BLOK KARDIOVASKULARWRAP UP SKENARIO IPILEK PADA PAGI HARI

Kelompok: A4Ketua: Darayani Amalia(NPM: 1102013070)Sekertaris: Annisa Karla Arini S(NPM: 1102013035)Anggota: Aiman Idrus Alatas (NPM: 1102013015)Fega Arabela(NPM: 1102013111)Fitrianinda Ravidan Wijaya(NPM: 1102013113)Inna Nurrohmatul Karimah(NPM:1102013135)Chairunissa Zata Yumni(NPM: 1102013149) Larasti Puspita Seruni(NPM: 1102013153)Maulidya Nur Amalia(NPM: 1102013156)Lilik Nur Arum Sari(NPM: 1102013144)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSIJL. LETJEND SUPRAPTO, CEMPAKA PUTIHJAKARTA 10510TELP. 62.21.4244574 FAX. 62.21.4244574

1) Skenario

PILEK PAGI HARI

Seorang pemuda usia 20 tahun, selalu bersin-bersin di pagi hari, keluar ingus encer, gatal di hidung dan mata, terutama bila udara berdebu, diderita sejak usia 14 tahun. Tidak ada pada keluarganya yang menderita seperti ini, tetapi ayahnya mempuanyai riwayat penyakit asma. Pemuda tersebut sangat rajin sholat tahajud, sehingga dia bertanya adakah hubungannya dengan memasukkan air wudhu kedalam hidungnya di malam hari dengan penyakitnya? Kawannya menyarankan untuk memeriksakan ke dokter, menanyakan mengapa bisa terjadi demikian, dan apakah berbahaya apabila menderita seperti ini dalam waktu yang lama.

2) Kata Sulit

Asma : Penyakit kronis saluran pernafasan yang ditandai dengan peningkatan reaktivitas terhadap berbagai stimulus dan sumbatan saluran pernafasan .

3) Pertanyaan sementara

1. Apakah penyakit yang diderita pasien ( diskenario ) dengan udara pada pagi hari ? 2. Kenapa terjadi bersin bersin pada pagi hari ? 3. Apakah ada hubungan nya dengan ayah nya yang mengidam penyakit asma ?4. Apakah diagnosis nya ? 5. Mengapa terjadi gatal pada mata dan hidung ?6. Memasukan air wudhu pada hidung apakah baik atau tidak untuk penyakit ini ?7. Bagaimanakah penangan nya ?8. Bagaimanakah pemeriksaan nya ?

4) Jawaban Sementara

1. Karena pada pagi hari terjadi perubahan cuaca dari dingin ke panas. Bila udara panas , kelembapan udara nya berubah .

2. Bersin pada pagi hari normal apabila kurang dari 3kali. Bila sudah lebih dari 5 kali sudah termasuk tidak normal . bersin disebabkan oleh respon tubuh karena masuk nya benda asing.

3. Karena ada riwayat alergi pada keluarga

4. Bersin pada pagi hari

5. Karena ada inflamasi di konka sehingga menyumbat duktus nasoacrimalis .

6. Baik karena memasukan air ke hidung itu membersihkan mikroba mikroba yang ada di hidung.

7. Diberikan antihistamin 1. Dan kortikosteroid.

8. Skin prick test dan ELISA

5) Hipotesa

Alergen Tubuh merespon karna igE hipersensitivitas

Manifestasi Pemeriksaan Diagnosis

Bersin - Skin Prick Test- Rinitis Alergi Gatal- ELISA ingus encer - Riwayat keluarga

Penanganan

Diberi antihistamin Kortikosteroid Dengan berwudhu

SASARAN BELAJAR

LO.1. Memahami Dan Menjelaskan Anatomi Saluran Pernafasan Atas1. Anatomi Makro 2. Anatomi Mikro LO.2. Memahami Dan Menjelaskan Fisiologi Saluran Pernafasan Atas1. Funsi dari saluran pernafasan atas 2. Batuk dan bersinLO.3. Memahami Dan menjelaskan Rinitis Alergi 1. Definisi2. Etiologi3. Klasifikasi4. Manifestasi5. Patofisiologi6. Diagnosis Dan Diagnosis Banding 7. Penatalaksanaan8. Komplikasi9. PrognosisLO.4. Memahami Dan Menjelaskan Berwudhu

LO.1. Memahami Dan Menjelaskan Anatomi Saluran Pernafasan Atas1. Anatomi Makro

Saluran nafas bagian atas (upper respiratory tract) mulai dari nares anterior hidung sampai cartilago cricoids larynx.

Nasal (Hidung), merupakan organ pertama yang berfungsi dalam saluran nafas. Hidung merupakan organ berongga yang terdiri atas tulang, tulang rawan hyalin otot bercorak dan jaringan ikat

Fungsi : Menyalurkan udara Menyaring udara dari benda asing Menghangatkan udara pernafasan Melembabkan udara pernafasan

2 buah nares anterior = apertura nasalis anterior (lubang hidung)Nares anterior adalah bagian terbuka yang masuk kedalam dari sebelah luar dan posterior nares terbuka dengan cara yang sama pada bagian belakang, masuk kedalam faring. Vestibulum nasi tempat muara nares anterior pada mukosa hidung terdapat silia yang kasar yang berfungsi sebagai saringan udara.Terdapat cilia kasar yang berfungsi sebagai saringan udara

Cavum nasi bagian dalam rongga hidung yang berbentuk terowongan, mulai dari nares anterior sampai choana dilanjutkan ke nasopharynx.Dasar: dibentuk oleh processus palatinuns os maxilla dan lamina horizontal os palatinusAtap: bagian bawah atap dibentuk oleh os frontale dan os nasal, bagian tengah oleh lamina cribosa os ethmoidalisDinding: bagian lateral oleh tonjolan tulang conchae nasalis (superior, media, dan inferior) diantaranya ada saluran meatus nasalis. Septum nasi Sekat antara kedua rongga hidung, dibentuk oleh tulang-tulang Cartilago septi nasi Os vomer Lamina parpendicularis ethmoidalis Concha nasalis Concha nasalis superior Concha nasalis media Concha nasalis inferiorFungsi:-Meningkatkan luas permukaan epitel respirasi -Turbulensi udara dimana udara lebih banyak kontak dengan permukaan mukosa Meatus Saluran keluar cairan melalui hidung Meatus nasalis superior (antara concha nasalis superior dan media) Meatus nasalis media (antara concha media dan inferior) Meatus nasalis inferior (antara concha nasalis inferior dan dinding atas maxilla)

Sinus paranasalis Sinus sphenoidalis, mengeluarkan sekresinya melalui meatus superior Sinus frontalis, ke meatus media Sinus maxillaris, ke meatus media Sinus ethmoidalis, ke meatus superior dan media

Bila terdapat infeksi pada sinus dinamakan dengan sinusitis. Yang sering terjadi pada komplikasi penderita infeksi rongga hidung dan sakit gigi (rhinitis kronis) yaitu sinus maxillaris.

Persarafan hidungPersarafan sensorik dan sekremotorik hidung: bagian depan dan atas cavum nasi mendapat persarafan sensoris dari cabang nervus opthalmicus (v.1). Bagian lainnya, termasuk mucusa hidung dipersarafi oleh ganglion pterygopalatinum. Nervus olfactorius keluar dari cavum cranii melalui lamina cribrosa ethmoidalis. Sel-sel reseptor penciuman terletak pada 1/3 atas depan mucusa hidung septum dan conchae nasalis. Serabut-serabut n.olfactorius bukan untuk mensarafi hidung, tapi hanya untuk fungsional penciuman. Proses penciuman dimulai dari: gyrus frontalis (pusat penciuman) menembus lamina cribrosa ethmoidalis tractus olfactorius bulbus olfactorius serabut n.olfactorius pd mucusa atas depan cavum nasi.

Vaskularisasi hidung/pendarahan hidungBerasal dari cabang-cabang A.opthalmica dan A.maxillaris interna1. Arteria ethmoidalis anterior dengan cabang-cabangnya sbb : a.nasalis externa dan lateralis, a.septalis anterior1. Arteria ethmoidalis posterior dengan cabang-cabangnya : a.nasalis posterior, lateralis dan septal, a.palatinus majus1. Arteria sphenopalatinum cabang a.maxillaris internaKetiga pembuluh darah di atas pada mukusa hidung membentuk anyaman kapiler pembuluh darah yang disebut plexus kisselbach. Plexus ini mudah pecah oleh trauma/infeksi, sehingga sering menjadi sumber epistaxis (pendarahan hidung, terutama pada anak-anak).

