I.Langkah 1

SKENARIO 3

TIDAK BISA BUANG AIR KECIL

Laki- laki, 65 tahun dating berobat ke Poliklinik Bedah dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 1 hari yang lalu, meskipun merasa sangat ingin kencing. Sebelumnya riwayat LUTS (Lower Urinary Tract Syndrome) seperti hesistensi, nokturia, urgensi, frekuensi, terminal dribbling sering dirasajan sebelumnya. IPSS ( International Prostate Symptom Score ) > 30 dan Skor kualitas hidup (QoL) > 5. Pada pemeriksaan fisik didapatkan region supra pubik bulging dan pda pemeriksaan colok dubur didapatkan prostat membesar. Oleh dokter yang memeriksanya dianjurkan untuk dipasang kateter urin dan dilakukan pemeriksaan BNO-IVP.

IDENTIFIKASI KATA KATA SULIT

1. Hesistensi: Kesulitan mengeluarkan urin karena ada tekanan pada uretra2. Urgensi: Desakan yang kuat untuk berkemih3. Nokturia: Sering BAK pada malam hari4. LUTS: Kumpulan gejala- gejala infeksi saluran kemih bagian bawah5. BNO-IVP: Pemeriksaan radiologi yang memvisualisasikan ginjal dan ureter6. Terminal Dribbling: Keluaran sisa urin sampai beberapa detik pada akhir berkemih7. Regio Supra Pubik Bulging: Penonjolan di regio supra pubik8. IPSS: Gejala prostat dalam bentuk kuisioner yang berisi pertanyaan 7 gejala Tractus urinarius bagian bawah dan satu penilaian kualitas hidup9. QoL: Pengukuran yang digunakan untuk menunjukkan kualitas hidup dalam hal kondisi kesehatan berdasarkan persepsi individu

BRAINSTORMING PROBLEM

1. Mengapa dianjurkan pemeriksaan BNO-IVP?2. Kenapa dapat terjadi disfungsi M. dectrucsor?3. Mengapa dapat terjadi nocturia dan frekuensi terminal dribbling?4. Apakah yang menyebabkan prostat membesar?5. Mengapa terjad penonjolan regio supra pubik?6. Mengapa pasien mengeluh tidak bisa BAK?7. Apakah nilai IPSS tsb normal atau tidak? Dan berapakah skoring IPSS?8. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?9. Jika tidak segera ditangani apakah ada komplikasinya?10. Apa diagnosis dari kasus ini?11. Mengapa dokter menganjurkan untuk pemasangan kateter?12. Bagaimana pandangan Islam tentang pemeriksaan colok dubur?13. Pemeriksaan apa saja pada kasus ini?

ANALISA MASALAH

1. Untuk memastikan secara spesifik diagnosis pada kasus ini dan melihat apa ada kelainan dari renal dan uretra. Serta sebagai pemeriksan penunjang.2. M. dectrusor merupakan otot yang mengelilingi vesika urinaria, kemudian saat terjadi pembesaran prostat menyebabkan m.dectrucsor bekerja lebih keras sehingga terjadi disfungsi otot.3. M. dectrusor merupakan otot yang mengelilingi vesika urinaria, kemudian saat terjadi pembesaran prostat menyebabkan M.dectrucsor bekerja lebih keras sehingga terjadi disfungsi otot. Lalu terjadi hiperplasia M. dectrucsor sehingga terjadilah nocturia dan hesistensi.4. Faktor usia, saat usia semakin bertambah maka jumlah hormone testosterone menurun akan tetapi jumlah hormone estrogen tetap. Sehingga keadaan ini menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. Hormon testosterone sendiri berfungsi untuk mengurangi pembesaran prostat.5. Saat terjadi pembesaran prostat, pembesaran tersebut menekan uretra pars prostatica sehingga urin terus tertampung di dalam vesika urinaria.6. Karena adanya penurunan fungsi saraf parasimpatis terhadap proses miksi dan terjadi disfungsi M. dectrucsor.7. Pada kasus ini, skor IPSS pasien ialah berat. Untuk skor IPSS terdiri dari; ringan (1-7), sedang (8-19), dan berat (20-35).8. Watchfull observation, Tran uretra ballon dilation, agonis alfa 1.9. Hemorrhoid, gagal ginjal, ISK.10. Beningna prostat hyperplasia.11. Untuk mengeluarkan urin yang tertahan di vesika urinaria.12. Boleh karena untuk kemaslahatan kesehatan.13. Uroflowmetri, TRUS, USG, PSA.

HIPOTESA SEMENTARA

Seorang lelaki lanjut usia yang memiliki riwayat LUTSS sebelumnya memeriksakkan dirinya ke dokter dengan keluhan tidak dapat buang air kecil. Kemudian dokter melakukan IPSS dan rectal tuse, berdasarkan kedua pemeriksaan tersebut dokter mendiagnosis sementara pasien terkena benigna prostat hyperplasia (BPH). Lalu dokter menganjurkan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui pasti diagnosis dan menghapus diagnosis2 banding lainnya, dan hasilnya tetap BPH sehingga pasien diberikan terapi agonis alfa 1, TUBD, watchfull observation. Jika kasus ini didiamkan akan memberikan komplikasi gagal ginjal dan Ca prostat dan kasus ini bisa kambuh berulang. Serta adanya pandangan Islam tentang melakukan rectal tuse.

