wrap up hemato sk3 hemofili

28
Skenario 3 Bengkak Pada Lutut Seorang anak laki-laki berusia 8 tahu n dibawa orang tuannya ke RS Yarsi dengan keluhan bengkak pada sendi lutut kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sulit untuk berjalan karena rasa nyeri. Sejak kecil pasien sering mengeluh timbul bercak kebiruan di kulit bila terkena benturan. Riwayat kelainan yang sama ditemukan pada adik laki-laki dari ibu pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas normal, terdapat hemarthrosis pada regio genu dextra dan nyeri pada pergerakan, hematoma pada regio cruris sinistra. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11 g/dl Leukosit 6000 u/l dan trombosit 210.000 u/l. Masa perdarahan, masa protombin (PT) dan kadar fibrinogen normal, masa pembekuan (CT), masa tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial tromboplastin time (aPTT)) memanjang. Dokter menganjurkan untuk pemeriksaan kadar faktor pembekuan untuk menegakkan diagnosis pasti. 1

Upload: rivahazmar

Post on 05-Dec-2015

74 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

:)

TRANSCRIPT

Page 1: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

Skenario 3Bengkak Pada Lutut

Seorang anak laki-laki berusia 8 tahu n dibawa orang tuannya ke RS Yarsi dengan keluhan bengkak pada sendi lutut kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sulit untuk berjalan karena rasa nyeri. Sejak kecil pasien sering mengeluh timbul bercak kebiruan di kulit bila terkena benturan. Riwayat kelainan yang sama ditemukan pada adik laki-laki dari ibu pasien.Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas normal, terdapat hemarthrosis pada regio genu dextra dan nyeri pada pergerakan, hematoma pada regio cruris sinistra.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11 g/dl Leukosit 6000 u/l dan trombosit 210.000 u/l. Masa perdarahan, masa protombin (PT) dan kadar fibrinogen normal, masa pembekuan (CT), masa tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial tromboplastin time (aPTT)) memanjang. Dokter menganjurkan untuk pemeriksaan kadar faktor pembekuan untuk menegakkan diagnosis pasti.

1

Page 2: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

Sasaran Belajar

1. Memahami dan menjelaskan Hemostasis

1. Memahami dan menjelaskan Pengertian Hemostasis

2. Memahami dan menjelaskan Faktor-faktor Hemostasis

3. Memahami dan menjelaskan Mekanisme Hemostasis

4. Memahami dan menjelaskan Pemeriksaan Penyaring Hemostasis

2. Memahami dan menjelaskan Hemofilia

1. Memahami dan menjelaskan Pengertian Hemofilia

2. Memahami dan menjelaskan Epidemiologi Hemofilia

3. Memahami dan menjelaskan Etiologi Hemofilia

4. Memahami dan menjelaskan Klasifikasi Hemofilia

5. Memahami dan menjelaskan Patogenesis Hemofilia

6. Memahami dan menjelaskan Manifestasi Klinis Hemofilia

7. Memahami dan menjelaskan Diagnosis Hemofilia

8. Memahami dan menjelaskan Diagnosis Banding hemofilia

9. Memahami dan menjelaskan Penatalaksanaan Hemofilia

10. Memahami dan menjelaskan Prognosis Hemofilia

2

Page 3: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

1. Memahami dan menjelaskan Hemostasis1. Memahami dan menjelaskan Pengertian Hemostasis

Pengendalian perdarahan terjadi dalam dua proses yaitu, pembuatan sumbat trombosit diikuti dengan pembentukan bekuan darah. Proses ini bersifat interpenden dan terjadi berurutan satu sama lain dalam rangkaian proses yang cepat. Pengedalian proses perdarahan disebut HEMOSTASIS.

2. Memahami dan menjelaskan Faktor-faktor HemostasisFaktor pembekuan beredar dalam darah sebagai prekorsor yang akan diubah menjadi enzim bila diaktifkan. Enzim ini akan mengubah prekursor selanjutnya menjadi enzim. Jadi mula – mula faktor pembekuan darah bertindak sebagai substrat dan kemudian enzim.

Faktor Nama SinonimI Fibrinogen -II Prothrombin -III Tissue factor Tissue thromboplastinIV Ion kalsium -V Proaccelerin Labile factorVI - -VII Proconvertin Stabile factorVIII Antihemophilic factor

(AHF)Antihemophlic globulin

(AHG)IX Plasma Thromboplastin

Component (PTC)Chrismast factor

X Stuart factor Prower factorXI Plasma Thromboplastin

Antecendent (PTA)Antihemophilic factor C

XII Fibrin stabilizing factor (FSF)

FibrinaseLaki Lorand Factor

- High Molecullar Weight Kininogen (HMWK)

Fitzgerald Factor

- Prekalikrein (PK) Fletcher factorTabel.1 Faktor yang mempengaruhi hemostasis

1. Faktor yang MenghambatSistem Koagulasi diatur oleh sejumlah inhibitor. Inhibitor inhibitor ini berfungsi membatasi reaksi koagulasi yang berlebihan. Agar pembentukan fibrin terbatas di daerah yang mengalami injury saja. Untuk mencegah terjadinya kondisi patologi beberapa protein penting dalam sistem koagulasi: anti trombin III (Ar III), protein C (PC), Protein S (PS).a. Inhibitor Faktor Jaringan (TFPI)

Suatu protein yang beredar dalam plasma dan dalam keadaan terikat ke lipoprotein. TFPI ini menghambat faktor Xa dan kompleks Faktor

3

Page 4: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

Jaringan. TFPI juga meningkat setelah infus heparin dan dapat diinduksi oleh heparin alami di endotel.

