: pemanggilan calon peserta program jepang,...

26
KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA JALAN PROKLAMASI NOMOR 70 JAKARTA 10320 TELEPON (021) 31928280, 31928285; FAKSIMILE (021) 3103705 WN'W.pusbindiklatren.bappenas.go.id dan [email protected] Nomor ;1.0 IP.01/01/2018 IS Januari 2018 Lampiran : 3 (ti9a) berkas Perihal : Pemanggilan Calon Peserta Program S2 Linkage Jepang, 82 dan 53 ReguJer Jepang Tahun 2018 Kepada Yth.: 1. Kepala Biro Kepegawaian/SDM Kementerian/Lembaga; 2. Kepala BKD/Biro Kepegawaian/SDM Provinsi/Kabupaten/Kota (daftar terlampir) Sehubungan dengan telah selesainya proses seleksi dan penempatan untuk program 82 Linkage Jepang, 82 dan 83 Reguler Jepang tahun 2018, dengan ini kami sampaikan beberapa infarmasi sebagai berikut: 1. Staf BapakJlbu/Saudara (terlampir) telah terseleksi menjadi calon peserta Program 82 Reguler Jepang, 83 Reguler Jepang, dan 82 Linkage Jepang yang dilaksanakan di 9 {sembi Ian) program studi pad a 5 (lima) perguruan tinggi di Indonesia dan universitas di Jepang; 2. Program S2 Linkage Jepang dirancang sedemikian rupa, sehingga kuliah pad a tahun pertama dilaksanakan di Indonesia (di salah satu dari lima universitas sebagaimana terlampir). Sedangkan kuliah pada tahun kedua dilaksanakan di Jepang (apabila lulus seleksi pada universitas di Jepang) dan di akhir perkuliahan peserta berhak mendapat dua gelar dari masing-masing universitas tersebut; 3. Sehubungan dengan adanya kelonggaran kebijakan dari pihak universitas Jepang, maka batas minimal kelulusan nilai TOEFL S2 Linkage Jepang adalah 475; 4. Setiap calon peserta 52 Linkage Jepang, 52 dan 83 Reguler Jepang diwajibkan untuk mengikuti program persiapan Bahasa Inggris atau English for Academic Purposes (EAP) selama kurang lebih 5,5 bulan secara penuh di Pusat Bahasa sebagaimana tercantum dalam lampiran. Persiapan Bahasa untuk calon peserta S2 dan S3 Reguler Jepang adalah kurang lebih 7,5 bulan secara penuh yang terdiri dari EAP dan Basic Japanese Language Training (BJL T); 5. Program EAP dilaksanakan secara cost sharing, dengan rincian a). Pusbindiklatren Bappenas akan menanggung biaya: (i) tution fee di Indonesia; (ii) tunjangan biaya hidup (sesuai dengan Standar Harga Satuan Umum); (i ji ) biaya studi selama di Jepang yang bersumber dari JICA Loan Agreement No.: IP-568. b). i"stansi asal menanggung biaya: 0) uang tiket PP di dalam negeri dari tempat asal peserta ke program studi; (ii) penempatan awal program; dan (iii) tambahan uang saku peserta; 6. Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi, seluruh calon peserta diwajibkan: a) Menyiapkan dokumen kelengkapan administrasi 5 (lima) surat sesuai format terlampir, yang terdiri dari Surat Tugas, Surat Pernyataan, Surat Perjanjian, Surat Penempatan Kembali dan Surat Cost Sharing serta mengunggah/upload dalam website Pusbindiklatren Bappenas di www.pusbindiklatren.bappenas.go.id/pemantauan (khusus untuk calon peserta 82 Linkage Jepang).

Upload: duonghanh

Post on 06-Mar-2019

260 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

JALAN PROKLAMASI NOMOR 70 JAKARTA 10320 TELEPON (021) 31928280 31928285 FAKSIMILE (021) 3103705

WNWpusbindiklatrenbappenasgoid dan pusbindiklatrenbappenasqoid

Nomor 10 IP01012018 IS Januari 2018

Lampiran 3 (ti9a) berkas Perihal Pemanggilan Calon Peserta Program

S2 Linkage Jepang 82 dan 53 ReguJer Jepang Tahun 2018 Kepada Yth 1 Kepala Biro KepegawaianSDM KementerianLembaga 2 Kepala BKDBiro KepegawaianSDM ProvinsiKabupatenKota

(daftar terlampir)

Sehubungan dengan telah selesainya proses seleksi dan penempatan untuk program 82

Linkage Jepang 82 dan 83 Reguler Jepang tahun 2018 dengan ini kami sampaikan beberapa infarmasi sebagai berikut

1 Staf BapakJlbuSaudara (terlampir) telah terseleksi menjadi calon peserta Program 82 Reguler Jepang 83 Reguler Jepang dan 82 Linkage Jepang yang dilaksanakan di 9 sembi Ian) program studi pad a 5 (lima) perguruan tinggi di Indonesia dan universitas di Jepang

2 Program S2 Linkage Jepang dirancang sedemikian rupa sehingga kuliah pad a tahun pertama dilaksanakan di Indonesia (di salah satu dari lima universitas sebagaimana terlampir) Sedangkan kuliah pada tahun kedua dilaksanakan di Jepang (apabila lulus seleksi pada universitas di Jepang) dan di akhir perkuliahan peserta berhak mendapat dua gelar dari masing-masing universitas tersebut

3 Sehubungan dengan adanya kelonggaran kebijakan dari pihak universitas Jepang maka batas minimal kelulusan nilai TOEFL S2 Linkage Jepang adalah 475

4 Setiap calon peserta 52 Linkage Jepang 52 dan 83 Reguler Jepang diwajibkan untuk mengikuti program persiapan Bahasa Inggris atau English for Academic Purposes (EAP) selama kurang lebih 55 bulan secara penuh di Pusat Bahasa sebagaimana tercantum dalam lampiran Persiapan Bahasa untuk calon peserta S2 dan S3 Reguler Jepang adalah kurang lebih 75 bulan secara penuh yang terdiri dari EAP dan Basic Japanese Language Training (BJL T)

