wrap up sk2 blok12

Upload: astasia-sefiwardani

Post on 02-Mar-2016

248 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

leukemia pada rongga mulut

TRANSCRIPT

LO 1 Memahami dan Menjelaskan Leukemia1.1 Definisi LeukemiaLeukemia adalah penyakit keganasan pada jaringan hematopoietik yang ditandai dengan penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah abnormal atau sel leukemik. Hal ini disebabkan oleh proliferasi tidak terkontrol dari klon sel darah immatur yang berasal dari sel induk hematopoietik. Sel leukemik tersebut juga ditemukan dalam darah perifer dan sering menginvasi jaringan retikuloendotelial seperti limpa, hati dan kelenjar limfe.1

Gambar 5. Perbedaan antara sel darah normal dengan sel darah dengan leukemia (sumber : http://medimoon.com)1.2 Klasifikasi Leukemia

Leukemia diklasifikasikan berdasarkan tipe sel, baik menurut maturitas sel maupun turunan sel. Berdasarkan maturitas sel, leukemia dibedakan atas akut dan kronik. Jika sel ganas tersebut sebagian besar immatur (blast) maka leukemia diklasifikasikan akut, sedangkan jika yang dominan adalah sel matur maka diklasifikasikan sebagai leukemia kronik. Berdasarkan turunan sel, leukemia diklasifikasikan atas leukemia mieloid dan leukemia limfoid. Kelompok leukemia mieloid meliputi granulositik, monositik, megakriositik dan eritrositik.2

Secara sederhana leukemia dapat dikelompokkan berdasarkan asal sel dan maturasi sel, yaitu: Acute Myelogenous (Non Lymphocytic) Leukemia/ AML Leukemia jenis ini berasal dari stem cell hematopoetik yang akan menjadi sel mieloid. Leukemia ini lebih sering ditemukan pada orang dewasa (85%) dibanding anak-anak (15%). Perjalanan penyakit sangat cepat sekitar 3 sampai 6 bulan dan jika tidak diobati dapat menyebabkan kematian. Gejala klinis yang diperlihatkan biasanya berupa perdarahan baik berupa bintik (petechie) atau bercak (purpura) dengan kadar leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100 ribu/mm3). Penderita biasanya mengalami gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada, priapismus dan gangguan metabolisme yaitu hiperuresemia dan hipoglikemia.3

EtiologiPada sebagian besar kasus, etiologi dari AML tidak diketahui. Meskipun demikian ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi faktor predisposisi AML pada populasi tertentu. Benzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada industri penyamakan kulit di negara sedang berkembang, diketahui merupakan zat leukomogenik untuk AML. Selain itu radiasi ionik juga diketahui dapat menyebabkan AML. Ini diketahui dari penelitian tentang tingginya insidensi kasus leukemia, termasuk AML, pada orang-orang yang selamat dari serangan bom atom di Hiroshima dan Nagasaki pada tahun 1945. Efek leukomogenik dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,5 tahun sesudah pengeboman dan mencapai puncaknya 6 atau 7 tahun sesudah pengeboman. Faktor lain yang diketahui merupakan predisposisi untuk AML adalah trisomi kromosom 21 yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom Down. Pasien sindrom Down dengan trisomi kromosom 21 mempunyai risiko 10 hingga 18 kali lebih tinggi untuk menderita leukemia, khususnya AML tipe M7. Selain itu pasien beberapa sindrom genetik seperti sindrom Bloom dan anemia Fanconi juga diketahui mempunyai risiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk menderita AML.3

Faktor lain yang dapat mcmicu terjadinya AML adalah pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik pada pasien tumor padat. AML akibat terapi adalah komplikasi jangka panjang yang serius dari pengobatan limfoma, mieloma multipel, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker testis. Jenis kemoterapi yang paling sering memicu timbulnya AML adalah golongan alkylating agent dan topoisomerase II inhibitor. AML akibat terapi mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkam AML de novo sehingga di dalam klasifikasi leukemia versi World Health Organization (WHO) dikelompokkan tersendiri.3

PatogenesisPatogenesis utama AML adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. Akumulasi blast di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang (bone marrow failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia (anemia, lekopenia dan trombositopenia). Adanya anemia akan menyebabkan pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat sesak nafas, adanya trombositopenia akan menyebabkan tanda-tanda perdarahan, sedang adanya leukopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi, termasuk infeksi oportunis dari flora bakteri normal yang ada di dalam tubuh manusia. Selain itu sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala akibatnya.3

