LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK 24

Disusun Oleh: KELOMPOK 2Bima Ryanda Putra

04121401001Muhammad Ramzie

04121401019M Alniroman Yukendri

04121401025

Elzan Zulqad Maulana

04121401029Nikodemus Sihar Parsaulian Lumban T 04121401060

Bagus Prasetyo

04121401067Ihsan Rasyid Yuldi

04121401074Galih Nugraha

04121401078Dwi Lestari

04121401083

R Satria Surya Candra 04121401084

Rofifah Dwi Putri

04121401089

Osi Rahmaini

04121401106

M Shulakshana Manikam

04111401095FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2015DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.3

KEGIATAN TUTORIAL....4

1. SKENARIO .............................5

2. KLARIFIKASI ISTILAH ...5

3. IDENTIFIKASI MASALAH..6

4. ANALISIS MASALAH ..75. HIPOTESIS .286. TEMPLATE .397. SINTESIS ......408. KERANGKA KONSEP ...699. KESIMPULAN 7010. DAFTAR PUSTAKA ....71KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan tugas kompetensi kelompok Laporan Tutorial Skenario A Blok 24. Shalawat dan salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan umatnya hingga akhir zaman.

Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terimakasih kepada:1. Allah SWT, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial,

2. dr. Erial Bahar, M.Sc., selaku tutor kelompok 2,3. teman-teman sejawat FK Unsri,4. semua pihak yang telah membantu kami.

Semoga Allah SWT memberikan balasan kebaikan atas segala amal yang diberikan kepada semua pihak yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, 26 Maret 2015Kelompok 2

KEGIATAN TUTORIAL

Tutor

: dr. Erial Bahar, M Sc.Moderator

: M Alniroman YukendriSekretaris Meja

: Rofifah Dwi Putri dan Dwi LestariPelaksanaan

: 23 Januari dan 25 Maret 2015

10.00-12.00 WIB

Peraturan selama tutorial:

1. Angkat tangan sebelum berbicara, lalu berbicara setelah dipersilakan.

2. Dilarang makan dan minum.

1. SKENARIO

Wili, anak laki-laki usia 18 bulan, dibawa ibunya ke rumah sakit tipe D karena bengkak seluruh tubuh dan BAB cair sejak 7 hari yang lalu 4-5x/hari @ 1-2 sendok makan, kuning, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Tidak ada muntah. Wili sebelumnya juga pernah menderita diare hampir setiap bulan. Wili lahir aterm, spontan, cukup bulan ditolong bidan dengan berat badan lahir 2400 gram, panjang lahir tidak diukur. Wili sebelumnya sudah bisa berjalan tapi sejak sakit ini dia tidak bisa duduk dan hanya bisa terbaring saja.

Riwayat nutrisi sebelum sakit: ASI usia 0 hari sampai sekarang, sejak lahir sampai usia 3 bulan susu formula standar merk S 3-4 kali sehari @ 1 sendok takar dicampur dengan air panas sampai 60 ml. Sejak usia 6 bulan, Wili diberi bubur bayi beras merah merk P 3 kali sehari @ 2 sendok makan (80 kalori). Kadang-kadang ibu membuat bubur saring sendiri yang terdiri dari tepung beras, kentang, wortel, bayam, dan kaldu. Menurut ibunya, cara membuat campuran susu formula sudah benar.Wili sudah pernah mendapat imunisasi BCG, DPT 2x, hepatitis B 2x, dan polio 1x. Wili dilahirkan dari keluarga: ayah usia 35 tahun tidak tamat SD dan tukang becak, ibu usia 32 tahun, tidak tamat SD ibu rumah tangga, jumlah saudara 3 orang (usia 7 tahun, 5 tahun, dan 3 tahun). Rumah masih menyewa, 3m x 7m, ventilasi jendela cukup, lantai semen, sumber air minum sumur gali, jarak sumur dengan MCK 6 meter.Pemeriksaan fisik: kelihatan gemuk, kulit mengkilat, bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam di beberapa tempat terutama di daerah yang mendapat tekanan, kesadaran kompos mentis, denyut nadi 140x/menit, isi dan tegangan cukup, pernapasan 30x/menit, suhu 35,0oC. Hasil pengukuran antropometri: berat badan 7000 gram, panjang badan 74 cm, lingkar kepala 46 cm, wajah membulat, tidak ada dismorfik, pada mata terdapat bercak seperti busa sabun, ada edema di seluruh tubuh, tidak ada iga gambang, perut membuncit, lengan dan tungkai edema, dan terdapat baggy pants.2. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Rumah sakit tipe D: merupakan rumah sakit yang hanya bersifat transisi dengan hanya memiliki

kemampuan untuk memberikan pelayanan kedokteran umum dan gigi.

Rumah sakit ini mampu menampung rujukan yang berasal dari puskesmas.2. Diare

: pengeluaran tinja berair berkali-kali yang tidak normal.3. Susu formula

: susu yang dibuat dari susu sapi atau susu buatan yang diubah komposisinya hingga dapat dipakai sebagai pengganti ASI.4. Imunisasi

: proses membuat subjek menjadi imun, atau menjadi imun. Ada yang aktif,

ada yang pasif.5. Imunisasi BCG

: vaksinasi kekebalan aktif terhadap penyakit tuberculosis.6. Imunisasi DPT

: imunisasi kombinasi terhadap batuk pertussis, difteri, dan tetanus.

7. Bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam di daerah yang mendapat tekanan : perubahan kulit yang khas untuk penyakit kwashiorkor, yaitucrazy pavement dermatosis8. Pengukuran antropometri: ilmu pengukuran yang berkenaan dengan pengukuran ukuran, berat jenis,

proporsi badan manusia.9. Bercak seperti busa sabun pada mata (bercak bitot): berbentuk segitiga dibagian temporal yang terjadi akibat proses metaplasia sel-sel epitel, sehingga kelenjar tidak

memproduksi carian yang dapat menyebabkan serosis konjungtiva.10. Dismorfik

: adanya kelainan perkembangan morfologis.11. Iga gambang

: tulang rusuk yang menonjol (iga piano).12. Baggy pants

: bentuk dari bokong dan paha yang menyerupai celana baggy/longgar.13. Edema

: pengumpulan cairan secara abnormal di ruang interseluler tubuh.3. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Wili, anak laki-laki usia 18 bulan, dibawa ibunya ke rumah sakit tipe D karena bengkak seluruh tubuh.2. Dengan keluhan tambahan BAB cair sejak 7 hari yang lalu 4-5x/hari @ 1-2 sendok makan, kuning, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Tidak ada muntah. 3. Riwayat perjalanan penyakit sebelumnya juga pernah menderita diare hampir setiap bulan.4. Wili sebelumnya sudah bisa berjalan tapi sejak sakit ini dia tidak bisa duduk dan hanya bisa terbaring saja.

5. Wili lahir dengan berat badan lahir 2400 gram.

6. Riwayat nutrisi sebelum sakit: ASI usia 0 hari sampai sekarang, sejak lahir sampai usia 3 bulan susu formula standar merk S 3-4 kali sehari @ 1 sendok takar dicampur dengan air panas sampai 60 ml.

7. Sejak usia 6 bulan, Wili diberi bubur bayi beras merah merk P 3 kali sehari @ 2 sendok makan (80 kalori). Kadang-kadang ibu membuat bubur saring sendiri yang terdiri dari tepung beras, kentang, wortel, bayam, dan kaldu. Menurut ibunya, cara membuat campuran susu formula sudah benar.8. Wili sudah pernah mendapat imunisasi BCG, DPT 2x, hepatitis B 2x, dan polio 1x.

9. Wili dilahirkan dari keluarga: ayah usia 35 tahun tidak tamat SD dan tukang becak, ibu usia 32 tahun, tidak tamat SD ibu rumah tangga, jumlah saudara 3 orang (usia 7 tahun, 5 tahun, dan 3 tahun). Rumah masih menyewa, 3m x 7m, ventilasi jendela cukup, lantai semen, sumber air minum sumur gali, jarak sumur dengan MCK 6 meter.

10. Pemeriksaan fisik: kelihatan gemuk, kulit mengkilat, bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam di beberapa tempat terutama di daerah yang mendapat tekanan, kesadaran kompos mentis, denyut nadi 140x/menit, isi dan tegangan cukup, pernapasan 30x/menit, suhu 35,0oC.11. Hasil pengukuran antropometri: berat badan 7000 gram, panjang badan 74 cm, lingkar kepala 46 cm, wajah membulat, tidak ada dismorfik, pada mata terdapat bercak seperti busa sabun, ada edema di seluruh tubuh, tidak ada iga gambang, perut membuncit, lengan dan tungkai edema, dan terdapat baggy pants.