NASOFARING

Daerah yang terletak di belakang choanae/nares posterior dapat dicari dengan memakai Rhinoscopy posterior: Tonsilla pharyngealis terletak di bagian atasBagian ujung belakang conchae nasalis Torus tubarius daerah yang menonjol osteum pharyngeum tuba Osteum pharyngeum tuba auditiva (lubang yang menghubungkan hidung dengan bagian dalam telinga) Bagian sebelah atas faring dibentuk oleh badan tulan sfenoidalis dan sebelah dalamnya berhubungan langsung dengan esophagus. Pada bagian belakang faring dipisahkan dari vertebra servikalis oleh jaringan penghubung, sementara dinding depannya tidak sempurna dan berhubungan dengan hidung, mulut dan laring. Nasofaring adalah bagian faring yang terletak di belakang hidung diatas spalatum yang lembut. Pada dinding posterior terdapat lintasan jaringan limfoid yang disebut tonsil faringeal yang biasanya disebut adenoid. Orofaring terletak di belakang mulut dibawah palatum lunak, dimana dinding lateralnya saling berhubungan. Diantara lipatan dinding ini, ada yang disebut arkus palate-glosum yang merupakan kumpulan jaringan limfoid yang disebut tonsil palatum.

Laring, daerah yang dimulai dari aditus laryngis sampai batas bawah cartilago cricoidRangka laring terbentuk oleh:1. Berbentuk tulang ialah os hyoid (1 buah) didaerah batas atas leher dengan batas bawah dagu1. Berbentuk tulang rawan: tiroid (1buah), arytenoid (2 buah), epiglotis (1 buah)

Cavum laryngis bagian terbawah dari saluran nafas bagian atas Aditus laryngis Os hyoid Terbentuk dari ajringan tulang, seperti besi telapak kuda Mempunyai 2 cornu; majus dan minus Berfungsi tempat perlekatan otot mulut dan cartilago tiroid Cartilago thyroid Terdapat prominens laryngis atau adams apple atau jakun Jaringan ikatnya ialah membrana thyroid Mempunya cornu superior dan inferior Perdarahan dari a.thyroidea superior dan inferior Cartilago arytenoid Bentuk seperti penguin, ada cartilago cornuculata dan cuneiforme Kedua arytenoid dihubungkan oleh m,arytenoideus transversus Epiglotis Tulang rawan berbentuk sendok Berfungsi membuka dan menutup aditus laryngis Pada waktu biasa epiglotis terbuka, tapi pada saat menelan epiglotis menutup aditus laryngis agar makanan tidak masuk ke laring Cartilago cricoid Batas bawah cartilago thyroid Batas bawah cincin pertama tracheaOtot-otot ekstrinsik laring:1. M.cricothyroideus1. M.thyroepigloticusOtot-otot intrinsik laring:1. M.cricoarytenoideus posterior1. M.cricoarytenoideus lateralis1. M.arytenoideus tranversus dan oblique1. M.vocalis1. M.aryepiglotica1. M.thyroarytenoideus

Dalam cavum laryngis terdapat:1. Plica vocalis = pita suara asli1. Plica ventricularis = pita suara palsuPlica vocalis adalah pita suara yang terbentuk dari lipatan mucusa lig.vocale dan lig.ventricularis. Bidang antara plica vocalis kiri dan kanan disebut dengan rima glotis, sedangkan antara kedua plica ventriculi disebut rima ventriculi Pada rima glotis terdapat m.vocalis, m.cricoarytenoideus posterior dan disampingnya m.thyroarytenoideus.Rima glotis terbuka disebut abduksi plica vocalis, sedangkan rima glotis menutup yang menyebabkan udara tidak bisa masuk disebut adduksi plica vocalis yang terjadi bila m.cricoarytenoideus posterior relaksasi.

2. Anatomi Mikro

Sistem pernapasan biasanya dibagi menjadi 2 daerah utama:

1. Bagian konduksi, meliputi rongga hidung, nasofaring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan bronkiolus terminalis1. Bagian respirasi, meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveolus.Sebagian besar bagian konduksi dilapisi epitel respirasi, yaitu epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet. Dengan menggunakan mikroskop elektron dapat dilihat ada 5 macam sel epitel respirasi yaitu sel silindris bersilia, sel goblet mukosa, sel sikat (brush cells), sel basal, dan sel granul kecil.

Rongga hidungRongga hidung terdiri atas vestibulum dan fosa nasalis. Pada vestibulum di sekitar nares terdapat kelenjar sebasea dan vibrisa (bulu hidung). Epitel di dalam vestibulum merupakan epitel respirasi sebelum memasuki fosa nasalis. Pada fosa nasalis (cavum nasi) yang dibagi dua oleh septum nasi pada garis medial, terdapat konka (superior, media, inferior) pada masing-masing dinding lateralnya. Konka media dan inferior ditutupi oleh epitel respirasi, sedangkan konka superior ditutupi oleh epitel olfaktorius yang khusus untuk fungsi menghirup/membaui. Epitel olfaktorius tersebut terdiri atas sel penyokong/sel sustentakuler, sel olfaktorius (neuron bipolar dengan dendrit yang melebar di permukaan epitel olfaktorius dan bersilia, berfungsi sebagai reseptor dan memiliki akson yang bersinaps dengan neuron olfaktorius otak), sel basal (berbentuk piramid) dan kelenjar Bowman pada lamina propria. Kelenjar Bowman menghasilkan sekret yang membersihkan silia sel olfaktorius sehingga memudahkan akses neuron untuk membaui zat-zat. Adanya vibrisa, konka dan vaskularisasi yang khas pada rongga hidung membuat setiap udara yang masuk mengalami pembersihan, pelembapan dan penghangatan sebelum masuk lebih jauh.

Sinus paranasalisTerdiri atas sinus frontalis, sinus maksilaris, sinus ethmoidales dan sinus sphenoid, semuanya berhubungan langsung dengan rongga hidung. Sinus-sinus tersebut dilapisi oleh epitel respirasi yang lebih tipis dan mengandung sel goblet yang lebih sedikit serta lamina propria yang mengandung sedikit kelenjar kecil penghasil mukus yang menyatu dengan periosteum. Aktivitas silia mendorong mukus ke rongga hidung.

Faring

Nasofaring dilapisi oleh epitel respirasi pada bagian yang berkontak dengan palatum mole, sedangkan orofaring dilapisi epitel tipe skuamosa/gepeng. Bagian pertama faring yang ke arah kaudal berlanjut sebagai bagian oral organ ini yaitu orofaring Dilapisi oleh epitel jenis respirasi (bagian yang kontak dengan palatum mole).Terdiri dari:Nasofaring (epitel bertingkat torak bersilia, dengan sel goblet)Orofaring (epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk)Laringofaring (epitel bervariasi)

LaringLaring merupakan bagian yang menghubungkan faring dengan trakea. Pada lamina propria laring terdapat tulang rawan hialin dan elastin yang berfungsi sebagai katup yang mencegah masuknya makanan dan sebagai alat penghasil suara pada fungsi fonasi. Epiglotis merupakan juluran dari tepian laring, meluas ke faring dan memiliki permukaan lingual dan laringeal. Bagian lingual dan apikal epiglotis ditutupi oleh epitel gepeng berlapis, sedangkan permukaan laringeal ditutupi oleh epitel respirasi bertingkat bersilindris bersilia. Di bawah epitel terdapat kelenjar campuran mukosa dan serosa.

Di bawah epiglotis, mukosanya membentuk dua lipatan yang meluas ke dalam lumen laring: pasangan lipatan atas membentuk pita suara palsu (plika vestibularis) yang terdiri dari epitel respirasi dan kelenjar serosa, serta di lipatan bawah membentuk pita suara sejati yang terdiri dari epitel berlapis gepeng, ligamentum vokalis (serat elastin) dan muskulus vokalis (otot rangka). Otot muskulus vokalis akan membantu terbentuknya suara dengan frekuensi yang berbeda-beda.