LEARNING OBJECTIVE

LI. 1Memahami dan menjelaskan anatomi prostat1.1 Makroskopik1.2 MikroskopikLI. 2Memahami dan menjelaskan fisiologi prostatLI. 3Memahami dan menjelaskan Beningna Prostat Hiperplasia3.1 Definisi3.2 Epidemiologi3.3 Etiologi3.4 Klasifikasi3.5 Patogenesis dan patofisiologi3.6 Manifestasi klinis 3.7 Diagnosis dan diagnosis banding3.8 Penatalaksanaan dan pencegahan3.9 Komplikasi3.10 PrognosisLI. 4Pandangan Islam tentang rectal tuse

II.Langkah 2

Belajar Mandiri

III.Langkah 3

LI. 1Memahami dan menjelaskan anatomi prostat1.1 Makroskopik

Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul fibromuskuler, yang terletak di sebelahi inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah anterior rectum. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram dengan jarak basis ke apex kurang lebih 3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm.

Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus: Lobus medius Lobus Anterior Lobus posterior Lobus lateralis (2lobus)

Gambar 1. Lobus Prostat(sumber: http://www.histology-world.com/factsheets/urethra1.htm)

Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posterior akan menjadi satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang- kadang tak tampak karena terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abu- abu dengan krista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.

Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain adalah: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letakya proksimal dari sfingter eksternus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona periuretral. Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer

Gambar 2. Zona pada Prostat(Sumber: http://www.nature.com/nrc/journal/v7/n4/images/nrc2090-f1.jpg)

Prostat mempunyai kurang lebih 20 duktus yang bermuara di kanan dari verumontanum dibagian posterior dari uretra pars prostatika. Di sebelah depan didapatkan ligamentum pubo prostatika, di sebelah bawah ligamentum triangulare inferior dan di sebelah belakang didapatkan fascia denonvilliers.Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar depan melekat erat dengan prostat dan vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar dengan fascia pelvis dan memisahkan prostat dengan rectum. Antara fascia endopelvic dan kapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan peri prostat yang berisi plekus prostatovesikal.

Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari:1. Kapsul anatomis : sebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar prostat2. Jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler3. Jaringan kelenjar yang terbagi atas 3 kelompok bagian: Bagian luar disebut glandula pricipalis atau kelenjar prostat yang sebenarnya yang menghasilkan bahan baku secret Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagai adenomatous zone Di sekitar uretra disebut periuretrhal gland atau glandula mukosa yang merupakan bagian terkecil. Bagian ini sering membesar atau mengalami hipertrofi pada usi lanjut

Prostat terbagi dalam 5 lobus: Lobus anterior : di depan urethra, tidak punya kelenjar, dan tidak berkembang Lobus medius : berbentuk baji, terletak diantara uretra dan ductus ejakulatorius. Permukaan atasnya berhubungan dengan trginum vesicae dan banyak kelenjar. Sering menjadi BPH. Lobus lateral: paling berkembang menjadi BPH, terletak sebelah lateral dari uretra pars prostatica. Lobus posterior: berkembang dari dinding dorsal uretra, lobus ini yang teraba saat rectal toucher Ca prostate, dan terletak dibawah muara ductus ejakulatorius.

Sintopi: Kanan dan kiri: tepi batas M. levator ani Dorsal: rectum pars ampularis dan M. pubococcygeus Ventral: spatium prevesicale (cavum retzii) yang memisahkan dengan symphisis pubica dan difiksasi oleh Lig. Puboprostatica mediale

Pada prostat dewasa, masih dapat dibedakan lobus lateralis kanan dan kiri yang menonjol dan dihubungkan oleh jaringan musculo fibrosus ismus.

Gambar 3. Prostat(Sumber: http://www.healingthebody.ca/healing-the-prostate/)

VaskularisasiVaskularisasi kelenjar prostat yang utama berasal dari a.vesikalis inferior (cabang dari a. iliaca interna), a. hemoroidalis media (cabang dari a. mesenterium inferior), dan a. pudenda interna (cabang dari a. iliaca interna). Cabang- cabang dari arteri tersebut masuk lewat basis prostat di Vesico Prostatic Junction. Penyebaran arteri di dalam prostat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu :

1. Kelompok arteri uretra, menembus kapsul di posterior lateral dari vesico prostatic junction dan memberi perdarahan pada leher buli- buli dan kelompok kelenjar periuretral.2. Kelompok arteri capsule, menembus sebelah lateral dan memberi beberapa cabang yang memvaskularisasi kelenjar bagian perifer (kelompok kelenjar parauretral).

Aliran LimfeAliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca interna, iliaca ekterna, obturatoria dan sakral.

PersarafanSekeresi dan motor yang mensarafi prostat berasal dari plexus sympathicus dari hipogastricus dan medulla sacral III-IV dari plexus sakralis. Saraf simpatis ini merangsang otot polos prostat saat ejakulasi.

Anatomi makroskopik pada BPH:Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis:1) Kapsul anatomis2) Kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya (outer zone) sehingga terbentuk kapsul3) Kapsul yang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara bagian dalam (inner zone) dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat.

BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior daripada lobus medius yang merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami hipeplasia karena sedikit mengandung jaringan kelenjar.