5 Program EAP dilaksanakan secara cost sharing dengan rincian a) Pusbindiklatren Bappenas akan menanggung biaya (i) tution fee di Indonesia (ii) tunjangan biaya hidup (sesuai dengan Standar Harga Satuan Umum) (i ji) biaya studi selama di Jepang yang bersumber dari JICA Loan Agreement No IP-568 b) istansi asal menanggung biaya 0) uang tiket PP di dalam negeri dari tempat asal peserta ke program studi (ii) penempatan awal program dan (iii) tambahan uang saku peserta

6 Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi seluruh calon peserta diwajibkan

a) Menyiapkan dokumen kelengkapan administrasi 5 (lima) surat sesuai format terlampir yang terdiri dari Surat Tugas Surat Pernyataan Surat Perjanjian Surat Penempatan Kembali dan Surat Cost Sharing serta mengunggahupload dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (khusus untuk calon peserta 82 Linkage Jepang)

-9~ov ~ ~lII(INDO

b) Menyiapkan dokumen kelengkapan administrasi 3 (tiga) surat sesuai format terlampir yang terdiri dari Surat Tugas Surat Perjanjian dan Surat Cost Sharing serta mengunggahlupoad dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (khusus untuk calon peserta S2 dan S3 Reguler Jepang yang belum memiliki Surat Penerimaan dari Kampus)

c) Mengunggahlupoad buku tabungan (non-gaji dan belum pernah digunakan untuk menerima uang negara) KTP Foto dan NPWP dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (panduan terlampir) (seluruh calon)

7 Seluruh kelengkapan administrasi dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap dengan perincian 1 (satu) asli cap basah dan 1 (satu) salinan cap basah Kelengkapan administrasi terse but dikirimkan kepada Pusbindiklatren Bappenas (Beasiswa DikJat Gelar-Kelengkapan Berkas 2018) dengan alamat Jalan Proklamasi No 70 Jakarta Pusat 10320 paling lambat tanggal 15 Februari 2018

8 Seluruh cal on peserta diwajibkan untuk memenuhi ketentuan sebagai berikut

a) Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren danatau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai a) Status Kepegawaian seperti masa kerja dan pangkaUgolongan ruang b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang dijalani misanya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2IS3 atau sedang mengikuti program S2IS3 di tempat lain

b) Tidak mengambil cuti akademis dengan alasan apapun

c) Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing-masing Program Studio

d) Memberikan konfirmasi kepada Pusbindiklatren paling lambat tanggal 25 Januari 2018 apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah-rendahnya oleh Eselon II sesuai dengan jadwal penempatan terlampir danatau tidak mendapatkan izin dari atasan

Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan BapakllbuSaudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang tercantum dalam lampiran dan membantu proses pengurusan administrasi yang diperlukan Seluruh calon peserta S2 Linkage Jepang akan segera dihubungi oleh masing-masing program studi dan jadwal EAP dapat diperoleh di Pusat Bahasa masing-masing

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama seluruh pihak diucapkan terima kasih

Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana

ati Rahayu8 Tembusanmiddot

Sekjen KementerianLembaga (terlampir) 2 Sekda ProvinsiKabupatenKota (terlampir) 3 Ketua Program Studi S2 Linkage Jepang 4 Pusa Bahasa LSI UI UPT ITS PPS UGM MIAP FI UNPAD 5 Sesmen Kementerian PPNBappenas 6 PPK PPN X Kementerian 8appenas

1

Lampiran 1 Sural Nomor 20 IP01 01 2018 Tanggal IS Januari 2018

Kepada Yth

1 Badan Koordinasi Penanaman Modal

2 Badan Narkotika Nasional

3 Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia

4 8adan Pusat Stalislik

5 Badan Siandardisasi Nasional

6 Kemenlerian Agama

7 Kementerian Agraria dan Tata RuangBPN

8 Kementerian Dalam Negeri

9 Kementerian ESDM

10 Kementerian Hukum dan HAM

11 Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

12 Kementerian Kelautan dan Perikanan

13 Kementerian Kesehatan

14 Kementerian Koordinator Perekonomian

15 Kementerian Luar Negeri

16 Kementerian Pariwisata

17 Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat

18 Kemenlerian Pembangunan Desa Tertinggal dan Transmigrasi

19 Kementerian Perdagangan

20 Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

21 Kementerian Perhubungan

22 Kementerian Perindustrian

23 Kementerian Pertanian

24 Kementerian Sekretaris Negara

25 Lembaga Administrasi Negara

26 Lembaga IImu Pengetahuan Indonesia

27 Lembaga Kebijakan Pengadaan BarangJ asa Pemerintah

28 Pemerintah Kabupaten Bantul

29 Pemerintah Kabupaten Blitar

30 Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

31 Pemerintah Kabupaten Karawang

32 Pemerintah Kabupaten Ketapang

33 Pemerintah Kabupaten Lahat

34 Pemerintah Kabupaten Pangandaran

35 Pemerintah Kabupaten Pemalang

36 Pemerintah Kabupaten Sijunjung

37 Pemerintah Kabupaten Sleman

38 Pemerintah Kabupaten Tegal

39 Pemerintah Kota Bandung

40 Pemerintah Kota Satam

41 Pemerintah Kota Batu

42 Pemerintah Kota 8ekasi

43 Pemerintah Kota Bontang

44 Pemerintah Kota Lubuklinggau

45 Pemerintah Kota Metro

46 Pemerintah Kola Padang Panjang

47 Pemerintah Kota Semarang

48 Pemerintah Kota Sukabumi

49 Pemerintah Kola Surakarta

50 Pemerintah Kola Tanjungpinang

51 Pemerintah Provinsi Santen

52 Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta

53 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

54 Pemerintah Provinsi Jawa Sarat

55 Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

56 Pemerintah Provinsi Jawa Timur

57 Pemerintah Provins Lampung

--

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV

Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY

Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM

Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI

Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI

Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -

Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI

Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal

IP01 0112018 Januarj 2018

DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

NAMA

Pulra Artef Budiman

Selyo Atdiwaluyo

Sugiyono

NIP

1987090320 10121 005

198109012006041011

197901062005011009

INSTANSI

Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat

Pemerintah Kabupaten Tegal

Pemerintah Kola Metro

UNIT KERJA

Diljen Cipta Karya

Bappeda Dan Litbang

Dinas lingkungan Hidup

KOTAIKAB

Kota Jakarta Selatan

Kabupaten Tegal

Kota Metro

PROV

OKI

JATENG

LAMPUNG

Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI

2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR

3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR

4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI

5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI

6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI

7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI

8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI

9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j

10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN

11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI

12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR

13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA

14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI

15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I

Lampiran 2 Surat Nomor Tangga

IPOl10112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I

SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1

3

4

5

5

a

Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI

6amChdsMo

David T1Ooml)a)

i98904172014021002

199003232014021001

19910920201403i001

8adatl St$ruioroi$1si N$sionai

Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl

Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan

NasionafBapjJeflas

-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1

OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust

t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan

PemerintahDeS Kar1+Ji

195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn

Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an

l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH

1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup

+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi

(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl

11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan

DK

DK

OKI

OKI

DKI

OKI

OK

JABAR

OK

OKI -----~I

Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII

13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro

14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI

OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP Q1Q12Q18 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