Gejala Klinis dan Manifestasi OralGejalanya meliputi demam, penurunan berat badan, nyeri otot atau sendi, kelelahan/ malaise, anemia/pucat, perdarahan mukosa, petechiae, dan infeksi lokal. Demam dan kelelahan/malaise adalah gejala yang paling umum pada pasien dengan semua jenis leukemia. Manifestasi paling umum atau tanda-tanda klinis leukemia akut pada tampilan awal adalah limfadenopati (71,4% di ALL; 45% di AML), nyeri tenggorokan (52,7% di ALL, 37,3% di AML), perdarahan gingiva (28,6% di ALL, 43,2% di AML), ulserasi oral, dan masalah pembesaran gingiva. Manifestasi oral utama pada pasien leukemia di bawah pengobatan termasuk mukosa pusat sebagai anemia sekunder, odontalgia, ulserasi pada palatum, perdarahan gingiva, gingivitis, petechiae, ekimosis, palatum keras, palatum lunak, lidah, dan tonsil . Di antara pasien dengan leukemia, flukonazol memiliki potensi untuk mengurangi kolonisasi oropharyngeal oleh Candida albicans. Mucositis oral, dimulai dengan eritema dan ulserasi, sering dimulai dalam waktu 7 sampai 10 hari setelah onset kemoterapi dan biasanya sembuh dalam waktu 2 minggu setelah penghentian obat sitotoksik.4

Gambar 6. Pembesaran gingiva pada pasien wanita berumur 16 tahun yang terdiagnosis AML. Gingiva bawah dengan leukemic gingival overgrowth dan gingiva atas setelah 1 minggu gingivektomi dengan kegagalan penyembuhan dan pendarahan yang berkepanjangan yang menyebabkan diagnosis AML.4

Chronic Myelogenous Leukemia/ CML Chronic myelogenous leukemia adalah salah satu tipe penyakit myeloproliferasi yang dihubungkan dengan adanya translokasi kromosom yang disebut dengan philadelphia chromosome. Chronic myelogenous leukemia disebut juga sebagai Chronic myelogenous leukemia adalah gangguan myeloproliferasi yang ditandai oleh peningkatan proliferasi dari granulosit tanpa menghilangnya kemampuan granulosit untuk berdiferensiasi. Pada pemeriksaan darah tepi dijumpai peningkatan jumlah granulosit dan adanya sel-sel imatur termasuk sel blast. Chronic myeloid leukemia merupakan translokasi dari kromosom 9 dan 22 yang disebut dengan kromosom Philadelphia. Yang merupakan tanda khas pada CML.5Chronic myelogenous leukemia dapat diklasifikasikan menjadi tiga fase, yaitu:51. fase kronik, dimana 85% pasien didiagnosa pada fase ini.2. fase akselerasi, dan3. fase blast crisis, dimana merupakan tahapan akhir dari perjalanan pennyakit Chronic myelogenous leukemia, serupa seperti leukemia akut dengan progresifitas yang cepat.

EtiologiCML lebih sering terjadi pada orang dewasa dan bertanggung jawab hanya untuk 3% dari kasus leukemia pada masa kanak-kanak. Penyebab dari CML pada anak-anak belum diketahui. Tidak ada bukti klinis yang jelas tentang faktor predisposisi keturunan. Juga tidak dijumpai peningkatan resiko terhadap CML pada gangguan kromosom preleukemik seperti pada anemia Fanconi dan Down syndrome. Pada kebanyakan kasus, tidak terdapat faktor predisposisi.5Pada kasus tertentu, hubungan CML dengan paparan radiasi telah dijelaskan, terutama pada anak umur 5 tahun, juga telah dilaporkan CML terjadi pada anak-anak dengan immunosuppresed, termasuk anak dengan infeksi HIV, dan imunosupresi pada transplantasi ginjal.5