Gambar 4. Anatomi prostat normal dan BPH(Sumber: http://www.get-prostate-healthy.com/images/enlarged-prostate01.gif)

Hubungan : Ke superior : basis prostatae berhubungan dengan collum vesicae. Otot polos prostata terus melanjut tanpa terputus dengan otot polos collum vesicae. Urethra masuk pada bagian tengah basis prostatae Ke inferior : apex prostatae terletak pada facies superior diaphragma urogenitale. Urethra meninggalkan prostate tepat diatas apex pada facies anterior. Ke antrior : facies anterior prostatae berbatasan dengan symphysis pubica, dipisahkan oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat di dalam spatium retropubicum (cavum Retzius). Selubung fibrosa prostata dihubungkan dengan aspek postrior os pubis oleh ligamenta puboprostatica. Ligamenta ini terletak di samping kanan dan kiri linea mediana dan merupakan penebalan fascia pelvis. Ke posterior : facies posterior prostatae berhubingan erat dengan facies antrerior ampulla recti dan dipisahkan dari rectum oleh septum rectovesicae (fascia Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio retrovesicalis peritonealis, yang semula meluas ke bawah sampai ke corpus peritoneal. Ke lateral : facies lateralis prostatae difiksasi oleh serabut anterior musculus levator ani pada saat serabut ini berjalan ke posterior dari pubis.

1.2 Mikroskopik

Gambar 5. Mikroskopik Prostat(Sumber: http://www.pathologyoutlines.com/topic/prostatehistology.html)

Secara histologi prostat terdiri dari kelenjar yang dilapisi dua lapis sel, bagian basal adalah epitel kuboid yang ditutupi oleh lapisan sel sekretori kolumnar. Pada beberapa daerah dipisahkan oleh stroma fibromuskuler. Hormon androgen testis berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel- sel prostat.

Prostat merupakan suatu kumpulan 30-5- kelenjar tubuloalveolar yang bercabang. Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, yang menembus prostat. Kelenjar prostat terbagi dalam beberapa zona, antara lain: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretra. Zona perifer adalah zona yang paling besar, yang terdiri dari 70 % jaringan kelenjar sedangkan zona sentral terdiri dari 25% jaringan kelenjar dan zona transisional hanya terdiri dari 5% jaringan kelenjar. Sebagian besar kejadian BPH terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.Kelenjar tubloalveloar prostat dibentuk oleh epitel bertingkat silindris atau kuboid. Stroma fibromuskular mengelilingi kelenjar- kelenjar. Prostat dikelilingi suatu simpai fibroelastis dengan otot polos. Septa dari simpai ini menembus kelenjar dan membaginya dalam lobus- lobus yang tidak terbatas tegas pada orang dewasa. Seperti halnya vesikula seminalis, struktur dan fungsi prostat bergantung pada kadar testosterone.

Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk dan ukurannya. Alveoli dan tubuli bercabang berkali- kali, keduanya memiliki lumen yang lebar. Lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat- lipat. Sitoplasma banyak mengandung butir sekret dan butir lipid. Saluran keluar mempunyai lumen yang tidak teratur dan miripi tubuli sekretoris yang kecil.Sekret prostat merupakan cairan seperti susu, bersifat agak alkali dan kaya dengan enzim proteolitik, terutama fibrinolisi yang membantu pencairan semen.

LI. 2Memahami dan menjelaskan fisiologi prostat

Kelenjar prostat menyekresi cairan encer seperti susu yang mengandum kalsium, ion sitrar, ion fosfat, enzim pembekuan dan profibrinolisin. Selama pengisian, simpai kelenjar prostat berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat menambah jumlah semen lebih banyak lagi. Sifat cairan prostat yang sedikit basa mungkin penting untuk keberhasilan fertilisasi ovum, karena cairan vas deverens relative asam akibat adanya asam sitrat dan hasil akhir metabolism sperma, dan sebagai akibatnya, aka menghambat fertilisasi sperma. Selain itu, sekret vagina bersifat asa (pH 3,5-4). Sperma tidak dapat bergerak optimal sampai pH sekitarnya meningkat menjadi 6-6,5. Akibatnya, cairan prostat yang sedikit basa mungkin juga menetralkan sifat asam cairan seminalis lainnya selama ejakulasi, dan juga meningkatkan motilitas dan fertilititas sperma.

Kelenjar prostat secara relative tetap kecil sepanjang masa kank- kanan dan mulai tumbuh pada masa pubertas di bawah rangasang testosterone. Kelenjar ini mencapai ukuran hampir tetap pada usisa 20 tahun dan tetap dalam ukuran itu sampai pada usia kira- kira 50 tahun. Pada waktu tersebut, beberapa organ kelenjarnya mulai berinvolusi, bersamaan dengan penururnan pembentukan testosterone oleh testis. Kelenjar prostat mensekresi sedikit cairan yang berwarna putih susu dan bersifat alkalis. Selama pengeluaran cairan prostat, kapsul kelenjar prostat akan berkontraksi bersama dengan kontraksi vas deferens dan cairan dari prostat keluar bercampur dengan semen yang lainnya.

Fungsi prostat adalah sebagai sumber nutrisi dan perlindungan sprermatozoan yaitu dengan cara: Mengeluarkan cairan alkalis yang berfungsi untuk menetralkan sekresi vagina yang asam. Fungsi ini bertujuan untuk sperma agar dapat bertahan hidup dalam lingkungan yang sedikit basa. Menghasilkan enzim- enzim pembekuan dan fibrinolisin. Enzim pembekuan prostat bekerja pada fibrinogen dari vesikula seminalis untuk menghasilkan fibrin yang bertujuan untuk membekukan semen sehingga sperma yang diejakulasikan dapat bertahan di dalam saluran reproduksi wanita. Setelah itu bekuan seminal diuraikan oleh fibrinolisin, yaitu suatu enzim pengurai fibrin dari prostat, sehingga sperma motil yang dikeluarkan dapat bergerak bebas di dalam saluran reproduksi.

