1

2

PENGUMUMAN GELOMBANG II (DUA)PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN PROGRAM DIPLOMA

IVSEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MAGELANG

PROGRAM STUDI PENYULUHAN PETERNAKANTAHUN AKADEMIK 2014/2015

I. PENDAHULUANDalam upaya mendukung kebijakan Kementerian Pertanian untuk meningkatkan peran penyuluh pertanian dalam mendukung empat sukses pembangunan pertanian, maka peningkatan kompetensi mereka mutlak dilakukan. Penyuluh Pertanian perlu dikembangkan kemampuannya dari Penyuluh Pertanian terampil menjadi Penyuluh Pertanian ahli. Penyuluh Pertanian Ahli disyaratkan memiliki ijazah minimal D-IV. Saat ini perlu adanya peningkatan jenjang pendidikan melalui Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian yang dimiliki dan dikelola oleh Badan Penyuluhan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pertanian, Kementerian Pertanian. Untuk dapat menghasilkan lulusan STPP dimaksud, penyelenggaraan pendidikan di STPP perlu didukung dengan kurikulum, sistem dan metoda pembelajaran, sarana pembelajaran, tenaga pengajar yang professional dan ketersediaan dana yang memadai. Selain unsur–unsur tersebut, mahasiswa juga sangat menentukan keberhasilan pendidikan di STPP. Dengan demikian proses penerimaan mahasiswa baru program Diploma IV (D-IV) STPP Magelang untuk Tahun Akademik 2014/2015 lebih menekankan terhadap mereka yang memiliki potensi, sesuai kebutuhan pembangunan pertanian dan memenuhi persyaratan.

II. DASAR PELAKSANAAN

1. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia tentang Pedoman Penerimaan Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Tahun Akademik 2014/2015

2. Surat Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor. 28.SM.250/M/2/2014 tanggal 7 Pebruari 2014, tentang Penawaran Tugas belajar di STPP TA.2014/2015 yang ditujukan kepada Gubernur/Bupati/Walikota di seluruh Indonesia.

3. Surat Kepala Pusat Pendidikan, Standardisasi, dan Sertifikasi Profesi Pertanian BPSMD Pertanian Nomor. 1978/SM.250/J.4/3/2014, tentang Penerimaan Mahasiswa Baru di STPP TA.2014/2015.

4. Surat Keputusan Ketua Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Magelang, Nomor.263/Kpts/SM.510/J.4.9/02/2014, Tanggal 7 Pebruari 2014, Tentang Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Pendidikan Program Diploma IV Penyuluhan Petanian TA.2014/2015.

3

5. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satker Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Magelang Petikan Tahun Anggaran 2014 nomor SP DIPA-018.10.2.412090/2014 tanggal 5 Desember 2013.

III. FORMASI/KUOTA PMB DAN LAMA PENDIDIKAN1. Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Magelang Jurusan/Program

Studi Penyuluhan Peternakan di Magelang Tahun Akademik 2014/2015 direncanakan menerima Mahasiswa Baru Program Diploma IV regular sebanyak 60 orang berasal dari Non Pegawai Negeri Sipil (Non PNS) dengan lama pendidikan 8 (delapan) semester.

2. Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Magelang Jurusan/Program Studi Penyuluhan Pertanian di Yogyakarta Tahun Akademik 2014/2015 direncanakan :a. Menerima Mahasiswa Baru Program Diploma IV regular

sebanyak 35 orang berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan lama pendidikan 8 (delapan) semester.

b. Menerima Mahasiswa Baru Program Diploma IV Alih Jenjang sebanyak 33 orang berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan lama pendidikan 1 (satu) tahun.

IV. LOKASI DAN ALAMAT JURUSAN/PROGRAM STUDI1. Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Magelang Jurusan/Program

Studi Penyuluhan Peternakan Jl. Raya Magelang-Kopeng Km-7, Magelang, Telp 0293-364188, Fax 0293-313032, Kotak Pos 152 Magelang 56101, Website: http://stppmagelang.ac.id/, atau e-mail : info@stppmagelang.ac.id

2. Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Magelang Jurusan/Program Studi Penyuluhan Pertanian, Jl. Kusuma Negara No. 02 Tahunan Umbulharjo Yogyakarta, Telp. 0274-373439, Fax. 0274-375528, email: humas@stppyogyakarta.ac.id

