bpmkotabandaaceh.files.wordpress.com… · xls file · web view · 2014-03-11berapa banyak...

47
Page 1 linmas kesbang Lampiran II : Surat Kepala Tanggal INSTRU II. LOKASI : Kabupaten/Kota : Provinsi : a. BIDANG KEMASYARAKATAN 1. Sebutkan siapa yang di Berapa orang yang dila Kapan dilaksanakan pel 2. Apakah pernah terjadi Siapa yang melakukan p Siapa yang melakukan p Kapan terjadi perkelah 3. Apakah ada kecendrunga Berapa persen penuruna 4. Berapa banyak pos kaml Apakah dalam pembangun Sebutkan bentuk partis 5. Siapa target penyuluha Berapa orang target gr Kapan pelatihan dilaks 6. Siapa target penyuluha Berapa orang target gr Kapan pelatihan dilaks Nomo Apakah Pemerintah Ka terakhir ? Apakah Pemerintah Kab/ bergotong royong dalam Apakah Pemerintah Kab masyarakat dalam tiga Apakah Pemerintah Kab/ tahun terakhir ?

Upload: lythu

Post on 19-May-2018

228 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1 linmas kesbang

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

a. BIDANG KEMASYARAKATAN

1.

Sebutkan siapa yang dilatih ?Berapa orang yang dilatih dalam setahun ?Kapan dilaksanakan pelatihannya ?

2. Apakah pernah terjadi perkelahian massal dalam tiga tahun terakhir ?Siapa yang melakukan perkelahian ?Siapa yang melakukan perdamaian ?Kapan terjadi perkelahian ?

3.Berapa persen penurunan kejahatan selama 3 tahun ?

4.

Berapa banyak pos kamling yang dibangun se kabupaten selama 3 tahun ?Apakah dalam pembangunan pos kamling ada partisipasi masyarakat ?Sebutkan bentuk partisipasi masyarakat ?

5.

Siapa target penyuluhan ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

6.

Siapa target penyuluhan ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota memberikan pelatihan kepada hansip/linmas dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah ada kecendrungan penurunan kejahatan di desa/kelurahan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota membangun pos keamanan lingkungan (pos kamling) masyarakat secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota mengadakan penyuluhan hukum berkaitan dengan penegakan hukum masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota pernah mengadakan penyuluhan kesadaran membayar pajak dalam tiga tahun terakhir ?

Page 2 bag hukum

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

a. BIDANG KEMASYARAKATAN

5.

Siapa target penyuluhan ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

6.

Siapa target penyuluhan ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota mengadakan penyuluhan hukum berkaitan dengan penegakan hukum masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota pernah mengadakan penyuluhan kesadaran membayar pajak dalam tiga tahun terakhir ?

Page 3 disperindagkop

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

b. BIDANG EKONOMI

1.

Siapa targetnya ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

2.

Siapa targetnya ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

3.

Siapa targetnya ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

4.

Siapa targetnya ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

5.

Berapa banyak ?Berapa besar dana yang dikeluarkan ?Apakah pembangunan/perbaikan sarana melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota mengadakan sosialisasi dan fasilitasi dalam penguatan peran koperasi dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan fasilitasi terhadap pengembangan usaha mikro dan usaha kecil dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota memfasilitasi pengembangan lembaga simpan pinjam dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota dan dunia Perbankan memberikan sosialisasi budaya menabung kepada masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pembangunan dan perbaikan sarana perekonomian masyarakat secara bergotong royong (seperti saluran irigasi, lantai jemur, dan lumbung pangan) dalam tiga tahun terakhir ?

Page 4 disperindagkop

6.

Berapa pasar desa yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah pembangunan pasar melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

7.

Berapa banyak koperasi yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah pembangunan/perbaikan sarana koperasi melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan perbaikan/ pembangunan pasar desa secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/kota melakukan perbaikan/ pembangunan koperasi dalam tiga tahun terakhir ?

Page 5 dinkes

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

1.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

2.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

3.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

4.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

5.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan kesehatan setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan kesehatan ibu dan anak setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan kesehatan jantung setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan HIV/AIDS setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan narkoba setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Page 6 dinkes

6.

Siapa target pelayanan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali pelayanan kesehatan ?Kapan pelaksanaannya ?

7.

Siapa target pelayanan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali pelayanan kesehatan ?Kapan pelaksanaannya ?

8.

Siapa target pelayanan posyandu ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali pelayanan posyandu ?Kapan pelaksanaannya ?

9.

Berapa banyak posyandu yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

d. BIDANG LINGKUNGAN

7.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang ikut setiap kali pelayanan kesehatan ?Kapan pelaksanaannya ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan kesehatan setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan kesehatan ibu dan anak setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan kesehatan posyandu setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana posyandu secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan penyuluhan kesehatan lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

Page 7 disdikpora

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

10.

Berapa banyak sarana kesenian yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

11.

Berapa banyak sarana olah raga yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

12.

Berapa banyak sarana lapangan bola volli yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

13.

Berapa banyak sarana lapangan sepak bola yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

14.