PatogenesisChronic myelogenous leukemia adalah malignansi pertama yang dihubungkan dengan gen yang abnormal, translokasi kromosom tersebut diketahui sebagai Philadelphia kromosom yang merupakan translokasi kromosom 9 dan 22. Pada CML juga ditandai oleh hiperplasia mieloid dengan kenaikan jumlah sel mieloid yang berdiferensiasi dalam darah dan sum-sum tulang.5Pada translokasi ini, bagian dari dua kromosom yaitu kromosom 9 dan 22 berubah tempat. Hasilnya, bagian dari gen BCR (breakpoint cluster region) dari kromosom 22 bergabung dengan gen ABL pada kromosom. Penyatuan abnormal ini menyebabkan penyatuan protein tyrosine kinase yang meregulasi proliferasi sel, penurunan sel adherens dan apoptosis. Hal ini karena pada bcr-abl produk penyatuan gen adalah juga tyrosine kinase.5Penyatuan protein bcr-abl berinteraksi dengan 3beta (c) subunit reseptor. Transkrip bcr-abl aktif secara terus-menerus dan tidak membutuhkan aktivasi oleh protein sel yang lainnya. Bcr-abl mengaktivasi kaskade dari protein yang mengontrol siklus sel, mempercepat pembelahan sel. Kemudian, protein bcr-abl menghambat perbaikan DNA, menyebabkan instabilitas gen dan menyebabkan sel dapat berkembang lebih jauh menjadi gen yang abnormal. Tindakan dari protein bcr-abl adalah penyebab patofisiologi dari chronic myeloid leukemia. Dengan pemahaman tentang protein bcr-abl dan tindakannya sebagai tyrosine kinase, targeted therapy dikembangkan yang secara spesifik menghambat aktifitas dari protein bcr-abl. Inhibitor dari tyrosine kinase dapat menyembuhkan CML, karena bcr-abl tersebut adalah penyebab dari CML.5

Gejala Klinis dan Manifestasi OralFase yang cepat dan blast crisis, menyerupai leukemia akut. Pada acute phase atau blast phase, tampilan klinis yang paling umum adalah demam, lemah, lelah, anorexia, hilangnya berat badan, splenomegaly, anemia, dan infeksi. Pada blast phase sering terdapat sel darah merah yang immature (lebih dari 30%) di dalam darah dan sumsum tulang. CML jarang memiliki menunjukan tampilan klinis di oral.4

Acute Lymphocytic/ Lymphoblastic Leukemia/ ALLAcute Lymphocytic/ Lymphoblastic Leukemia (ALL) atau leukemia limfoblastik akut adalah penyakit yang berkaitan dengan sel jaringan tubuh yang tumbuhnya melebihi dan berubah menjadi tidak normal serta bersifat ganas, yaitu sel-sel sangat muda yang serharusnya membentuk limfosit berubah menjadi ganas.1ALL merupakan kanker yang paling banyak dijumpai pada anak, yaitu 25-30 % dari seluruh jenis kanker pada anak. Angka kejadian tertinggi dilaporkan antara usia 3-6 tahun, dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Gejala lain yang perlu diwaspadai adalah tubuh lemah dan sesak nafas akibat anemia, infeksi dan demam akibat kekurangan sel darah putih normal, serta pendarahan akibat kurangnya trombosit. ALL merupakan penyakit yang paling umum pada anak (25% dari seluruh kanker yang terjadi).1

Gejala Klinis dan Manifestasi Oral Gejala leukemia akut yaitu gejala seperti flu, nyeri tulang, nyeri sendi, atau keduanya, yang disebabkan oleh ekspansi sumsum ganas. Hasil kegagalan sumsum dalam trombositopenia, dimanifestasikan sebagai petechia pada kulit dan pendarahan pada palatum posterior dan perdarahan gingiva, infiltrasi gingiva oleh sel-sel leukemik, dan ulserasi gingiva akibat infeksi oleh oral flora normal dalam pengaturan neutropenia. Jika tidak diobati, leukemia akut akan menjadi agresif, dengan kematian yang terjadi dalam 6 bulan atau kurang.4

Chronic Lymphocytic Leukemia/ CLL CLL terjadi akibat dari akumulasi yang lambat dari klonal limfosit B pada 95%. Usia rata-rata pasien yang terdiagnosis CLL adalah 65 tahun. Etiologi CLL tidak diketahui, meskipun keabnormalitasan kromosom 12 tercatat dalam sel-sel leukemik pada 40% pasien. Limfositosis >5000/mL dalam sebulan.4

Manifestasi KlinisManifestasi klinis CLL adalah demam, berkeringat di malam hari, hilangnya berat badan, limfadenopati, anemia dan trombositopenia.4

Manifestasi OralManifestasi oral jarang dan umumnya terkait dengan pendarahan. Insidensi lesi oral meningkat setelah kemoterapi. Lesi oral yang paling umum adalah exfoliative cheilitis, dan infeksi herpes dan Candida, diikuti lesi hemorrhagic.4

1.3 Etiologi Leukemia

Penyebab dari penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Bagaimanapun, penelitian telah menunjukan bahwa orang-orang dengan faktor-faktor risiko tertentu lebih mungkin daripada yang lain-lain mengembangkan leukemia. Suatu faktor risiko adalah apa saja yang meningkatkan kesempatan seseorang mengembangkan suatu penyakit.6

Faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia yaitu:61. RadiasiBerdasarkan laporan riset menunjukkan bahwa : Para pegawai radiologi lebih beresiko untuk terkena leukemia Pasien yang menerima radioterapi beresiko terkena leukemia Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki, Jepang1. Faktor leukemogenikTerdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi leukemia: Racun lingkungan seperti benzena Paparan pada tingkat-tingkat yang tinggi dari benzene pada tempat kerja dapat menyebabkan leukemia Bahan kimia industri seperti insektisida dan Formaldehyde. Obat untuk kemoterapi Pasien-pasien kanker yang dirawat dengan obat-obat melawan kanker tertentu adakalanya dikemudian hari mengembangkan leukemia. Contohnya, obat-obat yang dikenal sebagai agen-agen alkylating dihubungkan dengan pengembangan leukemia bertahun-tahun kemudian. 1. HerediterPenderita sindrom Down, suatu penyakit yang disebabkan oleh kromosom-kromosom abnormal mungkin meningkatkan risiko leukemia. Ia memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang normal. 1. VirusVirus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV-1 pada dewasa.1.4 Patogenesis LeukemiaPada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai perintah, dapat dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemi memblok produksi sel darah normal, merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel leukemi juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan.2Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur termasuk translokasi (penyusunan kembali), delesi, inversi dan insersi. Pada kondisi ini, dua kromosom atau lebih mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal.2Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks). Translokasi kromosom mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal, dan otak.2

1.5 Pemeriksaan LeukemiaPemeriksaan-pemeriksaan dan tes-tes mungkin termasuk yang berikut:101. Pemeriksaan FisikDokter memeriksa pembengkakan nodus-nodus getah bening, limpa, dan hati.1. Tes-Tes DarahLaboratorium memeriksa tingkat sel-sel darah. Leukemia menyebabkan suatu tingkatan sel-sel darah putih yang sangat tinggi. Ia juga menyebabkan tingkatan-tingkatan yang rendah dari platelet-platelet dan hemoglobin, yang ditemukan didalam sel-sel darah merah. Lab juga mungkin memeriksa darah untuk tanda-tanda bahwa leukemia telah mempengaruhi hati dan ginjal-ginjal. 1. BiopsiDokter mengangkat beberapa sumsum tulang dari tulang pinggul atau tulang besar lainnya. Seorang ahli patologi memeriksa contoh dibahwah sebuah mikroskop. Pengangkatan jaringan untuk mencari sel-sel kanker disebut suatu biopsi. Suatu biopsi adalah cara satu-satunya yang pasti untuk mengetahui apakah sel-sel leukemia ada didalam sumsum tulang. Ada dua cara dokter dapat memperoleh sumsum tulang. Beberapa pasien-pasien akan mempunyai kedua-duanya prosedur: Bone marrow aspiration (Penyedotan sumsum tulang): Dokter menggunakan sebuah jarum untuk mengangkat contoh-contoh dari sumsum tulang. Bone marrow biopsy (Biopsi Sumsum Tulang): Dokter menggunakan suatu jarum yang sangat tebal untuk mengangkat sepotong kecil dari tulang dan sumsum tulang. 1. CytogeneticsLab melihat pada kromosom-kromosom dari sel-sel dari contoh-contoh dari peripheral blood, sumsum tulang, atau nodus-nodus getah bening. 1. Spinal tapDokter mengangkat beberapa dari cairan cerebrospinal (cairan yang mengisi ruang-ruang di dan sekitar otak dan sumsum tulang belakang). Dokter menggunakan suatu jarum panjang yang kecil untuk mengangkat cairan dari kolom tulang belakang (spinal column). Prosedur memakan waktu kira-kira 30 menit dan dilaksanakan dengan pembiusan lokal. Pasien harus terbaring untuk beberapa jam setelahnya untuk mempertahankannya dari mendapat sakit kepala. Lab memeriksa cairan untuk sel-sel leukemia dan tanda-tanda lain dari persoalan-persoalan. 1. Chest x-rayX-ray dapat mengungkap tanda-tanda dari penyakit di dada.