4. ANALISIS MASALAH

4.1 Wili, anak laki-laki usia 18 bulan, dibawa ibunya ke rumah sakit tipe D karena bengkak seluruh tubuh.

4.1.1 Apa etiologi dari bengkak seluruh tubuh? Jawab:

1. Reaksi Alergi

2. Obstruksi Drainase Vena (dan Limfatik) pada EkstremitasPada keadaan obstruksi, tekanan hidrostatik dalam anyaman kapiler bagian hulu dari obstruksi meningkat, sehingga cairan dalam jumlah abnormal berpindah dari vaskuler ke ruang interstitial. Karena rute alternatif (yaitu limfatik) dapat juga mengalami obstruksi, maka terjadi peningkatan volume cairan interstital di ekstremitas (terdapat cairan terjebak dalam ekstremitas) yang menyebabkan edema lokal. 3. Gagal Jantung Kongestif Pada gagal jantung ringan, sedikit peningkatan volume darah total dapat memperbaiki defisit volume arteri dan membentuk keadaan yang stabil. Melalui kerja hukum Starling di jantung, peningkatan volume darah dalam ruang jantung menyebabkan kontraksi jantung yang lebih kuat dengan demikian dapat meningkatkan curah jantung. Namun, apabila gangguan jantung yang terjadi lebih berat, retensi cairan tidak dapat memperbaiki defisit volume darah arteri. Volume darah akan terakumulasi di sirkulasi vena, dan peningkatan tekanan hidrostatik di kapiler dan limfatik menyebabkan pembentukan edema. Pada gagal jantung, reduksi terjadi akibat penghambatan pusat vasomotor yang diperantarai oleh barorefleks. Hal ini akan menyebabkan aktivasi saraf vasokonstriktor ginjal dan sistem RAA sehingga terjadi retensi natrium dan air.

4. Keadaan Hipoalbuminemia Perubahan primer pada kelainan ini adalah menurunya tekanan onkotik koloid yang disebabkan oleh hilangnya protein secara masif melalui urin. Hal ini mendorong perpindahan cairan ke dalam interstitial, menyebabkan hipovolemia, dan mencetuskan pembentukan edema sebagai konsekuensi dari berbagai peristiwa di atas, termasuk aktivasi sistem RAA. dalam pembentukan edema adalah gangguan ekskresi natrium di ginjal, walaupun tidak terjadi hipoalbuminemia berat.

4.1.2 Bagaimana patofisiologi dari bengkak seluruh tubuh? Jawab:

Edema atau bengkak seluruh tubuh yang dialami Wili terjadi karena defisiensi protein yang disebabkan oleh kurangnya asupan nutrisi pada wili. Penyebabnya bisa karena intake makanan yang kurang atau adanya penyakit sistemik. Pada kondisi wili, gangguan metabolisme dan perubahan sel menyebabkan edema dan perlemakan hati. Defisiensi protein menyebabkan kekurangn berbagai asam amino esensial untuk tujuan sintesis. Sedangkan hidrat arang yang cukup menyebabkan produksi insulin meningkat, sehingga asam amino serum yang sudah berkurang akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino akan menyebabkan produksi albumin di hati berkurang. Kondisi ini yaitu Hipoalbumin atau Albumin serum yang rendah dapat menyebabkan edema.Defisiensi protein gangguan metabolik tekanan osmotik intravaskular menurun extravasasi plasma ke intertisial (bukan ke intrasel) edema

4.2 Dengan keluhan tambahan BAB cair sejak 7 hari yang lalu 4-5x/hari @ 1-2 sendok makan, kuning, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Tidak ada muntah.

4.2.1 Apa etiologi dari BAB cair cair sejak 7 hari yang lalu 4-5x/hari @ 1-2 sendok makan, kuning, tidak ada lendir dan tidak ada darah? Jawab:

1) Faktor infeksi

a. Infeksi enteral, yaitu infeksi pada saluran pencernaan yang meliputi:

Infeksi bakteri : Vibrio, E.Coli, Salmonella Shigella, Campylobacter, Yersinia, Acromonas, dsb.

Infeksi Virus : Enterovirus (Coxsackie, Polieomyelitis), adenovirus, Rotavirus, astrovirus, dll.

Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides) , Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamlia, Trichomonas hominis), jamur(Candida albicans).

b. Infeksi parenteral, yaitu infeksi di bagisn tubuh lain di luar alat pencernaan, misalnya:Otilis Media Akut, Tonsilofaringitis,Bronkopneumonia, ensefalitis dsb.

2) Faktor malabsorbsi

a. Malabsorpsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glikosa, fructosa, dan galaktosa)

b. Malabsorpsi lemak

c. Malabsorpsi protein

3) Faktor makanan

Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan tertentu.

4) Faktor psikologis (rasa takut dan cemas)Pada kasus ini, pemberian ASI ekslusifnya juga tidak baik. Padahal pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan akan memberikan kekebalan kepada bayi terhadap berbagai macam penyakit karena ASI adalah cairan yang mengandung zat kekebalan tubuh yang dapat melindungi bayi dari berbagai penyakit infeksi bakteri, virus, jamur, dan parasit. Oleh karena itu, dengan adanya zat anti infeksi dari ASI, maka bayi ASI eksklusif akan lebih terlindung dari berbagai macam infeksi.

Ringkasnya:

Tidak memberikan ASI secara penuh sampai usia 6 bulan, asupan nutrisi yang kurang, faktor hygiene yang buruk -> malnutrisi -> gangguan protektif host (penderita) -> hipokloridia, gangguan motilitas, sintesis antibody yang berkurang, gangguan imunitas selular -> memudahkan kolonisasi pathogen -> invasi dan replikasi virus dalam sel enterosit -> menginduksi kematian dan lepasnya sel -> enterosit yang lepas digantikan oleh sel imatur (pada anak dengan gizi buruk, terjadi penurunan pergantian sel mukosa usus setelah infeksi sehingga memperlambat penyembuhannya) -> penurunan enzim lactase dan gangguan transport glukosa-Na+ -> maldigesti karbohidrat dan diare osmotic -> penurunan masukan makanan dan absorpsi saluran cerna -> peningkatan katabolisme dan kehilangan nutrient yang dibutuhkan untuk sintesis jaringan dan pertumbuhan -> malnutrisi

4.2.2 Bagaimana patofisiologi dari BAB cair cair sejak 7 hari yang lalu 4-5x/hari @ 1-2 sendok makan, kuning, tidak ada lendir dan tidak ada darah? Jawab:

Berdasarkan gangguan fungsi fisiologis saluran cerna dan macam penyebab diare, maka patofisiologi diare dapat dibagi dalam tiga macam kelainan pokok yang berupa:

a. Kelainan Gerakan Transmukosal Air dan Elektrolit

Gangguan reabsorbsi pada sebagian kecil usus halus sudah dapat menyebabkan diare. Disamping itu peranan faktor infeksi pada patogenesis diare akut adalah penting, karena dapat menyebabkan gangguan sekresi (diare sekretorik), difusi (diare osmotik), malabsorbsi dan keluaran langsung. Hormon-hormon saluran diduga juga dapat mempengaruhi absorbsi air pada manusia, antara lain gastrin, sekretin, kolesistokinin dan glikogen. Suatu perubahan pH cairan usus seperti terjadi pada Sindrom Zollinger Ellison ataupada jejunitis dapat juga menyebabkan diare.

b. Kelainan Laju Gerakan Bolus Makanan dalam Lumen Usus

Suatu proses absorbsi dapat berlangsung sempurna dan normal bila bolus makanan tercampur baik dengan enzim-enzim saluran cerna dan berada dalam keadaan yang cukup tercerna. Juga waktu sentuhan yang adekuat antara kim dan permukaan mukosa usus halus diperlukan untuk absorbsi yang normal. Motilitas usus merupakan faktor yang berperanan penting dalam ketahanan lokal mukosa usus. Hipomotilitas dan stasis dapat menyebabkan mikroba usus berkembang biak secara berlebihan, yang kemudian dapat merusak mukosa usus. Kerusakan mukosa usus akan menimbulkan gangguan digesti dan absorbsi, yang kemudian akan terjadi diare. Selain itu hipermotilitas dapat memberikan efek langsung sebagai diare.