Berapa banyak sarana lapangan bulutangkis yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana kesenian secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana olah raga secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana lapangan bola volli secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana lapangan sepak bola secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana lapangan bulutangkis secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Page 8 DSI

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

15.

Berapa banyak sarana ibadah yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

16.

Berapa banyak Mesjid yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

17.

Berapa banyak Musholla yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana ibadah secara bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan Mesjid secara bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan Musholla secara bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Page 9 disbudpar

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

10.

Berapa banyak sarana kesenian yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

18.

Berapa banyak sarana rekreasi yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana kesenian secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana rekreasi warga secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Page 10 dishub

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

19.

Apakah ada aktifitasnya ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota memfasilitasi pembentukan dan penguatan Kelompok Informasi Masyarakat (KIM) ?

Page 11 PU

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

d. BIDANG LINGKUNGAN

1.

Berapa banyak jalan lingkungan yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa kilometer ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

2.

Berapa banyak jembatan yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa kilometer ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

3.

Berapa banyak saluran drainase yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa kilometer ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

4.

Berapa banyak prasarana persampahan yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan jalan lingkungan pemukiman secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan jembatan gampong secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana saluran drainase secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana persampahan secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Page 12 PU

5.

Berapa banyak prasarana jamban komunal yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

6.

Berapa banyak prasarana air bersih yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana jamban komunal secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana air bersih secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Page 13 KLH

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

d. BIDANG LINGKUNGAN

4.

Berapa banyak prasarana persampahan yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

5.

Berapa banyak prasarana jamban komunal yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

7.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang ikut setiap kali pelayanan kesehatan ?Kapan pelaksanaannya ?

8.

Berapa banyak perbaikan yang dilakukan ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana persampahan secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana jamban komunal secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan penyuluhan kesehatan lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan perbaikan sumber daya alam dan lingkungan hidup (seperti: konservasi/rehabilitasi dan reboisasi lahan kritis, dll) secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Page 14 DK3

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

II. LOKASI :Kabupaten/Kota : Banda AcehProvinsi : Aceh

d. BIDANG LINGKUNGAN

4.

Berapa banyak prasarana persampahan yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

5.

Berapa banyak prasarana jamban komunal yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

7.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang ikut setiap kali pelayanan kesehatan ?Kapan pelaksanaannya ?

8.

Berapa banyak perbaikan yang dilakukan ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Nomor 411.2/657/2014

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana persampahan secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana jamban komunal secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan penyuluhan kesehatan lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan perbaikan sumber daya alam dan lingkungan hidup (seperti: konservasi/rehabilitasi dan reboisasi lahan kritis, dll) secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

MOHON DATA INI DAPAT DIISI SEMAKSIMAL MUNGKIN

MOHON JUGA DILAMPIRKAN DATA DAN FOTO PENDUKUNG

FORM DALAM BENTUK EXCEL DAPAT DI DOWNLOAD PADA

SITUS : http://bpmkotabandaaceh.wordpress.com/

SOFTCOPY DAPAT DIKIRIM MELALUI EMAIL :

HAL -HAL YANG BELUM JELAS DAPAT MENGHUBUNGI :1. M. JAMIL, .SOS (085260296103)KASUBBID MOTIVASI DAN SWADAYA BPM2. ARLIADI, SP. (08126931672)KASUBBID PENGEMBANGAN PARTISIPASI MASYARAKAT BPM

[email protected]

Page 16 Instrumen Verifikasi Kab.Kota

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Tanggal 12 Februari 2014INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK

TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014(Check List untuk Kabupaten/Kota)

I. PETUNJUK1.

2. Jawaban yang diberikan dengan cara menyilang pada huruf a dan b.3. Jawaban yang diberikan harus sesuai dengan kenyataan dan data dukung.4. Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini.

II. LOKASI :Kabupaten/Kota :Provinsi :

III. INDIKATORPeran Lembaga Kemasyarakatan Gampong.

IV. VARIABELa. Bidang Kemasyarakatanb. Bidang Ekonomic. Bidang Sosial Budaya dan Agamad. Bidang Lingkungan

a. BIDANG KEMASYARAKATAN

1.

Sebutkan siapa yang dilatih ?Berapa orang yang dilatih dalam setahun ?Kapan dilaksanakan pelatihannya ?

2. Apakah pernah terjadi perkelahian massal dalam tiga tahun terakhir ?Siapa yang melakukan perkelahian ?Siapa yang melakukan perdamaian ?Kapan terjadi perkelahian ?

3.Berapa persen penurunan kejahatan selama 3 tahun ?

4.

Berapa banyak pos kamling yang dibangun se kabupaten selama 3 tahun ?Apakah dalam pembangunan pos kamling ada partisipasi masyarakat ?Sebutkan bentuk partisipasi masyarakat ?

Nomor 411.2/657/2014

Bapak/Ibu dimohon dengan hormat agar membaca terlebih dahulu petunjuk, keterangan dan bentuk pertanyaan-pertanyaan yang ada dalam daftar sebelum memberikan jawaban.