Adapun langkah-langkah pemeriksaan yang biasa dilakukan, yaitu:71. Anamnesis2. Pemeriksaan KlinisManifestasi klinis :7 Demam, anemia, perdarahan, kelemahan,nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan, purpura serta hepar dan lien membesar. Jika terdapat infiltrasi SSP dapat ditemukan tanda meningnitis,cairan cerebro spinal mengandung protein yang meningkat dan glukosa yang mmenurun maupun tanda lainnya adalah :1. Pucat2. Malaise (lemah)3. Keletihan/letargi4. Perdarahan gingiva5. Mudah memar 6. Petechie7. Ecchymosis8. Nyeri abdomen yang tidak jelas9. BB Turun10. Iritabilitas 11. Muntah12. Sakit kepala/Pusing

3. Pemeriksaan Penunjang Lab Patologi APTT Normal: 20-40 (s) Bleeding Time

Sumber: bloodjournal.org

Dengan 2 Cara:1. Ivy lengan 1-6 menit (Normal)2. Duke Kuping 1-3 menitRumus : Jumlah Bulatan x 30603. Protrombin Time Normal 11-15 (s)4. Thrombin Time 16-20(s)

Nilai Normal Pemeriksaan Darah

HbhematokritLEDTrombositEritrositLeukosit

LK14-18 g/dl40-80%0-15150-300 mL5-5,5 Jt/mL6-10.000 Jt/mL

PR12-16 g/dl37-47%0-104,5-5 jt/mL5000-900 jt/mL

Komponen LeukositNilai Normal

Basofil0-1

Eosinifil1-3

Netrofil2-6

Limfosit20-40

Monosit2-8

1.6 Diagnosis Banding LeukemiaMultiple MyelomaMultiple myeloma merupakan neoplasma sel plasma yang ditandai dengan plasmasitosis sumsum tulang, paraprotein yang abnormal, dan komplikasi penyakit tulang disertai destruksi skeletal, ketidakcukupan atau gagal ginjal, anemia, dan hiperkalsemia.8Manifestasi Klinis Lelah, lemah, hilangnya berat badan, bone pain infeksi rekuren.8Manifestasi OralPlasmablastic tumor pada rahang, nyeri, parastesia nervus alveolaris inferior dan nervus mentale, pembengkakan, mobilitas gigi, dan radiolusensi.8

LO 2 Memahami dan Menjelaskan Leukemia pada Rongga Mulut2.1 Gambaran Klinis Leukemia pada Rongga MulutBanyak terdapat tanda dan gejala oral, maka dokter gigi mungkin menjadi klinisi pertama yang menemukan tanda-tanda penyakit ini. Tanda kepala dan leher dihasilkan dari infiltrasi leukemia atau kegagalan sumsum. Hal tersebut termasuk limfadenopati servikal, perdarahan oral, infiltrasi gingival, infeksi oral, dan ulser oral.4Lesi pada mukosa oral merupakan tanda awal dari penyakit sistemik yang belum terdiagnosa. Ini berarti mukosa oral mempunyai fungsi yang penting dalam mendeteksi penyakit sistemik karena mukosa oral juga berpetan sebagai barometer dan adanya penyakit sistcmik, misalnya kelainan darah leukemia. Mukosa oral mempunyai sifat khusus dibandingkan jaringan tubuh lainnya, ini disebabkan karena: (1) mukosa oral mendapat vaskularisasi yang cukup sehingga mudah terpengaruh oleh keadaan organ yang jauh letaknya, (2) mukosa oral sering mcngalami epitelisasi dalam waktu yang singkat, (3) mukosa oral mudah mcngalami trauma.4Semua tipe leukemia khususnya leukemia akut memiliki manifestasi oral. Manifestasi oral leukemia lebih sering ditemukan pada pasien leukemia akut pada tahap awal perkembangan penyakit. Prevalensi dan distribusi dari komplikasi inisial leukemia di rongga mulut pada pasien AML sama dengan pasien ALL.9Manifestasi oral leukemia sering menimbulkan keluhan bagi pasien. Keluhan oral ini mendorong pasien untuk mencari pengobatan ke dokter gigi. Hou dkk dan Dean dkk melaporkan bahwa penemuan lesi oral sebagai gambaran klinis leukemia akut oleh dokter gigi sangat berguna sebagai indikator untuk mendeteksi dini leukemia. Menurut Yanif dan Marom, tanda dan gejala oral leukemia sering bervariasi. Meskipun demikian, terdapat tanda dan gejala oral yang paling sering ditemukan, diantaranya:9

