FORMULIR PENGAJUAN KLAIM UNTUK KECELAKAAN (diisi oleh Pemegang Polis/Tertanggung)

- Diisi oleh Termaslahat/Ahli Waris- Beri tanda dalam kotak pertanyaan pilihan.- Jika pengisian salah, harap dicoret dan ditandatangani (jangan menggunakan tip ex).

Form/CL/006_FKCI/Rev.00 Halaman 1 / 2

Tempat & Tanggal Lahir Tertanggung :

Hubungan dengan Tertanggung :

Pekerjaan Tertanggung sebelum sakit :

Alamat Tertanggung :

Nomor KTP/Identitas Tertanggung :

No. Telepon/HP :

Tanggal terjadinya kecelakaan :

Lokasi kejadiannya (nama jalan & kota) :

Bagian tubuh yang terkena cidera/luka :

Bagaimana kejadiannya? :

Nama & alamat Dokter/RS/ :Klinik tempat pertama kali berkonsul-tasi akibat dari kecelakaantersebut

Periode rawat :

Keterangan pengobatan/operasi :

Mengalami kelumpuhan/ketidakmampuanbekerja secara total?

Dapat melakukan kegiatan kehidupan sehari-hari (makan, berpakaian sendiri, dll.)

Kehilangan penglihatan satu mata?

Kehilangan kedua mata?

Jelaskan fungsi bagian tubuh yang lumpuh/hilang tersebut :

Mulai terjadinya kelumpuhan/kehilangan/ketidakmampuan? :

Kapan Tertanggung mulai tidak dapat bekerja? :

- - (tgl-bln-thn)

- - (tgl-bln-thn)

(Mohon jelaskan secara detail)

Umur:

Kode pos:

(jelaskan)

Di:

Nama Lengkap (sesuai Identitas) Jenis Kelamin

Pemegang Polis

Tertanggung

tahun

DATA POLIS

Pria Wanita

Pria Wanita

- - - - (tgl-bln-thn)

- - (tgl-bln-thn)

- - (tgl-bln-thn)

s.d.

Akibat cidera/luka tersebut, apakah saat ini Tertanggung*:

No. Polis:

Jika karena ketidakmampuan/cacat, Tertanggung tidak dapat melakukan tugas pekerjaan semula sebelum cidera/sakit, maka jelaskan:

Jelaskan tugas pekerjaan yang tidak dapat dilakukan lagi :

Jelaskan tugas pekerjaan yang masih dapat dilakukannya :

*Gunakan lembar tambahan jika diperlukan

KRONOLOGIS KECELAKAAN*

Mohon jelaskan:Ya Tidak

PT MNC Life Assurance | MNC Financial Center 18th Floor, Jl. Kebon Sirih No. 21-27, Jakarta 10340, Indonesia | T. +6221 2970 4288 | F. +6221 3983 7011 | Call Center 1500 899 | customer@mnclife.com

Jelaskan jenis & tugas pekerjaan barunya saat ini :

Nama & alamat tempat bekerja yang baru :

Jika akibat kecelakaan tersebut Tertanggung meninggal dunia, mohon jelaskan:

Form/CL/006_FKCI/Rev.00 Halaman 2 / 2

PERNYATAAN & SURAT KUASA

DATA REKENING

- -(tgl-bln-thn)

Ditandatangani di:

Nama Bank :

Cabang :

Atas Nama :

Alamat Bank :

No. Rekening :

* Pembayaran Klaim hanya akan dilakukan untuk Pengajuan Klaim yang disetujui sesuai dengan ketentuan Polis

Dengan ini saya menyatakan bahwa:Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar.Saya memberi kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Lembaga, atau Perorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT MNC LIFE ASSURANCE atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung.Fotokopi dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya.

1.2.

3.

Nama jelas:

TANDATANGAN PEMEGANG POLIS

Keterangan lain yang belum disebutkan*:

*Gunakan lembar tambahan jika diperlukan

KETERANGAN LAIN-LAIN

Mohon tuliskan Polis di perusahaan asuransi lain yang dimiliki oleh Tertanggung:

Nama Perusahaan AsuransiNo. Nama Produk/Program Asuransi No. Polis Asuransi

Tempat/lokasi meninggal duniaTgl. meninggal dunia Penyebab utama meninggal dunia

Formulir Pengajuan Klaim Kecelakaan

Formulir Surat Keterangan Dokter untuk Kecelakaan

Kwitansi legalisir selama perawatan beserta perincian

Kupon/Voucher/Sertifikat

Kartu Tanda Pengenal Tertanggung/Pemegang Polis

Seluruh hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi &pemeriksaan penunjang lainnya

Surat Keterangan dari dokter spesialis & Perusahaantempat bekerja yang menyatakan bahwa Tertanggungsudah tidak bekerja selama 6 (enam) bulan berturut-turut (untuk pengajuan klaim cacat tetap total)

Keperluan Dokumen Asli Fotokopi

PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP & CACAT TETAP TOTAL

Formulir Pengajuan Klaim Kecelakaan

Formulir Surat Keterangan Dokter untuk Kecelakaan

Polis/Kupon/Voucher/Sertifikat

Kartu Tanda Pengenal Tertanggung/Pemegang Polis/Termaslahat

Kartu Keluarga

Akte Kematian/surat keterangan dari pemerintahansetempat

Surat Keterangan/Berita Acara dari Kepolisian (jika ada)

Visum et Repertum (jika ada)

Surat Keterangan Meninggal DUnia dari KBRI (jikameninggal dunia di luar negeri)

Keperluan Dokumen Asli Fotokopi

PENGAJUAN KLAIM MENINGGAL DUNIA

PT MNC Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)

PT MNC Life Assurance | MNC Financial Center 18th Floor, Jl. Kebon Sirih No. 21-27, Jakarta 10340, Indonesia | T. +6221 2970 4288 | F. +6221 3983 7011 | Call Center 1500 899 | customer@mnclife.com