4

5

6

7

bull 9

10

11

NAMA

ArnOld Mateu$

Ayu Erlinna

Eka Septi Widryani

Hendrik Maranlino N

Heriany M Napilupulu

Ratu Veby Renita

Rckha Kartlka TindaOn

Rini AnggraW1i

Silvia Pusprtasari

Supriyanto

Wida RiyanU

NP

199210112015031003

198907172015022002

198409272011012013

19830729201503 1001

1983 10062010 122002

198409052009 122001

196408132015032001

196408212009122001

19880529201 4022007

198312292009121001

198307132015031002

INSTANSI

Pemerinlan Provinsi Jawa Barat

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintah Provinsi OKI Jakarta

Kementerian Perhubungan

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya

Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintan Kota Tanjungpinang

Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal

Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat

Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN

Pemerinlah Kabupalen Kaawang

UNIT KERJA

Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral

Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat

Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah

Badan lIlbarog

DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman

KOTAf)(AB

Kota Jakarta Selala

Kola Jakarta Pusal

Kota Jakarta Pusat

KOla Jakarta Selatan

PROV

JA8AR

OK

OK

OK

OK

OKi

KEPRI

OK

OK

DK

JABAR

Pusat Pengembangan Kawasan Strategis

Bappetilbang

Diljen Cipla Katya

DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell

Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra

Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan

Kola Jakarta Setatan

Kola Tanjung Pmang

KOla Jakarta Selatan

Kota Jakarta Selatan

Kola Jakarta Selatan

Kabupaten Kerawang

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

-9~ov ~ ~lII(INDO

b) Menyiapkan dokumen kelengkapan administrasi 3 (tiga) surat sesuai format terlampir yang terdiri dari Surat Tugas Surat Perjanjian dan Surat Cost Sharing serta mengunggahlupoad dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (khusus untuk calon peserta S2 dan S3 Reguler Jepang yang belum memiliki Surat Penerimaan dari Kampus)

c) Mengunggahlupoad buku tabungan (non-gaji dan belum pernah digunakan untuk menerima uang negara) KTP Foto dan NPWP dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (panduan terlampir) (seluruh calon)

7 Seluruh kelengkapan administrasi dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap dengan perincian 1 (satu) asli cap basah dan 1 (satu) salinan cap basah Kelengkapan administrasi terse but dikirimkan kepada Pusbindiklatren Bappenas (Beasiswa DikJat Gelar-Kelengkapan Berkas 2018) dengan alamat Jalan Proklamasi No 70 Jakarta Pusat 10320 paling lambat tanggal 15 Februari 2018

8 Seluruh cal on peserta diwajibkan untuk memenuhi ketentuan sebagai berikut

a) Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren danatau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai a) Status Kepegawaian seperti masa kerja dan pangkaUgolongan ruang b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang dijalani misanya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2IS3 atau sedang mengikuti program S2IS3 di tempat lain

b) Tidak mengambil cuti akademis dengan alasan apapun

c) Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing-masing Program Studio

d) Memberikan konfirmasi kepada Pusbindiklatren paling lambat tanggal 25 Januari 2018 apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah-rendahnya oleh Eselon II sesuai dengan jadwal penempatan terlampir danatau tidak mendapatkan izin dari atasan

Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan BapakllbuSaudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang tercantum dalam lampiran dan membantu proses pengurusan administrasi yang diperlukan Seluruh calon peserta S2 Linkage Jepang akan segera dihubungi oleh masing-masing program studi dan jadwal EAP dapat diperoleh di Pusat Bahasa masing-masing

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama seluruh pihak diucapkan terima kasih

Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana

ati Rahayu8 Tembusanmiddot

Sekjen KementerianLembaga (terlampir) 2 Sekda ProvinsiKabupatenKota (terlampir) 3 Ketua Program Studi S2 Linkage Jepang 4 Pusa Bahasa LSI UI UPT ITS PPS UGM MIAP FI UNPAD 5 Sesmen Kementerian PPNBappenas 6 PPK PPN X Kementerian 8appenas