LI. 3Memahami dan menjelaskan Beningna Prostat Hiperplasia3.1 DefinisiBenigna Prostat Hiperplasi adalah perbesaran prostat, kelenjar prostat membesar, memanjang kearah depan ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urine, dapat mengakibatkan hidronefrosis dan hidroureter (Brunner & Suddarth, 2000).

Benigna Prostat Hiperplasi adalah pembesaran dari beberapa dari kelenjar ini yang mengakibatkan obstruksi urine (Mary Buradero dkk, 2000).

BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat (secara umum pada pria lebih tua dari 50 tahun) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan pembatasan aliran urinarius (Marilynn, E.D, 2000).

Hipertropi adalah pembesaran sel, sedangkan hiperplasi adalah pertambahan jumlah sel,sehingga terjadi pembentukan jaringan yang berlebihan. Benigna Prostat Hiperplasi adalah pembesaran kelenjar prostat, memanjang ke arah depan ke dalam kandung kemih, yang mengakibatkan obstruksi urine (Poppy, 1998).

Dari pengertian di atas maka penulis menyimpulkan bahwa benigna prostat hyperplasia adalah pembesaran dari prostat yang biasanya terjadi pada orang berusia lebih dari 50 tahun yang mendesak saluran perkemihan.

3.2 EpidemiologiPembesaran prostat jinak (BPH) merupakan penyakit pada laki-laki usia diatas 50 tahun yang sering dijumpai. Karena letak anatominya yang mengelilingi uretra, pembesaran dari prostat akan menekan lumen uretra yang menyebabkan sumbatan dari aliran kandung kemih. Signifikan meningkat dengan meningkatnya usia. Pada pria berusia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan maka efek perubahan juga terjadi perlahan-lahan (Sjamsuhidajat, 1996).

Di Indonesia BPH merupakan urutan kedua setelah batu saluran kemih dan diperkirakan ditemukan pada 50% pria berusia diatas 50 tahun dengan angka harapan hidup rata-rata di Indonesia yang sudah mencapai 65 tahun dan diperkirakan bahwa lebih kurang 5% pria Indonesia sudah berumur 60 tahun atau lebih. Kalau dihitung dari seluruh penduduk Indonesia yang berjumlah 200 juta lebih, kira-kira 100 juta terdiri dari pria, dan yang berumur 60 tahun atau lebih kira-kira 5 juta, sehingga diperkirakan ada 2,5 juta laki-laki Indonesia yang menderita BPH.

Dengan semakin membaiknya pembangunan dinegara kita yang akan memberikan dampak kenaikan umur harapan hidup, maka BPH akan semakin bertambah. Oleh karena itu BPH harus dapat dideteksi oleh para dokter, dengan mengenali manifestasi klinik dari BPH dan dapat dikelola secara rasional sehingga akan memberikan morbiditas dan mortalitas yang rendah dengan biaya yang optimal (Rahardjo,1997).

3.3 EtiologiPenyebab terjadinya Benigna Prostat Hipertropi belum diketahui secara pasti. Prostat merupakan alat tubuh yang bergantung kepada endokrin dan dapat pula dianggap undangan (counter part). Oleh karena itu yang dianggap etiologi adalah karena tidak adanya keseimbangan endokrin. Namun menurut Syamsu Hidayat dan Wim De Jong tahun1998 etiologi dari Benigna Prostat Hiperplasia (BPH) adalah :

1. Adanya hiperplasia periuretral yang disebabkan karena perubahan keseimbangan testosteron dan estrogen. Dengan meningkatnya usia pada pria terjadi peningkatan hormon Estrogen dan penurunan testosteron sedangkan estradiol tetap yang dapat menyebabkan terjadinya hyperplasia stroma.2. Ketidakseimbangan endokrin.3. Faktor umur/usia lanjut. Biasanya terjadi pada usia diatas 50 tahun.4. Unknown / tidak diketahui secara pasti. Penyebab BPH tidak diketahui secara pasti (idiopatik), tetapi biasanya disebabkan oleh keadaan testis dan usia lanjut.

Beberapa hipotesis yang di duga sebagai penyebab timbulnya hyperplasia prostat adalah :

1. Teori Dihidrotesteron

Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh enzim 5 alfa-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.

2. Ketidakseimbangan antara estrogentestosterone

Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun sedangkan kadar estrogen relative tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosterone relative meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proloferasi sel sel kelenjar prosta dengan cara meningkatkan sensitifitas sel sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih pajang sehingga massa prostat jadi lebih besar.

3. Interkasi stroma-epitel

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel sel stroma itu sendiri secara intakrin dan autokrin,serta mempengaruhi sel sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proloferasi sel sel epitel maupun sel stroma.

4. Berkurangnya kematian sel porstat

Program kematian sel (apotosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel sel disekitarnya kemudian di degradasi oleh enzim lisosom. Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laj proliferasi sel dengan kematian sel.

Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlha sel sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

Diduga hormone androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel setelah dilakukan kastrasi, terjai peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan TGFbeta berperan dalam proses apoptosis.