LO.2. Memahami Dan Menjelaskan Fisiologi Saluran Pernafasan Atas1. Funsi dari saluran pernafasan atas

Air conduction (penyalur udara), sebagai saluran yamh meneruskan udara menuju saluran napas bagian bawah untuk pertukaran gas. Protection ( perlindungan), sebagai pelindung saluran napas bagian bawah agar terhindar dari masuknya benda asing. Warming, filtrasi, dan humudifikasi yakni sebagai bagian yang menghangatkan, menyaring, dan memberi kelembaban udara yang diinspirasi (dihirup)

2. Batuk dan bersin

a. Mekanisme refleks batukBroncus dan trakea sangat sensitif terhadap sentuhan yang sangat halus, bahkan benda-benda asing yang sangat kecil sekalipun dapat menyebabkan iritasi sehingga menyebabkan batuk. Laring dan carina (tempat bercabangnya trakea menjadi bronchi) adalah bagian tersensitif, sementara bronchiolus terminalis hingga ke alveolus sangat sensitif terhadap zat korosif, misalnya sulfur dioxide atau gas chlorine. Impuls saraf aferen dari saluran pernafasan umumnya melalui nervus vagus, yang diteruskan ke medulla otak. Oleh karena itu, beberapa urutan kejadian mekanisme batuk dipicu oleh rangkaian neuron yang ada di medulla otak, dengan urutan sebagai berikut:(1) sebanyak 2.5 liter udara secara cepat diinspirasi.(2) Epiglottis menutup, dan pita suara menutup secara erat untuk menahan udara agar tidak keluar dari paru-paru.(3) Otot-otot abdominal berkontraksi secara kuat, sehingga dapat mendorong diafragma; bersamaan dengan itu, otot-otot ekspirasi (misalnya m. intercostalis interna) juga berkontraksi secara kuat. Akibatnya, tekanan di dalam paru-paru meningkat secara drastis, hingga pada tekanan 100 mmHg atau lebih.(4) Pita suara dan epiglottis secara cepat membuka, menyebabkan udara yang bertekanan tinggi dari paru-paru meledak ke luar.Oleh karena itu, kadang-kadang udara dapat dikeluarkan dari paru secepat 75-100 mph karena mekanisme batuk ini. Kompresi yang kuat oleh paru-paru ini menyebabkan kolapsnya bronchi dan trachea, akibatnya, struktur non-kartilago yang mereka miliki menjadi cekung ke dalam. Udara yang keluar secara cepat ini biasanya juga mengandung benda-benda asing yang ada di bronchi ataupun trachea.(Hall, 2006)b. Respon refleks bersinMekanisme terjadinya refleks bersin sebetulnya mirip dengan batuk, namun pada bersin, mekanisme utama terjadi pada rongga hidung. Stimulus yang merangsang terjadinya bersin mengiritasi bagian nasal; impuls aferen dihantarkan melalui nervus V menuju medulla, tempat di mana reflex dapat dipicu. Serangkaian mekanisme selanjutnya sama dengan batuk, namun pada bersin, terjadi depresi pada uvula, sehingga banyak udara yang keluar melalui hidung; hal ini dapat membersihkan saluran hidung dari benda asing.(Hall, 2006)

LO.3. Memahami Dan menjelaskan Rinitis Alergi 1. Definisi

Rhinitis alergika adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik tersebut.Menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001, rhinitis alergi adalah kelainan pada hidung dan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar allergen yang diperantarai oleh IgE.

2. Etiologi

Rhinitis alergi melibatkan interaksi antara lingkungan dengan predisposisi genetik dalam perkembangan penyakitnya. Faktor genetik dan herediter sangat berperan pada ekspresi rhinitis alergi. Penyebab tersering adalah allergen inhalan pada dewasa dan ingestan pada anak-anak. Pada anak-anak sering disertai gejala alegi lain seperti urtikaria dan gangguan pencernaan. Penyebab rhinitis alergi dapat berbeda tergantung dari klasifikasi.Rhinitis alergi musiman biasanya berupa serbuk sari atau jamur. Rhinitis alergi perennial diantaranya debu tungau (Dermatophagoides farinae dan Dermatophagoides pteronyssinus), jamur, binatang peliharaan, dan binatang pengerat. Faktor resiko terpaparnya debu tungau biasanya karpet, sprei, suhu tinggi, dan kelembaban udara. Berbagai pemicu yang bisa berperan dan memperberat adalah beberapa faktor nonspesifik diantaranya asap rokok, polusi udara, bau aroma yang kuat atau merangsang dan perubahan cuaca.Berdasarkan cara masuknya allergen dibagi atas:1. Allergen inhalan yang masuk bersama dengan udara pernafasan misalnya, debu rumah, tungau, serpihan epitel bulu binatang, serta jamur.1. Allergen ingestan yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu, telur, coklat, ikan, dan udang.1. Allergen injektan yang masuk melalui suntikan atau tusukan misalnya penisilin atau sengatan lebah.1. Allergen kontaktan yang masuk melalui kontak dengan kulit atau jaringan mukosa, misalnya bahan kosmetik atau perhiasan.3. Klasifikasi

Dahulu rhinitis alergi dibedakan dalam 2 macam berdasarkan sifat berlangsungnya yaitu:

1. Rhinitis Alergi Musiman (seasonal, hay fever, polinosis). Di indonesia tidak dikenal rhinitis alergi musiman, hanya ada di negara yang mempunyai 4 musim. Alergen penyebabnya spesifik, yaitu tepungsari (pollen) dan spora jamur. Oleh karena itu nama yang tepat ialah polinosis atau rino kongjungtivitis karena gejala klinik yang tampak ialah gejala pada hidung dan mata (mata merah, gatal).

2. Rhinitis alergi sepanjang tahun (perennial). Gejala pada penyakit ini timbul intermitten atau terus-menerus, tanpa variasi musim, jadi dapat ditemukan sepanjang tahun. Penyebab yang paling sering adalah alergen inhalan, terutama pada orang dewasa dan alergen ingesten. Alergi inhalan utama adalah alergen dalam rumah (indoor) dan alergen di luar rumah (outdoor). Alergen ingesten seing merupakan penyebab pada anak-anak dan biasanya disertai dengan gejala alergi yang lain, seperti urtikaria, gangguan pencernaan. Gangguan fisiologik pada golongan perenial lebih ringan dibandingkan dengan golonga musiman tetapi karena lebih persistem maka komplikasinya lebih sering ditemukan.

Saat ini digunakan klasifikasi rhinitis alergi berdasarkan rekomendasi dari WHO, yaitu berdasarkan sifat berlangsungnya dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Intermiten (kadang-kadang): bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu.2. Persisten/menetap: bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan lebih dari 4 minggu.

Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rhinitis alergi dibagi menjadi:

1. Ringan: bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian, bersantai, berolahraga, belajar, bekerja, dan hal-hal lain yang mengganggu.2. Sedang-berat: bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas.

4. Manifestasi

Gejala klinis yang khas adalah bersin yang berulang. Bersin biasanya pada pagi hari dan karena debu. Bersin lebih dari lima kali sudah dianggap patologik dan perlu dicurigai adanya rinitis alergi dan ini menandakan reaksi alergi fase cepat.Gejala lain berupa keluarnya ingus yang encer dan banyak, hidung tersumbat, mata gatal dan banyak air mata. Pada anak-anak sering gejala tidak khas dan yang sering dikeluhkan adalah hidung tersumbat.Pada anak-anak, akan ditemukan tanda yang khas seperti:

1. Allergic salute: adalah gerakan pasien menggosok hidung dengan tangannya karenagatal.2. Allergic crease: adalah alur yang melintang di sepertiga bawah dorsum nasiakibat sering menggosok hidung3. Allergic shiner: adalah bayangan gelap di bawahmata yang terjadi akibat stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung.4. "Bunny rabbit" sound: adalah suara yang dihasilkan karena lidah menggosok palatum yang gatal dangerakannya seperti kelinci mengunyah.

5. Patofisiologi

Mukosa saluran nafas selalu terpapar oleh bermacam alergen yang terbawa oleh udara nafas. Pada penderita yang mempunyai bakat alergi, alergen yang terbawa udara nafas akan menyebabkan sensitisasi mukosa respirasi. Akibat sensitisasi ini, apabila terjadi paparan berikutnya akan menimbulkan gejala alergi. Secara Mikroskopik tampak adanya dilatasi pembuluh dengan pembesaran sel goblet dan sel pembentuk basal, serta ditemukan infiltrasi sel-sel eosinophil pada jaringan mukosa dan submukosa hidung. Gambaran yang ditemukan terdapat pada saat serangan. Diluar keadaan serangan, mukosa kembali normal. Akan tetapi serangan dapat terjadi terus-menerus sepanjang tahun, sehingga lama kelamaan terjadi perubahan yang irreversible, yaitu terjadi proliferasi jaringan ikat dan hiperplasa mukosa, sehingga tampak mukosa hidung menebal, dengan masuknya antigen asing ke dalam tubuh terjadi yang secara garis besar terdiri dari :1. Respon primerTerjadi proses eliminasi dan fagositosis (Ag). Reaksi ini bersifat non spesifik dan dapat berakhir sampai disini. Bila Ag tidak berhasil seluruhnya dihilangkan, reaksi berlanjut menjadi respon sekunder.2. Respon sekunderReaksi yang terjdi bersifat spesifik, yang mempunyai tiga kemungkinan ialah sistem imunitas seluler atau humoral atau keduanya dibangkitkan. Bila Ag berhasil dieliminasi pada tahap ni, reaksi selesai. Bila Ag masih ada, atau memang sudah ada efek dari sistem imunologik, maka reaksi berlanjut menjadi respon tersier.3. Respon tersierReaksi imunologik yang terjadi tidak menguntungkan tubuh. Reaksi ini dapat bersifat sementara atau menetap, tergantung dari daya eliminasi Ag oleh tubuh. Selengkapnya imunopatogenesis rinitis alergi adalah sebagai berikut:

a) Fase sensitisasiAlergen yang terhirup bersama udara nafas akan terdeposit dalam mukosa hidung yang kemudian diproses oleh makrofag atau sel dendrit yang berfungsi sebagai fagosit dan sel penyaji antigen (antigen presenting cell/APC). Didalam endosom alergen diproses menjadi bentuk fragmen peptide (berupa 7 sampai 14 asam amino) yang akan berikatan dengan molekul MHC (major histocompatibility complex) kelas II, yang disintesis di vesikel golgi. Dengan gerakan intraseluler, endosom yang mengandung peptide bergabung (intersect) dengan vesikel yang berisi molekul MHC kelas II dan membentuk ikatan non kovalen. Fusi antara endosom dengan membran plasma akan mengekspresikan komplek peptide dan MHC kelas II di permukaan sel penyaji.