1

Lampiran 1 Sural Nomor 20 IP01 01 2018 Tanggal IS Januari 2018

Kepada Yth

1 Badan Koordinasi Penanaman Modal

2 Badan Narkotika Nasional

3 Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia

4 8adan Pusat Stalislik

5 Badan Siandardisasi Nasional

6 Kemenlerian Agama

7 Kementerian Agraria dan Tata RuangBPN

8 Kementerian Dalam Negeri

9 Kementerian ESDM

10 Kementerian Hukum dan HAM

11 Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

12 Kementerian Kelautan dan Perikanan

13 Kementerian Kesehatan

14 Kementerian Koordinator Perekonomian

15 Kementerian Luar Negeri

16 Kementerian Pariwisata

17 Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat

18 Kemenlerian Pembangunan Desa Tertinggal dan Transmigrasi

19 Kementerian Perdagangan

20 Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

21 Kementerian Perhubungan

22 Kementerian Perindustrian

23 Kementerian Pertanian

24 Kementerian Sekretaris Negara

25 Lembaga Administrasi Negara

26 Lembaga IImu Pengetahuan Indonesia

27 Lembaga Kebijakan Pengadaan BarangJ asa Pemerintah

28 Pemerintah Kabupaten Bantul

29 Pemerintah Kabupaten Blitar

30 Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

31 Pemerintah Kabupaten Karawang

32 Pemerintah Kabupaten Ketapang

33 Pemerintah Kabupaten Lahat

34 Pemerintah Kabupaten Pangandaran

35 Pemerintah Kabupaten Pemalang

36 Pemerintah Kabupaten Sijunjung

37 Pemerintah Kabupaten Sleman

38 Pemerintah Kabupaten Tegal

39 Pemerintah Kota Bandung

40 Pemerintah Kota Satam

41 Pemerintah Kota Batu

42 Pemerintah Kota 8ekasi

43 Pemerintah Kota Bontang

44 Pemerintah Kota Lubuklinggau

45 Pemerintah Kota Metro

46 Pemerintah Kola Padang Panjang

47 Pemerintah Kota Semarang

48 Pemerintah Kota Sukabumi

49 Pemerintah Kola Surakarta

50 Pemerintah Kola Tanjungpinang

51 Pemerintah Provinsi Santen

52 Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta

53 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

54 Pemerintah Provinsi Jawa Sarat

55 Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

56 Pemerintah Provinsi Jawa Timur

57 Pemerintah Provins Lampung

--

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV

Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY

Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM

Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI

Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI

Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -

Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI

Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal

IP01 0112018 Januarj 2018

DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

NAMA

Pulra Artef Budiman

Selyo Atdiwaluyo

Sugiyono

NIP

1987090320 10121 005

198109012006041011

197901062005011009

INSTANSI

Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat

Pemerintah Kabupaten Tegal

Pemerintah Kola Metro

UNIT KERJA

Diljen Cipta Karya

Bappeda Dan Litbang

Dinas lingkungan Hidup

KOTAIKAB

Kota Jakarta Selatan

Kabupaten Tegal

Kota Metro

PROV

OKI

JATENG

LAMPUNG

Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI

2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR

3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR

4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI

5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI

6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI

7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI

8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI

9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j

10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN

11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI

12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR

13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA

14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI

15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I

Lampiran 2 Surat Nomor Tangga

IPOl10112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I

SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1

3

4

5

5

a

Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI

6amChdsMo

David T1Ooml)a)

i98904172014021002

199003232014021001

19910920201403i001

8adatl St$ruioroi$1si N$sionai

Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl

Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan

NasionafBapjJeflas

-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1

OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust

t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan

PemerintahDeS Kar1+Ji

195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn

Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an

l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH

1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup

+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi

(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl

11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan

DK

DK

OKI

OKI

DKI

OKI

OK

JABAR

OK

OKI -----~I

Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII

13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro

14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI

OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP Q1Q12Q18 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

4

5

6

7

bull 9

10

11

NAMA

ArnOld Mateu$

Ayu Erlinna

Eka Septi Widryani

Hendrik Maranlino N

Heriany M Napilupulu

Ratu Veby Renita

Rckha Kartlka TindaOn

Rini AnggraW1i

Silvia Pusprtasari

Supriyanto

Wida RiyanU

NP

199210112015031003

198907172015022002

198409272011012013

19830729201503 1001

1983 10062010 122002

198409052009 122001

196408132015032001

196408212009122001

19880529201 4022007

198312292009121001

198307132015031002

INSTANSI

Pemerinlan Provinsi Jawa Barat

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintah Provinsi OKI Jakarta

Kementerian Perhubungan

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya

Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintan Kota Tanjungpinang

Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal

Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat

Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN

Pemerinlah Kabupalen Kaawang

UNIT KERJA

Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral

Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat

Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah

Badan lIlbarog

DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman

KOTAf)(AB

Kota Jakarta Selala

Kola Jakarta Pusal

Kota Jakarta Pusat

KOla Jakarta Selatan

PROV

JA8AR

OK

OK

OK

OK

OKi

KEPRI

OK

OK

DK

JABAR

Pusat Pengembangan Kawasan Strategis

Bappetilbang

Diljen Cipla Katya

DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell

Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra

Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan

Kola Jakarta Setatan

Kola Tanjung Pmang

KOla Jakarta Selatan

Kota Jakarta Selatan

Kola Jakarta Selatan

Kabupaten Kerawang

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 1 Sural Nomor 20 IP01 01 2018 Tanggal IS Januari 2018