c. Kelainan Tekanan Osmotik dalam Lumen Usus

Dalam beberapa keadaan tertentu setiap pembebanan usus yang melebihi kapasitas dari pencernaan dan absorbsinya akan menimbulkan diare. Adanya malabsorbsi karbohidrat, lemak, dan protein akan menimbulkan kenaikan daya tekanan osmotik intra lumen, yang akan menimbulkan gangguan absorbsi air. Malabsorbsi karbohidrat pada umumnya sebagai malabsorbsi laktosa, yang terjadi karena defisiensi enzim laktase. Dalam hal ini laktosa yang terdapat dalam susu mengalami hidrolisis yang tidak sempurna sehingga kurang diabsorbsi oleh usus halus. Sebagai akibat diare, baik yang akut maupun kronis akan terjadi:

1. Kehilangan Air dan Elektrolit

Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi), serta gangguan keseimbangan asam basa disebabkan oleh: (1) previous water losses, kehilangan cairan sebelum pengelolaan, sebagai defisiensi cairan, (2) normal water losses, berupa kehilangan cairan karena fungsi fisiologis, (3) concomittant water losses, berupa kehilangan cairan waktu pengelolaan, dan (4) masukan makanan yang kurang selama sakit, berupa kekurangan masukan cairan karena anoreksia atau muntah. Mekanisme kekurangan cairan pada diare dapat terjadi karena: (1) pengeluaran usus yang berlebihan, karena sekresi mukosa usus yang belebihan atau difusi cairan tubuh akiban tekanan osmotik intra lumen yang tinggi, (2) masukan cairan yang kurang, karena muntah, anoreksia, pembatasan makan dan minum, keluaran cairan tubuh yang berlebihan (demam atau sesak napas).

2. Gangguan Gizi

Gangguan gizi pada penderita diare dapat terjadi karena: (1) masukan makanan berkurang, (2) gangguan penyerapan makanan, (3) katabolisme dan, (4) kehilangan langsung.

3. Perubahan Ekologi dan Ketahanan Usus

Kejadian diare akut pada umumnya disertai dengan kerusakan mukosa usus, keadaan ini dapat diikuti dengan gangguan pencernaan karena deplesi enzim. Akibat lebih lanjut adalah timbulnya hidrolisis nutrien yang kurang tercerna sehungga dapat menimbulkan peningkatan hasil metabolit yang berupa substansi karbohidrat dan asam hidrolisatnya. Keadaan ini akan merubah ekologi kimiawi isi lumen usus, yang dapat menimbulkan keadaan bakteri tumbuh lampau, yang berarti merubah ekologi mikroba isi usus. Bakteri tumbuh lampau akan memberikan kemungkinan terjadinya dekonjugasi garam empedu sehingga terjadi peningkatan jumlah asam empedu yang dapat memberikan timbulnya kerusakan mukosa usus lebih lanjut. Keadaan ini dapat pula disertai dengan gangguan mekanisme ketahanan lokal pada usus, baik yang disebabkan oleh kerusakan mukosa usus maupun perubahan ekologi isi usus

Pada kasus:

Pemberian makanan padat pada usia 3 bulan berbahaya karena bisa menimbulkan pengendapan zat makanan pada lambung, menimbulkan infeksi dan juga bisa menyebabkan obstruksi usus karena pada umur 3 bulan, keadaan saluran pencernaan belum sempurna dimana gerakan peristaltik usus yang masih belum baik karena saraf-saraf intrinsik usus masih dalam proses pematangan. Kerusakan mukosa usus dan infeksi Giardiasis merupakan penyebab dari diare berulang.

4.2.3 Apa dampak dari diare yang terjadi?Jawab:

Kehilangan cairan dan elektrolit yang secara mendadak dapat mengakibatkan berbagai macam komplikasi, yaitu:

Dehidrasi : ringan, sedang, dan berat.

Renjatan hipovolemik yaitu kejang akibat volume darah berkurang.

Hipokalemia yaitu kadar kalium dalam darah rendah dengan gejala meteorismus (kembung perut karena pengumpulan gas secara berlebihan dalam lambung dan usus), hipotonik otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram.

Hipoglikemia yaitu kadar glukosa darah yang rendah.

Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defesiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus.

Kejang terutama pada hidrasi hipotonik.

Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan (masukan makanan berkurang, pengeluaran bertambah).

Selain itu, diare juga dapat menyebabkan dehidrasi, namun pada kasus ini tidak dijumpai adanya dehidrasi karena tidak dijumpai kondisi seperti pada table .

Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diare

4.2.4 Apa klasifikasi diare? Jawab:

1. Lama waktu diare

a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines (2005) diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. Diare akut biasanya sembuh sendiri, lamanya sakit kurang dari 14 hari, dan akan mereda tanpa terapi yang spesifik jika dehidrasi tidak terjadi (Wong, 2009).

b. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari.2. Mekanisme patofisiologik

a. Osmolalitas intraluminal yang meninggi, disebut diare sekretorik.

b. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi.

c. Malabsorbsi asam empedu.

d. Defek sisitem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif di enterosit.

e. Motilitas dan waktu transport usus abnormal.

f. Gangguan permeabilitas usus.

g. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik.

h. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.3. Penyakit infektif atau non-infektif.

4. Penyakit organik atau fungsional.4.2.5 Bagaimana hubungan diare dengan bengkak seluruh tubuh? Jawab:

Malnutrisi bisa terjadi apabila terdapat kelainan dalam absorbsi nutrien melewati saluran cerna sehingga mengakibatkan kekurangan dalam beberapa kadar nutrien terhadap makanan yang dikonsumsi. Penyebab terbanyak diare adalah infeksi yang terjadi karena makanan yang dikonsumsi tidak memenuhi standar hygine, sehingga jika malnutrisi yang disebabkan diare mengurangi penyerapan protein dan mengakibatkan penurunan jumlah protein, hipoalbumin akan menyebabkan akumulasi cairan ekstravaskuler dan menyebabkan edema.4.3 Riwayat perjalanan penyakit sebelumnya juga pernah menderita diare hampir setiap bulan.

4.3.1 Apa makna klinis dari pernah menderita diare hampir setiap bulan? Jawab:4.4 Wili sebelumnya sudah bisa berjalan tapi sejak sakit ini dia tidak bisa duduk dan hanya bisa terbaring saja.

4.4.1 Bagaimana hubungan dia tidak bisa duduk dan hanya bisa terbaring saja dengan keluhan yang dialami?Jawab:

4.5 Wili lahir dengan berat badan lahir 2400 gram.

4.5.1 Klasifikasi berat badan lahir bayi aterm Jawab:

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) :Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Dibagi lagi menjadi :

BBLR(Berat Ladan Lahir Rendah) : Bayi dengan berat badan lahir 1500-2500 gram

BBLSR (Berat Badan Lahir Sangat Rendah) : Bayi dengan berat badan lahir 1000-1500 gram

BBLER (Berat Badan Lahir Ekstrim Rendah) : Bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1000 gram

Bayi Berat Lahir Cukup / Normal :Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 2500 4000 gram.

Bayi Berat Lahir Lebih :Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 4000 gram

4.5.2 Bagaimana dampak BBLR dengan keluhan yang dialami dengan sekarang?Jawab:Anak yang memiliki riwayat BBLR tentu harus memenuhi asupan nutrisi yang lebih tinggi dari anak dengan riwayat lahir normal, apabila asupan nutrisi kurang bisa mengakibatkan malnutrisi dan gejala lain seperti infeksi akibat penurunan daya tahan tubuh.

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi sedangkan berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. Gizi buruk dapat terjadi apabila BBLR jangka panjang.Pada BBLR zat anti kekebalan kurang sempurna sehingga lebih mudah terkena penyakit terutama penyakit infeksi. Penyakit ini menyebabkan balita kurang nafsu makan sehingga asupan makanan yang masuk kedalam tubuh menjadi berkurang dan dapat menyebabkan gizi buruk.

4.6 Riwayat nutrisi sebelum sakit: ASI usia 0 hari sampai sekarang, sejak lahir sampai usia 3 bulan susu formula standar merk S 3-4 kali sehari @ 1 sendok takar dicampur dengan air panas sampai 60 ml.4.6.1 Bagaimana cara membuat susu formula yang benar sesuai dengan usia?Jawab:

Mencuci tangan dengan bersih Mencuci dan mensterilkan botol susu dan dot Memilih susu yang sesuai dengan anak Mengikuti petunjuk pembuatan dalam kemasan susu formula Mengatur suhu air dengan mencampur air dingin dengan air panas dengan takaran sesuai petunjuk Menggunakan sendok takar yang disediakan agar kekentalan sesuai Menghangatkan susu dengan merendam botol menggunakan air hangat Tidak mencampur berbagai merk susu Menyiapkan susu formula paling lama 2 jam sebelum digunakan Tidak mencampur susu sisa pembuatan yang lalu dengan susu yang baru

dibuat.