5. Teori sel stem

Untuk mengganti sel sel yang telah apoptosis, selalu dibentuk sel sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen, sehingga jika hormone ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

Faktor Resiko:

1. Kadar Hormon Kadar hormon testosteron yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko BPH. Testosteron akan diubah menjadi androgen yang lebih poten yaitu dihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5-reductase, yang memegang peran penting dalam proses pertumbuhan sel-sel prostat 10 2. Usia Pada usia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli (otot detrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh usia tua menurunkan kemampuan buli-buli dalammempertahankan aliran urin pada proses adaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat, sehingga menimbulkan gejala. Sesuai dengan pertambahan usia, kadar testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30 tahun dan turun lebih cepat pada usia 60 tahun keatas.3. Ras Orang dari ras kulit hitam memiliki risiko 2 kali lebih besar untuk terjadi BPH dibanding ras lain. Orang-orang Asia memiliki insidensi BPH paling rendah.4. Riwayat keluarga Riwayat keluarga pada penderita BPH dapat meningkatkan risiko terjadinya kondisi yang sama pada anggota keluarga yang lain. Semakin banyak anggota keluarga yang mengidap penyakit ini, semakin besar risiko anggota keluarga yang lain untuk dapat terkena BPH. Bila satu anggota keluarga mengidap penyakit ini, maka risiko meningkat 2 kali bagi yang lain. Bila 2 anggota keluarga, maka risiko meningkat menjadi2-5 kali. 5. ObesitasObesitas akan membuat gangguan pada prostat dan kemampuan seksual, tipe bentuk tubuh yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh yang membesar di bagian pinggang dengan perut buncit, seperti buah apel. Beban di perut itulah yang menekan otot organ seksual, sehingga lama-lama organ seksual kehilangan kelenturannya, selain itu deposit lemak berlebihan juga akan mengganggu kinerja testis. Pada obesitas terjadi peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap pembentukan BPH melalui peningkatan sensitisasi prostat terhadap androgen dan menghambat proses kematian sel-sel kelenjar prostat. Pola obesitas pada laki-laki biasanya berupa penimbunan lemak pada abdomen. 6. Pola Diet Kekurangan mineral penting seperti seng, tembaga, selenium berpengaruh pada fungsi reproduksi pria. Yang paling penting adalah seng, karena defisiensi seng berat dapat menyebabkan pengecilan testis yang selanjutnya berakibat penurunan kadar testosteron.6Selain itu, makanan tinggi lemak dan rendah serat juga membuat penurunan kadar testosteron Aktivitas Seksual Kalenjar prostat adalah organ yang bertanggung jawab untuk pembentukan hormon laki-laki. BPH dihubungkan dengan kegiatan seks berlebihan dan alasan kebersihan. Saat kegiatan seksual, kelenjar prostat mengalami peningkatan tekanan darah sebelum terjadi ejakulasi. Jika suplai darah ke prostat selalu tinggi, akan terjadi hambatan prostat yang mengakibatkan kalenjar tersebut bengkak permanen. Seks yang tidak bersih akan mengakibatkan infeksi prostat yang mengakibatkan BPH. Aktivitas seksual yang tinggi juga berhubungan dengan meningkatnya kadar hormon testosteron.20 Penelitian terdahulu didapatkan OR : 2,40.7. Kebiasaan merokok Nikotin dan konitin (produk pemecahan nikotin) pada rokok meningkatkan aktifitas enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosterone.8. Kebiasaan minum-minuman beralkohol Konsumsi alkohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin B6 yang penting untuk prostat yang sehat. Zink sangat penting untuk kelenjar prostat. Prostat menggunakan zink 10 kali lipat dibandingkan dengan organ yang lain. Zink membantu mengurangi kandungan prolaktin di dalam darah. Prolaktin meningkatkan penukaran hormon testosteron kepada DHT.9. Olah ragaPara pria yang tetap aktif berolahraga secara teratur, berpeluang lebih sedikit mengalami gangguan prostat, termasuk BPH. Dengan aktif olahraga, kadar dihidrotestosteron dapat diturunkan sehingga dapat memperkecil risiko gangguan prostat. Selain itu, olahraga akan mengontrol berat badan agar otot lunak yang melingkari prostat tetap stabil. Olahraga yang dianjurkan adalah jenis yang berdampak ringan dan dapat memperkuat otot sekitar pinggul dan organ seksual.10. Penyakit Diabetes Mellitus Laki-laki yang mempunyai kadar glukosa dalam darah > 110 mg/dL mempunyai risiko tiga kali terjadinya BPH, sedangkan untuk laki-laki dengan penyakit Diabetes Mellitus mempunyai risiko dua kali terjadinya BPH dibandingkan dengan laki-laki dengan kondisi normal.

3.4 KlasifikasiMenurut Rumahorbo (2000 : 71), terdapat empat derajat pembesaran kelenjar prostat yaitu sebagai berikut :

a. Derajat RektalDerajat rektal dipergunakan sebagai ukuran dari pembesaran kelenjar prostat ke arah rektum. Rectal toucher dikatakan normal jika batas atas teraba konsistensi elastis, dapat digerakan, tidak ada nyeri bila ditekan dan permukaannya rata. Tetapi rectal toucher pada hipertropi prostat di dapatkan batas atas teraba menonjol lebih dari 1 cm dan berat prostat diatas 35 gram.Ukuran dari pembesaran kelenjar prostat dapat menentukan derajat rectal yaitu sebagai berikut :

1). Derajat O : Ukuran pembesaran prostat 0-1 cm2). Derajat I : Ukuran pembesaran prostat 1-2 cm3). Derajat II : Ukuran pembesaran prostat 2-3 cm4). Derajat III : Ukuran pembesaran prostat 3-4 cm5). Derajat IV : Ukuran pembesaran prostat lebih dari 4 cm