b. Anti Thrombin IIIAT III merupakan inhibitor koagulasi fisiologik. Yang kuat, terdiri atas gliko protein yang disintesa oleh hepar. AT III menghambat akitivasi (IIa), F.Xa. dan dalam tingkatan yang rendah juga menghambat IXa, XIa, XIIa, dan kalikrein. Fungsi inhibitor ini menjadi semakin kuat dengan adanya heparin.

c. Protein CProtein C merupakan zimogen (praenzim), disintesa di hepar, tergantung vitamin K. Protein C diaktifkan oleh trombin bersama ion kalsium, dan trombomodulin yang terletak di permukaan sel endotel. PCa selanjutnya akan menghambat F.Va dan F.VIII:C, aktivasi ini memerlukan permukaan fosfolipid, ion kalsium, dan sangat di tingkatkan oleh protein S. PCa juga bekerja aktif selama terjadi proses fibrinolisis dengan jalan menghambat inhibitor aktivator plasminogen (PAI-I)

d. Protein SProtein S, disintesa di depar, tergantung vitamin K. Protein S dalam sirkulasi berfungsi sebagai kofaktor protein C

e. Plasminogen activator inhibitor menghambat tPA dan Alpha 2 antiplasmin yang menghambat kerja plasmin

2. Peran Trombosit dalam HemostasisTrombosit dalam keadaan normal bersirkulasi ke seluruh tubuh melalui aliran darah tanpa menempel di sel – sel endotel vaskuler. Akan tetapi, dalam beberapa detik setelah kerusakan, trombosit tertarik ke daerah tersebut sebagai respon terhadap kolagen yang mengalami kerusakan.

Kapiler yang rusak dan terpajan faktor vWB (von Willebrand)

Tromboit mengikat faktor vWB. Mengeluarkan zat kimia vasoaktif, termasuk serotonin dan ADP (adenosin diphosphate). Serotonin menyebabkan vasokonstriksi, menurunkan aliran darah ke daerah luka akhirnya perdarahan terbatas. Serotonin bersama ADP mengubah trombosit menjadi lengket.

4

Page 5: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

Pembuatan sumbat trombosit. Trombosit menghasilakn tromboksan plasma yang menghubungkan antara area yang terpajan trombosit, membentuk jembatan untuk menstabilisasi sumbatan yang terbentuk. Sumbat trombosit efektif menambal daerah yang luka.

Pembatasan sumbat trombosit oleh sel – sel sekitarnya yang melepas NO dan PGI2. Sel – sel endotel terdekat yang tidak cedera melepas zat lain yang dapat membatasi lamanya agrefasi trombosit. Zat utama yang dilepas sel – sel endotel adalah prostaglandin I2 (PGI2) atau prostasiklin dan oksidanitrat. Zat – zat ini merupakan vasodilator penting.Pada akhirnya, keseimbangan anatara faktor pro – pembekuan dan anti pembekuan untuk menyeimbangkan trombosit aktif di area cedera sekaligus mencegah agregasi trombosit aktif di area cedera sekaligus mencegah sumbat trombosit menyebar ke jaringan vaskular yang tidak cedera.

3. Memahami dan menjelaskan Mekanisme HemostasisHemostasis terjadi dalam beberapa fase, yaitu :a. Fase vascular

Terjadi karena akibat dari adanya trauma pada pembuluh darah maka respon yang pertama kali adalah respon dari vaskuler/kapiler yaitu terjadinya kontraksi dari kapiler disertai dengan extra-vasasi dari pembuluh darah, akibat dari extra vasasi ini akan memberikan tekanan pada kapiler tersebut (adanya timbunan darah disekitar kapiler).Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh darah yang rusak menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga aliran darah dari pembuluh darah yang pecah barkurang. Kontraksi terjadi akibat refleks syaraf dan spasme miogenik setempat. Refleks saraf dicetuskan oleh rasa nyeri atau lewat impuls lain dari pembuluh darah yang rusak. Kontraksi miogenik yang sebagian besar menyebabkan refleks saraf ini, terjadi karena kerusakan pada dinding pembuluh darah yang menimbulkan transmisi potensial aksi sepanjang pembuluh darah. Konstriksi suatu arterioul menyebabkan tertutupnya lumen arteri.

b. Fase Platelet/trombositPerbaikan oleh trombosit terhadap pembuluh darah yang rusak didasarkan pada fungsi penting dari trombosit itu sendiri. Pada saat trombosit bersinggungan

5

Page 6: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

dengan pembuluh darah yang rusak misalnya dengan serabut kolagen atau dengan sel endotel yang rusak, trombosit akan berubah sifat secara drastis. Trombosit mulai membengkak, bentuknya irreguler dengan tonjolan yang mencuat ke permukaan. Trombosit menjadi lengket dan melekat pada serabut kolagen dan mensekresi ADP. Enzimnya membentuk tromboksan A, sejenis prostaglandin yang disekresikan kedalam darah oleh trombosit. ADP dan tromboksan A kemudian mengaktifkan trombosit yang berdekatan sehingga dapat melekat pada trombosit yang semula aktif. Dengan demikian pada setiap lubang luka akan terbentuksiklus aktivasi trombosit yang akan menjadi sumbat trombosit pada dinding pembuluh.Pada saat terjadinya pengecilan lumen kapiler (vasokontriksi) dan extra vasasi ada darah yang melalui permukaan asar (jaringan kolagen) dengan akibatnya trombosit. Akibat dari bertemunya trombosit dengan permukaan kasar maka trombosit tersebut akan mengalami adhesi serta agregasi.Setelah terjadinya adhesi maka dengan pengaruh ATP akan terjadilah agregasi yaitu saling melekat dan desintegrasi sehingga terbentuklah suatu massa yang melekat.Peristiwa trombosit yang mulai pecah/lepas- lepas hingga menjadi suatu massa yang melekat disebut Viscous metamorphosis. Akibat dari terjadinya semua proses ini maka terjadilah gumpalan plug (sumbatan) baru kemudian terjadi fase yang ketiga.