Tipe polimorfik molekul MHC kelas II yang diekspresikan oleh tiap-tiap individu akan menentukan afinitas molekul terhadap peptide antigen spesifik, yang akan berperanan pada respon sistem imun terhadap protein spesifik. Sel penyaji antigen ini akan berjalan melintasi adenoid, tonsil dan limfonodi regional. Pada area sel T limfonodi, antigen dipresentasikan pada sel Th 0 yang baru keluar dari timus. Diduga sel Th 0 ini mengekspresikan tanda permukaan sel yang dapat membuat sel tersebut tinggal di pembuluh darah mukosa saluran nafas.

Penderita dengan kecenderungan atopik, reseptor antigen spesifik sel Th 0 (TCR) bersama molekul CD4 dengan MHC kelas II, CD 28 dengan B7 serta molekul asesoris pada sel T ( CD2, LFA-1) dengan ligand pada sel penyaji antigen, memicu terjadinya rangkaian aktivitas pada membran sel, sitoplasma maupun nukleus sel T yang hasil akhirnya berupa produksi sitokin. Berdasarkan sitokin yang dihasilkan, sel T CD4 dapat mengalami polarisasi menjadi sel Th 1 dan atau sel Th 2 yang tergantung dari tipe antigen, dosis, tipe sel APC, microenviroment sitokin, sinyal kostimulator yang diterima sel T dan faktor genetik.

Sel T CD4+ pada individu yang atopik mengalami polarisasi menjadi sel Th 2 dan akan menghasilkan berbagai sitokin antara lain IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-13, GM-CSF yang akan mempertahankan lingkungan pro atopik ( terutama IL-4) yaitu menginduksi sel B yang memproduksi Ig E dan menghambat produksi sitokin sel Th 1. Paparan alergen dosis rendah yang terus menerus dan presentasi alergen oleh sel penyaji antigen (APC) kepada sel B disertai adanya pengaruh sitokin IL-4 maka sel B akan memproduksi Ig E yang terus bertambah yang akan beredar bebas dalam sirkulasasi, berikatan dengan reseptornya (high affinity receptors mast, yang kemudian keluar dari sirkulasi berada dalam jaringan termasuk mukosa hidung. Dalam fase ini maka sesorang sudah dalam keadaan sensitif.

b) Fase elisitasi Terjadinya gejala-gejala rinitis ditandai dengan dimulainya aktivasi sel mast yang diakibatkan oleh paparan ulang alergen serupa pada mukosa yang sudah sensitif. Terjadi cross- linking dua molekul IgE pada permukaan sel mast dengan alergen (multivalent/bivalen). Akibatnya terjadi aktifasi guanosin triphosfate (GTP) binding (G) protein yang mengaktifkan enzim phospholipase C untuk mengkatalisa phosphatidyil inositol biphosphat (PIP2) menjadi inositol triphosfate (IP3) dan diacyglicerol (DAG) pada membrane PIP2. IP3 menyebabkan pelepasan ion calcium intraseluler (Ca2+) dari reticulum endoplasma. Ca2+ di sitoplasma secara langsung mengaktifkan beberapa enzim seperti phospolipase A, dan komplek Ca2+ kemudian mengaktifkan enzim myosin light chain kinase C.

Sehingga hasil akhir aktivasi ini terbentuk lipids mediators ( newly formed mediators) seperti prostaglandin D2 (PGD2), leukotrin C4 (LCT4), platelet activating factor dan exocytosis sekresi granula yang berisi mediator kimia (preformed mediators) seperti histamin, tryptase, bradykinin. Histamin merupakan mediator penting yang dihasilkan dari degranulasi sel mast, merupakan penyebab lebih dari 50% gejala rinitis alergi. Histamin dimetabolisme oleh histamine N-methyltransferase (HMT) pada sel epitel maupun endotel.

Reseptor histamin H1 terdapat pada sel endotel, yang apabila diinduksi dapat menyebabkan kenaikan permeabilitas kapiler dan rinore. Selain itu histamin juga terikat pada resptor H1 di saraf nociceptive tipe C. Saraf ini secara luas bercabang di epitel dan submukosa. Neuron berasal dari cabang pertama dan kedua nervus trigeminus. Salah satu fungsi penting dari saraf nociceptive mengaktifkan pusat gatal, mengerakkan reflek sistemik seperti bersin-bersin dan reflek parasimpatik yang mengakibatkan peningkatan sekresi kelenjar. Gejala-gejala hidung gatal, rinore, kongesti dan bersin yang disebabkan pelepasan mediator kimia oleh sel mast akibat paparan alergen disebut reaksi fase cepat.

Apabila mediator-mediator telah mengalami metabolisme dan dibersihkan dari mukosa, gejala-gejalanya akan berkurang. Tetapi setelah reaksi fase cepat, adanya pelepasan sitokin dan aktivasi sel endotel mengakibatkan terjadinya reaksi fase lambat yang terjadi antara 4-6 jam setelah paparan alergen dan menetap selama 24-48 jam.2 Keadaan ini secara klinik ditandai dengan penebalan mukosa hidung yang dapat dideteksi dengan adanya kenaikan resistensi nasal airflow dengan sedikit perubahan pada gejala hidung lainnya. Gambaran khas reaksi fase lambat ditandai dengan tertariknya berbagai sel inflamasi khususnya eosinofil pada mukosa hidung. Kenaikan eosinofil dapat ditunjukkan dengan meningkatnya kadar eosinophil cationic protein (ECP) dan produk eosinofil lainnya pada sekresi hidung.

Mekanisme tertariknya eosinofil sampai ke lokasi alergi dipengaruhi sekresi sitokin oleh sel mast, eosinofil dan sel Th 2, yang dapat meningkatkan ekspresi molekul adhesi endotel (IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) dan eosinofil chemoattractant (eotaxin, IL-5, RANTES). Oleh pengaruh IL-3, IL-5 dan GM-CSF dapat meningkatkan survival eosinofil dijaringan. Eosinofil dalam perjalannya dari sirkulasi sampai ke lokasi alergi melalui beberapa tahap yaitu perpindahan eosinofil dari tengah ke tepi dinding pembuluh darah dan berikatan secara reversibel dengan sel endotel (rolling) yang disebabkan interaksi antar E-selectin dengan glikoprotein eosinofil.

Selanjutnya oleh karena pengaruh sitokin (IL-4) terjadi peningkatan ekspresi molekul adhesi endotel seperti ICAM-1 (inter cell adhesion molecule-1), VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1). VCAM-1 bersifat spesifik terhadap perlekatan eosinofil karena eosinofil mengekspresikan VLA-4 yang akan berikatan dengan VCAM-1, sehingga ekspresi VCAM-1 meningkat pada rinitis alergi. Dengan adanya ikatan antara VCAM-1 dan VLA-4 ini eosinofil semakin kuat melekat pada endotel, kemudian terjadi perubahan bentuk dan diikuti migrasi eosinofil keluar dari pembuluh darah lewat celah antar sel endotel (diapedesis) untuk selanjutnya menuju lokasi alergi.

Tertariknya eosinofil ditempat alergi menyebabkan perubahan mukosa saluran nafas. Pelepasan granula eosinofil yang mengandung berbagai macam mediator kimia yaitu major basic protein (MBP), eosinophil cationic protein (ECP), eosinophil derived neurotoxin (EDN) dan eosinophil peroxidase (EPO) yang berikatan dengan proteoglikan dan hyaluran membran basalis menyebabkan disagregasi sel dan deskuamasi epitel. Protein ini juga merusak membran sel yang berakibat kematian sel. EDN dapat menginaktifkan saraf mukosa dan EPO menyebabkan kerusakan sel oleh karena radikal bebas.