V. TATA CARA PENDAFTARAN MAHASISWA BARU A. Persyaratan Peserta

1. Pegawai Negeri Sipil (PNS)1) Pegawai Negeri Sipil berstatus Penyuluh atau Pegawai

Negeri Sipil mendapat rekomendasi dari Pemerintah Daerah (Badan Kepegawaian Daerah) setempat yang diproyeksikan menjadi Penyuluh Pertanian;

2) Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SLTA IPA untuk program Diploma IV dan Ijazah D III Pertanian untuk program Alih Jenjang D-III ke D-IV;

3) Usia per 31 Agustus 2014 paling tinggi berusia 37 tahun baik program Diploma IV dan program Alih Jenjang;

4) Berbadan sehat yang dinyatakan oleh Dokter pemerintah dan bukan pengguna narkoba.

2. Non Pegawai Negeri Sipil (Non PNS)

4

a. Diutamakan berasal dari anak pelaku utama pertanian yang berprestasi:- Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SLTA IPA;- Nilai Ijazah paling rendah rata-rata 7.00;- Rekomendasi dari Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan

dan Kehutanan (BP3K) atau Balai Penyuluhan Pertanian (BPP) dan diketahui oleh Badan Pelaksana Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan (BP4K) Kabupaten/Kota/ Kelembagaan yang membidangi penyuluhan pertanian di kabupaten/kota;

- Melampirkan fotocopy Kartu Keluarga (KK);- Melampirkan Sertifikat penghargaan pelaku utama

berprestasi.b. Siswa berprestasi dari pelaku utama pertanian:

- Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SLTA IPA;- Nilai Ijazah paling rendah rata-rata 7.50;- Surat pernyataan sebagai anak petani dari Kepala

Desa/Kelurahan yang diketahui oleh Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan (BP3K) atau Balai Penyuluhan Pertanian (BPP);

- Melampirkan fotocopy Kartu Keluarga (KK);c. Lulusan berprestasi pada SMK-PP dengan rangking 1 sampai

dengan 5 pada setiap program keahlian yang diusulkan Kepala Sekolah pada satu STPP (sesuai dengan rayonisasi)

d. Lulusan terbaik utusan Pemda:- Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SLTA IPA;- Nilai Ijazah paling rendah rata-rata 8.00;- Diusulkan oleh Pemerintah Daerah yang ditandatangani

oleh Gubernur/Bupati/Walikota;e. Usia per 31 Agustus 2014 paling tinggi berusia 21 tahun;f. Belum pernah menikah dan tidak menikah selama

mengikuti pendidikan;g. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS setelah lulus.h. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah; i. Surat Keterangan bebas narkoba;j. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);k. Bersedia mentaati dan melaksanakan semua peraturan

yang berlaku di STPP;l. Bersedia memenuhi persyaratan administrasi lainnya yang

ditetapkan.

B. Cara Pendaftaran Mahasiswa Baru1. Pendaftaran untuk Jurusan/Program Studi Penyuluhan Peternakan

di Magelang dapat dilakukan melalui :a. Online dengan Mengisi formulir pendaftaran yang

disediakan secara online pada website http://stppmagelang.ac.id/, Penerimaan Mahasiswa baru (PMB),

b. E-mail PMB : stppmagelang@yahoo.com ; Faximile 0293-313032

5

c. Mengirim Formulir Pendaftaran dan dokumen ke panitia pendaftaran PMB di STPP Magelang Jurusan/Program Studi Penyuluhan Peternakan, Jl. Raya Magelang-Kopeng Km-7, Magelang. Kotak Pos 152 Magelang 56101.

d. Melengkapi dokumen pendaftaran, masing-masing rangkap 2 (dua).

2. Pendaftaran untuk Jurusan/Program Studi Penyuluhan Pertanian di Yogyakarta dapat dilakukan melalui :a. Online dengan Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan

secara online pada website http://stppyogyakarta.ac.id/, Penerimaan Mahasiswa baru (PMB),

b. E-mail PMB : stppyogyakarta@yahoo.com; Faximile 0274-375528

c. Mengirim Formulir Pendaftaran dan dokumen ke panitia pendaftaran PMB di STPP Magelang Jurusan/Program Studi Penyuluhan Pertanian, Jl. Kusuma Negara No. 02 Tahunan Umbulharjo Yogyakarta.

d. Melengkapi dokumen pendaftaran, masing-masing rangkap 2 (dua).

