash Disk / CD) agar diserahkan kepada Panitia Pengadaan pada saat

penyampaian Formulir Isian Kualifikasi.

4. Foto Kopi Bukti Kontrak/Referensi Kerja TIDAK PERLU dilampirkan.




Jabatan




DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN (ON GOING PROJECT)

No Nama

Pekerjaan Pemberi

Kerja/Tugas

KONTRAK Rencana atau Tanggal

Serah Terima Sementara

Nomor Dan

Tanggal

Nilai Kontrak Akhir (Addendum

Terakhir)

Nilai Sharing Badan Usaha Yang

Bersangkutan

Jangka Waktu Pelaksanaan

Pekerjaan

Rp. Rp. Hari Kalender Tanggal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9)

1

2

3

4

dst ……..

1. Keterangan :

Kolom (4) : Diisi Nomor dan Tanggal Kontrak,

Kolom (5) : Diisi Nilai Kontrak Akhir (Addendum Terakhir, jika ada),

Kolom (6) : Diisi Nilai Sharing Badan Usaha yang bersangkutan jika melakukan Kerja

Sama Operasi/Kemitraan,

Kolom (7) : Diisi Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan,

Kolom (8) : Diisi Rencana atau Tanggal Berita Acara Serah Terima Sementara.


3. Soft Copy (dalam Flash Disk / CD) agar diserahkan kepada Panitia Pengadaan pada saat

penyampaian Formulir Isian Kualifikasi.

4. Foto Kopi Bukti Kontrak/Referensi Kerja TIDAK PERLU dilampirkan.




Jabatan




LAPORAN KEUANGAN YANG TELAH DIAUDIT (AUDITED) TAHUN 2013 DAN TAHUN 2014

telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik yang terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan

Laporan Keuangan (Audited) tahun 2012 dan tahun 2013

NO URAIAN TAHUN 2013 TAHUN 2014

Rp. Rp.

1 Penjelasan/Opini dari Auditor

2 Jumlah Kas dan Bank

3 Total Hutang

4 Total Ekuitas

5 Total Aktiva Lancar

6 Total Hutang Lancar

7 Laba Usaha

8 Debt Equity Ratio (DER)

Keterangan :

1. Data Laporan Keuangan tersebut diisi dengan mengacu pada Laporan Keuangan yang telah di audit (audited) oleh Akuntan Publik untuk Tahun 2013 dan Tahun 2014 serta opini dari Auditor terhadap Laporan Keuangan tersebut adalah Wajar ;

2. Penyedia Jasa bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran Laporan Keuangan yang dituangkan dalam Surat Pernyataan Kebenaran Laporan Keuangan yang ditandatangani oleh pemimpin utama atau pemimpin yang diberi kuasa dan dibubuhi meterai secukupnya. (Surat Pernyataan dilampirkan) ;

3. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Ms. Excel / sejenis) ;

4. Soft Copy (dalam Flash Disk / CD) agar diserahkan kepada Panitia Pengadaan pada saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi ;

5. Dilampirkan Foto Kopi Bukti Laporan Keuangan (audited) Tahun 2013 dan Tahun 2014 ;

6. DILAMPIRKAN pula foto kopi bukti yang menyatakan bahwa Kantor Akuntan Publik tersebut terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan.


tanda tangan & cap Penyedia Jasa (bermeterai Rp. 6000)


Jabatan

Formulir Isian Kualifikasi 10 (1)



SURAT PERNYATAAN TENTANG TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN TAHUN 2013 DAN TAHUN 2014

Nomor : Tanggal :

Kami yang bertandatangan di bawah ini :




untuk dan atas nama





Menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa

untuk tahun yang berakhir pada 31 Desember 2013 dan 31 Desember 2014.

2. Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa untuk tahun-tahun yang kami sebut pada butir 1

tidak mengandung fakta tindak kecurangan (Fraudulance) yang dilakukan secara sengaja oleh

Manajemen.

3. Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa untuk yang kami sebut pada butir 1 telah disusun

dan disajikan sesuai dengan prinsip akuntansi yang berlaku umum di Indonesia.

4. Semua informasi dalam Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa untuk tahun-tahun yang

kami sebut pada butir 1 telah disajikan secara lengkap dan benar.

5. Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa untuk tahun yang kami sebut pada butir 1 tidak

mengandung informasi atau fakta material yang tidak benar, dan tidak menghilangkan

informasi atau fakta material.




tanda tangan & cap Penyedia Jasa (bermeterai Rp. 6000)


Jabatan

Formulir Isian Kualifikasi 10 (2)


00.a dokumen pra kualifikasi.pdf

Documents