Susu formula diberikan sebanyak 60 ml per kg berat badan per hari pada minggu pertama dan 150 ml per kg berat badan per hari setelahnya. Frekuensi pemberian setiap 3-4 jam atau bila bayi merasa lapar.

4.6.2 Apa dampak pemberian ASI sampai sekarang dengan susu formula sampai usia 3 bulan?Jawab:

Di dalam susu dan produk susu lainnya terkandung komponen gula atau karbohidrat yang dikenal dengan laktosa (gula susu). Pada keadaan normal, tubuh dapat memecah laktosa menjadi gula sederhana dengan bantuan enzim laktase.Enzim laktase yang berfungsi memecah gula susu (laktosa) terdapat di mukosa usus halus. Enzim tersebut bekerja memecah laktosa menjadi monosakarida yang siap untuk diserap oleh tubuh yaitu glukosa dan galaktosa. Apabila ketersediaan laktase tidak mencukupi, laktosa yang terkandung dalam susu tidak akan mengalami proses pencernaan dan akan dipecah oleh bakteri di dalam usus halus. Proses fermentasi yang terjadi dapat menimbulkan gas yang menyebabkan kembung dan rasa sakit di perut. Sedangkan sebagian laktosa yang tidak dicerna akan tetap berada dalam saluran cerna dan tidak terjadi penyerapan air dari faeses sehingga penderita akan mengalami diare.Pemberian susu formula pada bayi usia 0-6 bulan mempunyai hubungan dengan kejadian diare, dan bayi yang diberikan susu formula mempunyai risiko 14,1 kali terpapar diare, dibandingkan dengan bayi yang tidak diberi susu formula. Terjadinya diare pada bayi yang diberi susu formula karena bayi dengan usia dibawah 6 bulan sistem pencernaannya belum sempurna, dan umur bayi berperan terhadap berkurangnya frekuensi defekasi, dimana hal ini merupakan petunjuk dari semakin matangnya kapasitas water-conserving pada usus. Pernyataan Dinkes RI (2005) menyatakan bahwa salah satu perilaku masyarakat yang dapat menyebabkan penyebaran kuman penyebab diare dan meningkatnya risiko terjangkit diare yaitu menggunakan botol susu yang memudahkan pencemaran kuman penyebab diare.

Bayi yang diberi susu formula akan mengalami growth faltering melalui 2 faktor yaitu tidak mendapatkan cukup energi dan zat gizi lain serta lebih mudah terkena infeksi ( King& Burges, 1996). Bayi tidak mendapat cukup energi, terutama pada bayi-bayi yang masih menyusui ASI dengan ditambah susu formula. Penelitian yang dilakukan oleh Giovanni M, et al (2004) di Italia menunjukkan bahwa pemberian susu formula akan menurunkan durasi menyusu ASI pada bayi. Ada beberapa faktor yang mempengaruhinya, diantaranya adalah karena bayi sudah merasa kenyang, produksi ASI yang kurang dan kesulitan adaptasi peralihan gaya menyusu dari menyusu botol kepada menyusu payudara ibu, atau biasa disebut dengan bingung puting susu (Fernandez et al , 1993). Bayi yang diberi ASI dengan ditambah susu formula akan kesulitan untuk beralih gaya menyusu pada saat menyusu ASI. Bayi akan cenderung menerapkan gaya menyusu botolnya pada saat menyusu ASI, akibatnya aliran ASI akan tidak lancar dan berkurang karena sedotan yang tidak maksimal, sementara bayi juga sudah terbiasa menyusu secara cepat. Hal ini membuat bayi kemungkinan hanya akan mendapatkan Foremilk, yaitu ASI yang keluar pada menit pertama, dengan komposisi lebih banyak mengandung air daripada lemak, sementara Hindmilk yaitu ASI yang keluar pada menit berikutnya, dengan komposisi tinggi lemak, tidak sempat diisap oleh bayi, padahal Hindmilk akan lebih dapat mengenyangkan dan memberi energi yang cukup untuk pertumbuhan bayi (Fernandez et al 1993), akibatnya bayi tersebut akan kekurangan energi dari sumber ASI, di lain pihak, pemberian susu formula belum sesuai dengan kebutuhan bayi, sehingga bayi akan mengalami kekurangan zat-zat gizi untuk pertumbuhannya.

4.7 Sejak usia 6 bulan, Wili diberi bubur bayi beras merah merk P 3 kali sehari @ 2 sendok makan (80 kalori). Kadang-kadang ibu membuat bubur saring sendiri yang terdiri dari tepung beras, kentang, wortel, bayam, dan kaldu. Menurut ibunya, cara membuat campuran susu formula sudah benar.

4.7.1 Bagaimana cara pemberian makan pendamping ASI yang baik sesuai usia?Jawab:

MP-ASI hanya boleh diberikan setelah bayi berumur 6 bulan.

MP-ASI sebaiknya disediakan berdasarkan bahan lokal (bila memungkinkan).

MP-ASI harus yang mudah dicerna.

Pemberian MP-ASI disesuaikan dengan umur dan kebutuhan gizi bayi.

MP-ASI harus mengandung kalori dan mikronutrien yang cukup.

Jumlah MPASI yang dibutuhkan :

6-8 bulan ( 2-3x sehari

9-11 bulan ( 3-4 kali sehari

12-24 bulan ( tambahkan 1-2 snacks sehari ( buah yang lembut, roti dengan selai kacang )

Apabila jumlah makanan yang dikonsumsi oleh anak sedikit, maka frekuensi makan dapat ditingkatkan.

Pada usia 8 bulan ( anak sudah dapat diberikan makanan yang dipotong kecil-kecil ( finger food )

Pada usia 12 bulan ( sebagian anak sudah bisa makan makanan keluarga ( namun, dari WHO menganjurkannya pada usia 2 tahun )

Syarat MPASI :

1. Timely ( MPASI diberikan ketika dibutuhkan energy dan nutrisi yang lebih adekuat selain ASI.

2. Adequate ( Hasrus mengandung energy, protein yang micronutrient yang cukup.

3. Properly Fed ( diberikan sesuai dengan sinyal-anaknya untuk apetite dan kenyang dan bahwa frekuensi makan dan metode makan nya sesuai dengan usianya.

4. Safe ( MPASI harus bersih dan higienis, mulai dari tempat penyimpanan, hingga digunakan.

MPASI yang baik adalah:

Kaya akan kalori, protein dan mikronutrien (terutama zat besi, zink, calcium, vitamin A, vitamin C dan asam folat)

Bersih dan aman

Bebas patogen

Bebas zat kimia atau toksin

Bebas tulang atau biji keras yang dapat membuat bayi tersedak

Tidak diberikan dalam keadaan panas

Tidak pedas atau asin

Mudah ditelan

Disukai oleh bayi

Mudah didapat dan terjangkau

Mudah disiapkan

orang tua masih dapat memberikan MPASI yang dibuat sendiri, asal makanan tersebut mengandung mikronutrien zat besi, zink, calcium, tiamin, asam folat, vitamin C, vitamin A dan lemak. Jenis makanan yang dapat dipilih adalah:

Makanan pokok : mengandung karbohidrat, protein dan vitamin. Contoh: sereal (beras, gandum, tepung jagung), tanaman menjalar (singkong, ubi & kentang), buah yang mengandung tepung (sukun)

Sumber hewani : mengandung protein tinggi, zat besi, zink dan vitamin. Contoh: hati, daging merah, ayam, ikan, telur (putih telur sebaiknya pada anak > 1 tahun)

Produk Susu: mengandung protein, vitamin A & folat, calcium. Contoh: ASI /susu formula, keju, yogurt

Sayur berdaun hijau dan berwarna oranye: mengandung vitamin A,C, folat dan calcium. Contoh: bayam, brokoli, wortel, labu, kentang. Tunda pemberian sawi pada anak > 1 tahun, karena mineralnya sangat tinggi, membuat berat kerja ginjal anak.

Kacang-kacangan: mengandung protein dan zat besi. Contoh: kacang polong, kacang merah, kedelai hitam

Minyak dan Lemak: mengandung energy dan asam lemak esensial, Contoh: minyak kelapa, margarine, minyak zaitun, butter. Berbeda dg orang dewasa, makanan sumber kolesterol sangat baik pada anak (kuning telur, lemak hewan) untuk membentuk otak anak agar cerdas.