c. Fase koagulasi (pembentukan bekuan darah)Bekuan mulai terbentuk dalam 15-20 detik bila trauma pembuluh sangat hebat dan dalam 1-2 menit bila trauma pembuluh kecil. Banyak sekali zat yang mempengaruhi proses pembekuan darah salah satunya disebut dengan zat prokoagulan yang mempermudah terjadinya pembekuan dan sebaliknya zat yang menghambat proses pembekuan disebut dengan zet antikoagulan. Dalam keadaan normal zat antikoagulan lebih dominan sehingga darah tidak membeku. Tetapi bila pembuluh darah rusak aktivitas prokoagulan didaerah yang rusak meningkat dan bekuan akan terbentuk. Pada dasarnya secara umum proses pembekuan darah melalui tiga langkah utama yaitu pembentukan aktivator protombin sebagai reaksi terhadap pecahnya pembuluh darah, perubahan protombin menjadi trombin yang dikatalisa oleh aktivator protombin, dan perubahan fibrinogen menjadi benang fibrin oleh trombin yang akan menyaring trombosit, sel darah, dan plasma sehingga terjadi bekuan darah.

Gb.1 KoagulasiFase ini terdiri dari tiga tahapan yaitu :

6

Page 7: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

1. Pembentukan prothrombinase/prothrombin activatorAktivator protombin dapat dibentuk melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Pada jalur ekstrinsik pembentukan dimulai dengan adanya peristiwa trauma pada dinding pembuluh darah sedangkan pada jalur intrinsik, pembentukan aktivator protombin berawal pada darah itu sendiri.

a. Langkah-langkah mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembekuan :- Pelepasan tromboplastin jaringan yang dilepaskan oleh jaringan

yang luka. Yaitu fosfolipid dan satu glikoprotein yang berfungsi sebagai enzim proteolitik.

- Pengaktifan faktor X yang dimulai dengan adanya penggabungan glikoprotein jaringan dengan faktor VII dan bersama fosfolipid bekerja sebagai enzim membentuk faktor X yang teraktivasi.

- Terjadinya ikatan dengan fosfolipid sebagai efek dari faktor X yang teraktivasi yang dilepaskan dari tromboplastin jaringan. Kemudian berikatan dengan faktor V untuk membentuk suatu senyawa yang disebut aktivator protombin.

b. Langkah-langkah mekanisme intrinsik sebagai awal pembekuan:- Pengaktifan faktor XII dan pelepasan fosfolipid trombosit oleh

darah yang terkena trauma. Bila faktor XII terganggu misalnya karena berkontak dengan kolagen, maka ia akan berubah menjadi bentuk baru sebagai enzim proteolitik yang disebut dengan faktor XII yang teraktivasi.

- Pengaktifan faktor XI yang disebabkan oleh karena faktor XII yang teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap faktor XI. Pada reaksi ini diperlukan HMW kinogen dan dipercepat oleh prekalikrein.

- Pengaktifan faktor IX oleh faktor XI yang teraktivasi. Faktor XI yang teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap faktor IX dan mengaktifkannya.

- Pengaktifan faktor X oleh faktor IX yang teraktivasi yang bekerja sama dengan faktor VIII dan fosfolipid trombosit dari trombosit yang rusak untuk mengaktifkan faktor X.

- Kerja dari faktor X yang teraktivasi dalam pembentikan aktivator protombin. Langkah dalam jalur intrinsic ini pada prinsipnya sama dengan langkah terakhir dalam jalur ekstrinsik. Faktor X yang teraktivasi bergabung dengan faktor V dan fosfolipid trombosit untuk membentuk suatu kompleks yang disebut dengan activator protombin. Perbedaannya hanya terletak pada fosfolipid yang dalam hal ini berasal dari trombosit yang rusak dan bukan dari jaringan yang rusak. Aktivator protombin dalam beberapa detik mengawali pemecahan protombin menjadi trombin dan dilanjutkan dengan proses pembekuan selanjutnya.

7

Page 8: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

Gb.2 Skema Kaskade Koagulasi2. Perubahan protombin menjadi trombin yang dikatalisis oleh activator

protombinSetelah activator protombin terbentuk sebagai akibat pecahnya pembuluh darah, activator protombin akan menyebabkan perubahan protombin menjadi trombin yang selanjutnya akan menyebabkan polimerisasi molekul-molekul fibrinogen menjadi benang-benang fibrin dalam 10-15 detik berikutnya. Pembentukan activator protombin adalah faktor yang membatasi kecepatan pembekuan darah. Protombin adalah protein plasma, suatu alfa 2 globulin yang dibentuk terus menerus di hati dan selalu dipakai untuk pembekuan darah. Vitamin K diperlukan oleh hati untuk pembekuan protombin. Aktivator protombin sangat berpengaruh terhadap pembentukan trombin dari protombin. Yang kecepatannya berbanding lurus dangan jumlahnya. Kecepatan pembekuan sebanding dengan trombin yang terbentuk.

3. Perubahan fibrinogen menjadi fibrinTrombin merupakan enzim protein yang mempunyai kemampuan proteolitik dan bekerja terhadap fibrinogen dengan cara melepaskan 4 peptida yang berberat molekul kecil dari setiap molekul fibrinogen sehingga terbentuk molekul fibrin monomer yang mempunyai kemampuan otomatis berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer lain sehingga terbentuk retikulum dari bekuan. Pada tingkat awal dari polimerisasi, molekul-molekul fibrin monomer saling berikatan melalui ikatan non kovalen yang lemah sehingga bekuan yang dihasilkan tidaklah kuat daan mudah diceraiberaikan. Oleh karena itu untuk memperkuat jalinan fibrin tersebut terdapaat faktor pemantap fibrin dalaam bentuk globulin plasma. Globulin plasma dilepaskan oleh trombosit yang terperangkap dalam bekuan. Sebelum faktor pemantap fibrin dapat bekerja terhadap benang fibrin harus diaktifkan lebih dahulu. Kemudian zat yang telah aktif ini bekerja sebagai enzim untuk menimbulkan ikatan kovalen diantara molekul fibrin monomer dan menimbulkan jembatan silang multiple diantara benang-benang fibrin

8

Page 9: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

yang berdekatan sehingga menambah kekuatan jaringan fibrin secara tiga dimensi.