1. Perdarahan oralMenurut Bressman dkk, tanda oral leukemia yang paling sering terjadi pada masa posdiagnostik adalah perdarahan oral dan peteki. Perdarahan oral merupakan manifestasi oral leukemia yang paling sering menimbulkan keluhan bagi pasien. Perdarahan oral lebih sering ditcmukan pada pasien leukemia akut dibandingkan pada pasien leukemia kronik, perdarahan ini umumnya terjadi pada bibir, lidah dan gingival.9Perdarahan oral sering dianggap sebagai hal yang tidak berbahaya, namun manifestasi oral ini dapat merefleksikan kemungkinan timbulnya perdarahan di tempat lain seperti otak, paru-paru dan saluran pencernaan yang berakibat fatal, yang mana perdarahan merupakan faktor utama penyebab kematian pasien leukemia selain infeksi.4Trombositopenia dan anemia disebabkan oleh supresi sumsum dari penyakit dan hasil kemoterapinya adalah kepucatan pada mukosa, petechiae, dan ecchymoses, dan perdarahan gingival. Perdarahan hebat pada gingival dapat ditangani dengan terapi local, mengurangi kebutuhan transfuse platelet. Resiko dari transfuse platelet termasuk hepatitis, infeksi HIV, reaksi transfuse, dan formasi dari antiplatelet antibody, yang mana mengurangi kegunaan dari transfuse platelet selama episode hemorrgagic berikutnya. Hemorrhage oral dapat diakibatkan oleh DIC, yang menyebabkan hipofibrinogenemia.4Pada pengobatan kemoterapi, obat-obatan anti-leukemia sangat menekan aktivitas sumsum tulang yang menyebabkan trombositopenia, anemia dan leukopenia. Trombositopenia yang sering ditemukan pada pasien yang menjalankan kemoterapi timbul akibat pengaruh obat-obatan yang menghambat produksi megakariosit.4

Gambar : A.V. Hoffbrand.2002. kapita selekta Hematologi

Pasien dengan kecenderungan perdarahan oral dapat ditandai dcngan melihat perubahan pada mukosa oral yang mengalami peteki dan ekimosis. Perdarahan akan terjadi jika jumlah trombosit kurang dan 75.000/mm2. Banyaknya perdarahan tcrgantung pada keparahan trombositopenia dan keberadaan iritan lokal. Karakteristik perdarahan oral pada pasien leukemia berupa darah yang berwama merah tua, konsistensinya kental, intemiten dan titik perdarahan multipel. Kadang terjadi perdarahan yang terus-menerus disebabkan oleh gangguan pada proses pembekuan darah.4Terapi topical untuk menghentikan perdarahan harus selalu ada pengangkatan dari iritan local yang jelas, dan direct pressure. Dapat digunakan absorbable gelatin atau colagen sponge, thrombin topical. Dapat juga menggunakan obat kumur antifibrinolitik seperti asam tranexaminic atau asam -aminocaproic. Jika terapi local ini tidak berhasil dalam menangani perdarahan gingival dan hemorrhage, transfuse platelet sangat diperlukan.4

2. Infeksi oralInfeksi dilandai dengan adanya demam dan dihubungkan dengan keparahan neutropenia, aplasia sumsum tulang. Kegagalan migrasi leukosit dan kemampuan leukosit yang berkurang untuk melawan infeksi. Selain itu, infeksi juga ditimbulkan akibat pengobatan kemoterapi leukemia akut pada orang dewasa. Kemoterapi menyebabkan turunnya imunitas tubuh, sehingga nfeksi mudah terjadi.4Kemoterapi menimbulkan komplikasi oral. Komplikasi oral yang paling sering terjadi adalah infeksi. perdarahan dan mukositis. Perdarahan dan mukositis oral memudahkan terjadinya infeksi oral dan bakteremia yang dapat berakibat fatal.9Infeksi oral merupakan komplikasi fatal dan serius yang terjadi pada pasien leukemik neutropenik. Candidiasis adalah infeksi jamur oral yang umum terjadi, tapi infeksi dengan jamur lain seperti histoplasma, aspergillus, atau phycomycetes dapat pula diawalai pada jaringan oral. Saat lesi ini telah diduga positif, specimen biopsy, aspirasi fine-needle, atau smear sitologi harus diperoleh karena kultur tunggal tidak dapat diandalkan utuk organism ini. Diagnosis untuk infeksi dental, terutama infeksi periodontal dan perikoronal, sulit pada pasien neutropik leukemik karena tidak adanya inflamasi normal.4Menegakkan diagnosis pada infeksi oral menjadi hal yang sangat penting karena telah terbukti bahwa flora oral berpotensi menyebabkan infeksi yang dapat mengancam jiwa, yaitu bakteri Gram positif dan basil Gram negative. Merupakan kewajiban seorang dokter gigi untuk melakukan examinasi dan mengeliminasi segala yang dapat berpotensi menjadi penyebab infeksi akut atau sebelum dilakukan kemoterapi, walaupun mungkin transfuse platelet dengan kombinasi antibiotik secara intravena diperlukan sebelum dilakukan perawatan pada gigi.4