Biji-bijian: menghasilkan energi. Contoh: selai kacang, biji bunga matahari, wijen

Makanan yang kaya akan Zat besi

: Hati, daging merah

Makanan yang kaya akan Vitamin A: Hati, kuning telur, buah/sayur berwarna oranye, sayur berdaun hijau

Makanan yang kaya akan Zink: Hati, ikan segar, ayam, kerang, kuning telur

Makanan yang kaya akan Calsium

: Susu atau produk susu, ikan

Makanan yang kaya akan Vitamin C: Buah segar, tomat, paprika, sayur-sayuran yang berwarna hijau

Agar seluruh mikronutrien dapat terpenuhi, maka dalam membuat MPASI campurkanlah kombinasi bahan makanan diatas, misalnya bubur yang terbuat dari tepung maizena ditambah singkong dilarutkan dalam susu, kacang tumbuk dan butter. Bisa juga membuat puree yang terdiri dari kentang, singkong atau beras yang dicampur dengan ikan, kacang merah dan sayur hijau. Berikan juga snack yang bergizi seperti telur, pisang, papaya, alpukat, yogurt, pudding susu, biscuit atau roti dengan butter/margarine, kue kacang merah, kentang kukus.

4.7.2 Apakah pemberian bubur saring sendiri yang terdiri dari tepung beras, kentang, wortel, bayam, dan kaldu sudah mencukupi asupan gizi Wili?Jawab:

Pada tabel diatas kita dapat menentukan berapakah jumlah kalori yang dibutuhkan dalam makanan pendamping ASI. Sebelum itu kita harus mengukur berapa kebutuhan nutrisi perhari pada wili. Tetapi kita tidak dapat menentukan jumlah nutrisi dari makanan yang dikonsumsi wili sekarang. Dalam kasus ini akan lebih baik jika diberikan bubur yang telah memiliki kadar kalori dan nutrisi yang sudah tertera dibandingkan dengan bubur buatan sendiri.

4.8 Wili sudah pernah mendapat imunisasi BCG, DPT 2x, hepatitis B 2x, dan polio 1x.

4.8.1 Apa saja imunisasi yang harus dilakukan pada bayi sampai usia 18 bulan (frekuensi, waktu pemberian)?Jawab:UmurVaksinKeterangan

Saat lahirHepatitis B-11. HB-1 harus diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir, dilanjutkan pada umur 1 dan 6 bulan. Apabila status HbsAg-B ibu positif, dalam waktu 12 jam setelah lahir diberikan HBlg 0,5 ml bersamaan dengan vaksin HB-1. Apabila semula status HbsAg ibu tidak diketahui dan ternyata dalam perjalanan selanjutnya diketahui bahwa ibu HbsAg positif maka masih dapat diberikan HBlg 0,5 ml sebelum bayi berumur 7 hari.

Polio-0Polio-0 diberikan saat kunjungan pertama. Untuk bayi yang lahir di RB/RS polio oral diberikan saat bayi dipulangkan (untuk menghindari transmisi virusvaksin kepada bayi lain)

1 bulanHepatitis B-2 Hb-2 diberikan pada umur 1 bulan, interval HB-1 dan HB-2 adalah 1 bulan.

0-2 bulanBCGa. BCG dapat diberikan sejak lahir. Apabila BCGakan diberikan pada umur > 3 bulan sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu dan BCG diberikan apabila uji tuberkulin negatif.

2 bulanDTP-1a. DTP-1 diberikan pada umur lebih dari 6 minggu, dapat dipergunakan DTwp atau DTap. DTP-1 diberikan secara kombinasi dengan Hib-1 (PRP-T)

Hib-1 Hib-1 diberikan mulai umur 2 bulan dengan interval 2 bulan. Hib-1 dapat diberikan secara terpisah atau dikombinasikan dengan DTP-1.

Polio-1 Polio-1 dapat diberikan bersamaan dengan DTP-1

4 bulanDTP-2 DTP-2 (DTwp atau DTap) dapat diberikan secara terpisah atau dikombinasikan dengan Hib-2 (PRP-T).

Hib-2 Hib-2 dapat diberikan terpisah atau dikombinasikan dengan DTP-2

Polio-2 Polio-2 diberikan bersamaan dengan DTP-2

6 bulanDTP-31. DTP-3 dapat diberikan terpisah atau dikombinasikan dengan Hib-3 (PRP-T).

Hib-3 Apabila mempergunakan Hib-OMP, Hib-3 pada umur 6 bulan tidak perlu diberikan.

Polio-3 Polio-3 diberikan bersamaan dengan DTP-3

Hepatitis B-3 HB-3 diberikan umur 6 bulan. Untuk mendapatkan respons imun optimal, interval HB-2 dan HB-3 minimal 2 bulan, terbaik 5 bulan.

9 bulanCampak-1 Campak-1 diberikan pada umur 9 bulan, campak-2 merupakan program BIAS pada SD kelas 1, umur 6 tahun. Apabila telah mendapatkan MMR pada umur 15 bulan, campak-2 tidak perlu diberikan.

15-18 bulanMMR Apabila sampai umur 12 bulan belum mendapatkan imunisasi campak, MMR dapat diberikan pada umur 12 bulan.

Hib-4 Hib-4 diberikan pada 15 bulan (PRP-T atau PRP-OMP).

18 bulanDTP-41. DTP-4 (DTwp atau DTap) diberikan 1 tahun setelah DTP-3.

Polio-4 Polio-4 diberikan bersamaan dengan DTP-4.

4.9 Wili dilahirkan dari keluarga: ayah usia 35 tahun tidak tamat SD dan tukang becak, ibu usia 32 tahun, tidak tamat SD ibu rumah tangga, jumlah saudara 3 orang (usia 7 tahun, 5 tahun, dan 3 tahun). Rumah masih menyewa, 3m x 7m, ventilasi jendela cukup, lantai semen, sumber air minum sumur gali, jarak sumur dengan MCK 6 meter.

4.9.1 Bagaimana hubungan sosial ekonomi keluarga dengan keluhan yang dialami Wili?Jawab:

Apabila melihat dari riwayat keluarga, maka Wili ini termasuk bayi yang lahir dalam lingkungan dengan social ekonomi ( pendidikan, pekerjaan, pendapatan ) yang rendah ( Keterbatasan sosial ekonomi ini juga berpengaruh langsung terhadap pendapatan keluarga untuk memenuhi kebutuhan akan makanan, berpengaruh pada praktek pemberian makanan pada bayi dan berpengaruh pula pada praktek pemeliharaan kesehatan dan sanitasi lingkungan ( mempengaruhi daya beli dan asupan

makanan untuk memenuhi kebutuhan akan pertumbuhan dan pemeliharaan tubuh serta pencegahan terhadap penyakit infeksi yang kesemuanya ( gangguan pertumbuhan pendidikan orang tua rendah ( orang tua tidak mengetahui pola pemberian makanan yang baik pada bayi ( orang tua memberikan MPASI lebih awal dan susu formula yang diberikan tidak sesuai takaran ( imunitas bayi masih rendah , terpapar kuman lebih awal, dan gizi yang didapat bayi tidak cukup ( mempermudah terjadinya diare ( gizi buruk ( gangguan pertumbuhan

4.9.2 Bagaimana hubungan lingkungan hidup dengan keluhan yang dialami Wili?Jawab:

Pernyataan di atas menunjukkan bahwa sosioekonomi keluarga Wili rendah. Faktor sosioekonomi yang rendah bisa menjadi risiko seseorang mengalami gizi buruk akibat tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi tubuh. Sumber air minum sumur gali denga jarak sumur hanya 6 meter dari mck juga merupakan risiko tercemarnya sumber air keluarga dengan mikroorganisme yang berbahaya. Jarak sumur gali dengan mck seharusnya minimal 10 meter dari MCK dan jangan mendekati jamban. Jika MCK terletak dalam satu pemukiman, Lokasi MCK jenis ini idealnya harus ditengah para penggunanya/ pemanfaatnya dengan radius 50 100m dari rumah penduduk dan luas daerah pelayanan maksimum untuk 1 MCK adalah 3 ha. Kawasan yang padat penduduknya, umumnya luas rumah di bawah luas hunian baku per jiwa. Hal ini mengakibatkan sulitnya mencari ruang untuk lokasi sumur maupun kakus. Kawasan tersebut terutama dihuni oleh warga masyarakat yang berpenghasilan rendah, yang cenderung tidak dapat menyisihkan sebagian pendapatannya untuk membangun kakus atau kamar mandi sendiri. Apalagi jika mereka belum mendapatkan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan, yang mempunyai kaitan erat dengan kualitas air tanah. Ditinjau dari sudut kesehatan lingkungan, maka pembuangan kotoran yang tidak saniter akan dapat mencemari lingkungan, terutama dalam mencemari tanah dan sumber air.