Kepada Yth

1 Badan Koordinasi Penanaman Modal

2 Badan Narkotika Nasional

3 Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia

4 8adan Pusat Stalislik

5 Badan Siandardisasi Nasional

6 Kemenlerian Agama

7 Kementerian Agraria dan Tata RuangBPN

8 Kementerian Dalam Negeri

9 Kementerian ESDM

10 Kementerian Hukum dan HAM

11 Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

12 Kementerian Kelautan dan Perikanan

13 Kementerian Kesehatan

14 Kementerian Koordinator Perekonomian

15 Kementerian Luar Negeri

16 Kementerian Pariwisata

17 Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat

18 Kemenlerian Pembangunan Desa Tertinggal dan Transmigrasi

19 Kementerian Perdagangan

20 Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

21 Kementerian Perhubungan

22 Kementerian Perindustrian

23 Kementerian Pertanian

24 Kementerian Sekretaris Negara

25 Lembaga Administrasi Negara

26 Lembaga IImu Pengetahuan Indonesia

27 Lembaga Kebijakan Pengadaan BarangJ asa Pemerintah

28 Pemerintah Kabupaten Bantul

29 Pemerintah Kabupaten Blitar

30 Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

31 Pemerintah Kabupaten Karawang

32 Pemerintah Kabupaten Ketapang

33 Pemerintah Kabupaten Lahat

34 Pemerintah Kabupaten Pangandaran

35 Pemerintah Kabupaten Pemalang

36 Pemerintah Kabupaten Sijunjung

37 Pemerintah Kabupaten Sleman

38 Pemerintah Kabupaten Tegal

39 Pemerintah Kota Bandung

40 Pemerintah Kota Satam

41 Pemerintah Kota Batu

42 Pemerintah Kota 8ekasi

43 Pemerintah Kota Bontang

44 Pemerintah Kota Lubuklinggau

45 Pemerintah Kota Metro

46 Pemerintah Kola Padang Panjang

47 Pemerintah Kota Semarang

48 Pemerintah Kota Sukabumi

49 Pemerintah Kola Surakarta

50 Pemerintah Kola Tanjungpinang

51 Pemerintah Provinsi Santen

52 Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta

53 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

54 Pemerintah Provinsi Jawa Sarat

55 Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

56 Pemerintah Provinsi Jawa Timur

57 Pemerintah Provins Lampung

--

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV

Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY

Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM

Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI

Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI

Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -

Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI

Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal

IP01 0112018 Januarj 2018

DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

NAMA

Pulra Artef Budiman

Selyo Atdiwaluyo

Sugiyono

NIP

1987090320 10121 005

198109012006041011

197901062005011009

INSTANSI

Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat

Pemerintah Kabupaten Tegal

Pemerintah Kola Metro

UNIT KERJA

Diljen Cipta Karya

Bappeda Dan Litbang

Dinas lingkungan Hidup

KOTAIKAB

Kota Jakarta Selatan

Kabupaten Tegal

Kota Metro

PROV

OKI

JATENG

LAMPUNG

Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI

2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR

3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR

4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI

5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI

6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI

7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI

8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI

9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j

10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN

11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI

12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR

13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA

14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI

15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I

Lampiran 2 Surat Nomor Tangga

IPOl10112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I

SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1

3

4

5

5

a

Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI

6amChdsMo

David T1Ooml)a)

i98904172014021002

199003232014021001

19910920201403i001

8adatl St$ruioroi$1si N$sionai

Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl

Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan

NasionafBapjJeflas

-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1

OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust

t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan

PemerintahDeS Kar1+Ji

195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn

Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an

l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH

1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup

+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi

(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl

11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan

DK

DK

OKI

OKI

DKI

OKI

OK

JABAR

OK

OKI -----~I

Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII

13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro

14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI

OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP Q1Q12Q18 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

4

5

6

7

bull 9

10

11

NAMA

ArnOld Mateu$

Ayu Erlinna

Eka Septi Widryani

Hendrik Maranlino N

Heriany M Napilupulu

Ratu Veby Renita

Rckha Kartlka TindaOn

Rini AnggraW1i

Silvia Pusprtasari

Supriyanto

Wida RiyanU

NP

199210112015031003

198907172015022002

198409272011012013

19830729201503 1001

1983 10062010 122002

198409052009 122001

196408132015032001

196408212009122001

19880529201 4022007

198312292009121001

198307132015031002

INSTANSI

Pemerinlan Provinsi Jawa Barat

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintah Provinsi OKI Jakarta

Kementerian Perhubungan

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya

Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintan Kota Tanjungpinang

Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal

Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat

Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN

Pemerinlah Kabupalen Kaawang

UNIT KERJA

Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral

Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat

Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah

Badan lIlbarog

DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman

KOTAf)(AB

Kota Jakarta Selala

Kola Jakarta Pusal

Kota Jakarta Pusat

KOla Jakarta Selatan

PROV

JA8AR

OK

OK

OK

OK

OKi

KEPRI

OK

OK

DK

JABAR

Pusat Pengembangan Kawasan Strategis

Bappetilbang

Diljen Cipla Katya

DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell

Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra

Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan

Kola Jakarta Setatan

Kola Tanjung Pmang

KOla Jakarta Selatan

Kota Jakarta Selatan

Kola Jakarta Selatan

Kabupaten Kerawang

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

38 Pemerintah Kabupaten Tegal

39 Pemerintah Kota Bandung

40 Pemerintah Kota Satam

41 Pemerintah Kota Batu

42 Pemerintah Kota 8ekasi

43 Pemerintah Kota Bontang

44 Pemerintah Kota Lubuklinggau

45 Pemerintah Kota Metro

46 Pemerintah Kola Padang Panjang

47 Pemerintah Kota Semarang

48 Pemerintah Kota Sukabumi

49 Pemerintah Kola Surakarta

50 Pemerintah Kola Tanjungpinang

51 Pemerintah Provinsi Santen

52 Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta

53 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

54 Pemerintah Provinsi Jawa Sarat

55 Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

56 Pemerintah Provinsi Jawa Timur

57 Pemerintah Provins Lampung

--

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV

Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY

Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM

Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI

Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI

Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -

Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI

Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal

IP01 0112018 Januarj 2018

DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

NAMA

Pulra Artef Budiman

Selyo Atdiwaluyo

Sugiyono

NIP

1987090320 10121 005

198109012006041011

197901062005011009

INSTANSI

Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat

Pemerintah Kabupaten Tegal

Pemerintah Kola Metro

UNIT KERJA

Diljen Cipta Karya

Bappeda Dan Litbang

Dinas lingkungan Hidup

KOTAIKAB

Kota Jakarta Selatan

Kabupaten Tegal

Kota Metro

PROV

OKI

JATENG

LAMPUNG

Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI

2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR

3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR

4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI

5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI

6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI

7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI

8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI

9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j

10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN

11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI

12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR

13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA

14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI

15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I

Lampiran 2 Surat Nomor Tangga

IPOl10112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I

SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1

3

4

5

5

a

Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI

6amChdsMo

David T1Ooml)a)

i98904172014021002

199003232014021001

19910920201403i001

8adatl St$ruioroi$1si N$sionai

Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl

Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan

NasionafBapjJeflas

-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1

OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust

t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan

PemerintahDeS Kar1+Ji

195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn

Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an

l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH

1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup

+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi

(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl

11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan

DK

DK

OKI

OKI

DKI

OKI

OK

JABAR

OK

OKI -----~I

Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII

13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro

14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI

OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP Q1Q12Q18 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