C.Kelengkapan Dokumen Administrasi adalah sebagai berikut :1. Pegawai Negeri Sipil a. Formulir pendaftaran mahasiswa baru D-IV STPP yang telah

diisi (Form 2);b. Foto copy SK Pangkat terakhir/Golongan, SK Tenaga

Fungsional/ Tenaga Teknis yang telah dilegalisir;a. Foto copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir;b. Pas foto ukuran 4 x 6 (latar belakang merah), sebanyak 2 (dua)

lembar;c. Foto copy DP3 tahun terakhir;d. Surat rekomendasi untuk mengikuti pendidikan dari pejabat

yang berwenang sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

e. Daftar riwayat hidup peserta pendidikan/tugas belajar (Form 3);

f. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah (Form 4);

g. Surat Keterangan bebas narkoba dari rumah sakit yang ditunjuk;

h. Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan, diatas materai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pimpinan instansinya (Form 5);

i. Usulan calon peserta tugas belajar dalam negeri lingkup Pertanian (Form 6);

j. Surat perjanjian tugas belajar dalam negeri bagi pegawai Kementerian Pertanian (Form 7)

6

2. Non Pegawai Negeri Sipil a. Kelengkapan Umum:

1) Formulir pendaftaran mahasiswa baru D-IV STPP Tahun Akademik yang telah diisi (lampiran 1);

2) Foto copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir;3) Pas foto ukuran 4 x 6 (latar belakang merah), sebanyak 2

(dua) lembar;4) Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah

(lampiran 2);5) Daftar riwayat hidup peserta pendidikan/tugas belajar

(lampiran 3),6) Daftar Riwayat Hidup (lampiran 4)7) Surat persetujuan orang tua / wali (lampiran 5)8) Surat Pernyataan belum pernah menikah (lamipiran 6);9) Surat pernyataan tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan

dinas/tugas belajar (lampiran 7)10) Surat Keterangan bebas narkoba dari rumah sakit yang

ditunjuk;11) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

b. Kelengkapan Khusus:1) Rekomendasi dari Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan

dan Kehutanan (BP3K) atau Balai Penyuluhan Pertanian (BPP) dan diketahui oleh Badan Pelaksana Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan (BP4K) Kabupaten/Kota/ Kelembagaan yang membidangi penyuluhan pertanian di kabupaten/kota untuk calon yang berasal dari anak pelaku utama pertanian, dan Foto copy Sertifikat petani berprestasi;

2) Surat pernyataan sebagai anak petani dari Kepala Desa/Kelurahan yang diketahui oleh Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan (BP3K) atau Balai Penyuluhan Pertanian (BPP);

3) Surat usulan dan keterangan rangking 1 sampai dengan 5 dari Kepala Sekolah bagi calon yang berasal lulusan SMK-PP yang menggunakan pendaftaran jalur c;

4) Diusulkan oleh Pemerintah Daerah yang ditandatangani oleh Gubernur/Bupati/Walikota bagi lulusan terbaik utusan Pemda;

5) Melampirkan fotocopy Kartu Keluarga (KK).

VI. TATA CARA PENERIMAANA. Seleksi Penerimaan

1. Seleksi administrasi yaitu pemeriksaan kelengkapan persyaratan administrasi;

2. Seleksi hasil akademik merupakan penilaian hasil akhir studi (Ijazah);

B. Waktu dan Tempat Pendaftaran1. Pendaftaran calon mahasiswa Gelombang II berakhir pada

7

18 Agustus 2014.2. Temopat Pendaftaran Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian

Magelang;a. Jurusan/Program Studi Penyuluhan Peternakan Jl. Raya

Magelang-Kopeng Km-7, Magelang, Telp 0293-364188, Fax 0293-313032, Kotak Pos 152 Magelang 56101, Website: http://stppmagelang.ac.id/, atau e-mail : info@stppmagelang.ac.id

b. Jurusan/Program Studi Penyuluhan Pertanian, Jl. Kusuma Negara No. 02 Tahunan Umbulharjo Yogyakarta, Telp. 0274-373439, Fax. 0274-375528, email: humas@stppyogyakarta.ac.id

C. Penentuan KelulusanPenentuan kelulusan dan lokasi tempat kuliah masing-masing calon mahasiswa yang diterima di STPP disahkan oleh Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Pertanian pada tanggal 15 Juli 2014 (Gelombang I) dan 23 Agustus 2014 (Gelombang II).