3. Ulserasi OralUlser pada mukosa oral sering ditemukan pada pasien leukemia yang melakukan kemoterapi dan rata-rata disebabkan karena efek langsung dari obat kemoterapi pada sel mukosa oral. Lockhart dan Sonis melaporkan bahwa ulcer sekunder karena kemoterapi muncul kira-kira 7 hari setelah terapi awal dilakukan. Ulsernya besar, irregular, dan bau busuk, dan dikelilingi oleh mukosa yang pucat yang disebabkan karena anemia dan kurangnya respon inflamatori. Ulser oral yang paling sering pada pasien leukemia yang melakukan kemoterapi adalah infeksi HSV rekuren. Infeksi ini melibatkan mukosa intraoral dan bibir.4

Sumber: www.parwica.blogspot.com

Lesinya dimulai dengan cluster klasik dari vesikel HSV rekuren dan menyebar dengan cepat, menyebabkan ulcer yang luas yang biasanya dikelilingi mukosa yang pucat akibat anemia. Lesi memiliki respon yang baik pada acyclovir parenteral yang didistribusikan melalui intravena ataupun melalui mulut. Manajemen perawatan dari ulcer oral pada pasien leukemia harus mencegah penyebaran dari infeksi local, meminimalisir bakteri, mengusahakan penyembuhan, dan mengurangi rasa sakit. Ulser yang ada pada pasien leukemia yang dirawat kemoterapi dapat terinfeksi oleh organism yang tidak umum pada infeksi oral, misalnya gram negative enteric bacilli.4Terapi antibakteri topical dapat dicoba dengan solusi providine-iodine, ointment bacitracin-neomycin, atau bilasan chlorhexidine. Kaolin dan pectin dapat digunakan dengan obat kumur diphenhydramine untuk mengurangi rasa sakit.4

4. Limfadenopati servikalLimfadenopati servikal adalah tanda klinis yang paling sering terlihat pada pasien leukemia akut maupun kronik. Limfadenopati servikal disebabkan oleh infiltrasi sel-sel leukemik ke kelenjar limfe servikal, pembengkakan biasanya pada satu sisi. Kelenjar yang membengkak akan terasa lunak dan sakit bila dipalpasi pada leukemia akut, sedangkan pada leukemia kronik biasanya kelenjar berbatas tegas, keras dan tidak nyeri pada saat dipalpasi.9

5. Hiperplasia gingivaHiperplasia gingiva lebih sering terjadi pada pasien leukemia akut khususnya AML daripada pasien leukemia kronik. Hiperplasia gingiva disebabkan karena infiltrasi sel-sel leukemik ke gingiva, inflamasi atau akibat hiperplasia reaktif. Faktor yang mempermudah timbulnya hiperplasia gingiva adalah adanya respon yang berlebihan terhadap iritan lokal yang disebabkan berkurangnya kemampuan sel darah putih untuk melawan infeksi gingiva karena bentuknya yang tidak matang. Iritan lokal tersebut merupakan stimulus inflamasi yang dapat berasal dari akumulasi plak dan bekuan darah yang sering ditemukan pada pasien dengan kecenderungan perdarahan oral yang menyebabkan kebersihan rongga mulut menjadi buruk.9Hiperplasia gingiva juga terjadi pada pasien leukemia yang kebersihan rongga mulutnya baik. Hal ini menimbulkan anggapan bahwa kondisi lokal yang merugikan bukanlah faktor utama yang mendorong infiltrasi sel-sel leukemik ke jaringan lunak.10Hiperplasia gingiva juga dihubungkan dengan kemoterapi leukemia. Dilaporkan, terdapat beberapa pasien yang menderita leukemia promyelositik akut (M3) yang awalnya tidak mengalami hiperplasia gingiva pada masa perkembangan penyakitnya. Namun setelah menjalankan kemoterapi dengan penggunaan obat asam transretinoik, mengalami hiperpalsia gingival.10