Pada kasus, jarak MCK dengan sumber air keluarga Wili hanya sekitar 6 meter. Maka tidak bisa dipungkiri bawah telah terjadi Kontaminasi dan pencemaran pada air permukaan dan badan-badan air yang digunakan oleh keluarga. Penyakit menular seperti polio, kolera, hepatitis A dan lainnya merupakan penyakit yang disebabkan tidak tersedianya sanitasi dasar seperti penyediaan jamban. Bakteri E.Coli dijadaikan sebagai indikator tercemarnya air, dan seperti kita ketahui bahwa bakteri ini hidup dalam saluran pencernaan manusia sebagai flora normal. Proses pemindahan kuman penyakit dari tinja yang dikeluarkan manusia sebagai pusat infeksi sampai inang baru dapat melalui berbagai perantara, antara lain air, tangan, serangga, tanah, makanan, susu serta sayuran.4.10 Pemeriksaan fisik: kelihatan gemuk, kulit mengkilat, bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam di beberapa tempat terutama di daerah yang mendapat tekanan, kesadaran kompos mentis, denyut nadi 140x/menit, isi dan tegangan cukup, pernapasan 30x/menit, suhu 35,0oC.

4.10.1 Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal?a. kelihatan gemukJawab:

Interpretasi: Abnormal

Mekanisme: Wili terlihat gemuk dikarenakan dia mengalami gizi buruk tipe Marasmus Kwashiokor dimana pada kondisi ini membuat Wili terkena Bengkak seluruh tubuh atau edema dan juga perut membucit sehingga tampak gemuk yang patologis, tetapi berbeda dengan anak yang overweight.

b. kulit mengkilatJawab:

c. bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam di beberapa tempat terutama di daerah yang mendapat tekananJawab:

Crazy pavement dermatosisadalah gejala bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan. Gejala ini terjadi bila dilakukan tekanan secara terus-menerus dan disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa politea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya. Perubahan kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang masih hitam oleh hiperpigmentasi.d. denyut nadi 140x/menit, isi dan tegangan cukupJawab:

Normal: 80-130x/menit

Interpretasi: Sedikit cepat/takikardi

e. pernapasan 30x/menitJawab:

Normal: 25-35

Interpretasi: Normal

f. suhu 35,0oCHasil Pemeriksaan fisikNilai normalInterpretasiMekanisme abnormal

Kelihatan gemuk

Kulit mengkilat

Bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam di beberapa tempat terutama di daerah yang mendapat tekanan

Denyut nadi 140x/menit, isi dan tegangan cuku

RR: 30x/menit25-35Normal-

Suhu 35,0oC

4.11 Hasil pengukuran antropometri: berat badan 7000 gram, panjang badan 74 cm, lingkar kepala 46 cm, wajah membulat, tidak ada dismorfik, pada mata terdapat bercak seperti busa sabun, ada edema di seluruh tubuh, tidak ada iga gambang, perut membuncit, lengan dan tungkai edema, dan terdapat baggy pants.

4.11.1 Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal?a. berat badan 7000 gramJawab:

berat badan anak usia 18 bulan adalah 11 kg : Wili mengalami status nutrisi yang buruk

b. panjang badan 74 cmJawab:

Interpretasi: Panjang badan pendek tidak sesuai dengan umur (Tidak Ideal)

Length for Age: < - 3 SDAbnormal (gizi buruk) , 74 cm untuk anak 10,5 bulan

harusnya anak 18 bulan memiliki tinggi antara 77 88 cm (median z: 82 cm)

c. lingkar kepala 46 cmJawab:

Lingkar kepala terletak di -2 standar deviasi dengan interpretasi normal (-2 sampai 2)

d. wajah membulatJawab:

e. pada mata terdapat bercak seperti busa sabunJawab:

f. ada edema di seluruh tubuhJawab:

Tanda khas pada penderita kwashiorkor adalah pitting edema. Pitting edema adalah edema yang jika ditekan, sulit kembali seperti semula. Pitting edema disebabkan oleh kurangnya protein, sehingga tekanan onkotik intravaskular menurun. Jika hal ini terjadi, maka terjadi ekstravasasi plasma ke intertisial. Plasma masuk ke intertisial, tidak ke intrasel, karena pada penderita kwashiorkor tidak ada kompensansi dari ginjal untuk reabsorpsi natrium. Padahal natrium berfungsi menjaga keseimbangan cairan tubuh. Pada penderita kwashiorkor, selain defisiensi protein juga defisiensi multinutrien. Ketika ditekan, maka plasma pada intertisial lari ke daerah sekitarnya karena tidak terfiksasi oleh membran sel dan mengembalikannya membutuhkan waktu yang lama karena posisi sel yang rapat.

g. perut membuncitjawab:

normalnya (-) : terjadi edema pada abdomen wilih. lengan dan tungkai edemaJawab:

Interpretasi: Abnormal

Mekanisme: pada Wili telah terjadi malnutrisi / asupan gizi yang buruk yang biasanya dikenal sebagai Kwashiokor. Kwashiokor dapat terjadi akibat defisiensi kebutuhan protein akibat jumlan intake nutrisi yang kurang pada Wili, khususnya protein. Kekurangan Protein dapat menyebabkan kondisi hipoalbumin atau menurunnya kadar albumin pada serum. Ketidakseimbangan volume plasma ini dapat menyebabkan terjadinya ekstravasasi cairan sehingga menyebabkan tungkai dan lengan edema.

i. terdapat baggy pantsJawab:

Interpretasi: abnormal, karena terjadi hilangnya turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang.Hasil Pengukuran AntropometriNilai normalInterpretasiMekanisme abnormal

Berat badan 7000 gram

Panjang badan 74 cm

Lingkar kepala 46 cm

Wajah membulatTidak membulatGambaran klinis kwashiorkor Disebabkan oleh edema (defisit protein -> hipoalbuminemia -> penurunan tekanan onkotik plasma -> cairan pindah ke interstitial)

Pada mata terdapat bercak seperti busa sabun

Ada edema di seluruh tubuh

Perut membuncit

Lengan dan tungkai edema

Terdapat baggy pants

4.11.2 Bagaimana cara pemeriksaan antropometri? Jawab:1. Berat BadanBerat badan merupakan salah satu ukuran antropometri yang terpenting karena dipakai untuk memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur.

Pada usia beberapa hari, berat badan akan mengalami penurunan yang sifatnya normal, yaitu sekitar !0% dari berat badan lahir. Hal ini disebabkan karena keluarnya mekonium dan air seni yang belum diimbangi asupan yang mencukupimisalnya produksi ASI yang belum lancar. Umumnya berat badan akan kembali mencapai berat badan lahir pada hari kesepuluh.

Pada bayi sehat, kenaikkan berat badan normal pada triwulan I adalah sekitar 700 1000 gram/bulan, pada triwulan II sekitar 500 600 gram/bulan, pada triwulan III sekitar 350 450 gram/bulan dan pada triwulan IV sekitar 250 350 gram/bulan.