Sistem Fibrinolitik

Fibrinolisis adalah proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem fibrinolitik, sehingga aliran darah akan terbuka kembali. Tiga komponen utama dalam sistem ini adalah (1) plasminogen yang diaktifkan menjadi plasmin, (2) aktivator plasminogen, dan (3) inhibitor plasmin dan plasminogen.

Aktivator plasminogen adalah substansi yang akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Berdasarkan asalnya, aktivator plasminogen ini dibedakan menjadi:

1. Aktivator instrinsikTerdapat di dalam darah, seperti FXIIa dan kalikrein.

2. Aktivator ekstrinsikTerdapat pada endotel pembuluh darah dan bermacam-macam jaringan, disebut tissue plasminogen activator (t-PA).

3. Aktivator eksogenContohnya adalah urokinase yang dibentuk ginjal dan diekskresi ke dalam urin, dan streptokinase yang merupakan produk streptokokus beta hemolitikus.

Inhibitor plasmin adalah substansi yang dapat menetralkan plasmin dan disebut sebagai antiplasmin. Bermacam-macam antiplasmin terdapat di dalam plasma, seperti alfa-2 plasmin inhibitor (yang bekerja paling cepat), alfa-2 makroglobulin, alfa-1 antitripsin, dan AT. Selain inhibitor plasmin, dikenal juga inhibitor plasminogen yang disebut plasminogen activator inhibitor (PAI), yang kemudian diberi nomer urut oleh International Committee on Thrombosis and Haemostasis sebagai berikut :

1. PAI-1 (endothelial cell-type PAI) adalah suatu glikoprotein yang disintesis oleh sel endotel, disamping itu ia juga disintesis oleh kultur sel hati, sel melanoma, fibroblast, paru-paru, sel fibrosarkoma, sel granulosa, dan sel otot polos. Bekerja menghambat urokinase dan t-PA. Kadarnya meningkat pada keadaan seperti trombosis vena profunda, penyakit jantung koroner, dan pasca bedah, sehingga diduga PAI-1 ikut berperan dalam peningkatan resiko trombosis pada keadaan-keadaan tersebut.

2. PAI-2 disintesis oleh plasenta dan bereaksi dengan t-PA maupun urokinase. Inhibitor ini juga ditemukan pada granulosit, monosit, dan makrofag.

3. PAI-3 ditemukan dalam urin dan identik dengan inhibitor terhadap protein C aktif.

Mekanisme Sistem Fibrinolitik

Sistem fibrinolitik akan dimulai dengan adanya aktivator plasminogen yang akan memecah plasminogen menjadi plasmin. Aktivasi plasminogen terjadi melalui 3

9

Page 10: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

jalur yang berbeda yaitu jalur intrisik, ekstrinsik, dan eksogen. Pada jalur intrinsik, saat terjadi aktivasi FXII menjadi FXIIa dibantu oleh cofactor HMWK, hal itu juga akan mengubah prekalikrein menjadi kalikrein, kalikrein yang terbentuk akan mengaktivasi plasminogen. Dari jalur ekstrinsik akan dikeluarkan t-PA, t-PA mempunyai afinitas tinggi terhadap fibrin dan ikatan ini akan mengaktifkan plasminogen, begitu pula dari jalur eksogen akan keluar aktivator-aktivator plasminogen, seperti yang telah disebutkan diatas.

Sebagian besar plasminogen terikat pada fibrin dan sebagian lagi terdapat bebas di dalam plasma. Saat plasminogen ini diaktifkan, dia akan berubah bentuk menjadi plasmin bebas dan plasmin yang terikat fibrin. Plasmin bebas akan segera dinetralkan oleh antiplasmin, karena berbahaya. Apabila plasmin bebas terdapat dalam jumlah berlebihan melebihi kapasitas antiplasmin, maka plasmin tsb akan memecah fibrinogen, FV, dan FVIII. Plasmin (enzim proteolitik) yang terbentuk yang akan memecah fibrin menjadi fragmen-fragmen yang disebut fibrin degradation product (FDP). Selanjutnya FDP akan dibersihkan dari sirkulasi darah oleh hati dan RES

Gb.3 Skema Fibrinolisis

4. Memahami dan menjelaskan Pemeriksaan Penyaring Hemostasis1. Percobaan Pembendungan (Rumple Leed)

Untuk menguji ketahanan dinding kapiler darah dengan cara mengenakan pembendungan kepada vena, sehingga tekanan darah di dalam kapiler meningkat. Dinding kapiler yang kurang kuat akan menyebabkan darah keluar dan merembes ke dalam jaringan sekitar sehingga nampak titik merah kecil pada permukaan kulit, titik itu disebut “petekia”. Hasil positif bila terdapat lebih 10petekia, trombositopenia menyebabkan hail positif.

2. Masa PerdarahanUntuk menilai vaskular dan trombosit untuk menghentikan perdarahan. Prinsipnya adalah menentukan lamanya perdarahan pada luka yang mengenai kapiler.