Gejala BPH tidak selalu sesuai dengan derajat rectal, kadang-kadang dengan rectal toucher tidak teraba menonjol tetapi telah ada gejala, hal ini dapat terjadi bila bagian yang membesar adalah lobus medialis dan lobus lateralis. Pada derajat ini klien mengeluh jika BAK tidak sampai tuntas dan puas, pancaran urine lemah, harus mengedan saat BAK, nocturia tetapi belum ada sisa urine.

b. Derajat KlinikDerajat klinik berdasarkan kepada residual urine yang terjadi. Klien disuruh BAK sampai selesai dan puas, kemudian dilakukan katerisasi. Urine yang keluar dari kateter disebut sisa urine atau residual urine. Residual urine dibagi beberapa derajat yaitu sebagai berikut :

1). Normal sisa urine adalah nol2). Derajat I sisa urine 0-50 ml3). Derajat II sisa urine 50-100 ml4). Derajat III sisa urine 100-150 ml5). Derajat IV telah terjadi retensi total atau klien tidak dapat BAK sama sekali.

Bila kandung kemih telah penuh dan klien merasa kesakitan, maka urine akan keluar secara menetes dan periodik, hal ini disebut Over Flow Incontinencia. Pada derajat ini telah terdapat sisa urine sehingga dapat terjadi infeksi atau cystitis, nocturia semakin bertambah dan kadang-kadang terjadi hematuria.

c. Derajat Intra VesikalDerajat ini dapat ditentukan dengan mempergunakan foto rontgen atau cystogram, panendoscopy. Bila lobus medialis melewati muara uretra, berarti telah sampai pada stadium tida derajat intra vesikal. Gejala yang timbul pada stadium ini adalah sisa urine sudah mencapai 50-150 ml, kemungkinan terjadi infeksi semakin hebat ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, menggigil dan nyeri di daerah pinggang serta kemungkinan telah terjadi pyelitis dan trabekulasi bertambah.

d. Derajat Intra UretralDerajat ini dapat ditentukan dengan menggunakan panendoscopy untuk melihat sampai seberapa jauh lobus lateralis menonjol keluar lumen.

3.5 Patogenesis dan patofisiologiPatogenenis

Gambar 6. Skema Patogenesis BPH(Sumber: Buku Dasar Patologis Penyakit edisi ke-7)

Pembesaran prostat ini berkaitan dengan kerja androgen. Sebagai contoh, kastrasi prapubertas mencegah terbentuknya hyperplasia nodular. Dihidrotestosteron (DHT), suatu metabolit testosterone, merupakan mediator utama pertumbuhan prostat. Zat ini disintesis di prostat dari testosterone darah oleh kerja enzim 5- reduktase, tipe 2. Enzim ini terutama terletak di sel stroma. Oleh karena itu, sel- sel ini merupakan tempat utama sintesis DHT. Setelah terbentuk, DHT dapat bekerja secara autokrin pada sel stroma taua parakrin dengan berdifusi ke sel epitel sekita. Di kedua jenis sel ini, DHT berikatan dengan reseptor androgen di nucleus dan menyebabkan transkripsi faktor pertumbuhan yang berisfat mitogenik bagi sel epitel dan sel stroma. Meskipun testosterone juga dapat berikatan dengan reseptor androgen dan menyebabkan pertumbuhan, DHT 10 kali lebih kuat Karena lebih lambat terlepas dari reseptor androgen. Walaupun DHT merupakan faktor trofik utama yang memperantai hyperplasia prostat, tampaknya estrogen juga ikut berperan, dengan mebuat sel lebih peka terhadap kerja DHT.

Interaksi sel stroma-epitel yang diperantai faktor pertumbuhan peptide juga merupakan bagian integral dari proses ini. Selain akibat efek mekanis prostat yang besar, gejala klinis sumbatan saluran kemih bawah juga disebabkan oleh kontraksi otot polos prostat. Tegangan pada otot polos prostat diperantai oleh adrenoreseptor 1 yang terletak di stroma prostat. Ini merupakan dasar pemakaian antagonis reseptor adrenergic untuk mengatasi obstruksi aliran kemih pasien dengan BPH.

Patofisiologi

Gambar 7. Skema Patofisiologi BPH

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomi buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau LUTS yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus.

Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesikoureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

Obstruksi yang diakibatkan oleh hyperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher buli-buli. Otot polos itu dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus pudendus.

Pada BPH terjadi rasio peningkatan komponen stroma terhadap kelenjar. Pada prostat normal rasio stroma dibanding dengan kelanjar adalah 2:1, pada BPH, rasionya meningkat menjadi 4:1, hal ini menyebabkan pada BPH terjadi peningkatan tonus otot polos prostat dibandingkan dengan prostat normal. Dalam hal ini massa prostat yang menyebabkan obstruksi komponen static sedangkan tonus otot polos yang merupakan komponen dinamik sebagai penyebab obstruksi prostat

3.6 Manifestasi klinis Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.

Gejalanya ialah : Harus menunggu pada permulaan miksi (hesistansi) Pancaran miksi yang lemah (weak stream) Miksi terputus (intermitten) Menetes pada akhir miksi (terminal dribbling) Rasa belum puas sehabis miksi (sensation of incomplete bladder emptying)

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hyperplasia prostat masih tergantung pada tiga faktor, yaitu: Volume kelenjar periuretral Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat Kekuatan kontraksi otot dectrucsor

Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun volume kelenjar periurethral sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh.