D. Pengumuman KelulusanPengumuman kelulusan dan pemanggilan calon mahasiswa yang diterima dilakukan oleh masing-masing STPP pada tanggal 18 Juli 2014 (Gelombang I) dan 25 Agustus 2014 (Gelombang II).

E. Daftar UlangPendaftaran ulang/registrasi calon mahasiswa dilaksanakan di masing-masing STPP pada tanggal 20 - 24 Juli 2014 (Gelombang I) dan 26 – 29 Agustus 2014 (Gelombang II).

F. PerkuliahanPerkuliahan di masing-masing STPP dimulai pada tanggal 18 September 2014.

G. Pengenalan AkademikKegiatan pengenalan akademik dan latihan kedisiplinan diatur oleh masing-masing STPP dan pelaksanaannya dilaporkan kepada Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Pertanian melalui Kepala Pusat Pendidikan, Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian.

VII. BIAYABiaya penyelenggaraan pendidikan di STPP untuk tahun akademik 2014/2015 sebagai berikut:1. Selama mengikuti pendidikan program D-IV bagi mahasiswa

Pegawai Negeri Sipil (PNS) biaya pendidikan ditanggung oleh STPP dan bagi mahasiswa Non Pegawai Negeri Sipil (Non PNS) disesuaikan dengan ketersediaan alokasi anggaran;

2. Biaya administrasi pencalonan dan biaya-biaya lain yang diperlukan calon mahasiswa sebelum mengikuti pendidikan di STPP ditanggung oleh instansi pengirim/calon mahasiswa yang

8

bersangkutan;3. Biaya perjalanan ke STPP yang dituju, pakaian seragam, pakaian

lapangan, dan kegiatan pengenalan akademik serta biaya yang diperlukan selama mengikuti pendidikan diluar yang dimaksud pada butir 1 (satu) ditanggung oleh instansi pengirim/calon mahasiswa yang bersangkutan.

VIII. KONTAK PERSONA. Jurusan/Program Studi Penyuluhan Peternakan;

1. Ning Tulasih, S.Sos HP. 085 842 115 1142. Dra. Suharti, MP HP. 081 568 661 41 3. Harmoni Susilowati, S.ST HP. 081 328 500 480 4. Atik Setiawati, S.ST HP. 085 215 799 410 5. Yudy Hariyanto, S.ST., MP HP. 085 743 813 812

B. Jurusan/Program Studi Penyuluhan Pertanian;1.  Ir. Hadi Santoso, MS HP. 085 643 014 274 2. Demi Widi Kurniawati, SE HP. 081 802 695 167 3. Drs. Suharno HP. 085 743 831 330

IX. PENUTUP1. Pengumuman Penerimaan Mahasiswa baru ini merupakan acuan

bagi pendaftar dalam memenuhi persyaratan mendaftar menjadi calon mahasiswa baru Pendidikan Program Diploma IV Tahun Akademik 2014/2015 di STPP Magelang Program Studi Penyuluhan Peternakan.

2. Ketentuan lain yang belum diatur dalam pedoman ini diatur lebih lanjut oleh Ketua STPP Magelang.

Penanggungjawab Kegiatan,

Ir. Budi Handojo, M.PDNIP. 19591129 198703 1 002

9

Form 2

FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN MAHASISWA BARU D-IV STPP

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Provinsi :STPP yang dituju :Jurusan yang diinginkan :Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama :2. Tempat/Tanggal Lahir :3. Jenis Kelamin : 4 . Status Perkawinan : (Kawin/belum *)5. Alamat Rumah :6. Pendidikan terakhir dan : tahun lulus7. Jabatan/Pekerjaan : 8. Masa Kerja : ............. Th ........ bln (dihitung sejak diangkat sebagai PNS)9. Pengalaman Kerja :

Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan program D-IV/program Alih Jenjang D-III ke D-IV*) pada STPP Tahun Akademik 2014/2015.

(4 x 6) cm

…...……………….. 2014Mengetahui:Pimpinan Unit Kerja/Yang merekomendasikan

………………………………NIP.

……………………………..

Pemohon,

………………………….