10

Page 11: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

3. Hitung TrombositDengan cara langsung dan tidak langsung. Cara langsung dengan manual, otomatis dan semi otomatis. Manual dengan menggunakan kamar hitung, dan trombosit dilihat dibawah mikroskop. Cara semi otomatis dan otomatis menggunakan alat “electronic particle counter”Cara tidak langsung, jumlah trombosit pada sediaan hapus dibandingkan dengan jumlah eritrosit kemudian jumlah mutlaknya dapat diperhitungkan dari jumlah mutlak eritrosit. Trombosit normal berkisar antara 150.000-14.000/μL

4. Prothrombin Time (masa protrombin)Dilakukan dengan menambahkan suatu bahan yang berasal dari jaringan (biasanya dari otak, plasenta dan paru-paru) pada plasma sitrat dan dengan memberikan kelebihan Ca2+, kemudian diukur waktu terbentuknya bekuan.Pemanjangan Masa Protrombin berhubungan dengan defisiensi faktor-fakor koagulasi jalur ekstrinsik seperti faktor VII, faktor X, faktor V, protrombin dan fibrinogen, kombinasi dari faktor-faktor ini, atau oleh karena adanya suatu inhibitor.

5. Activated Partial Thromboplastin Time (masa tromboplastin parsial teraktivasi)Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui jalur intrinsik dan jalur bersama yaitu faktor pembekuan XII, prekalekrein, kininogen, XI, IX, VIII, X, V, prothrombin dan fibrinogen. Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lamanya terbentuk bekuan bila ke dalam plasma ditambahkan reagens tromboplastin parsial dan aktivator serta ion kalsium pada suhu 37 derajat celsius. Reagens tromboplastin parsial adalah fosfolipid sebagai pengganti platelets factor 3. Hasilnya memanjang bila terdapat kekurangan faktor pe,bekuan di jalur intrinsik dan bersama atau bila terdapat inhibitor. Pada hemofilia A maupun hemofilia B, APTT akan memanjang, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat membedakan kedua kelainan tersebut. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk memantau pemberian heparin.

6. Thrombin Time (masa trombin)Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lamanya terbentuk bekuan pada suhu 37 derajat celcius bila ke dalam plasma ditambahkan reagens trombin. Hasilnay memanjang bila kadar fibrinogen kurang dari 100 mg/ml atau fungsi fibbrinogen abnormal atau bila terdapat inhibitor trombin seperti heparin atau FDP (Fibrinogen degradation product). Untuk membedakan apakah TT memanjang karean adanya heparin, fibrinogen abnormal atau FDP, dilakukan pemeriksaan masa reptilase. Apabila TT memanjang disebabkan oleh heparin maka masa reptilase akan memberikan hasil normal, sedangkan fibrinogen abnormal atau FDp akan menyebabkan masa reptilase memanjang.

7. Pemeriksaan penyaring untuk faktor XIIIPemeriksaan ini dimasukkan dalam pemeriksaan penyaring karena baik PT, APTT, maupun TT tidka menguji faktor XIII, sehingga adanya defisiensi faktor XII tidak dapat dideteksi dengan PT, APTT maupun TT. Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai kemampuan faktor XIII dalam menstabilkan fibrin. Prinsipnya FXIII mengubah fibrin solube menjadi fibrin stabil karena terbentuknya ikatan cross link. Cara pemeriksaannya adalah dengan memasukan bekuan fibrin ke dalam larutan urea 5M atau asam monokhloroasetat 1% kemudian setelah 34 jam stabilitas bekuan dinilai. Bila faktor XIII cukup, setelah

11

Page 12: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

24 jam bekuan fibrin tetap stabil dalam larutan urea 5M. Jika terdapat defisiensi faktot XIII bekuan akan larut kembali dalam waktu 2-3 jam.

2. Memahami dan menjelaskan Hemofilia1. Memahami dan menjelaskan Pengertian Hemofilia

Hemofilia adalah penyakit perdarahan akut akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara x-linked recessive pada kromosom X.

2. Memahami dan menjelaskan Epidemiologi HemofiliaAngka kejadian hemofilia A adalah 1 dari 5000 kelahiran bayi laki-laki. Hal ini disebabkan oleh mekanisme penurunan hemofilia A yang bersifat X-linked dan tingginya laju mutasi pada gen FVIII yang berkisar antara 2,5 x 10-5 sampai dengan 4,2 x 10-5 (3). Hemofilia sekunder atau acquired hemophilia karena autoimun merupakan mekanisme yang berbeda, seringkali idiopatik, dan sangat jarang terjadi dengan insiden 0,2-1 kasus dari 1 juta populasi per tahun

3. Memahami dan menjelaskan Etiologi Hemofiliaa. Herediter : X-linked recessiveb. Kerusakan/mutasi gen (20%-30%) akibat lingkungan endogen ataupun eksogen.

4. Memahami dan menjelaskan Klasifikasi HemofiliaHemofilia terbagi atas :1. Hemofilia A

Merupakan hemofilia klasik dan terjadi karena defisiensi atau disfungsi faktor pembekuan VIII (F VIIIc). Sekitar 80% kasus hemofilia adalah hemofilia A.

2. Hemofilia B (Christmas disease)Terjadi karena defisiensi atau disfungsi faktor IX. Hemofilia B merupakan 12%-15% kasus hemophilia

3. Hemofilia CGangguan genetik autosom (tidak x-linked) melibatkan kurangnya faktor pembekuan fungsional XI

Legg mengklasifikasikan hemofilia berdasarkan kadar atau aktivitas faktor pembekuan ( F VIII atau F IX ) dalam plasma. Kadar faktor pembekuan normal sekitar 0,5-1,5 U/dl (50-150%) :

1. Hemofilia berat, bila kadar faktor pembekuannya <1%2. Hemofilia sedang, bila kadarnya 1-5%3. Hemofilia ringan, bila kadarnya 5-30%

5. Memahami dan menjelaskan Patogenesis HemofiliaHemofilia gangguan koagulasi herediter / didapat yang paling sering dijumpai, bermanifestasi sebagai perdarahan intermiten.Hemofilia disebabkan oleh : 1. Mutasi gen F VIII→ Hemofilia A Kedua gen tersebut ter-

F IX→Hemofilia B letak pada kromosom X

12

Page 13: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

2. Mutasi spontan→kira-kira 33% pasien tidak memiliki riwayat keluarga hemofilia.

Hemofilia A dan hemofilia B → penyakit resesif terkait - X → oleh karena itu, semua anak perempuan dari laki-laki yang menderita hemofilia adalah karier penyakit dan anak laki-laki tidak terkena.