Apakah Pemerintah Kab/Kota memberikan pelatihan kepada hansip/linmas dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah ada kecendrungan penurunan kejahatan di desa/kelurahan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota membangun pos keamanan lingkungan (pos kamling) masyarakat secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Page 17 Instrumen Verifikasi Kab.Kota

5.

Siapa target penyuluhan ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

6.

Siapa target penyuluhan ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

b. BIDANG EKONOMI

1.

Siapa targetnya ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

2.

Siapa targetnya ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

3.

Siapa targetnya ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

4.

Siapa targetnya ?Berapa orang target grup setiap kali pelatihan ?Kapan pelatihan dilaksanakan ?

5.

Berapa banyak ?Berapa besar dana yang dikeluarkan ?Apakah pembangunan/perbaikan sarana melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota mengadakan penyuluhan hukum berkaitan dengan penegakan hukum masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota pernah mengadakan penyuluhan kesadaran membayar pajak dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota mengadakan sosialisasi dan fasilitasi dalam penguatan peran koperasi dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan fasilitasi terhadap pengembangan usaha mikro dan usaha kecil dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota memfasilitasi pengembangan lembaga simpan pinjam dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota dan dunia Perbankan memberikan sosialisasi budaya menabung kepada masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pembangunan dan perbaikan sarana perekonomian masyarakat secara bergotong royong (seperti saluran irigasi, lantai jemur, dan lumbung pangan) dalam tiga tahun terakhir ?

Page 18 Instrumen Verifikasi Kab.Kota

6.

Berapa pasar desa yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah pembangunan pasar melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

7.

Berapa banyak koperasi yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah pembangunan/perbaikan sarana koperasi melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

8.

Berapa banyak saluran irigasi yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah pembangunan/perbaikan saluran irigasi melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

1.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

2.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan perbaikan/ pembangunan pasar desa secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/kota melakukan perbaikan/ pembangunan koperasi dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan perbaikan/ pembangunan saluran irigasi secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan kesehatan setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan kesehatan ibu dan anak setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Page 19 Instrumen Verifikasi Kab.Kota

3.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

4.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

5.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali penyuluhan ?Kapan pelaksanaan penyuluhan ?

6.

Siapa target pelayanan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali pelayanan kesehatan ?Kapan pelaksanaannya ?

7.

Siapa target pelayanan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali pelayanan kesehatan ?Kapan pelaksanaannya ?

8.

Siapa target pelayanan posyandu ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang hadir setiap kali pelayanan posyandu ?Kapan pelaksanaannya ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan kesehatan jantung setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan HIV/AIDS setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan narkoba setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan kesehatan setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan kesehatan ibu dan anak setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan kesehatan posyandu setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Page 20 Instrumen Verifikasi Kab.Kota

9.

Berapa banyak posyandu yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

10.

Berapa banyak sarana kesenian yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

11.

Berapa banyak sarana olah raga yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

12.

Berapa banyak sarana lapangan bola volli yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

13.

Berapa banyak sarana lapangan sepak bola yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

14.

Berapa banyak sarana lapangan bulutangkis yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana posyandu secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana kesenian secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana olah raga secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana lapangan bola volli secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana lapangan sepak bola secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana lapangan bulutangkis secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Page 21 Instrumen Verifikasi Kab.Kota

15.

Berapa banyak sarana ibadah yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

16.

Berapa banyak Mesjid yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

17.

Berapa banyak Musholla yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

18.

Berapa banyak sarana rekreasi yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

19.

Apakah ada aktifitasnya ?

d. BIDANG LINGKUNGAN

1.

Berapa banyak jalan lingkungan yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa kilometer ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana ibadah secara bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan Mesjid secara bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan Musholla secara bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan sarana rekreasi warga secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota memfasilitasi pembentukan dan penguatan Kelompok Informasi Masyarakat (KIM) ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan jalan lingkungan pemukiman secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Page 22 Instrumen Verifikasi Kab.Kota

2.

Berapa banyak jembatan yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa kilometer ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

3.

Berapa banyak saluran drainase yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa kilometer ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

4.

Berapa banyak prasarana persampahan yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

5.

Berapa banyak prasarana jamban komunal yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

6.

Berapa banyak prasarana air bersih yang dibangun/diperbaiki ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan jembatan gampong secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana saluran drainase secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana persampahan secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana jamban komunal secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan prasarana air bersih secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

Page 23 Instrumen Verifikasi Kab.Kota

7.

Siapa target penyuluhan ?Berapa jumlah target ?Berapa orang target grup yang ikut setiap kali pelayanan kesehatan ?Kapan pelaksanaannya ?

8.

Berapa banyak perbaikan yang dilakukan ?Dimana lokasinya ?Berapa dana yang dikeluarkan ?Apakah melibatkan partisipasi masyarakat ?Apa bentuk partisipasi masyarakat ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan penyuluhan kesehatan lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan perbaikan sumber daya alam dan lingkungan hidup (seperti: konservasi/rehabilitasi dan reboisasi lahan kritis, dll) secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?