Gambar 14. Reaksi hipersensitivitas yang terjadi pada kasus rhinitis alergi dan asma (Holt & Sly, 2012)Singkatnya, terjadinya rhinitis alergi adalah sebagai akibat dari respon hipersensitivitas tipe 1. Respon ini melibatkan produksi IgE yang berlebihan, dan dikategorikan sebagai reaksi atopic. Pada pasien dengan disposisi atopic (atau yang memiliki bakat genetik), reaksi alergi bermula dengan sensitasi terhadap alergen spesifik (pada kasus rhinitis alergi, umumnya alergen yang ada di udara), yang dapat menginduksi terbentuknya antibodi IgE. Reaksi ini terjadi karena cascade reaction sel T, sel B, dan sel plasma. Apabila penderita telah beberapa kali terpapar antigen spesifik, antigen tersebut akan diikat oleh dua antibodi IgE, yang mana IgE ini sudah berikatan dengan sel mast. Sel mast ini banyak terdapat pada lapisan submucosa dari saluran pernafasan dan saluran pencernaan, serta terdapat juga di bagian subconjunctiva mata, dan lapisan subkutan dari kulit. Akibatnya, reaksi IgE ini menyebabkan degranulasi sel mast, yang kemudian menstimulasi terjadinya respon infalmasi dengan menyebabkan pelepasan mediator seperti histamine, leukotrien, sitokin, prostaglandine, dan platelet-activating factor. Rekasi ini termasuk reaksi early-phase atau humeral reaction, dan terjadi dalam waktu 10-15 menit setelah terjadinya paparan alergen; pengeluaran histamine menyebabkan gejala seperti bersin-bersin, rinorrhea, gatal-gatal, vasodilatasi, dan sekresi glandular.Pelepasan sitokin dan leukotrien kemudian menyebabkan influks dari sel inflamatori (umumnya eosinofil) ke tempat terjadinya reaksi alergi (kemotaksis). Respon inflamasi ini termasuk rekasi late-phase atau celullar reaction, yang umumnya terjadi dalam waktu 4-6 jam setelah sensitasi pertama. Reaksi ini dapat memperpanjang respon alergi hingga selama 48 jam. Respon inilah yang menyebabkan gejala kongesti nasal. (Lawalni, 2008) Gambar 15. Rhinitis alergi merupakan penyakit inflamasi pada saluran pernafasan atas yang ditandai dengan rinorrhea, bersin-bersin, gatal, dan kongesti hidung, serta gatal pada palatum (Holgate & Broide, 2003).

6. Diagnosis Dan Diagnosis Banding

AnamnesisDiagnosis dari rhinitis alergi perlu ditegakkan dengan benar agar jelas apabila pasien mengalami atopic, dan untuk mengetahui alergen kausatifnya. Untuk mendiagnosis, perlu dilakukan anamnesis (umumnya menanyakan riwayat alergi pasien), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis, perlu ditanyakan riwayat penyakit pasien maupun keluarga terkait dengan alergi, karena dapat memunculkan beberapa petunjuk penting. Faktor genetik menyebabkan individu lebih mudah tersensitasi dan memproduksi antibodi IgE. Riwayat keluarga yang positif menderita alergi, eczema, ataupun asma dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya rhinitis alergi. Anak dengan kedua orangtua yang menderita alergi, memiliki kemungkinan >50% menderita alergi. Apabila hanya salah satu orangtua yang menderita, maka kemungkinannya lebih kecil, namun tetap signifikan.

Pasien perlu ditanyakan mengenai onset, durasi, tipe, progresi, dan juga derajat gejala yang dialami. Hal ini berguna untuk menetukan klasifikasi rhinitis alergi yang dideritanya. Selain itu, perlu ditanyakan juga bagaimana rhinitis yang dialami dapat memengaruhi kualitas hidupnya. Karena dengan diagnosis yang tepat, dan juga terapi yang tepat, maka kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik untuk kasus rhinitis alergi meliputi inspeksi bagian telinga, tenggorokan, dan saluran hidung (inspeksi juga perlu dilakukan setelah pemberian decongestan topikal). Beberapa kondisi yang umum ditemui antara lain conchae yang berwarna kebiruan, pucat, dan lembab. Mucosa hidung terlihat basah dan bengkak, serta terjadi kongesti hidung dengan obstruksi nasal. Pada alergi perennial, kongesti nasal merupakan tanda utama. Abnormalitas anatomi, misalnya deviasi septum nasal, bullosa concha, dan polip dapat ditemukan. Kelainan anatomi ini perlu diperhatikan, apakah abnormalitas ini menjadi penyebab utama ataupun menjadi faktor kontribusi dari gejala yang dialami pasien. Apabila terdapat polip nasal, maka perlu dilakukan endoskopi nasal. Beberapa temuan lainnya antara lain conjunctivitis, eczema, dan wheezing asma.

Pada anak-anak, dapat terlihat shiners (lingkar hitam pada bagian bawah mata), pernafasan mulut, dan nasal salute (menggaruk-garuk bagian ujung hidung secara konstan).(Lalwani, 2008)

Pemeriksaan Penunjanga. Tes Alergi (epikutan dan intradermal)Prick Test merupakan tes alergi epikutan yang paling umum dilakukan. Tes ini sifatnya cepat, spesifik, aman, dan ekonomis. Namun apabila hasil tes tidak memberikan petunjuk, maka perlu dilakukan pemeriksaan intradermal.

Pemeriksaan intradermal, yaitu dengan menggunakan dilusi 1:5 kuantitatif. Metode ini digunakan oleh hampir seluruh klinisi alergi THT.

b. Pemeriksaan in vitroPada serum, terdapat IgE yang spesifik terhadap alergen tertentu, dan saat ini dapat diperiksa dengan akurat dan cepat. Dengan peralatan yang modern, pemeriksaan in vitro kurang lebih ekuivalen dengan pemeriksaan kulit untuk mendiagnosis alergi atopic. Pemeriksaan in vitro aman, spesifik, dan cost-effective, dan tidak ada interfensi dari antihistamin yang sedang dikonsumsi.

Metodologi terbaru dapat menghitung IgE total pada serum. Jika dibandingkan dengan pemeriksaan kulit, pemeriksaan IgE total kurang sensitif, namun lebih spesifik. Penghitungan protein IgE total dalam serum dapat mendiagnosis berbagai macam penyakit terkait alergi, dan juga dapat digunakan sebagai faktor prediktif bagi bayi maupun anak-anak. (McPherson & Pincus, 2011; Lalwani, 2008; Fauci, 2008)

Tabel 2. Nilai normal IgE serum berdasarkan usia (McPherson & Pincus, 2011)

Differential DiagnosisBeberapa diganosis banding yang perlu diperhatikan antara lain: (1) rhinitis infeksi (akut atau kronis), (2) rhinitis nonalergic (vasomotor rhinitis), (3) iritan atau polutan,(4) rhinitis hormonal (pada saat kehamilan atau hypotiroid), (5) rhinitis medicamentosa, (6) deformitas anatomi, (7) tumor atau badan asing.(Lalwani, 2008)

7. Penatalaksanaan a.) Medikamentosa Antihistamin yang dipakai adalah antagonis H-1, yang bekerja secara inhibitorkompetitif pada reseptor H-1 sel target, dan merupakan preparat farmakologik yang paling sering dipakai sebagai inti pertama pengobatan rinitis alergi. Pemberian dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral.Antihistamin dibagi dalam 2 golongan yaitu golongan antihistamin generasi-1 (klasik) dan generasi -2 (non sedatif). Antihistamin generasi-1 bersifat lipofilik, sehingga dapat menembus sawar darah otak (mempunyai efek pada SSP) dan plasenta serta mempunyai efek kolinergik.