Dari perkiraan tersebut, dapat diketahui bahwa pada usia 6 bulan pertama berat badan akan bertambah sekitar 1 kg/bulan, sementara pada 6 bulanberikutnya hanya + 0,5 kg/bulan. Pada tahun kedua, kenaikannya adalah + 0,25 kg/bulan. Setelah 2 tahun, kenaikkan berat badan tidak tentu, yaitu sekitar 2,3 kg/tahun. Pada tahap adolesensia(remaja) akan terjadi pertambahan berat badan secara cepat ( growth spurt)

Cara pengukuran berat badan anak adalah :1. Lepas pakaian yang tebal pada bayi dan anak saat pengukuran. Apabila perlu, cukup pakaian dalam saja.2. Tidurkan bayi pada meja timbangan. Apabila menggunakan timbangan dacin, masukkan anak dalam gendongan, lalu kaitkan gendongan ke timbangan. Sedangkan apabila dengan berdiri, ajak anak untuk berdiri diatas timbangan injak tanpa dipegangi.3. Ketika minmbang berat badan bayi, tempatkan tangan petugas diatas tubuh bayi (tidak menempel) untuk mencegah bayi jatuh saat ditimbang.4. Apabila anak tidak mau ditimbang, ibu disarankan untuk menimbang berat badannya lebih dulu, kemudian anak digendong oleh ibu dan ditimbangSelisih antara berat badan ibu bersama anak dan berat badan ibu sendiri menjadi berat badan anak. Untuk lebih jelasnya, dapat dilihat rumus berikut :BB anak = (Berat badan ibu dan anak) BB ibu5. Tentukan hasil timbangan sesuai dengan jarum penunjuk pada timbangan.6. Selanjutnya, tentukan posisi berat badan anak sesuai dengan standar yang berlaku, yaitu apakah status gizi anak normal, kurang atau buruk. Untuk menentukan berat badan ini juga dapat dilakukan dengan melihat pada kurva KMS, apakah berada berat badan anak berada pada kurva berwarna hijau, kuning atau merah.2. Tinggi Badan ( Panjang badan)Tinggi badan untuk anak kurang dari 2 tahun sering disebut dengan panjang badan. Pada bayi baru lahir, panjang badan rata-rata adalah sebesar + 50 cm. Pada tahun pertama, pertambahannya adalah 1,25 cm/bulan ( 1,5 X panjang badan lahir). Penambahan tersebut akan berangsur-angsur berkurang sampai usia 9 tahun, yaitu hanya sekitar 5 cm/tahun. Baru pada masa pubertas ada peningkatan pertumbuhan tinggi badan yang cukup pesat, yaitu 5 25 cm/tahun pada wanita, sedangkan pada laki-laki peningkatannya sekitar 10 30 cm/tahun. Pertambahan tinggi badan akan berhenti pada usia 18 20 tahun.Seperti halnya berat badan, tinggi badan juga dapat diperkirakan berdasarkan rumus dari Behram (1992), yaitu :

a. Perkiraan panjang lahir : 50 cm

b. Perkiraan panjang badan usia 1 tahun = 1,5 Panjang Badan Lahirc. Perkiraan panjang badan usia 4 tahun = 2 x panjang badan lahird. Perkiraan panjang badan usia 6 tahun = 1,5 x panjang badan usia 1 tahune. Usia 13 tahun = 3 x panjang badan lahirf. Dewasa = 3,5 x panjang badan lahir atau 2 x panjang badan 2 tahun

Atau dapat digunakan rumus Behrman (1992):a. Lahir : 50 cm

b. Umur 1 tahun : 75 cm

c. 2 12 tahun ; umur (tahun) x 6 + 77

Cara pengukuran tinggi badan anak adalah :a. Usia kurang dari 2 tahun :1.) Siapkan papan atau meja pengukur. Apabila tidak ada, dapat digunakan pita pengukur (meteran)2.) Baringkan anak telentang tanpa bantal (supinasi), luruskan lutut sampai menempel pada meja (posisi ekstensi)3.) Luruskan bagian puncak kepala dan bagian bawah kaki (telapak kaki tegak lurus dengan meja pengukur) lalu ukur sesuai dengan skala yang tertera.4.) Apabila tidak ada papan pengukur, hal ini dapat dilakukan dengan cara memberi tanda pada tempat tidur (tempat tidur harus rata/datar) berupa garis atau titik pada bagian puncak kepala dan bagian tumit kaki bayi. Lalu ukur jarak antara kedua tanda tersebut dengan pita pengukur. Untuk lebih jelasnya. Lihat gambar 1

b. Usia 2 tahun atau lebih :1.) Tinggi badan diukur dengan posisi berdiri tegak, sehingga tumit rapat, sedangkan bokong, punggung dan bagian belakang kepala berada dalam satu garis vertikal dan menempel pada alat pengukur.

2.) Tentukan bagian atas kepala dan bagian kaki menggunakan sebilah papan dengan posisi horizontal dengan bagian kaki, lalu ukur sesuai dengan skala yang tertera. Untuk lebih jelasnya lihat gambar 2.3. Lingkar kepalaSecara normal, pertambahan ukuran lingkar pada setiap tahap relatif konstan dan tidak dipengaruhi oleh factor ras, bangsa dan letak geografis. Saat lahir, ukuran lingkar kepala normalnya adalah 34-35 cm. Kemudian akan bertambah sebesar + 0,5 cm/bulan pada bulan pertama atau menjadi + 44 cm. Pada 6 bulan pertama ini, pertumbuhan kepala paling cepat dibandingkan dengan tahap berikutnya, kemudian tahun-tahun pertama lingkar kepala bertambah tidak lebih dari 5 cm/tahun, setelah itu sampai usia 18 tahun lingkar kepala hanya bertambah + 10 cm.

Adapun cara pengukuran lingkar kepala adalah :a. Siapkan pita pengukur (meteran)

b. Lingkarkan pita pengukur pada daerah glabella (frontalis) atau supra orbita bagian anterior menuju oksiput pada bagian posterior. Kemudian tentukan hasilnya (lihat Gambar 1)

c. Cantumkan hasil pengukuran pada kurva lingkar kepala

4. Lingkar Lengan Atas (Lila)Pertambahan lingkar lengan atas ini relatif lambat. Saat lahir, lingkar lengan atas sekitar 11 cm dan pada tahun pertama, lingkar lengan atas menjadi 16 cm. Selanjutnya ukuran tersebut tidak banyak berubah sampai usia 3 tahun.

Ukuran lingkar lengan atas mencerminkan pertumbuhan jaringan lemak dan otot yang tidak berpengaruh oleh keadaan cairan tubuh dan berguna untuk menilai keadaan gizi dan pertumbuhan anak prasekolah.

Cara pengukuran lingkar lengan atas sebagai berikut :

a. Tentukan lokasi lengan yang diukur. Pengukuran dilakukan pada lengan bagian kiri, yaitu pertengahan pangkal lengan dan siku. Pemilihan lengan kiri tersebut dengan pertimbangan bahwa aktivitas lengan kiri lebih pasif dibandingkan dengan lengan kanan sehingga ukurannya lebih stabil. Untuk lebih jelasnya lihat gambar 3.

b. Lingkarkan alar pengukur pada lengan bagian atas seperti pada gambar ( dapat digunakan pita pengukur). Hindari penekanan pada lengan yang diukur saat pengukuran.

c. Tentukan besar lingkar lengan sesuai dengan angka yang tertera pada pita pengukurd. Catat hasil pada KMS

5. Lingkar DadaSebagaimana lingkar lengan atas, pengukuran lingkar dada jarangdilakukan. Pengukurannya dilakukan pada saat bernapas biasa ( mid respirasi ) pada tulang Xifoidius( insicura substernalis). Pengukuran lingkar dada ini dilakukan dengan posisi berdiri pada anak yang lebih besar, sedangkan pada bayi dengan posisi berbaring. Cara pengukuran lingkar dada adalah :a. Siapkan pita pengukur

b. Lingkarkan pita pengukur pada daerah dada seperti pada gambar 1

c. Catat hasil pengukuran pada KMS6. Kurva Pertumbuhan Kurva BB, TBWHO untuk balita, menggunakan Mean dan SD

NCHS, CDC, untuk > 5 tahun, menggunakan persentil, P50 sebagai 100 %

KurvaLingkaran kepala

Nellhaus, menggunakan mean dan SD 5. HIPOTESISWili, anak laki-laki usia 18 bulan, dengan keluhan bengkak seluruh tubuh dan BAB cair diduga menderita gizi buruk tipe kwasiokor.

6. TEMPLATE6.1 How to diagnose Jawab:

Diagnosis untuk marasmus dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang, dan antropometrik.

1. Anamnesis :

Anamnesis awal

Untuk mengetahui adanya tanda bahaya dan tanda penting: syok/renjatan letargis Muntah dan atau diare atau dehidrasi Anamnesis LanjutanRiwayat nutrisi selama dalam kandungan, riwayat kehamilan riwayat kelahiran (berat badan, panjang badan), riwayat pertumbuhan dan perkembangan, riwayat nutrisi, penyakit yang pernah diderita, imunisasi, penyakit penyerta, keadaan keluarga (sosial, ekonomi, budaya)

2. Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik awal :

Untuk mengetahui adanya kedaruratan medis gangguan sirkulasi/syok gangguan kesadaran dehidrasi hipoglikemi hipotermi Pemeriksaan fisik lanjutan Vital sign, berat badan, panjang badan, lingkar kepala, tanda defisiensi vitamin A, tanda dan gejala penyakit penyerta serta dicari tanda-tanda gizi buruk :

Tampak sangat kurus, hanya tulang berbungkus kulit.