*) Coret yang tidak perlu

10

Form 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA PENDIDIKAN/TUGAS BELAJAR

1. Nama Lengkap :2. Nomor Induk Pegawai :3. Instansi :4. A!amat Kantor

Telepon

:

5. Alamat Rumah

Telepon

:

6. Tempat/tanggal lahir :7. Agama :8. Menikah/Belum *) :9. Jumlah tanggung Keluarga : Istri/Suami : ............ orang

Anak : ........... orang10.

Jabatan :

11.

Golongan Ruang :

12.

Riwayat Pendidikan/Tahun lulus

:

13.

Apakah sudah memiliki keahlian/kesarjanaan apa

:

14.

Pengalaman kerja :

15.

Keterangan singkat tugaspekerjaan sekarang

:

……………,…………………….. 2014

Mengetahui,Pimpinan Instansi,

(………………………………..)NIP.

Yang menyatakan,

(………………………........)

11

*) Coret yang tidak perlu Form 4

KETERANGAN KESEHATAN

1. Nama : ………………………………………………2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………3. Alamat : ………………………………………………4. Tinggi

Berat: ……………….cm

...……………. Kg5. Tekanan Darah : (Normal/Tinggi/Rendah)***6. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **)

( ) Malaria - Pernah/sedang***)( ) Asma - Pernah/sedang( ) Paru-paru - Pernah/sedang( ) Jantung - Pernah/sedang( ) Liver - Pernah/sedang( ) Pencernaan - Pernah/sedang( ) Reumatik - Pernah/sedang( ) Ginjal - Pernah/sedang( ) ……………………………. - Pernah/sedang( ) ……………………………. - Pernah/sedang

7. Keadaaan kesehatan dan fisik : baik/kurang ***)8. Dinyatakan : dapat/tidak ***) mengikuti program D-IV STPP.

.......................... 2014Dokter Pemeriksa,

…………………………….Keterangan :*) Diisi oleh Dokter dari Pemerintah dan harus disertai stempel Rumah Sakit yang bersangkutan**) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda V dalam ( ) apabila yang bersangkuta pernah/ sedang menderita

12

***) Coret yang tidak perlu Form 5

SURAT PERNYATAAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama :2. N I P :3. Tempat/Tanggal Lahir :4. Jenis Kelamin : 5. Status Perkawinan : (Kawin/belum **)6. Alamat Rumah :

7. Asal Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang berlaku di STPP selama mengikuti Pendidikan di STPP. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................... 2014Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

…………………………….

Keterangan :*) Bagi Calon Mahasiswa yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil**) Coret yang tidak perlu

13

Form 6

USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJARDALAM NEGERI - LINGKUP PERTANIAN

1. Nama : 2. NIP. :3. Tempat/Tgl.lahir : 4. PNS : ...... Thn5. Jabatan : 6. Instansi :7. Alamat Kantor : 8. Alamat

Rumah:

Telp. Telp.9. Pendidikan terakhir Jurusan Tempat

Tahun

10 Riwayat latihan di dalam negeri (mulai dari yang paling akhir)Jurusan Waktu Tempat1. 1. 1.2. 2. 2.3. 3. 3.

11 Kemampuan berbahasa Inggris 12 Bidang Studi yang diambila.TOEFL : a. Program :b.Aligu : b. Jurusan/Bidang :c.EPT : c. Sponsor/biaya :d.Lain-lain :

13 Rencana Penempatan setelah selesai studi :

14 Alasan pengambilan bidang studi :

Jabatan Nama, NIP Tanda Tangan

Tanggal

1. Yang diusulkan

2. Yang mengusulkan*)

Mengetahui Nama, NIP Tanda Tangan

Tanggal

1. Sekretaris Unit Eselon I

14

2. Kepala Pusdikdarkasi

Menyetujui Nama, NIP Tanda Tangan

Tanggal

1. Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian

*) Bagi pegawai Kementerian Pertanian di daerah ditandatangani oleh UPT.

15

Form 7

SURAT PERJANJIANTUGAS BELAJAR DALAM NEGERIPEGAWAI LINGKUP PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah iniNama Lengkap :Nomor Induk Pegawai :Pangkat / Jabatan :Instansi :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia :1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan

sehari-hari kepada atasan langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk.2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang

ditetapkan sebaik-baiknya, sesuai dengan peraturan yang berlaku3. Tidak merubah jurusan/program studi yang telah ditetapkan.4. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak

ada kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan.