Antihistamin 1 Farmakodinamik : Antagonis kompetitif pada pembuluh darah, bronkus dan bermacam-macam otot polos. Selain itu AH1 bermanfaat untuk mengobati reaksi hipersensitivitas atau keadaan lain yang disertai pengelepasan histamin endogen berlebihan. Farmakokinetik :Setelah pemberian oral atau parenteral, AH1 diabsorpsi secara baik. Kadar tertinggi terdapat pada paru-paru sedangkan pada limpa, ginjal, otak, otot, dan kulit kadarnya lebih rendah. Tempat utama biotransformasi AH1 adalah hati. Penggolongan AH1AH generasi 1Contoh: etanolamin, Etilenedamin, Piperazin, Alkilamin, Derivat fenotiazinKeterangan: H1:sedasi ringan-berat, antimietik dan komposisi obat flu, antimotion sicknessIndikasi AH1 berguna untuk penyakit:1. Alergi2. Mabuk perjalanan3. Anastesi lokal4. Untuk asma berbagai profilaksis- Efek sampingVertigo, tinitus, lelah, penat, inkoordinasi, insomnia, tremor, mulut kering, disuria, palpitasi, hipotensi, sakit kepala, rasa berat, lemah pada tangan.Antihistamin golongan 1 lini pertama Pemberian dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral. Bersifat lipofilik, dapat menembus sawar darah otak, mempunyai efek pada SSP dan plasenta. Kolinergik Sedatif :

Oral : difenhidramin, klorfeniramin, prometasin, siproheptadin Topikal : AzelastinAntagonis Reseptor H2 (AH2)Contoh: simetidin dan ranitidin FarmakodinamikMenghambat reseptor H2 secara selektif dan reversibel. Perangsangan reseptor H2 akan merangsang sekresi asam lambung, sehingga pada pemberian simetidin atau ranitidin sekresi asam lambung dihambat. Farmakokinetik 1. Bioavibilitas oral simetidin sekitar 70%, sama dengan setelah pemberian intravena atau intramuskular. Ikatan absorpsi simetidin diperlambat oleh makanan, sehingga simetidin diberikan segera setelah makan.2. Bioavibilitas ranitidin yang diberikan secara oral sekitar 50% dan meningkat pada pasien penyakit hati. Indikasi: efektif untuk mengatasi gejala tukak duodenum. Efek samping: pusing, mual, malaise, libido turun, disfungsi seksual. Preparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa dipakai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi dengan antihistamin atau tropikal. Namun pemakaian secara tropikal hanya boleh untuk beberapa hari saja untuk menghindari terjadinya rinitis medikamentosa.- golongan simpatomimetik -> beraksi pada reseptor adrenergik pada mukosa hidung untuk menyebabkan vasokonstriksi, menciutkan mukosa yang membengkak,dan memperbaiki pernafasan- Penggunaan dekongestan topikal tidak menyebabkan atau sedikit sekali menyebabkan absorpsisistemik- Penggunaan agen topikal yang lama (lebih dari 3-5 hari) dapat menyebabkan rinitis medikamentosa,di mana hidung kembali tersumbat akibat vasodilatasi perifer, oleh sebab itu dibatasi penggunaannya.

DEKONGESTAN ORAL1. Efedrin Adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan efedra. Efektif pada pemberian oral, masa kerja panjang, efek sentralnya kuat. Bekerja pada reseptor alfa, beta 1 dan beta 2. Efek kardiovaskular : tekanan sistolik dan diastolik meningkat, tekanan nadi membesar. Terjadi peningkatan tekanan darah karena vasokontriksi dan stimulasi jantung. Terjadi bronkorelaksasi yang relatif lama.Efek sentral : insomnia, sering terjadi pada pengobatan kronik yanf dapat diatasi dengan pemberian sedatif.

Dosis.Dewasa: 60 mg/4-6 jamAnak-anak 6-12 tahun : 30 mg/4-6 jamAnak-anak 2-5 tahun: 15 mg/4-6 jam

2. FenilpropanolaminDekongestan nasal yang efektif pada pemberian oral. Selain menimbulkan konstriksi pembuluh darah mukosa hidung, juga menimbulkan konstriksi pembuluh darah lain sehingga dapat meningkatkan tekanan darah dan menimbulkan stimulasi jantung. Efek farmakodinamiknya menyerupai efedrin tapi kurang menimbulkan efek SSP. Harus digunakan sangat hati-hati pada pasien hipertensi dan pada pria dengan hipertrofi prostat. Kombinasi obat ini dengan penghambat MAO adalah kontraindikasi. Obat ini jika digunakan dalam dosis besar (>75 mg/hari) pada orang yang obesitas akan meningkatkan kejadian stroke, sehingga hanya boleh digunakan dalam dosis maksimal 75 mg/hari sebagai dekongestan.Dosis.Dewasa: 25 mg/4 jamAnak-anak 6-12 tahun : 12,5 mg/4 jamAnak-anak 2-5 tahun: 6,25 mg/4 jam

3. FenilefrinAdalah agonis selektif reseptor alfa 1 dan hanya sedikit mempengaruhi reseptor beta. Hanya sedikit mempengaruhi jantung secara langsung dan tidak merelaksasi bronkus. Menyebabkan konstriksi pembuluh darah kulit dan daerah splanknikus sehingga menaikkantekanan darah.

Obat Dekongestan TopikalDerivat imidazolin (nafazolin, tetrahidrozolin, oksimetazolin, dan xilometazolin).Dalam bentuk spray atau inhalan. Terutama untuk rinitis akut, karena tempat kerjanya lebih selektif. Tapi jika digunakan secara berlebihan akan menimbulkan penyumbatan berlebihan disebut rebound congestion. Bila terlalu banyak terabsorpsi dapat menimbulkan depresi Sistem Saraf Pusat dengan akibatkoma dan penurunan suhu tubuh yang hebat, terutama pada bayi. Maka tidak boleh diberikan pada bayi dan anak kecil- Onset lambat, tapi efek lebih lama dan kurang menyebabkan iritasi lokal -> tidak menimbulkan - Efk samping : rhinitis medikamentosaContoh : Fenilefrin,Fenilpropanilamin (IT sempit ; resiko hipertensi), Pseudo - efedrin

Obat dekongestan topikal dan durasi aksinya Aksi pendek Sampai 4 jam : Fenilefrin HCl Aksi sedang 4 6 jam : Nafazolin HCl,Tetrahidrozolin HCl Aksi panjang Sampai 12 jam : Oksimetazolin HCl , Xylometazolin HCl

Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala trauma sumbatan hidung akibat respons fase lambat berhasil diatasi dengan obat lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid tropikal (beklometosa, budesonid, flusolid, flutikason, mometasonfuroat dan triamsinolon).

Sodium Kromolin (obat semprot hidung) Efeknya terbatas pada hidung dan tenggorokan bagian belakang- suatu penstabil sel mast mencegah degranulasi sel mast dan pelepasan mediator, termasuk histamin.- tersedia dalam bentuk semprotan hidung untuk mencegah dan mengobati rinitis alergi.- Efek sampingnya : iritasi lokal (bersin dan rasa perih pada membran mukosa hidung- Dosisnya untuk pasien di atas 6 tahun adalah 1 semprotan pada setiap lubang hidung 3-4 kali sehari pada interval yang teratur. - Untuk rinitis seasonal, gunakan obat ini pada saat awal musim alergi dan digunakan terus sepanjang musim.- Untuk rhinitis perennial, efeknya mungkin tidak terlihat dalam 2-4 minggu pertama, untuk itu dekongestan dan antihistamin mungkin diperlukan pada saat terapi dimulai.

Preparat antikolinergik topikal adalah ipratropium bromida, bermanfaat untuk mengatasi rinore, karena aktifitas inhibisi reseptor kolinergik permukaan sel efektor (Mulyarjo, 2006).

IPRATROPIUM BROMIDA- Merupakan agen antikolinergik berbentuk semprotan hidung- bermanfaat pada rinitis alergi yang persisten atau perenial- memiliki sifat antisekretori jika digunakan secara lokal dan bermanfaat untuk mengurangi hidung berair yang terjadi pada rinitis alergi.- tersedia dalam bentuk larutan dengan kadar 0,03%,diberikan dalam 2 semprotan (42 mg) 2- 3 kali sehari.- Efek sampingnya ringan, meliputi sakit kepala, epistaxis,dan hidung terasa kering.

Deconamine merupakan merek obat yang terdiri dari 2 komponen, yaitu antihistamin (chloropheniramine) dan decongestan (pseudoephedrine).Efek antihistamin dari chloropheniramine untuk mengurangi gejala alergisedangkan efek dekongestan dari pseudoephedrine merupakan hasil darikonstriksi pembuluh darah di dalam aliran udara pada hidung. Sediaan-chloropheniramine tablet 4mg/pseudoephedrine tablet 60mg-tablet kunyah chloropheniramine 1mg/pseudoephedrine 15mg-chloropheniramine sirup 2mg/pseudoephedrine 30mg

Menjelaskan Analgetik-Antipiretik

Mekanisme keduanya diperoleh dari hambatan pembuatanprostaglandin dengan menghambat kerja enzim siklooksigenase I & II.Contoh obat untuk analgetik adalah Ibuprofen sedangkan untukantipiretik adalah Paracetamol, Ibuprofen-Nama Dagang Advil, Motrin, Medipren, Nuprin -Kelas Obat dan Mekanisme Ibuprofen termasuk ke dalam kelas Obat Anti Inflamasi Non-Steroid(OAINS). Kegunaan obat ini untuk mengatasi rasa nyeri yang ringansampai sedang, demam dan inflamasi. Rasa nyeri, demam daninflamasi dicetuskan oleh mediator inflamasi yaitu prostaglandin.Ibuprofen memblok enzim pembuat prostaglandin. -SediaanTablet 200mg, 400mg, 600mg dan 800mg.Tablet kunyah 50mg dan 100mg.Kapsul 200mg. Tetes oral 40mg/ml.-PenyimpananIbuprofen disimpan pada suhu ruangan 15oC-30oC.