Wajah seperti orang tua (old man face).

Cengeng, rewel.

Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada.

Perut cekung.

Iga gambang.

Edema

3. Antropometrik: ukuran yang sering dipakai adalah berat badan, panjang / tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas, dan lipatan kulit. Diagnosis ditegakkan dengan adanya data antropometrik untuk perbandingan seperti BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan). Dari pemeriksaan antropometrik dapat diklasifikasikan menurut Wellcome Trust Party, klasifikasi menurut Waterlow, klasifikasi Jelliffe, dan klasifikasi berdasarkan WHO dan Depkes RI.

4. Pemeriksaan penunjang:

Pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan darah rutin termasuk hemoglobin dan serum albumin, glukosa darah pemeriksaan kadar elektrolit, kadar hormone, perbandingan asam amino esensial dan non esensial, kadar lipid, kadar kolesterol, urine rutin, serta pemeriksaan radiologi.

5. Analisis Diet

Kuantitas asupan makanan

Kualitas asupan makanan

6.2 Differential diagnosisJawab:

MarasmusKwashiorkorMarasmic-kwashiorkor

Status giziBurukBurukBuruk

Wajah Seperti orang tuaEdema (membulat dan sembab)Seperti orang tua

Tubuh Sangat kurusEdema umumnya seluruh tubuh (terutama punggung kaki dan wajah)Edema sedikit

BBTurun drastisNormal/Sedikit turunSedikit turun

Lemak subkutanSangat sedikit bahkan tidak ada (baggy pants)Berlipat-lipatBerlipat-lipat

Perubahan status mentalJarang, bisa menjadi berat jika terjadi pada bayi & berlangsung lama

Apatis, rewelLetargi, apatis, iritabilitas

Perubahan rambutLebih jarangSelalu (rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung dan mudah dicabut)Ada

MarasmusKwashiorkorMarasmic-kwashiorkor

Status giziBurukBurukBuruk

Wajah Seperti orang tuaEdema (membulat dan sembab)Seperti orang tua

Tubuh Sangat kurusEdema umumnya seluruh tubuh (terutama punggung kaki dan wajah)Edema sedikit

BBTurun drastisNormal/Sedikit turunSedikit turun

Lemak subkutanSangat sedikit bahkan tidak ada (baggy pants)Berlipat-lipatBerlipat-lipat

Perubahan status mentalJarang, bisa menjadi berat jika terjadi pada bayi & berlangsung lama

Apatis, rewelLetargi, apatis, iritabilitas

Perubahan rambutLebih jarangSelalu (rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung dan mudah dicabut)Ada

6.3 Working diagnosisJawab:

6.4 EpidemiologiJawab:

Gizi buruk (malnutrisi) merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan, khususnya di berbagai negara berkembang (WHO, 2004). The United Nations Childrens Fund (UNICEF) pada tanggal 12 September 2008, menyatakan malnutrisi sebagai penyebab lebih dari 1/3 dari 9,2 juta kematian pada anak-anak dibawah usia 5 tahun di dunia. UNICEF juga memberitakan tentang terdapatnya kemunduran signifikan dalam kematian anak secara global di tahun 2007, tetapi tetap terdapat rentang yang sangat jauh antara negara-negara kaya dan miskin, khususnya di Afrika dan Asia Tenggara(CWS, 2008). Berdasarkan perkembangan masalah gizi, pada tahun 2005 sekitar 5 juta anak balita menderita gizi kurang (berat badan menurut umur), 1,5 juta diantaranya menderita gizi buruk. Dari anak yang menderita gizi buruk tersebut ada 150.000 menderita gizi buruk tingkat berat. Prevalensi nasional Gizi Buruk pada Balita pada tahun 2007 yang diukur berdasarkan BB/U adalah 5,4%, dan Gizi Kurang pada Balita adalah 13,0%. Prevalensi nasional untuk gizi buruk dan kurang adalah 18,4%. Bila dibandingkan dengan target pencapaian program perbaikan gizi pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) tahun 2015 sebesar 20% dan target MDG untuk Indonesia sebesar 18,5%, maka secara nasional target-target tersebut sudah terlampaui. Namun pencapaian tersebut belum merata di 33 provinsi. Sebanyak 19 provinsi mempunyai prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang diatas prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam (26,5%), Sumatera Utara (22,7%), Sumatera Barat (20,2%), Riau (21,4%), Jambi (18,9%), Nusa Tenggara Barat (24,8%), Nusa Tenggara Timur (33,6), Kalimantan Barat (22,5%), Kalimantan Tengah (24,2%), Kalimantan Selatan (26,6%), Kalimantan Timur (19,2%), Sulawesi Tengah (27,6%), Sulawesi Tenggara (22,7%), Gorontalo (25,4%), Sulawesi Barat (16,4%), Maluku (27,8%), Maluku Utara (22,8%), Papua Barat (23,2%)dan Papua (21,2).Secara nasional, 10 kabupaten/kota dengan prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang pada Balita tertinggi berturut-turut adalah Aceh Tenggara (48,7%), Rote Ndao (40,8%), Kepulauan Aru (40,2%), Timor Tengah Selatan (40,2%), Simeulue (39,7%), Aceh Barat Daya (39,1%), Mamuju Utara (39,1%), Tapanuli Utara (38,3%), Kupang (38,0%), dan Buru (37,6%). Sedangkan 10 kabupaten/kota dengan prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang pada Balita terendah adalah Kota Tomohon (4,8%), Minahasa (6,0%), Kota Madiun (6,8%), Gianyar (6,8%), Tabanan (7,1%), Bantul(7,4%), Badung (7,5%), Kota Magelang (8,2%), Kota Jakarta Selatan (8,3%), dan Bondowoso (8,7%).6.5 Tatalaksana dan edukasi Jawab:

6.6 KomplikasiJawab:

a. Hipoglikemia

b. Hipotermi (suhu aksiler < 35o C)

c. Infeksi/sepsis

d. Diare

e. Dehidrasi

f. Anemia berat

g. Postur tubuh yang penduk

h. Penurunan intelektual

i. Penurunan perkembangan kognitif

j. Gangguan pemusatan perharian

k. Rasa percaya diri yang kurang

l. Penurunan kualitas kerja dan kemampuan reproduksi saat dewasa

m. Imunitas menurun sehingga mudah untuk terkena infeksi terutama tuberculosis dan bronkopneumonia

6.7 PrognosisJawab:

Dubia ad bonam.

Dengan terapi yang tepat, kondisi Reygen dapat membaik. Prognosis cenderung ke arah baik karena belum terjadi komplikasi pada kasus ini, dan faktor etiologinya jelas sehingga terapi kausatif bisa diberikan.6.8 KDUJawab: Malnutrisi : 4ATatalaksana Gizi buruk : 4A

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.

4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

7. SINTESIS7.1 Pola asupan nutrisi pada bayi 7.2 Status gizi pada anak

7.3 Malnutrisi 7.4 Imunisasi 7.5 Diare pada anak8. KERANGKA KONSEP9. KESIMPULAN

10. DAFTAR PUSTAKA

Sumber:

Noah S Scheinfeld, MD, JD, FAAD (2014). Protein-Energy Malnutrition. from (http://emedicine.medscape.com/article/1104623-overview#showall) diakses tanggal 24 Maret 15)Sumber: Atenodoro R. Ruiz, Jr., MD ( 2013). Overview of Malabsorption. Dari http://www.merckmanuals.com/home/digestive_disorders/malabsorption/overview_of_malabsorption.html. ( diakses tanggal 23 maret 15)

1. Widyastuti, D, dan Widyani, R. 2001. Panduan Perkembangan Anak 0 Sampai 1 Tahun. Jakarta: Puspa Swara2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. FKUI. Jakarta. 1985; 360-66.3. WHO. The WHO Child Growth Standards. Diperoleh 24 maret 2015, dari http://www.who.int/childgrowth/standards/en/4. Marcdante, Karen J. Kliegman, Robert M. 2011. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam. Singapore : Elsevier

5. IDAI. 2011. Rekomendasi Asuhan Nutrisi Pediatrik (Pediatric Nutrition Care). UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik

Kumpul jam 18.00-19.00 hari selasa 24 maret 2015 ke

uwikiw@gmail.com1. Bima

2. Ramzie

3. Nio

4. Elzan

5. Niko

6. Bagus

7. Ihsan

8. Galih

9. Dwi

10. Satria

11. Opik

12. Osi

13. Shulakshana