Anak laki-laki dari perempuan yang karier memiliki kemungkinan 50% untuk menderita penyakit hemofilia.

Wanita homozigot dengan hemofilia (ayah hemofilia, ibu karier) tetapi keadaan ini sangat jarang terjadi.

Gb.4 Pedigree dengan ayah hemofilia

Semua anak perempuan akan menjadi pembawa sifat hemofilia (carrier), jika mereka mewarisi kromosom X yang membawa sifat hemofilia dari sang ayah. Dan semua anak laki - laki tidak akan terkena hemofilia, jika mereka mewarisi kromosom Y normal dari sang ayah.

Gb. Pedigree dengan ibu carrier

13

Page 14: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

6. Memahami dan menjelaskan Manifestasi Klinis Hemofilia

Gejala klinik hemofilia A dan B tidak dapat dibedakan. Hemofilia dijumpai pada anak laki-laki, sedangkan anak wanita sebagian besar sebagai carrier. Gejala klinik yang dapat timbul berupa :

1. Perdarahan sejak kecil : perdarahan saat sirkumsisi, pencabutan gigi, atau luka postrauma.

2. Perdarahan spontan sering terjadi terutama perdarahan sendi ( haemorthos ) perdarahan sendi berulang menyebabkan kerusakan sendi (anklyose) dan gangguan berjalan. Perdarahan otot dan hematoma sering juga terjadi meliputi perdarahan jaringan lunak, otot dan sendi, terutama sendi-sendi yang menompang berta badan, disebut hemartrosis. (perdarahan sendi). Perdarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan degenerasi kartilago artikularis disertai gejala-gejala artritis. Perdarahan retroperitoneal dan itrakranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa. Derajat perdarahan berkaitan dengan banyaknya aktivitas faktor dan beratnya cedera. Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam-jam setelah cedera. Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien hemofilia dan segala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan penggatian faktor secara agrresi sewaktu paoperasi dan pascaoperasi sebanyak lebih dari 50% tingkat aktivitas.

Gb.5 Hemarthrosis

7. Memahami dan menjelaskan Diagnosis HemofiliaSampai saat ini riwayat keluarga masih merupakan cara terbaik untuk melakukan tapisan pertama terhadap kasus hemofilia, walaupun 20-30% kasus hemofilia terjadi akibat mutasispontan kromosom X pada gen penyandi F VIII/F IX.Seorang laki-laki diduga menderita hemofilia jika terdapat :Riwayat perdarahan berulang (hemartrosis, hematom) atau riwayat perdarahan memanjang setelah trauma atau tindakan tertentu dengan tanpa riwayat keluarga.- Diagnosis :8. Anamnesis sangat penting sebelum memutuskan pemeriksaan

9. Pemeriksaan fisik penunjang lainnya.

10. Pemeriksaan laboratorium :

Kelainan laboratorium ditemukan pada :

- Gangguan uji hemostasis, seperti : pemanjangan masa pemmbekuan (CT) dan tromboplastin patrial teraktivasi (APTT). Abnormalitas uji-uji tromboplastin generation-generation, dengan masa perdarahan dan masa protombin (PT) dalam batas normal.

14

Page 15: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

- Diagnosis definitif ditegaskan dengan berkurangnya aktivitas F VIII / F IX, dan jika sarana pemeriksaan sitogentik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen F VIII / F IX.

Harus di ingat membedakan hemofilia A dengan penyakit Von Willbrand, dengan melihat rasio F VIIIc:F VIIIag dan aktivitas F v.W (uji ristosetim) rendah.

- Diagnosis antenatal sebenarnya dapat dilakukan pada ibu hamil dengan resiko.

- Pemeriksaan aktivitas F VIII dan kader antigen F VIII dalam darah janin pada trimester kedua dapat membantu menetukan status janin terhadap kerentanan hemofilia A. Identifikasi gen F VIII dan petanda gen tersebut lebih baik dan lebih dianjurkan.

Hati-hati pada keadaan hamil, memakai kontrasepsi hormonal dan terdapatnya penyakit hati karena dapat meningkatkan aktivasi F VIII C.Analisis genetika dengan menggunakan DNA “probe” yaitu dengan cara mencari lokus polimorfik pada kromosom X akan memberikan informasi yang lebih tepat.

8. Memahami dan menjelaskan Diagnosis Banding hemofilia1. Hemofilia A dan hemofilia B dengan defisiensi faktor IX dan XII2. Hemofilia A dengan penyakit von Willebrand (khususnya varian Normandy),

inhibitor F VIII yang didapat dan kombinasi defisiensi F VIII dan V kongenital3. Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vitamin K,

sangat jarang inhibitor F IX yang didapat

9. Memahami dan menjelaskan Penatalaksanaan Hemofiliaa. Suportif :

Pengobatan rasional pada hemophilia adalah menormalkan kadar faktor anti hemophilia yang kurang. Namun ada beberapa hal yang harus diperhatikan:1. Melakukan pencegahan baik menghindari luka/benturan2. Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar aktivitas

faktor pembekuan sekitar 30-50%3. Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan tindakan pertama

seperti rest, ice, compression, elevation (RICE) pada lokasi perdarahan4. Kortikosteroid, pemberian kortikosteroid sangat membantu untuk menghilangkan

proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemartrosis. Pemberian prednisone 0,5-1 mg.kg BB/hari selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi (atrosis) yang mengganggu aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien hemophilia

5. Analgetik, pemakaian analgetik diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgetika yang tidak mengganggu agregasi trombosit (harus dihindari pemakain aspirin dan antikoagulan)

6. Rehabilitas medik, sebaiknya dilakukan sedini mungkin karena keterlambatan pengelolaan akan menyebabkan kecacatan dan ketidakmampuan baik fisik, okupsi maupun psikososial dan edukasi. Rehabilitas medic atritis hemophilia meliputi: latihan pasif/aktif, terapi dingin dan panas (hati-hati), penggunaan ortosis, terapi psikososial dan terapi rekreasi serta edukasi.