4

5

6

7

bull 9

10

11

NAMA

ArnOld Mateu$

Ayu Erlinna

Eka Septi Widryani

Hendrik Maranlino N

Heriany M Napilupulu

Ratu Veby Renita

Rckha Kartlka TindaOn

Rini AnggraW1i

Silvia Pusprtasari

Supriyanto

Wida RiyanU

NP

199210112015031003

198907172015022002

198409272011012013

19830729201503 1001

1983 10062010 122002

198409052009 122001

196408132015032001

196408212009122001

19880529201 4022007

198312292009121001

198307132015031002

INSTANSI

Pemerinlan Provinsi Jawa Barat

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintah Provinsi OKI Jakarta

Kementerian Perhubungan

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya

Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintan Kota Tanjungpinang

Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal

Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat

Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN

Pemerinlah Kabupalen Kaawang

UNIT KERJA

Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral

Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat

Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah

Badan lIlbarog

DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman

KOTAf)(AB

Kota Jakarta Selala

Kola Jakarta Pusal

Kota Jakarta Pusat

KOla Jakarta Selatan

PROV

JA8AR

OK

OK

OK

OK

OKi

KEPRI

OK

OK

DK

JABAR

Pusat Pengembangan Kawasan Strategis

Bappetilbang

Diljen Cipla Katya

DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell

Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra

Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan

Kola Jakarta Setatan

Kola Tanjung Pmang

KOla Jakarta Selatan

Kota Jakarta Selatan

Kola Jakarta Selatan

Kabupaten Kerawang

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

--

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV

Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY

Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM

Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI

Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI

Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -

Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI

Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal

IP01 0112018 Januarj 2018

DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

NAMA

Pulra Artef Budiman

Selyo Atdiwaluyo

Sugiyono

NIP

1987090320 10121 005

198109012006041011

197901062005011009

INSTANSI

Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat

Pemerintah Kabupaten Tegal

Pemerintah Kola Metro

UNIT KERJA

Diljen Cipta Karya

Bappeda Dan Litbang

Dinas lingkungan Hidup

KOTAIKAB

Kota Jakarta Selatan

Kabupaten Tegal

Kota Metro

PROV

OKI

JATENG

LAMPUNG

Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI

2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR

3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR

4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI

5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI

6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI

7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI

8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI

9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j

10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN

11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI

12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR

13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA

14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI

15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I

Lampiran 2 Surat Nomor Tangga

IPOl10112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I

SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1

3

4

5

5

a

Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI

6amChdsMo

David T1Ooml)a)

i98904172014021002

199003232014021001

19910920201403i001

8adatl St$ruioroi$1si N$sionai

Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl

Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan

NasionafBapjJeflas

-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1

OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust

t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan

PemerintahDeS Kar1+Ji

195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn

Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an

l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH

1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup

+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi

(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl

11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan

DK

DK

OKI

OKI

DKI

OKI

OK

JABAR

OK

OKI -----~I

Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII

13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro

14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI

OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP Q1Q12Q18 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

4

5

6

7

bull 9

10

11

NAMA

ArnOld Mateu$

Ayu Erlinna

Eka Septi Widryani

Hendrik Maranlino N

Heriany M Napilupulu

Ratu Veby Renita

Rckha Kartlka TindaOn

Rini AnggraW1i

Silvia Pusprtasari

Supriyanto

Wida RiyanU

NP

199210112015031003

198907172015022002

198409272011012013

19830729201503 1001

1983 10062010 122002

198409052009 122001

196408132015032001

196408212009122001

19880529201 4022007

198312292009121001

198307132015031002

INSTANSI

Pemerinlan Provinsi Jawa Barat

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintah Provinsi OKI Jakarta

Kementerian Perhubungan

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya

Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintan Kota Tanjungpinang

Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal

Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat

Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN

Pemerinlah Kabupalen Kaawang

UNIT KERJA

Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral

Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat

Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah

Badan lIlbarog

DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman

KOTAf)(AB

Kota Jakarta Selala

Kola Jakarta Pusal

Kota Jakarta Pusat

KOla Jakarta Selatan

PROV

JA8AR

OK

OK

OK

OK

OKi

KEPRI

OK

OK

DK

JABAR

Pusat Pengembangan Kawasan Strategis

Bappetilbang

Diljen Cipla Katya

DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell

Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra

Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan

Kola Jakarta Setatan

Kola Tanjung Pmang

KOla Jakarta Selatan

Kota Jakarta Selatan

Kola Jakarta Selatan

Kabupaten Kerawang

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal

IP01 0112018 Januarj 2018

DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

NAMA

Pulra Artef Budiman

Selyo Atdiwaluyo

Sugiyono

NIP

1987090320 10121 005

198109012006041011

197901062005011009

INSTANSI

Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat

Pemerintah Kabupaten Tegal

Pemerintah Kola Metro

UNIT KERJA

Diljen Cipta Karya

Bappeda Dan Litbang

Dinas lingkungan Hidup

KOTAIKAB

Kota Jakarta Selatan

Kabupaten Tegal

Kota Metro

PROV

OKI

JATENG

LAMPUNG

Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI

2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR

3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR

4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI

5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI

6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI

7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI

8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI

9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j

10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN

11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI

12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR

13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA

14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI

15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I

Lampiran 2 Surat Nomor Tangga

IPOl10112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I

SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1

3

4

5

5

a

Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI

6amChdsMo

David T1Ooml)a)

i98904172014021002

199003232014021001

19910920201403i001

8adatl St$ruioroi$1si N$sionai

Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl

Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan

NasionafBapjJeflas

-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1

OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust

t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan

PemerintahDeS Kar1+Ji

195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn

Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an

l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH

1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup

+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi

(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl

11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan

DK

DK

OKI

OKI

DKI

OKI

OK

JABAR

OK

OKI -----~I

Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII

13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro

14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI

OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP Q1Q12Q18 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

4

5

6

7

bull 9

10

11

NAMA

ArnOld Mateu$

Ayu Erlinna

Eka Septi Widryani

Hendrik Maranlino N

Heriany M Napilupulu

Ratu Veby Renita

Rckha Kartlka TindaOn

Rini AnggraW1i

Silvia Pusprtasari

Supriyanto

Wida RiyanU

NP

199210112015031003

198907172015022002

198409272011012013

19830729201503 1001

1983 10062010 122002

198409052009 122001

196408132015032001

196408212009122001

19880529201 4022007

198312292009121001

198307132015031002

INSTANSI

Pemerinlan Provinsi Jawa Barat

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintah Provinsi OKI Jakarta

Kementerian Perhubungan

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya

Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintan Kota Tanjungpinang

Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal

Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat

Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN

Pemerinlah Kabupalen Kaawang

UNIT KERJA

Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral

Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat

Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah

Badan lIlbarog

DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman

KOTAf)(AB

Kota Jakarta Selala

Kola Jakarta Pusal

Kota Jakarta Pusat

KOla Jakarta Selatan

PROV

JA8AR

OK

OK

OK

OK

OKi

KEPRI

OK

OK

DK

JABAR

Pusat Pengembangan Kawasan Strategis

Bappetilbang

Diljen Cipla Katya

DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell

Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra

Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan

Kola Jakarta Setatan

Kola Tanjung Pmang

KOla Jakarta Selatan

Kota Jakarta Selatan

Kola Jakarta Selatan

Kabupaten Kerawang

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI

2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR

3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR

4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI

5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI

6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI

7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI

8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI

9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j

10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN

11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI

12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR

13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA

14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI

15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I

Lampiran 2 Surat Nomor Tangga

IPOl10112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I

SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1

3

4

5

5

a

Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI

6amChdsMo

David T1Ooml)a)

i98904172014021002

199003232014021001

19910920201403i001

8adatl St$ruioroi$1si N$sionai

Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl

Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan

NasionafBapjJeflas

-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1

OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust

t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan

PemerintahDeS Kar1+Ji

195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn

Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an

l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH

1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup

+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi

(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl

11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan

DK

DK

OKI

OKI

DKI

OKI

OK

JABAR

OK

OKI -----~I

Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII

13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro

14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI

OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP Q1Q12Q18 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