-Indikasi Nyeri derajat ringan sampai sedang, inflamasi dan demam.

-Kontraindikasi Ibuprofen tidak boleh digunakan untuk ibu hamil terutama padakehamilan tua karena dapat menyebabkan tertutupnya duktusarteriosus lebih awal pada janin. Namun, ibuprofen dapat digunakanpada ibu menyusui.

-Efek Samping Rash, telinga berdenging, sakit kepala, pusing, nausea, diare,konstipasi, nyeri abdomen dan heartburn, ulserasi pada perut atau usus.

b.) Operatif Tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25 % atau troklor asetat

c.) Imunoterapi Jenisnya desensitasi, hiposensitasi & netralisasi. Desensitasi dan hiposensitasi membentuk blocking antibody. Keduanya untuk alergi inhalan yang gejalanya berat, berlangsung lama dan hasil pengobatan lain belum memuaskan Bersifat kausatif Imunoterapi merupakan proses yang lambat dan bertahap dengan menginjeksikan alergen yang diketahui memicu reaksi alergi pada pasien dengan dosis yang semakin meningkat. Tujuannya adalah agar pasien mencapai peningkatan toleransi terhadap alergen, sampai pasien tidak lagi menunjukkan reaksi alergi jika terpapar oleh senyawa tersebut

Caranya : Larutan alergen yang sangat encer (1:100.000 sampai 1:1000.000.000 b/v) diberikan 1 2 Kali seminggu.Konsentrasi kemudian ditingkatkan sampai tercapai dosis yang dapat ditoleransi. Dosis ini kemudian dipertahankan setiap 2-6 minggu,tergantung pada respon klinik. Terapi dilakukan sampai pasien dapat mentoleransi alergen pada dosis yang umumnya dijumpai pada paparan alergen. Parameter Efektifitas ditunjukkan dengan :berkurangnya produksi IgE,meningkatnya produksi IgG,perubahan pada limfosit T,berkurangnya pelepasan mediator dari sel yang tersensitisasi, danberkurangnya sensitivitas jaringan terhadap alergen. Namun, imunoterapi terbilang mahal dan butuh waktu lama, membutuhkan komitmen yang besar dari pasien.

8. KomplikasiKomplikasi rinitis alergi yang paling sering adalah:

Polip hidung yang memiliki tanda patognomonis: inspisited mucouse glands, akumulasi sel-sel inflamasi yang luar biasa banyaknya, hiperplasia epitel, hiperplasia sel goblet, dan metaplasia skuamosa. Otitis media yang sering residif, terutama pada anak-anak Sinusitis paranasal merupakan inflamasi mukosa satu atau lebih sinus paranasal. Terjadi akibat edema ostia sinus oleh proses alergis dalam mukosa yang menyebabkan sumbatan ostia sehingga terjadi penurunan oksigenasi dan tekanan udara rongga sinus. Hal tersebut akan menyuburkan pertumbuhan bakteri terutama bakteri anaerob dan akan menyebabkan rusaknya fungsi barier epitel antara lain akibat dekstruksi mukosa oleh mediator protein basa yang dilepas sel eosinofil (MBP) dengan akibat sinusitis akan semakin parah (Durham, 2006)

9. Prognosis

Baik, banyak gejala rinitis alergi dapat dengan mudah diobati. Pada beberapa kasus (khususnya pada anak-anak), orang mungkin memperoleh alergi seiring dengan sistem imun yang menjadi kurang sensitif pada alergen.

LO.4. Memahami Dan Menjelaskan Berwudhu

a. Manfaat secara umumKulit merupakan organ yang terbesar tubuh kita yang fungsi utamanya membungkus tubuh serta melindungi tubuh dari berbagai ancaman kuman, racun, radiasi juga mengatur suhu tubuh, fungsi ekskresi ( tempat pembuangan zat-zat yang tak berguna melalui pori-pori ) dan media komunikasi antar sel syaraf untuk rangsang nyeri, panas, sentuhan secara tekanan.Begitu besar fungsi kulit maka kestabilannya ditentukan oleh pH (derajat keasaman) dan kelembaban.Bersuci merupakan salah satu metode menjaga kestabilan tersebut khususnya kelembaban kulit.Kalau kulit sering kering akan sangat berbahaya bagi kesehatan kulit terutama mudah terinfeksi kuman. Dengan bersuci berarti terjadinya proses peremajaan dan pencucian kulit, selaput lendir, dan juga lubang-lubang tubuh yang berhubungan dengan dunia luar (pori kulit, rongga mulut, hidung, telinga). Seperti kita ketahui kulit merupakan tempat berkembangnya banya kuman dan flora normal, diantaranya Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Mycobacterium sp (penyakit TBC kulit). Begitu juga dengan rongga hidung terdapat kuman Streptococcus pneumonia (penyakit pneumoni paru), Neisseria sp, Hemophilus sp.Seorang ahli bedah diwajibkan membasuh kedua belah tangan setiap kali melakukan operasi sebagai proses sterilisasi dari kuman. Cara ini baru dikenal abad ke-20,sebagaimana kita tahu jepang membutuhkan 100 tahun untuk membiasakan cuci tangan, kapanye2 cuci tangan juga sedang gencar2nya di media massa, padahal umat Islam sudah membudayakan sejak abad ke-14 yang lalu. Luar Biasa!

b. Keutamaan Berkumur kumur.Dari Humran budak Utsman bin Affan dia berkata:

Bahwa dia melihat Utsman bin Affan minta untuk diambilkan air wudlu. Lalu beliau menuang bejana itu pada kedua tangannya, lalu dia mencuci kedua tangannya tersebut hingga tiga kali. Kemudian beliau memasukkan tangan kanannya ke dalam air wudlunya, kemudian berkumur, menghirup air ke dalam hidung, dan mengeluarkannya. Kemudian beliau mencuci mukanya tiga kali, mencuci kedua tangannya hingga ke siku sebanyak tiga kali. Kemudian beliau mengusap kepalanya lalu mencuci setiap kakinya tiga kali. Setelah itu beliau berkata, Aku telah melihat Nabi -shallallahu alaihi wasallam- berwudhu seperti wudhuku ini, kemudian beliau bersabda, Barangsiapa yang berwudhu seperti wudhuku ini, kemudian dia shalat dua rakaat, dan tidak menyibukkan hatinya dalam kedua rakaat itu, maka Allah akan mengampuni dosanya yang telah lalu. (HR. Al-Bukhari no. 164 dan Muslim no. 226)========Dari Abdullah bin Zaid ketika beliau memperagakan sifat wudhunya Nabi -shallallahu alaihi wasallam-:

Dia menuangkan air dari gayung ke telapak tangannya lalu mencucinya tiga kali. Kemudian dia memasukkan tangannya ke dalam gayung, lalu berkumur-kumur, memasukkan air ke hidung, dan mengeluarkannya kembali dengan tiga kali cidukan. Kemudian dia memasukkan tangannya ke dalam gayung, lalu membasuh mukanya tiga kali. Kemudian dia membasuh kedua tangannya dua kali sampai ke siku. Kemudian memasukkan tangannya ke dalam gayung, lalu mengusap kepalanya dengan tangan; mulai dari bagian depan ke belakang dan menariknya kembali sebanyak satu kali. Lalu dia mencuci kedua kakinya hingga mata kaki. (HR. Al-Bukhari no. 186 dan Muslim no. 235)

Berkumur kumurberarti membersihkan rongga mulut dari penularan penyakit. Sisa makanan sering mengendap atau tersangkut di antara sela gigi yang jika tidak dibersihkan ( dengan berkumur-kumur atau menggosok gigi) akhirnya akan menjadi mediasi pertumbuhan kuman. Dengan berkumur-kumur secara benar dan dilakukan lima kali sehari berarti tanpa kita sadari dapat mencegah dari infeksi gigi dan mulut.Penelitian modern membuktikan bahwa berkumur dapat menjaga mulut dan tenggorokan dari radang dan menjaga gusi dari luka. Berkumur juga dapat menjaga dan membersihkan gigi dengan menghilangkan sisa-sisa makanan yang terdapat di sela-sela gigi setelah makan. Manfaat berkumur lainnya yg juga penting adalah menguatkan sebagian otot-otot wajah dan menjaga kesegarannya. Berkumur merupakan latihan penting yang diakui oleh pakar dalam bidang olahraga, karena berkumur jika dilakukan dengan menggerakkan otot-otot wajah dengan baik dapat menjadikan jiwa seseorang tenang.