5. Tidak mengambil atau mencalonkan diri untuk mengikuti diklat atau mendapatkan, tugas belajar lain selama menjalankan tugas belajar.

6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pimpinan Unit Eselon I dengan tembusan kepada Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Pertanian dan Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian

7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan keatasan langsung/instansi asal.

8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor kepada Sekretaris Eselon I.

9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir d i se r ta i sa l inan ser t ifikat / i j azah , dan t ranskr ip kepada Kepa la Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Per tan ian yang tembusannya dikirim kepada Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian dan Sekretaris Unit Eselon I yang bersangkutan.

10. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian Tugas Belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar).

Apabila Pernyataan seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi,

16

maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, berupa :1. Hukuman disiplin pegawai negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah

Nomor 53 Tahun 2010;2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar;3. Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke

Kas Negara, ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila :a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat

kedudukan semula sebelum menyelesaian tugas belajar. b. Tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah

ditetapkan.c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden

Nomor 12 Tahun 1961.Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.

Mengetahui,Pejabat Eselon II Atasan Pegawai

Yang bersangkutan

(……………………..............) NIP.

……………………..,………………….. 2014 Saya yang berjanji,

Materai Rp. 6.000,-

(………………………….........)NIP.

17

Form 8

SURAT PERNYATAAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini1. Nama :2. NIS/NISN :3. Asal Sekolah :4. Tempat/Tanggal Lahir :5. Jenis Kelamin : 6. Status Perkawinan : (Kawin/belum **)7. Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :1. Bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang berlaku di

STPP selama mengikuti Pendidikan di STPP. 2. Belum pernah menikah dan tidak menikah selama mengikuti Pendidikan di

STPP. 3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)

apabila selesai lulus.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................... 2014Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

…………………………….

Keterangan :*) Bagi Calon Mahasiswa berasal dari masyarakat umum**) Coret yang tidak perlu

18

CALON MAHASISWA NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (NON PNS)

Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARANMAHASISWA BARU

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV (D.IV)SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MAGELANG

Kepada Yth,Ketua Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian MagelangJurusan/Program Studi Penyuluhan PeternakanJl. Magelang-Kopeng Km.7 , Kotak pos 152 Magelang 56101

A. DATAPRIBADI

- Nama Lengkap : …………………………………………… (Sesuai Ijazah)- Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………- Agama : ……………………………………………

- Jenis Kelamin:

- Status Perkawinan:

- Alamat Lengkap Asal (Desa/Kec./Kab./Prop.): ……………………………………………

……………………………………………- No. Telp/HP : ……………………………………………- Asal Sekolah/Jurusan : ……………………………………………- Tahun Lulus : ……………………………………………- Nilai Rata-rata Ijazah : ……………………………………………- Rangking di Sekolah

(bagi lulusan SMK PP) : ……………………………………………

B. DATA KELUARGA (SESUAI KARTU KELUARGA)

- NamaAyah :......................................................- Namalbu :......................................................- Pekerjaan Ayah :......................................................- Pekerjaan Ibu :......................................................

Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan program D-IV pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Magelang Tahun Akademik 2014/2015.

……………………., …………..2014Pemohon.

Pas Foto(4x6)

Berwarna

Laki-laki/Perempuan *) Kawin/belum *)

19

CALON MAHASISWA NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (NON PNS)

Lampiran 2KETERANGAN KESEHATAN

1. Nama : …………………………………………..

2. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………..

3. Alamat : ………………………………………….

4. Tinggi Berat

: ……………….cm ...……………. Kg

5. Tekanan Darah : (Normal/Tinggi/Rendah)***6. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **)

( ) Malaria - Pernah/sedang***)( ) Asma - Pernah/sedang( ) Paru-paru - Pernah/sedang( ) Jantung - Pernah/sedang( ) Liver - Pernah/sedang( ) Pencernaan - Pernah/sedang( ) Reumatik - Pernah/sedang( ) Ginjal - Pernah/sedang( ) ……………………………. - Pernah/sedang( ) ……………………………. - Pernah/sedang

7. Keadaaan kesehatan dan fisik : baik/kurang ***)8. Dinyatakan : dapat/tidak ***) mengikuti program D-IV STPP.

.......................... 2014Dokter Pemeriksa,

…………………………….