Sumber: www.aafp.org

Gambaran klinis hiperplasia gingiva akibat leukemia dapat terlihat berupa pembengkakan yang difus pada papila interdental, margin gingiva dan gingiva cekat. Pada papila interdental terlihat seperti masa yang menyerupai tumor. Pada pasien AML sering ditemukan hiperplasia gingiva sampai menutupi korona gigi. Gingiva yang membengkak berwarna merah kebiruan dan tidak memiliki stippling sehingga permukaannya menjadi licin dan berkilat. Konsistensinya tidak terlalu lunak tetapi mudah terjadi perdarahan spontan akibat iritasi yang ringan, kadang disertai infeksi, odontalgia dan inflamasi ulserstif nekrosis akut pada daerah interdental.10Secara histopatologi, jaringan gingiva di infiltrasi oleh sel-sel leukosit yang belum matang pada inflamasi kronik dapat juga terlihat leukosit yang telah matang. Jaringan epitel memperlihatkan derajat yang bervariasi terhadap infiltrasi sel-sel leukemik, lamina propria dipenuhi oleh sel-sel leukemik yang meluas dari lapisan sel basal epitel ke dalam gingiva. Pembuluh darah setempat tertekan oleh infiltrat yang menyebabkan jaringan gingiva mengalami edema dan degencrasi. Pada hiperplasia gingiva yang disertai inflamasi nekrosis akut, permukaan gingiva dilapisi oleh jaringan fibrin pseudomembran, sel-sel epitel yang nekrosis, polimorfonuklear leukosit dan kolonisasi bakteri.10

6. Variasi lain dari manifestasi oral leukemiaVariasi lain yang tidak spesifik dari manifestasi oral leukemia adalah kebersihan rongga mulut yang buruk akibat xerostomia. Xerostomia dapat timbul akibat kemoterapi, radioterapi atau efek psikologi pasien yang mengalami kecemasan saat menjalankan kemoterapi. Selain itu, dapat juga dijumpai sakit tenggorokan laringofaringitis, bibir kering dan pecah-pecah, hairy tongue, sialorhoe, halitosis, benigna migratory glossitis, median romboid glossitis, pemfigus, nyeri gusi, dekstruksi tulang alveolar dan penyembuhan luka yang lama setelah ekstraksi gigi.9Manifestasi oral neurologis dapat terjadi akibat infiltrasi sel-sel leukemik ke nervus V dan VII. Gangguan pada nervus V dan VII pernah dilaporkan pada pasien leukemia akibat penggunaan obat vincristin, yaitu obat yang sering dipakai untuk pengobatan leukemia akut, khususnya ALL. Manifestasi neurologi oral yang dapat terjadi berupa paralisis fasial, neuralgia trigeminal, kesukaran menelan, kesukaran memanjangkan lidah, kelemahan otot-otot pengunyahan dan parestesia akut (akibat peningkatan cairan serebrospinal, perdarahan intrakranial, atau infiltrasi sel-sel ganas yang teriokalisasi pada sistem saraf pusat maupun di sekitar saraf tepi).9

2.2 Derajat Keparahan Leukemia pada Rongga MulutA. Fase Kronik111. Mengembalikan jumlah sel darah seperti normal2. Menghilangkan gen yang dapat memunculkan gen cancer BCR-ABLB. Fase Akselerasi dan Fase Krisis Blast111. Menghilangkan gen yang dapat memunculkan gen cancer BCR-ABL2. Mengembalikan fase ini menjadi fase kronikUntuk mencapai hal tersebut, digunakan obat-obatan yang bersifat mielosupresif. Begitu mencapai remisi hematologis, dilanjutkan dengan terapi interferon dan atau transplantasi sumsum tulang. Indikasi transplantasi sumsum tulang, yakni :111. Usia tidak lebih dari 60 tahun2. Ada donor yang cocok3. Termasuk golongan resiko rendah menurut perhitungan Sokal, berdasar pada :a. Umurb. Ukuran pembesaran ginjalc. Jumlah plateletd. Persentasi sel blasts yang ada di dalam darahPenatalaksananya:11,121. Fase Kronik(a) Busulphan (Myleran)Dosis : 0,1-0,2 mg/kgBB/hari. Leukosit diperiksa tiap minggu. Dosis diturunkan setengahnya jika leukosit turun setengahnya. Obat di hentikan jika leukosit 20.000/mm3. Terapi dimulai jika leukosit naik menjadi 50.000/mm3. Efek smaping dapat berupa aplasia sumsum tulang berkepanjangan, fibrosis paru, bahaya timbulnya leukemia akut.11,12(b) HydroxiureaBersifat efektif dalam mengendalikan penyakit dna mempertahankan hitung leukosit yang normal pada fase kronik, tetapi biasanya perlu diberikan seumur hidup. Hydroxiurea merupakan penghambat sintesis deoksinukleotida, agen myelosuppressive paling umum digunakan untuk mencapai remisi hematologi. Dosis yang digunakan 30mg/kgBB/hari diberikan sebagai dosis tunggal maupun dibagi 2-3 dosis. Apabila leukosit > 300.000/mm3, dosis boleh ditinggikan sampai maksimal 2,5 gram/hari. Penggunaan dihentikan lebih dulu, jika leukosit