4

5

6

7

bull 9

10

11

NAMA

ArnOld Mateu$

Ayu Erlinna

Eka Septi Widryani

Hendrik Maranlino N

Heriany M Napilupulu

Ratu Veby Renita

Rckha Kartlka TindaOn

Rini AnggraW1i

Silvia Pusprtasari

Supriyanto

Wida RiyanU

NP

199210112015031003

198907172015022002

198409272011012013

19830729201503 1001

1983 10062010 122002

198409052009 122001

196408132015032001

196408212009122001

19880529201 4022007

198312292009121001

198307132015031002

INSTANSI

Pemerinlan Provinsi Jawa Barat

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintah Provinsi OKI Jakarta

Kementerian Perhubungan

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya

Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintan Kota Tanjungpinang

Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal

Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat

Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN

Pemerinlah Kabupalen Kaawang

UNIT KERJA

Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral

Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat

Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah

Badan lIlbarog

DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman

KOTAf)(AB

Kota Jakarta Selala

Kola Jakarta Pusal

Kota Jakarta Pusat

KOla Jakarta Selatan

PROV

JA8AR

OK

OK

OK

OK

OKi

KEPRI

OK

OK

DK

JABAR

Pusat Pengembangan Kawasan Strategis

Bappetilbang

Diljen Cipla Katya

DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell

Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra

Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan

Kola Jakarta Setatan

Kola Tanjung Pmang

KOla Jakarta Selatan

Kota Jakarta Selatan

Kola Jakarta Selatan

Kabupaten Kerawang

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 2 Surat Nomor Tangga

IPOl10112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I

SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1

3

4

5

5

a

Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI

6amChdsMo

David T1Ooml)a)

i98904172014021002

199003232014021001

19910920201403i001

8adatl St$ruioroi$1si N$sionai

Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl

Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan

NasionafBapjJeflas

-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1

OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust

t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan

PemerintahDeS Kar1+Ji

195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn

Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an

l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH

1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup

+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi

(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl

11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan

DK

DK

OKI

OKI

DKI

OKI

OK

JABAR

OK

OKI -----~I

Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII

13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro

14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI

OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP Q1Q12Q18 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

4

5

6

7

bull 9

10

11

NAMA

ArnOld Mateu$

Ayu Erlinna

Eka Septi Widryani

Hendrik Maranlino N

Heriany M Napilupulu

Ratu Veby Renita

Rckha Kartlka TindaOn

Rini AnggraW1i

Silvia Pusprtasari

Supriyanto

Wida RiyanU

NP

199210112015031003

198907172015022002

198409272011012013

19830729201503 1001

1983 10062010 122002

198409052009 122001

196408132015032001

196408212009122001

19880529201 4022007

198312292009121001

198307132015031002

INSTANSI

Pemerinlan Provinsi Jawa Barat

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintah Provinsi OKI Jakarta

Kementerian Perhubungan

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya

Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintan Kota Tanjungpinang

Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal

Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat

Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN

Pemerinlah Kabupalen Kaawang

UNIT KERJA

Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral

Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat

Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah

Badan lIlbarog

DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman

KOTAf)(AB

Kota Jakarta Selala

Kola Jakarta Pusal

Kota Jakarta Pusat

KOla Jakarta Selatan

PROV

JA8AR

OK

OK

OK

OK

OKi

KEPRI

OK

OK

DK

JABAR

Pusat Pengembangan Kawasan Strategis

Bappetilbang

Diljen Cipla Katya

DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell

Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra

Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan

Kola Jakarta Setatan

Kola Tanjung Pmang

KOla Jakarta Selatan

Kota Jakarta Selatan

Kola Jakarta Selatan

Kabupaten Kerawang

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP Q1Q12Q18 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO

1

2

3

4

5

6

7

bull 9

10

11

NAMA

ArnOld Mateu$

Ayu Erlinna

Eka Septi Widryani

Hendrik Maranlino N

Heriany M Napilupulu

Ratu Veby Renita

Rckha Kartlka TindaOn

Rini AnggraW1i

Silvia Pusprtasari

Supriyanto

Wida RiyanU

NP

199210112015031003

198907172015022002

198409272011012013

19830729201503 1001

1983 10062010 122002

198409052009 122001

196408132015032001

196408212009122001

19880529201 4022007

198312292009121001

198307132015031002

INSTANSI

Pemerinlan Provinsi Jawa Barat

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintah Provinsi OKI Jakarta

Kementerian Perhubungan

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya

Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat

Pemerintan Kota Tanjungpinang

Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal

Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat

Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN

Pemerinlah Kabupalen Kaawang

UNIT KERJA

Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral

Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat

Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah

Badan lIlbarog

DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman

KOTAf)(AB

Kota Jakarta Selala

Kola Jakarta Pusal

Kota Jakarta Pusat

KOla Jakarta Selatan

PROV

JA8AR

OK

OK

OK

OK

OKi

KEPRI

OK

OK

DK

JABAR

Pusat Pengembangan Kawasan Strategis

Bappetilbang

Diljen Cipla Katya

DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell

Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra

Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan

Kola Jakarta Setatan

Kola Tanjung Pmang

KOla Jakarta Selatan

Kota Jakarta Selatan

Kola Jakarta Selatan

Kabupaten Kerawang

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001

2 Andreas Kristianto 199006192014021001

J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001

4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001

5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001

6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001

7 Jezi Nurdin 198304242009011005

8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003

9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002

10 Muhammad Adam 199304152015071002

Hikmawan

11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002

12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010

13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003

14 Tedl Gunawan 198807272014021002

15 Widhi Wulandari 199004122015042003

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin

Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri

Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan

-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan

Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti

Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm

Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal

Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah

Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya

Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha

8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia

Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal

KOTAJKAB PROV

Kota Jakarta Selalan DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

DKI

Kota Jakarta Pusal DKI _-

Kota Jakarta Selatan DKI

Kola Jakarta PUS1t DKI -

Sijunjung SUMBAR

Kola Jakarta Pusat DKI

DKI

KGta Semarang JATENG

DKI

Kabupaten Badung BALt

Kota Pekanbaru RIAU

DKI

Kola Jakarta Selatan DKI

I

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP0110112018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP

1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002

2 Ari Miraninglyas 198204172006042008

3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2

4 OiniAmirul 198712242009121001

5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002

6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002

7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001

8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003

9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001

10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001

11 Yldha Purbawa 198409032009121004

INSTANSI UNIT KERJA

Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan

Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah

Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI

Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara

Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan

Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri

Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah

Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan

Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional

Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan

KOTAIKAB PROV

Kola Jakarta Selalan OK I

Kola Semarang JATENG

Kabupaten Lahat SUMSEL

Konawe Ulara SULTRA

Kola Jakarta Selatan OKI

OKI

JATENG

Kola Semarang JATENG

Kola Jakarta Seiatan OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Kola Jakarta Pusal OKI

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

P01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

--shy

NO NAMA NIP

1 Agung Budiarto 198311042009111002

2 Alim Fauzan 198509012014031001

3 Arif Budrnan 198504152015031001

4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1

5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002

6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002

7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006

8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002

9 Rufariza 198605282010012021

10 Suha~ito 198704112015031001

11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004

12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001

13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -

INSTANSI UNIT KERJA

Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri

Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian

Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung

Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang

Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup

Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah

Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan

Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang

Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan

Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang

Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup

Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan

Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus

KOTAJKAB PROV

Kota Semarang JATENG

KOla Padangpanjang SUMBAR

Kota Bandar Lampung LAMPUNG

Kota Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Gunung Kldul DIY

Kola Surakarta JATENG

Kota Bogor JABAR

Kabupaten Kelapang

KALBAR L___

Kota Yogyakarta DIY

Kola Lubuklinggau SUMSEL

Kabupaten Steman DIY

Kola Jakarta Selalan DKI

Kota Jakarta Selatan DKI

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal

IP01l01 20 18 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS

TAHUN 2018

NO

1

NAMA

AgUa Marelia Ulfa

NIP

198608042010122001

INSTANSI

Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah

UNIT KERJA

Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum

KOTAIKAB PROV

OKI

2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR

3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI

bull

5

6

7

Citra Falimah Nur

Dian Andryanlo

Owi Agus Prastiyo

Olivia T~a Aslh Manurun9

198906012014032002

198209172009121002

199208132015031002

198410222003122002

Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf

Pemerinlah Kabupaten Pemalang

Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat

Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup

Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM

Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG

Bpiw

Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau

Kola Jakarta Selatan

Kota Pekanbaru

OKI

RIAU

8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM

9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M

10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV

1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI

2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR

3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM

4

5

Kholifalul Marah

Tilo Sulislyo

198709012009122003

198202082010121001

Badan Pusal Sialistik

Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah

BPS Kabupalen Melawi

Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan

Kabupalen Melawi KAU3AR

-OKI

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

-------------------------- ---------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

--------------------------

Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal

IP01012018 Januari 2018

DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

TAHUN 2018

-- -

UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV

I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL

L I

-~shy~----- ---~-

198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo

~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik

Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII

~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------

BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy

KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI

~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005

LLAMPUNG

~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------

Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___

------~- _-- shy~--------------------------------

Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018

JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018

----------------------------------------------------1---------------------------------------------------

NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018

i IJ

I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I

i

Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~

8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-

Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187

+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

~-~- ~

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9

22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)

Februari-Juli 2018 ~~-

Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10

Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

--

Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017

NO PROGRAM STUDI

1 PPIEUI

PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom

-

LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan

MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat

I

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY

-t

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -

Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I

Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom

Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

------- --

~---~~~~~

PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON

Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom

Malang Jawa Timur

1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333

MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j

1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j

IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No

MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com

--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)

10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom

30335 hilda~swidOOogmailcom

Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT

1 Program S2 Linkage Jepang

bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di

Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program

Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk

jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan

termasuk EAP dan BJlT)

2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang

bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat

kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3

tahun untuk perkuliahan di Jepang

bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama

Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa

Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari

2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)

bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta

diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang

Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24

bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan

mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang

mencantumkan September 2018 - Agustus 2021

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy

SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan

direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP

JabatanPekerjaan Lembaga

Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat

pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar

Saya menyatakan dan berjanji

1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren

2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat

3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya

4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev

3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar

6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi

7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)

8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi

9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren

Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji

10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan

11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan

Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil

Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)

(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)

( ) ( ) NIP NIP

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT TUGAS BELAJAR

NOMOR I Il2Q18

Menimbang a bahw8

b bahwa

Dasar Sural Kepala Bappenas No

Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal

dan

Pelalihan perihai

Perencana

Memberi Tugas

Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria

Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah

(Cap Basah)

( )

NIP

Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian

Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5

SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi

Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik

MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)

Lama Studi

Demikian

mestinya

surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana

(nama kota) 2018

Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)

(Cap Basah dan Materai 6000)

( ) NIP

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS

Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat

an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z

Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut

NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH

1 X

2 Y

3 Z

Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sekretaris Daerah

(Cap Basah)

( bullbull )

NIP

Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan

Catatan

Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku

Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tang an di bawah ini

Nama

NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi

menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti

Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi

Tahun Akademik Lama Studi

Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

(nama kota) 2018

Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM

(Cap Basah dan Materai 6000)

( )

Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

------------------

gt -

r=m=H 1

PtNCUMUMA

lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok

In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~

Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN

1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan

untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan

wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan

2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan

saat pendaftaran)

The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________

Selana D ~ng

3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG

----- shy

____ R_ ~

--~-- - - shy

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==

bullbull

4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang

telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke

pusbindiklatrenqmailcom)

- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj

to I 1Jl I ~ - middot ~w

C

~gtJgto~

11 1amp pound1 1 h i I~~

I I 7_ (

r - E--middot =09 J ~-~ i bull--

~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt

a I ~

r- iiI I mur=~~r

I~

I i ==