Keterangan :*) Diisi oleh Dokter dari Pemerintah dan harus disertai stempel Rumah Sakit yang bersangkutan**) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda V dalam ( ) apabila yang bersangkuta pernah/ sedang menderita ***) Coret yang tidak perlu

Pas Foto(4x6)

Berwarna

20

CALON MAHASISWA NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (NON PNS)

Lampiran 3

SURAT PERJANJIANTUGAS BELAJAR DALAM NEGERI

KEMENTERIAN PERTANIAN

Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri (Program pendidikan Diploma IV (D.IV) pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Magelang) dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia:1. Mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Magelang2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya,

sesuai dengan peraturan yang berlaku di STPP Magelang;3. Tidak merubah Jurusan/Program Studi yang telah ditetapkan;4. Tidak menikah dan tidak hamil (bagi perempuan) selama mengikuti tugas belajar;5. Tidak mengikuti atau mendapatkan tugas belajar lain;6. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai negeri Sipil (PNS)7. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan

ketentuan yang berlaku, apabila tidak dapat menyelesaikan studi.Apabila janji- janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, adalah;Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke Kas Negara, ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.

Mengetahui, ..............................,...........................2014Orang Tua/Wali Saya yang berjanji,

Materai Rp. 6.000,-

Yang bertanda tangan di bawah iniNamaLengkap : ………………………………………….(Sesuai Ijazah)

Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………….

Nama Orang Tua- Ayah : ………………………………………….- Ibu : ………………………………………….Asal Sekolah /Jurusan : ………………………………………….Pemberi Rekomendasi : Kepala Sekolah/BPP,BK3P/Bupati/Walikota/Gubernur*)

21

CALON MAHASISWA NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (NON PNS)

Lampiran 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................

Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................Tempat Lahir : ............................... ........................................................................Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................S u k u : ............................... ........................................................................Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPANBerat badan : ..........................kg Bahasa MenulisRambut : ............................... ............................... ...............................Mata : ............................... ............................... ...............................Ciri lain : ............................... ............................... ...............................Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................Pendidikan Umum Kursus-kursus :SD : ............................... ........................................................................SMP : ............................... ........................................................................SMA : ............................... ........................................................................PT/Akd : ............................... Prestasi:................................................................................................................................................

........................................................................

........................................................................KELUARGA

1. Nama ayah kandung :Tempat/tanggal lahir :Pekerjaan :Alamat :

2. Nama ibu kandungTempat/tanggal lahir :Pekerjaan :Alamat :

3. Nama ayah waliTempat/tanggal lahir :Pekerjaan :Alamat :

4. Nama ibu waliTempat/tanggal lahir :Pekerjaan :Alamat :

5. Saudara

No

Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

22

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

a.b.c.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :a.b.c.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :a.b.c.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatanb. Tidak terkait perjanjian tugas belajar dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan Lurah/Kepala Desa

........................................ ........................................

Pas foto4 x 6

(warna)

23

CALON MAHASISWA NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (NON PNS)

Lampiran 5

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................Tempat/tgl lahir : ............................................................................................Pekerjaan : ............................................................................................Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon mahasiswa : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi mahasiswa STPP Magelang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ............................................................................................Tempat/tgl lahir : ............................................................................................Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2014 Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................

24

CALON MAHASISWA NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (NON PNS)

Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................Tempat/tgl lahir : ............................................................................................Suku : ............................................................................................Agama : ............................................................................................Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar-benar penduduk warga desa seperti pada keterangan tersebut di

atas dan bertempat tinggal seperti pada alamat tersebut di atas, serta sampai dengan keterangan ini dibuat saya belum pernah menikah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi persyaratan mendaftar Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Magelang.

Mengetahui ........................., .................. 2014 Orang tua / wali yang menyatakan,

........................................... ...........................................

Mengetahui MengetahuiLurah/Kepala Desa Kantor Urusan Agama Kecamatan

........................................... .........................................................

MATERAI6.000,-

25

CALON MAHASISWA NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (NON PNS)

Lampiran 7

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS/TUGAS BELAJAR

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................................................................

b. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................

c. Agama : ............................................................................................

d. Pendidikan : ............................................................................................

e. Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas/tugas belajar dengan suatu

instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan

sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2014 Lurah / Kepala Desa calon

........................................... ...........................................

MATERAI6.000,-