RUMAH SAKIT SYAFIRA Jl. Jend. Sudirman No. 134 Pekanbaru Riau

Telp. (0761) 35360 856517 Fax. (0761) 41887

No. MR Kls / RBLAPORAN ANESTESI

Nama Pasien :Kelamin :Umur :Dokter Anestesi :Asisten :

Diagnosis Pre OP :Jenis Operasianal :

Diagnosis Post OP :Dokter Operator :Asisten :

TEHNIK ANESTESI

Umum : Semi Close / Close / Open / Jacson Rees Jalan Napas : Masker Muka Pernapasan : Kontrol / Spontan / Asisted ET/NT/No. ...................... Regional : Spinal / Epidural / Blok Syaraf / ................... ...........................................

Posisi : Telentang / Miring /Litotomi / ......................

PEMERIKSAAN PRE OPERATIP

K/U : Penunjang Hb : Tensi : EKG : Nadi : Ro Foto : Nafas : BB :

Suhu : Lain Lain

ASA : /E

MONITORING SELAMA ANESTESI Tanggal : Premedikasi : Mulai Anestesi :

Induksi : Mulai Operasi :

Selesai Operasi :

Selesai Anestesi :

Lama Anestesi :JAM :

O2 200

N2O

HAL 180

ENF

ISOF 160

140

120

`

*Cairan Masuk

RL 100

NaCI

Darah 80

.................

*Cairan Keluar 60

Urine

Darah 40

..................

20

Ket : Sistole x Mulai Anestesi Komplikasi & Tindakan Dokter Anestesi Diastole oMulai Operasi

O Nadi xAkhir Anestesi

Respirasi O Akhir Operasi (..)

Nama JelasPermasalahan selama durante anestesi : ---

--

Instruksi post-op :-----

Dokter Anestesi

( )

Nama Jelas

Permasalahan selama durante anestesi : -----

Instruksi post-op :-----

Dokter Anestesi

( )

Nama Jelas : 001/Form/PAB-RSS/Rev 0.0/V/2015