Lampiran I PengumumanNomor : 02/PANSEL-JPT/2018Tanggal : 7 Juni 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Pegawai

1. N a m a :

2. N I P :

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Agama :

6. Jenis Kepegawaian :

7. Alamat Rumah :

8. Pangkat Terakhir :

9. Jabatan Terakhir :

10. Instansi Tempat Bekerja :

11.Unit Kerja :

B. Riwayat Kepangkatan

No. Pangkat, Golongn Ruang T M TSurat Keputusan

Pejabat Yang MenetapkanNomor Tanggal

Halaman 1 dari 5

C. Riwayat Jabatan

No. Jabatan Eselon TMT JabatanSurat Keputusan Pejabat Yang

MenetapkanNomor Tanggal

D. Riwayat Pendidikan

1. Pendidikan Umum

No. Jenjang dan JurusanPendidikan

Nama Sekolah / Akademi /Perguruan Tinggi

Nama Kepsek /Direktur / Dekan /

Ketua / ektor

STTB / Ijazah

Nomor Tanggal

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No. Nama Diklat Tempat &Penyelenggara Diklat

Angkatan /Tahun Lama Pendidikan

STTPP

Nomor Tanggal

Halaman 2 dari 5

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No. Nama DiklatTempat dan

PenyelenggaraDiklat

Angkatan /Tahun

LamaPendidikan

STTPP

Nomor Tanggal

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

No. Nama DiklatTempat dan

PenyelenggaraDiklat

Angkatan /Tahun

LamaPendidikan

STTPP

Nomor Tanggal

Halaman 3 dari 5

E. Daftar Urut Kepangkatan

No. Tahun Urutan / Peringkat Dalam DUK

1

2

F. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) / Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil

No. Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

1

2

G. Disiplin

No. Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis Hukuman Disiplin

H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier

No. Jabatan Eselon TMT JabatanSurat Keputusan Pejabat Yang

MenetapkanNomor Tanggal

Halaman 4 dari 5

I. Pengalaman Diklat dalam Negeri/Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintahan Umum danDaerah

No. Nama DiklatTempat dan

PenyelenggaraDiklat

Angkatan /Tahun

LamaPendidikan

STTPP

Nomor Tanggal

J. Pengalaman Sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional Mengenai WawasanManajemen Pemerintahan Umum dan Daerah

No. Tempat Seminar Judul Makalah Tahun Peran Dalam Seminar /Lokakarya / Diskusi

K. Pokok-Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri

No. Judul Tahun

Sengkang,

Yang Membuat,

NAMANIP.

Halaman 5 dari 5

Lampiran II Pengumuman Nomor : 02/PANSEL-JPT/2018 Tanggal : 7 Juni 2018

Sengkang, Perihal : Permohonan Untuk Mengikuti Seleksi

Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo

Kepada Yth. Bupati Wajo Melalui Panitia Seleksi Terbuka JPT

Pratama di Sengkang

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo Nomor 02/PANSEL-JPT/2018 tanggal 7 Juni 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan ruang :

Tempat, tanggal lahir :

Jabatan saat ini :

Unit Kerja :

Alamat :

mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia

Seleksi, dengan jabatan yang diminati :

1. ...................*)

2. ...................*)

3. ...................*)

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini saya sampaikan seluruh dokumen

persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

................................................. NIP.

*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar

Lampiran III Pengumuman

Nomor : 02/PANSEL-JPT/2018

Tanggal : 7 Juni 2018

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan ruang :

Tempat, tanggal lahir :

Jabatan saat ini :

Unit Kerja :

Alamat :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan

Pemerintah Kabupaten Wajo, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak memberi secara langsung atau tidak langsung berupa hadiah atau sesuatu pemberian berupa

apa saja kepada siapapun yang terkait dalam kegiatan seleksi terbuka ini.

2. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel selama mengikuti seleksi ini.

3. Akan mengikuti proses seleksi promosi terbuka ini secara bersih, transparan dan professional sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

4. Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam

menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia

dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sengkang,

Hormat Saya,

..................................................... NIP.

Materai

Rp. 6000

Lampiran IV Pengumuman Nomor : 02/PANSEL-JPT/2018 Tanggal : 7 Juni 2018

KOP SURAT INSPEKTORAT

SURAT PERNYATAAN Nomor :………………………………………..

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Inspektur

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Unit Kerja :

tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dan/atau tidak dalam status tersangka

kasus tindak pidana korupsi, narkoba, pidana umum oleh aparat penegak hukum.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang

berlaku.

Sengkang,

Nama

NIP

Meterai

Rp. 6.000

Lampiran V Pengumuman Nomor : 02/PANSEL-JPT/2018 Tanggal : 7 Juni 2018

KOP SURAT UNIT KERJA

Sengkang,

Nomor : Sifat : Lampiran : Hal : Izin Mengikuti Seleksi Terbuka

Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo

Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo

di - Sengkang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..*)

NIP :

Pangkat, Gol./Ruang :

Jabatan :

Dengan ini memberikan izin kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP :

Pangkat, Gol./Ruang :

Jabatan :

Untuk mengikuti seleksi terbuka jabatan pimpinan tinggi pratama :

1. ……………….……………**)

2. ……………….……………**)

3. ……………….……………**)

dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wajo.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………..…....***)

NAMA

Pangkat :

N I P.

*) Nama Pimpinan Unit Kerja

**) Jabatan yang dilamar

***) Jabatan Pimpinan Unit Kerja