Gejalanya : Bertambahnya frekuensi miksi (frekuensi) Nokturia Miksi sulit ditahan (urgency) Dysuria (nyeri pada waktu miksi)

Tabel 1. Manifestasi Klinis BPH

Secara klinis derajat berat gejalanya adalah: Grade I: Gejala prostatimus + sisa kencing < 50 ml Grade II: Gejala prostatimus + sisa kencing > 50 ml Grade III: Retensi urin dengan ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 ml

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7. Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: Ringan: skor 0-7 Sedang: skor 8-19 Berat: skor 20-35

Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.

3.7 Diagnosis dan diagnosis bandingDiagnosis BPH dapat ditegakkan berdasarkan atas berbagai pemeriksaan awal dan pemeriksaan tambahan. Jika fasilitas tersedia, pemeriksaan awal harus dilakukan oleh setiap dokter yang menangani pasien BPH. Pada 5th International Consultation on BPH (IC-BPH) membagi beberapa kategori pemeriksaan untuk mendiagnosis BPH menjadi pemeriksaan awal (recommended) dan pemeriksaan spesifik uologi (optional) sedangakan guidelines yang disusun oleh EAU membagi pmeriksaan itu dalam: modulatory, recommended, optional, dan not recommended.

AnamanesisPemeriksaan awal terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis untuk mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang dideritanya, meliputi: Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu Riwayat penyakit lain dan penyakit pada urogenitalia (pernah mengalami cedera, infeksi, atau pembedahan) Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual Obat- obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahn

Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menetukan adaya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah IPSS WHO dan AUA. Skor pada IPSS ini berguna untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH. Kusioner IPSS ini dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien mengisi sendiri, selain 7 pertanyaan pada IPSS di dalam IPSS terdapat satu pertanyaan tunggal mengenai kualitas hidup (quality of life atau QoL).

Tabel 1. International Prostate Symptom Score (IPSS)

(Sumber: Buku Kapita Selekta Kedokteran)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

a) Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)b) Adakah asimetrisc) Adakah nodul pada prostated) Apakah batas atas dapat dirabae) Sulcus medianus prostatef) Adakah krepitasiColok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.a) Darah Ureum dan Kreatinin normal fungsi ginjal dan VU normal tidak ada urolithiasis, Ca atau hiperplasia prostat berat Elektrolit Blood urea nitrogen Gula darah

b) Urin Kultur urin + sensitifitas test Sedimen Pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, di antara-nya: karsinoma buli-buli in situ atau striktura uretra, pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan. Untuk itu pada kecurigaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urine, dan kalau terdapat 3 kecurigaan adanya karsinoma buli-buli perlu dilakukan pemeriksaan sitologi urine. Pada pasien BPH yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter, pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah ada leukosituria maupun eritostiruria akibat pemasangan kateter

c) PSA (Prostate Spesific Antigen) Prostate Specific Antigen (PSA) merupakan suatu glikoprotein protease yang diproduksi dan disekresi oleh sel epitel prostat, yang merupakan tanda paling efektif untuk mengetahui adanya kanker prostat dan keadaanya meningkat pada BPH. Peningkatan PSA juga sebagai dari akibat colok dubur (DRE = Digital Rectal Examination), pemasangan kateter, sistoskopi, biospsi jarum, ultrasonografi trasnrectal Transrectal Ultrasound), reseksi prostat transuretra (TURP, Transurethral Resection of the Prostate), bertambahnya umur dan retensi urin serta besarnya volume.

PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific. Jika kadar PSA tinggi berarti: Pertumbuhan volume prostat lebih cepat Keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek dan lebih mudah terjadinya retensi urine akut. Pemasangan kateter, sistoskopi, biopsi jarum, ultrasonografi (Transrectal Ultrasound), reseksi prostat transuretra (TURP, Transurethral Resection of the Prostate)Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. Dikatakan oleh Roehrborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2- 1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun19. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Sesuai yang dikemukakan oleh Wijanarko et al (2003) bahwa serum PSA meningkat pada saat terjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahanlahan menurun terutama setelah 72 jam dilakukan kateterisasi. Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah: 40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml 50-59 tahun:0-3,5 ng/ml 60-69 tahun:0-4,5 ng/ml 70-79 tahun: 0-6,5 ng/mlMeskipun BPH bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetapi kelompok usia BPH mempunyai resiko terjangkit karsinoma prostat. Pemeriksaan PSA bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu pada usia ini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma prostat. Sebagian besar petunjuk yang disusun di berbagai negara merekomendasikan pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada BPH, meskipun dengan sarat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia harapan hidup pasien.

Tes PSA ini sebaiknya dilakukan setiap tahun sejak berumur 50 tahun, namun untuk pria yang memiliki riwayat penyakit kanker prostat atau orang keturunan Afrika-Amerika, tes PSA sebaiknya dimulai sejak umur 40 tahun.

d) Pemeriksaan fungsi ginjalObstruksi infravesika akibat BPH menyebabkan gangguan pada traktus urinarius bawah ataupun bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Gagal ginjal menyebabkan resiko terjadinya komplikasi pasca bedah (25%) lebih sering dibandingkan dengan tanpa disertai gagal ginjal (17%), dan mortalitas menjadi enam kali lebih banyak. Pasien LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelvikalises 0,8% jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9% jika terdapat kelainan kadar kreatinin serum10. Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas.