c. IstinsyaqIstinsyaqberarti menghirup air dengan lubang hidung, melalui rongga hidung sampai ke tenggorokan bagian hidung (nasofaring). Fungsinya untuk mensucikan selaput dan lendir hidung yang tercemar oleh udara kotor dan juga kuman.Selama ini kita ketahui selaput dan lendir hidung merupakan basis pertahanan pertama pernapasan.Dengan istinsyaq mudah-mudahan kuman infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) dapat dicegah.Penelitian ilmu modern yang dilakukan oleh tim kedokteran Universitas Aleksandria membuktikan bahwa kebanyakan orang yg berwudhu secara kontinyu, maka hidung mereka bersih dan bebas dari debu, bakteri dan mikroba. Tidak diragukan lagi bahwa lubang hidung merupakan tempat yg rentan dihinggapi mikroba dan virus, tetapi dengan membasuh hidung secara kontinyu den melakukan istinsyaq (memasukan dan mengeluarkan air ke dan dari hidung di saat berwudhu), maka lubang hidung menjadi bersih dan terbebas dari radang dan bakteri, dan ini mencerminkan kesehatan tubuh secara keseluruhan. Proses ini dapat menjaga manusia akan bahaya pemindahan mikroba dari hidung ke anggota tubuh yg laind. Membasuh Wajah dan Kedua Telapak TanganMembasuh wajah dan kedua telapak tangan sampai ke siku memiliki manfaat yang sangat besar dalam menghilangkan debu dan mikroba, lebih dari membasuh hidung. Membasuh wajah dan kedua telapak tangan sanpai ke siku juga daat menghilangkan keringat dan permukaan kulit dan membersihkan kulit dari lemak yg dipartisi oleh kelenjar kulit, dan ini biasanya menjadi tempat yg ideal untuk berkembang biaknya bakteri.Begitu pula dengan pembersihan telinga sampai dengan pensucian kaki beserta telapak kaki yang tak kalah pentingnya untuk mencegah berbagai infeksi cacing yang masih menjadi masalah terbesar di negara kitae. Membasuh Kedua Telapak KakiMembasuh kedua telapak kaki dengan memijat secara baik danpat mendatangkan perasaan tenang dan nyaman, karena telapak kaki merupakan cerminan seluruh perangkat tubuh. Orang yang berwudhu seakan-akan memijat seluruh tubuhnya satu-persatu, padahal ia hanya membasuh kedua telapak kakinya dengan air dan memijatnya dengan baik. Ini merupakan salah satu rahasia timbulnya perasaan tenang dan nyaman yang dirasakan oleh seorang muslim setelah berwudhu.======Wudhu dan Aliran Darah PeriferDalam hadits riwayat empat Imam (Imam Abu Hanifah, Imam Malik, Imam Syafii, Imam Ahmad Hambali) diterangkan.Sempurnakanlah dalam berwudhu dan gosoklah sela sela jari kalian...perintah ini secara medis sangat bermakna. Mengapa sela sela jari yang disebut?, ternyata di bagian itulah berjalan serabut saraf, arteri, vena, dan pembuluh limfe. Penggosokan daerah sela sela jari itu sudah barang tentu memperlancar..aliran darah perifer (terminal) yang menjamin pasokan makanan dan oksigen. Kita tahu berapa banyak pasien yang mengalami sumbatan aliran darah dan berakibat pembusukan jari jari. Tidak jarang diantara mereka harus menjalani amputasi..elain itu, serabut saraf juga secara langsung distimulasi oleh perbuatan kita menggosok sela sela jari. Ujung jari sampai telapak tangan adalah bagian yang paling sensitif, karena paling banyak mengandung simpul reseptor saraf. Tiam 1 cm2 kulit di daerah itu, terdapat 120 230 ujung saraf peraba.

Titik titik penting terdapat di Anggota WudhuKita dapat memahami bahwa anggota wudhu yang dibasuh adalah bagian bagian tubuh yang biasanya banyak bersentuhan dengan dunia luar. Bagian bagian tersebut umumnya tidak tertutup pakaian, abhakan memang menjadi alat kontak tubuh kita dengan lingkungan, sehingga paling banyak mengalami kontaminasi (kotoran), dan oleh karena secara logis paling perlu dibasuh. Inilah aspek higine dalam ritual wudhu.Disisi lain, daerah ujung lengan (siku ke bawah) dan ujung tungkai(lutut kebawah) terdapat titik titik penting dalam akupuntur. Seluruh organ bagian dalam memiliki lima buah titik penting apabila dilakukan stimulasi akam memperbaiki fungsinya. Beberapa gangguan fungsi organ juga bisa dinormalkan dengan cara menstimulasi titik titik penting tersebut.Nabi Muhammad bersabda "berwudhu dan gosoklah sela sela jari kalian...Perintah ini secara medis sangat bermakna. Mengapa sela sela jari yang disebut?, ternyata di bagian itulah berjalan serabut saraf, arteri, vena, dan pembuluh limfe. Penggosokan daerah sela sela jari itu sudah barang tentu memperlancar aliran darah perifer (terminal) yang menjamin pasokan makanan dan oksigen. Kita tahu berapa banyak pasien yang mengalami sumbatan aliran darah dan berakibat pembusukan jari jari. Tidak jarang diantara mereka harus menjalani amputasi.Selain itu, serabut saraf juga secara langsung distimulasi oleh perbuatan kita menggosok sela sela jari. Ujung jari sampai telapak tangan adalah bagian yang paling sensitif, karena paling banyak mengandung simpul reseptor saraf. Tiam 1 cm2 kulit di daerah itu, terdapat 120 230 ujung saraf peraba.==Ear AcupuntureAkupuntur telinga berkembang menjadi suatu cabang spesialis kedokteran di China. Menurut ilmu akupuntur telinga adalah representasi dari tubuh manusia. Bentuk telinga serupa dengan bentuk tubuh saat masih berupa janin yang meringkuk dalam rahim ibu. Kepalanya adalah bagian sering dipasan anting. Daerah lubang adalah rongga tubuh tempat tersimpanya organ organ dalam. Melakukan stimulasi seperti wudhu akan berpengaruh baik terhadap fungsi organ dalam. Adapun lingkaran luar menggambarkan punggung. Pemijatannya juga seakan akan melakukan stimulasi daerah punggung dan ruas ruas tulang belakang.lmu Brain Gym juga menjelaskan gerakan pasang telinga. Caranya, telinga digosok gosok sendiri dengan lembut, hingga timbul warna kemerahan dan dirasakan dengan sensasi yang lebih hangat. Metode ini menambah konsentrasi dan daya serap belajar anak disekolah. Akibatnya prestasi juga meningkat. Sebaiknya anak anak diajari untuk melakukan ini secara sadar, saat memulai belajar, baik di sekolah maupun dirumah.

Dirangkum dari Buku Mukjizat Gerakan Sholat oleh dr. Sagiran, M.Kes, Sp.B

DAFTAR PUSTAKA

Brashers, L Valentina.2007.Aplikasi Klinis Patofisiologi dan Managemen.Jakarta:EGC

Efiati A,dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga H. Edisi 6.JakartaFKUI

Ganiswarna SG, Setiabudy R, dkk. 2012.Farmakologi dan Terapi, Edisi 5.Jakarta:Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI

Raden, Inmar.2014.Anatomi Kedokteran Sistem Respiratorius. Jakarta: Universitas Yarsi

Robert Dion, Gregory, Erik K. Weitzel, and Kevin C. McMains.2013.Current Approaches to Diagnosis and Management of Rhinitis.South Medical Journal http://www.medscape.com/viewarticle/810615_2

Rukmini, Sri dan Herawati, Sri. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

Sheikh, Javed. Allergic Rhinitis http://emedicine.medscape.com/article/134825-overview#showall

Sherwood Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari sel ke system, Edisi 6.Jakarta: EGC

Zulliesikawati.2009. Rinitis Alergi http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/allergic-rhinitis.pdf

S. Lee, Joann.Dan Wilson, Deepen Patel,Jonathan A.Bernstein, Pina D'Angelo,and Anne Marie Salapatek.2010. An Ideal Clinical Non-Allergic Rhinitis (NAR) Model In An Environmental Exposure Chamber (EEC) Induces Significant Rhinitis Symptoms Which Affects Quality Of Life Of NAR Patients. http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-conference.2010.181.1_MeetingAbstracts.A4207?prevSearch=non+allergic+rhinitis&searchHistoryKey=

Mukjizat Gerakan Sholat oleh dr. Sagiran, M.Kes, Sp.B