15

Page 16: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

b. Terapi Pengganti Faktor PembekuanPemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemophilia dapat melakukan aktivitas normal. Namun untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan faktor anti hemophilia (AHF) yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi. Terapi ini dilakukan dengan memberikan F VIII/IX, baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor pembekuan tersebut.1. Konsentrat F VIII/F IX

Hemophilia A berat maupun ringan dan sedang dengan episode perdarah yang serius membutuhkan koreksi faktor pembekuan dengan kadar yang tinggi dan harus diterapi dengan konsentrat F VIII yang telah dilemahkan virusnya.F IX tersedia dalam dua bentuk yaitu prothrombin complex concentrates (PCC) yang berisi F II, VII, IX dan X. purified F IX concentrates yang berisi sejumlah faktor IX tanpa faktor yang lain. PCC dapat menyebabkan thrombosis paradoksial dan koagulasi intravena tersebar yang disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor pembekuan lain. Resiko ini dapat meningkat pada pemberian F IX berulang, sehingga purified konsentrat F IX lebih diinginkan.Waktu paruh F VIII adalah 8-12 jam sedangkan F IX 24 jam dan volume distribusi dari F IX kira-kira 2x dari F VIII.

Kebutuhan F VIII/F IX dihitung berdasarkan rumus:

Volume plasma (VP) = 40 ml’kg BB x BB (kg)

F VIII/F IX yang diinginkan (U) = VP x (kadar yang diinginkan (%) – kadar sekarang (%) /100

F VIII (U) = BB (kg) x kadar yang diinginkan (%)/2

F IX (U) = BB (kg) x kadar yang diinginkan (%)

Metode perhitungan alternative lain adalah satu unit F VIII mampu meningkatkan aktivitasnya dalam plasma 0,02 U/ml (2%) selama 12 jam, sedangkan 1 unit F IX dapat meningkatkan aktivitasnya di dalam plasma sampai 0,01 U/ml (1%) selama 24 jam.

2. Kriopresipitat AHFKriopresipitat AHF adalah salah satu komponen darah non seluler yang merupakan konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII, fibrinogen, faktor von Willebrand. Dapat di berikan apabila konsentrat FVIII tidak ditemukan. Satu kantong kriopresipitat berisi 80-100 U F VIII dapat meningkatkan F VIII 35%. Efek samping dapat terjadi reaksi alergi dan demam.

c. Terapi Hormon1-Deamino 8-D Arginin Vasopressin (DDAVP) atau DemopresinHormone sintetik anti diuretic (DDAVP) merangsang peningkatan kadar aktivitas F VIII di dalam plasma sampai 4x, namun bersifat sementara. Sampai saat ini mekanisme kerja DDAVP belum diketahui seluruhnya, tetapi dianjurkan untuk diberikan pada hemophilia A ringan dan sedang dan juga pada perempuan karier yang simtomatik. Pemberian dapat secara intravena dengan dosis 0,3 mg/kgBB dalam 30-50 NaCl 0,9 % selama 15-20 dengan lama kerja 8 jam. Efek puncak pada pemberian ini mencapai dalam waktu 30-60 menit. Pada tahun 1994 telah dikeluarkan konsentrat DDAVP

16

Page 17: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

dalam bentuk semprot intranasal. Dosis yang dianjurkan untuk pasien dengan BB < 50 kg 150 mg (sekali semprot), dan 300 mg untuk pasien dengan BB > 50 kg (2x semprot), dengan efek puncak terjadi setelah 60-90 menit.Pemberian DDAVP untuk pencegahan terhadap kejadian perdarahan sebaiknya dilakukan setiap 12-24 jam. Efek samping yang terjadi berupa takikardia, flushing, thrombosis (sangat jarang) dan hiponatremi.

d. AntifibrinolitikPreparat antifibrinolitik digunakan pada pasien hemophilia B untuk menstabilkan bekuan/fibrin dengan cara menghambat proses fibrinolisis. Hal ini sangat membantu dalam pengelolaan pasien hemophilia dengan perdarahan, terutama pada kasus perdarahan mukosa mulut akibat ekstraksi gigi karena saliva bayak mengandung enzim fibrinolitik. Epsilon aminocaproic acid (EACA) dapat diberikan secara oral maupun intravena dengan dosis awal 200 mg/kgBB, diiukuti 100 mg/kgBB setiap 6 jam (maksimum 5 gr setiap pemberian). Asam traneksamat diberikan dengan dosis 25 mg/kgBB (maksimum 1,5 gr) secara oral, atau 10 mg/kgBB (maksimum 1 gr) secara intravena setiap 8 jam.

e. Terapi genPenelitian terapi gen dengan menggunakan vector retrovirus, adenovirus dan adeno-associated virus memberikan harapan baru bagi pasien hemophilia. Saat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo dengan memindahkan vector adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke dalam sel hati.

Table.2 Pemberian faktor pembekuan pada perdarahan pasien hemophilia

Lokasi Kadar aktivitasFaktor

pembekuan

HemofiliaA

HemophiliaB

Modalitas terapilain

Sendi 40-80 % 20-40 U/kgBB/hari

30-40 U/kgBB selang sehari

Istirahat, imobilisasi, fisioterapi

Otot 40-80 % 20-40 U/kgBB/hari

30-40 U/kgBB selang sehari

Istirahat, imobilisasi, fisioterapi

Mukosa mulut 50% dianjurkan antifibrinolitik

25 U/kg BB 50 U/kg BB Antifibrinolitik, jangan gunakan

PCCsEpiptaksis 80-100%

dipertahankan 30%

40-50 U/kg BB kemudian 30-40

U/kgBB/hari

80-100 U/kgBB kemudian 70-80 U/kgBB selang

sehari

Tampon/ kauterisasi

pleksus kisselbach

Gastrointestinal 100% kemudian dipertahankan

30%

40-50 U/kg BB kemudian 30-40

U/kgBB/hari

80-100 U/kgBB kemudian 70-80 U/kgBB selang

sehari

Antifibrinolitik (dapat digunakan)

Genitourinaria 100% kemudian dipertahankan

30%

40-50 U/kg BB kemudian 30-40

U/kgBB/hari

80-100 U/kgBB kemudian 70-80 U/kgBB selang

sehari

Prednisone 1-2 mg/hari selama 5-

7 hari

17

Page 18: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

SSP 100% kemudian dipertahankan 50-

100%

50 U/kgBB kemudian 25

U/kgBB/12 jam atau perinfus

100 U/kgBB kemudian 50

U/kgBB/hari atau perinfus

Antikonvulsa, fungsi lumbal

harus dilindungi F pembekuan

Trauma/operasi 100% kemudia 50% sampai luka

menutup, dipertahankan

30%

50 U/kgBB kemudian 50

U/kgBB/12 jam atau perinfus

100 U/kgBB kemudian 50

U/kgBB/hari atau perinfus

Rencana pengelolaan pra

dan pasca operasi sangat

menentukan

Penyulit pengobatan

a. Inhibitor faktor pembekuanPenyulit yang berpotensi mengancam kehidupan pasien, terbentuknya antibody poliklonal terhadap F VIII/F IX yang akan menghambat aktivitas pembekuan

b. Penularan penyakitHepatitis, malaria, HIV/AIDS, virus Epstein barr

c. Reaksi alergid. Hipertensi pulmoner jantung

Komplikasi

a. Atrofi hemophilia yaitu penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenarsi kartilago dan tulang sendi menyebabkan penurunan dan rusaknya fungsi sendi

b. Hemartrosis yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan sinovitis kronik akibat peradangan jaringan synovial

Perawatan khusus untuk Hemofilia A :

1. Transfusi konsentrat faktor VII atau kresipitat.

2. Dosis: Faktor VIII yang dibutuhkan (unit) = 0,5 x BB 9Kg) x kadar yang diinginkan (%). Satu kantong kresipitat mengandung 100- 150 unit faktor VIII.

3. Sebagai patokan kadar faktor VIII yang diperlukan adalah: Jika ada hemartros ringan atau hematoma maka kadar faktor VIII 15-20% dari normal.    Jika ada hemartros berat atau hematoma luas  maka faktor VIII 20-40% normal, dan operasi berat kdr faktor VIII 80-100% normal

4. Lama pemberian tergantung derajat beratnya perdarahan, misalnya untuk pencabutan gigi atau epistaksis 2-5 hari, operasi atau luka laserasi luas 7-10 hari.

5. Bila tidak tersedia faktor VIII dapat diberikan plasma segar 10-15 ml/KgBB, dan bila terjadi perdarahan masih dapat diberikan ‘fresh whole blood’ 10-20 ml/KgBB disusul dengan pemberian kriopresipitat.

6. Bila terjadi hemartros berat harus dilakukan sinovektomi untuk mencegah terjadinya kontraktur akibat dari fiobrosis. Hemartros ringan mungkin dapat diatasi dengan fisioterapi, pemberian sedasi dan analgetika untuk menghilangkan nyeri.

7. Perdarahan kecil dibalut dan ditekan, jika perlu diisi dgn aplikasi lokal dr tepung trombin

18

Page 19: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

8. Bila tersedia preparat faktor VIII  komersial  (Koate),  diberikan dgn dosis 25 u/KgBB.

Perawatan khusus untuk Hemofili B dan Hemofili C

1. Prinsip pengobatan sama dengan hemofili A2. Untuk hemofili B dosis diberikan 2 kali dosis pada hempfili A3. Untuk hemofili C cukup diberikan fresh frozen plasma dan tdk ada pengobatan

spesifik

10. Memahami dan menjelaskan Prognosis HemofiliaMembaik : Dengan penanganan yang teraturMemburuk : Sebelum faktor konsentrat dikembangkan, orang-orang yang menderita

hemofilia memiliki harapan hidup yang rendah secara nyata yaitu kurang lebih 11 tahun

19

Page 20: Wrap Up Hemato Sk3 Hemofili

DAFTAR PUSTAKA

Aulia D. 2007. Pemeriksaan Penyaring Pada Kelainan Hemostasis. Hemostasis dan Trombosis Edisi 3. Jakarta. Balai Penerbit FKUI.

Corwin J. Elizabeth. 2008. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta. EGC

Oesman F, Setiabudy R D. 2007. Fisiologi Hemostasis dan Fibrinolisis. HEMOSTASIS dan TROMBOSIS Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Rotty LWA. 2009. Hemofilia A dan B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta. Interna Publishing.

Sacher RA, McPherson RA. 2002. Tinjauan Klinis Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta EGC.

Suharti C. 2009. Dasar-Dasar Hemostasis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta. Interna Publishing.

http://www.pediatrik.com (Permono B, dkk. Diunduh 9 november 2011)

http://www.hemofilia.or.id (Diunduh November 2011)

20