Pemeriksaan pencitraana) Foto polos abdomen (BNO)Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit lain misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.b) Pielografi Intravena (IVP) Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (filling defect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish). Untuk mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli buli. Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin.IVP memerlukan persiapan yaitu : Malam sebeleum pemeriksaan diberi pencahar untuk membersihakan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal Pasien tidak diberi cairan mulai dari jam 10 sebelum pemeriksaan untuk mendapatkan kondisi dehidrasi Keesokan hari pasien diminta untuk berpuasa Sebelum pasien disuntukian urografin 60 mg%, terlebih dahulu dilakukan penngujian subkutan atau intravena kontras (conray/ meglumineiothalamat 60%) jika pasien alergi terhadap kontras, maka IVP dibatalkan

Perbedaan IVP normal dan abnormal

Tabel 2. Perbedaan IVP Normal dan Abnormal

IVP NormalIVP Abnormal

Semua organ saluran kemih normal posisi, bentuk dan ukuranBentuk, ukuran, posisi saluran kemih abnormal (contoh: ginjal tak terlihat, tambahan ginjal atau ureter)

TIdak terlihat adanya sumbatanKontras lama mencapai ginjal

Kontras mencapai ginjal sesuai waktunyaTerdapat tumor, kista, abses, batu, cidera dan jaringan parut

Pada pria ukuran prostat normalPada pria ukuran prostat membesar

Tabel 3. Keuntungan dan Kerugian IVP

KeuntunganKerugian

Prosedur minimal invasiv, karena hanya membutuhkan tusukkan kecilBahan kontras menimbulkan alergi

Memberikan informasi rinci untuk diagnosisTidak dianjurkan pada ibu hamil dan anak

Tidak menimbulkan radiasi tetap setelah di x-ray

Yang dapat mempengaruhi pemeriksaan IVP Pasien yang tidak bisa diam Masih terdapat fese, gas dalam kolon Pasien belum lama melakukan tes enema barium, tes untuk pemeriksaan kolon

c) Sistogram retrogradeApabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.

d) Transrektal Ultrasonografi (TRUS) Deteksi pembesaran prostat Mengukur volume residu urin

e) MRI atau CT jarang dilakukanDigunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam-macam potongan.

f) UretrosistoskopiPemeriksaan ini secara visual dapat mengetahui keadaan uretra prostatika dan buli-buli. Terlihat adanya pembesaran prostat, obstruksi uretra dan leher buli-buli, batu buli-buli, trabekulasi buli-buli, selule, dan divertikel bulibuli. Selain itu sesaat sebelum dilakukan sistoskopi diukur volume residual urine pasca miksi. Sayangnya pemeriksaan ini tidak mengenakkan bagi pasien, bisa menimbulkan komplikasi perdarahan, infeksi, cedera uretra, dan retensi urine sehingga tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin pada BPH.

Uretrosistoskopi dikerjakan pada saat akan dilakukan tindakan pembedahan untuk menentukan perlunya dilakukan TUIP, TURP, atau prostatektomi terbuka. Disamping itu pada kasus yang disertai dengan hematuria atau dugaan adanya karsinoma buli-buli sistoskopi sangat membantu dalam mencari lesi pada buli-buli.

Pemeriksaan Patologi AnatomiMikroskopis :Jaringan prostat terdiri dari stroma dan asini kelenjar prostat.Asini dilapisi epitel kubis proliferative, sebagian asini dengan lumen melebar kistik, dalam lumen terdapat corpora amylaceae. Stroma jaringan ikat fibromuskuler berserbukan sel limfosit.

Gambar 8. Mikroskopik BPH(Sumber: www.microscopyu.com)

Diagnosis Banding1) Kelemahan Detrusor Kandung Kemih Kelainan medula spinalis Neuropatia diabetes mellitus Pasca bedah radikal di pelvis Farmakologik2) Kandung Kemih Neuropati Kelainan neurologik Diabetes mellitus Alkoholisme Farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)3) Obstruksi Fungsional Dissinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan relaksasi sfingter Ketidakstabilan detrusor4) Kekakuan Leher Kandung Kemih Fibrosis5) Resistensi Urethra yang Meningkat Hiperplasia prostat jinak atau ganas Kelainan yang menyumbatkan uretra Uretralitiasis Uretritis akut atau kronik Striktur uretra Prostatitis akut atau kronis

3.8 Penatalaksanaan dan pencegahanTidak semua pasien BPH perlu menjalani tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat dan konsultasi saja. Namun di antara mereka ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medic yang lain karena keluhannya semakin parah. Tujuan terapi pada pasien hyperplasia prostat:

Memperbaiki keluhan miksi, meningkatan kualitas hidup Mengurangi obstruksi infravesika Mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal Mengurangi volume residu urine setelah miksi Mencegah progresifitas penyakit.BPH adalah penyakit yang progresif, yang artinya semakin bertambah usia, volume prostat semakin bertambah, laju pancaran urine semakin menurun, keluhan yang berhubungan dengan miksi semakin bertambah, penyulit yang terjadi semakin banyak: diantaranya adalah retensi urine sehingga dibutuhkan tindakan pembedahan. Salah satu marker untuk meramalkan progresifitas prostat adalah serum PSA. Semakin tinggi nilai PSA (setelah disingkirkan tidak ada kanker prostat), semakin besar kemungkinan BPH menimbulkan masalah.

OBSERVASIMEDIKAMENTOSAOPERASIINVASIF MINIMAL

Menunggu (Watchful waiting)Penghambat adrenergik Prostatektomi terbukaTUMT

Penghambat reduktase Endourologi :TURPTUIPTULPElektrovaporasiTUBD

FitofarmakaStent uretra

HormonalTUNA

Tabel 4. Pilihan Terapi pada BPH

1. Tanpa terapi (watchful waiting) Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS