Daftar IsiA. Skenario...........................................................................................................................2B. Langkah 1.......................................................................................................................31. Identifikasi Masalah..............................................................................................32. Brain Storming......................................................................................................33. Analisis Masalah...................................................................................................34. Hipotesa Sementara...............................................................................................5C. Langkah 2 : Belajar Mandiri............................................................................................5D. Langkah 3 : Learning Objective......................................................................................51. Memahami dan menjelaskan sistem kapiler darah....................................................61.1. Struktur kapiler darah.........................................................................................61.2. Fungsi kapiler darah...........................................................................................71.3. Sirkulasi kapiler darah........................................................................................71.4. Hubungan tekanan koloid osmotik dan tekanan hidrostatik...............................112. Memahami dan menjelaskan aspek biokimia dan fisiologi cairan............................122.1. Unsur unsur cairan..............................................................................................122.2. Gangguan keseimbangan cairan.........................................................................132.3. Mekanisme gangguan gangguan.........................................................................142.4. Penyebab gangguan............................................................................................153. Memahami dan menjelaskan edema..........................................................................153.1. Definisi edema....................................................................................................153.2. Klasifikasi edema...............................................................................................163.3. Gejala edema......................................................................................................173.4. Etiologi edema....................................................................................................173.5. Pemeriksaan laboratorium..................................................................................203.6. Penanganan edema..............................................................................................20E. Daftar Pustaka..................................................................................................................21

A. SkenarioEDEMA

Seorang laki-laki, umur 60 tahun berobat ke dokter dengan keluhan perut membesar dan tungkai bawah bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya asites pada abdomen dan edema pada kedua tungkai bawah. Dokter menyatakan pasien mengalami kelebihan cairan tubuh. Pemeriksaan laboratorium : kadar protein albumin di dalam plasma darah 2,0 g/l (normal > 3,5 g/l). Keadaan ini menyebabkan gangguan tekanan koloid osmotik dan tekanan hidrostatik di dalam tubuh.

B. Langkah I

a. Identifikasi masalah1. Asites = Efusi pengumpulan cairan serosa di rongga abdomen.2. Edema = Pembengkakan ; cairan berlebihan diantara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh.3. Tekanan koloid osmotik = Tekanan osmotik yang dihasilkan untuk molekul yang tidak dapat berdifusi. 4. Tekanan hidrostatik = Tekanan yang mendorong air untuk keluar dari plasma ke interstitial.5. Albumin = Protein utama dalam plasma yang berpengaruh pada tekanan koloid osmotic.

b. Brainstorming1. Apa penyebab edema?2. Apa gejala edema dan asites?3. Apa penyebab gangguan tekanan koloid osmotic?4. Apa saja jenis edema?5. Apa penyebab asites?6. Adakah peran system limfatik pada kasus asites?7. Bagaimana penatalaksanaan adema?8. Apa yang mempengaruhi tekanan hidrostatik di intravaskuler?9. Mengapa kadar albumin dapat mempengaruhi terjadinya edema?10. Apa fungsi dari kapiler ?

c. Analisis Masalah

1. Penyebab edema yaitu : Gagal jantung Sirosis hati Sindrom nefrotik Gagal ginjal akut Hipoalbumineria Akibat penurunan ekskresi garam dan air dari ginjal Gangguan system limfatik Inflamasi Malnutrisi Insufisiensi vena

2. Gejala edema yaitu : Rasa sakit muncul di bagian terkena edema. Berat badan meningkat Sulit berjalan atau mengangkat beban berat Wajah sembab (di daerah periorbital) Adanya cekungan kulit ketika ditekan

Gejala Asites yaitu : Pembengkakan perut Rasa tidak nyaman Sesak nafas Perut tegang Pusar menjadi datar

3. Pada sirosis hati, hati mengalami gangguan dalam menghasilakan albumin maka kadar albumin dalam pembuluh darah akan mengalami penurunan yang menyebabkan menurunnya tekanan koloid osmotic.

4. Edema berdasarkan lokasi pembengkakan:i. Edema lokalii. Edema menyeluruhEdema berdasarkan penekanan pada kulit1. Edema pitting2. Edema Non-Pitting

5. Terjadi fibrosis di perjalanan darah melalui vena porta yang menyebabkan aliran darah terhambat, kemudian bocor ke ruang interstitial yang selanjutnya berlanjut masuk ke rongga abdomen/peritoneum.

6. System limfatik berfungsi membawa kelebihan cairan pada interstitial kembali ke pembuluh darah. Apabila system limfatik terganggu maka akan terjadi penyumbatan pada cairan interstitial sehingga menyebabkan penumpukan cairan yang abnormal atau oedem.

7. Penatalaksanaan edema : Pengurangan asupan natrium Asupan tinggi potassium Obat ACE inhibitor

8. Apabila volume plasma meningkat maka tekanan hidrostatik juga meningkat dan menyebabkan cairan pada interstitial meningkat sehingga terjadi oedem.

9. Albumin berfungsi untuk menjada tekanan osmotic di dalam kapiler, sehingga dapat menjaga keberadaan air dan volume darah tetap stabil dalam plasma darah. Apabila albumin tidak normal maka akan berakibat pada tekanan osmotic yang terganggu sehingga menyebabkan edema.

10. Fungsi kapiler adalah untuk pertukaran cairan, zat makanan, elektrolit serta hormone antara darah dan cairan interstitial.

d. Hipotesa masalah

Edema adalah cairan berlebihan diantara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh. Edema disebabkan oleh gangguan fungsi kerja suatu organ tubuh. Adapun jenis edema berdasarkan lokasi pembengkakan (edema lokal dan edema general) dan berdasarkan penekanan pada kulit (edema pitting dan edema non-pitting). Secara umum gejala edema antara lain pembengkakan, berat badan meningkat, rasa sakit pada bagian edema, dan lain-lain. Penanganan edema yaitu dengan mengurangi asupan natrium, menambah asupan potassium, dan pemberian obat ACE inhibitor.

C. Langkah 2 Belajar mandiriD. Langkah 3 Paparan kajian ilmiah

1. Memahami dan menjelaskan sistem kapiler darah1.1. Struktur kapiler darahPembuluh kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan arteriol dengan venula. Kapiler merupakan pembuluh yang ideal sebagai tempat pertukaran bahan antara darah dan sel jaringan-jaringan, karena memiliki percabangan yang luas sehingga dapat dijangkau oleh setiap sel.

Kapiler darah memiliki diameter lumen 5 m dan tebal dinding 1 m yang terbuat dari satu lapis sel endotel. Struktur dinding bervariasi dai satu organ ke organ lain. Dinding kapiler adalah endotel selapis tipis sehingga gas dan molekul seperti oksigen, air, protein dan lemak dapat mengalir melewatinya dengan dipengaruhi oleh gradien osmotik dan hidrostatis. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung ujung jari terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa. Permeabilitas kapiler bergantung pada sel endotel yang menyusun kapiler dan juga karakteristik fisika kimiawi seperti misalnya ukuran, muatan dan bentuk dari zat yang melintas. Beberapa molekul seperto H2O dapat berdifusi sedangkan yang lainnya secara aktif ditranspor melalui protein carrier. Kapiler darah dibagi menjadi 3 jenis, yaitu: Kapiler kontinu : Tidak punya fenestrata, terkadang memperlihatkan hanya vesikel vesikel pinositosis dan mempunyai lamina basal. Jenis ini banyak dijumpai pada jaringan termasuk otot paru, susunan saraf pusat, timus dan kulit. Kapiler fenestrata : Ditembus oleh pori pori relatif besar yang ditutupi diafragma. Sel sel ini juga mempunyai vesikel pinositotik dan dibungkus oleh lamina basalis yang kontinu. Kapiler fenestrata terletak dalam kelenjar endokrin, pankreas dan lamina propria usus. Pembuluh ini juga menyusun glomerulus ginjal. Kapiler sinusoid/kapiler diskontinu: Kapiler ini lebih besar daripada kapiler fenestrata ataupun kapiler kontinu. Kapiler ini dibungkus oleh lamina basalis yang tidak kontinu dan sel endotelnya tidak mempunyai vesikula pinositosis. Banyak dijumpai dalam hati, limpa, nodus limfatikus, sumsum tulang dan korteks suprarenalis.

1.2. Fungsi kapiler darah

Alat penghubung antara pembuluh darah arteri dan vena Tempat terjadinya pertukaran zat-zat antara darah dan cairan jaringan. Oksigen dan zat-zat makanan dimasukkan ke dalam sel melalui pembuluhkapiler. Zat-zat ini digunakan sel untuk memperoleh energi dengan carapembakaran. Mengambil hasil-hasil dari kelenjar Menyerap hasil makanan yang terdapat di usus Menyaring darah yang terdapat di ginjal

1.3. Sirkulasi kapiler darah

Sistem sirkulasi adalah sistem transpor yang menghantarkan oksigen dan berbagai zat yang diabsorbsi dari traktus gastrointestina menuju ke jaringan serta melibatkan karbondioksida ke paru dan hasil metabolisme lain menuju ke ginjal.Sistem sirkulasi berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan mendistribusi hormon serta berbagai zat lain yang mengatur fungsi sel. Setiap pembuluh halus yang menghubungkan aneriol dan venol membentuk suatu jaringan pada hampir seluruh bagian tubuh. Dindingnya berkerja sebagai membran semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi.

Struktur dinding kapiler : Dinding kapiler : Satu sel endotel Tebal dinding kapiler: 0,5 mikrometer Diameter kapiler: 4-9 mikrometer pori-pori : celah interseluler Banyak vesikel plasmalemal : terdapat pada sel endotel terbentuk pada salah satu permukaan sel dengan menyerap paket-paket plasma kecil atau cairan ekstraseluler Adanya penghubung celah antar sel untuk menghubungkan kapiler bagian dalam dengan bagian luar

Bagian fungsional dari sirkulasi: Arteri berfungsi untuk mentranspor darah di bawah tekanan tinggi ke jaringan, dinding arteri kuat dan darah mengalir kuat di arteri. Kapiler berfungsi untuk pertukaran cairan, zat makanan, elektrolit, hormon, dan bahan lainnya antara darah dan cairan interstisial. Vena berfungsi untuk saluran darah dari jaringan kembali ke jantung. Dindingnya sangat tipis, punya otot, dan dapat menampung darah sesuai kebutuhan.

Pori - pori kapiler pada beberapa organ mempunyai sifat khusus: Di dalam otak yaitu sel endotel kapiler sangat rapat, jadi hanya molekul yang sangat kecil yang dapat masuk / keluar dari jaringan otak. Di dalam hati yaitu celah antara sel endotel kapiler lebar terbuka sehingga hampir semua zat yang larut dalam plasma dapat lewat dari darah masuk ke hati. Di dalam berkas glomerulus ginjal yaitu terdapat fenestra ( lubang ) yang langsung menembus bagian tengah sel endotel sehingga banyak zat yang dapat di filtrasi melewati glomerulus tanpa harus melewati celah di antara sel endotelia.Mekanisme Pertukaran Cairan dalam Kapiler DarahPertukaran zat antara darah dan jaringan melalui dinding kapiler terdiri dari 2 tahap: Difusi pasifDinding kapiler tidak ada sistem transportasi, sehingga zat terlarut berpindah melalui proses difusi menuruni gradien konsentrasi mereka. Gradien konsentrasi adalah perbedaan konsentrasi antara 2 zat yang berdampingan. Difusi zat terlarut terus berlangsung independen hingga tak ada lagi perbedaan konsentrasi antara darah dan sel di sekitarnya.

Bulk flowMerupakan suatu volume cairan bebas protein yang tersaring ke luar kapiler, bercampur dengan cairan interstisium disekitarnya, dan kemudian direabsorpsi. Bulk flow sangat penting untuk mengatur distribusi CES antara plasma dan cairan interstisium. Proses ini disebut bulk flow karena berbagai konstituen cairan berpindah bersama sama sebagai satu kesatuan.a. Tekanan di dalam kapiler melebihi tekanan diluar sehingga cairan terdorong keluar melalui pori-pori tersebut dalam suatu proses yang disebut ultrafiltrasib. Tekanan yang mengarah ke dalam melebihi tekanan keluar, terjadi perpindahan netto cairan dari kompartemen interstitium ke dalam kapiler melalui pori-pori, yang disebut dengan reabsorpsi.Bulk flow dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid antara plasma dan cairan interstitium. 4 gaya yang mempengaruhi perpindahan cairan menembus dinding kapiler adalah :1. Tekanan darah kapiler2. Tekanan osmotik koloid plasma3. Tekanan hidrostatik cairan interstitium4. Tekanan osmotik koloid cairan interstitiumAliran darah dalam kapilerMengalir secara intermiten yang mengalir dan berhenti setiap beberapa detik atau menit. Penyebab timbulnya gerakan ini adalah vasomotion, yang berarti kontraksi intermiten pada metarteriol dan sfingter prekapiler. Faktor penting yang mempengaruhi derajat pembukaan dan pentutupan kapiler adalah konsentrasi oksigen dalam jaringan. Bila jumlah pemakaian oksigen besar, aliran darah yang intermiten akan makin sering terjadi dan lamanya waktu aliran lebih lama sehingga dapat membawa lebih banyak oksigen.

Sistem Limfatik

Fungsi system limfatik adalah mengembalikan cairan dan protein yang difiltrasi kapiler ke system sirkulasi. System limfatik didisain hanya 1 jalan, yaitu dari jaringan ke system sirkulasi. Ujung pembuluh limf (kapiler limf) berada dekat kapiler darah. Penyumbatan pembuluh limfa dapat menyebabkan edema Jalur tambahan cairan dari ruang interstitial ke dalam darah Dapat mengangkut protein dan zat-zat berpartikel besar keluar dari jaringan yang tidak dapat dipindahkan dengan proses absorpsi langsung ke dalam kapilerreabsorpsi

Kapiler Limfe dan permeabilitasnya Cairan merembes dari ujung arteriol kapiler darah ke dalam ujung vena dari kapiler darah kembali ke darah melalui sistem limfatik dan bukan melalaui kapiler vena Cairan kembali ke limfe 2-3 liter/hari

Cairan Limfe Cairan limfe berasal dari cairan interstitial yang mengalir ke dalam sistem limfatik Cairan limfe yang masuk ke pembuluh limfe, komposisinya hampir sama dengan cairan interstitial. Sistem limfatik jalur utama untuk reabsorpsi zat nutrisi dari saluran cerna (terutama absorpsi lemak tubuh)

Kecepatan Aliran Limfe

1. Efek tekanan cairan interstitial terhadap Aliran cairan LimfePeningkatan tekanan cairan interstitial akan berakibat pada peningkatan aliran limfe, faktor yang mempengaruhi :a. Peningkatan tekanan kapilerb. Penurunan tekanan osmotik koloid plasmac. Peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstitiald. Peningkatan permeabilitas kapilerFaktor tersebut menyebabkan keseimbangan pertukaran cairan di membran kapiler untuk membantu pergerakan cairan ke dalam interstitial yang meningkatkan : Volume cairan interstitial, Tekanan cairan interstitial, Aliran limfe

2. Pompa Limfe Katup-katup terdapat di saluran limfe terdapat di saluran limfe pengumpul tempat bermuaranya kapiler-kapiler limfe. Saluran limfe cairan, otot polos pada dinding pembuluh berkontraksi segmen pembuluh limfe di antara katup (pompa otomatis). Cairan di pompa melalui katup berikutnya ke dalam segmen pembuluh lalu segmen kontraksi sehingga bermuara dalam sirkulasi darah.

Peran Sistem LimfatikPeran sentral dalam mengatur:1. Konsentrasi protein dalam cairan interstitial Protein terus keluar dari kapiler darah lalu msuk ke dalam interstitium. Jika ada protein yang bocor kembali ke sirkulasi melalui ujung-ujung vena kapiler darah Protein berakumulasi di cairan interstitial peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstitial2. Volume cairan interstitial Peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstitial menggeser keseimbangan daya pada membran kapiler darah dalam membantu filtrasi cairan ke dalam interstitium Sehingga terjadi peningkatan volume cairan interstitial dan tekanan cairan interstitial

3. Tekanan cairan interstitial Meningkatnya tekanan cairan interstitial membuat terjadinya peningkatan kecepatan aliran limfe sehingga membawa keluar kelebihan volume cairan interstitial dan kelebihan protein terakumulasi dalam ruang interstitial.

1.4. Hubungan tekanan koloid osmotic dan tekanan hidrostatikTekanan osmotik koloid plasma / tekanan onkotik adalah gaya yang disebabkan oleh dispersi koloid protein protein plasma, tekanan ini ini mendorong pergerakan cairan kedalam kapiler. Tekanan koloid plasma rata rata adalah 25 mmHg.Tekanan hidrostatik cairan interstisium adalah tekanan cairan yang bekerja dibagian luar dinding kapiler oleh cairan interstisium, tekanan ini mendorong cairan masuk ke dalam kapiler.Hukum starling : kecepatan dan arah perpindahan air dan zat terlarut antara kapiler dan jaringan dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik dan osmotik masing masing kompartemen. Tekanan Hidrostatik Kapiler ( Pc )Tekanan cairan/hidrostatik darah yang bekerja pada bagian dalam dinding kapiler.Tekanan ini mendorong cairan dari membran kapiler untuk masuk ke dalam cairaninterstisium. Secara rata rata, tekanan hidrostatik di ujung arteriol kapiler jaringanadalah 37 mmHg dan semakin menurun menjadi 17 mmHg di ujung venula.

Tekanan Koloid Osmotik Kapiler ( c )Disebut juga tekanan onkotik, yaitu suatu gaya akibat dispersi koloid proteinprotein plasma. Tekanan ini mendorong gerakan cairan ke dalam kapiler. Plasma punya konsentrasi protein yang lebih besar dan konsentrasi air yang lebih kecil daripada di cairan interstisium. Perbedaan ini menimbulkan efek osmotik yang mendorong air dari daerah dengan konsentrasi air tinggi di cairan interstisium ke daerah dengan air yang berkonsentrasi rendah ke konsentrasi protein lebih tinggi dari plasma. Tekanan koloid osmotik plasma rata rata adalah 25 mmHg.

Tekanan Hidrostatik Cairan Interstisium ( Pi) Tekanan ini bekerja di bagian luar dinding kapiler oleh cairan interstisium.Tekanan ini mendorong cairan masuk ke dalam kapiler. Tekanan hidrostatik cairan interstisium dianggap 1 mmHg.

Tekanan Osmotik Koloid Cairan Interstisium ( i)Sebagian kecil protein plasma yang bocor ke luar dinding kapiler dan masuk ke ruang interstisium dalam keadaan normal akan dikembalikan ke dalam darah melalui sistem limfe. Tetapi apabila protein plasma bocor secara patologis, protein yang bocor menimbulkan efek osmotik yang akan mendorong perpindahan cairan keluar dari kapiler dan masuk ke cairan interstisium.

Tek. hid. Tek.osmoKapiler kapiler

Tek. hid.Tek. osmo.InterstitialInterstitial

Filtrasi sepanjang kapiler terjadi karena ada tenaga.Starling : perbedaan tekanan hidrostatik intravaskuler dan interstisiil, dan perbedaan tekanan koloid-osmotik intravaskuler dan interstisiil. Maka aliran cairan :

Jadi yang difiltrasi per hari sebanyak 24 liter/hari, 85% diserap kembali dan 15% masuk saluran limfe. Pada jaringan yang tidak aktif, kapiler kolaps dan aliran darah mengambil jalan pintas dari arteriol langsung ke venula.

2. Memahami dan menjelaskan aspek biokimia dan fisiologi cairan

2.1. Unsur unsur cairanSeluruh cairan tubuh di distribusikan diantara dua kompartemen utama, yaitu cairan interseluler (CIS) dan cairan ekstraseluler (CES). Pada orang normal dengan berat 70 kg, total cairan tubuh (TBF) rata-ratanya sekitar 60% berat badan atau sekitar 42 L. persentase ini dapat berubah, bergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas.1. Cairan Intraseluler (CIS)40% dari BB total adalah cairan yang terkandung di dalam sel. Pada orang dewasa, kira-kira 2/3 dari cairan tubuh adalah intraseluler, sama kira-kira 25 L pada rata-rata pria dewasa (70 kg). sebaliknya, hanya dari cairan tubuh bayi adalah cairan intraseluler.

2. Cairan Ekstraseluler (CES)20% dari BB adalah cairan di luar sel. Ukuran relative dari CES menurun dengan peningkatan usia. Setelah 1 tahun, volume relative dari CES menurun sampai kira-kira 1/3 dari volume total. Ini hamper sebanding dengan 15 L dalam rata-rata pria dewasa (70 kg). CES dibagi menjadi :

a. Cairan Interstitial (CIT)Cairan disekitar sel, sama dengan kira-kira 8 L pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relative terhadap ukuran tubuh, volume CIT kira-kira sebesar 2 kali lebih besar pada bayi baru lahir dibanding orang dewasa.b. Cairan Intravaskular (CIV)Cairan yang terkandung di dalam pembuluh darah. Volume relative dari CIV sama pada orang dewasa dan anak-anak. Rata-rata volume darah orang dewasa kira-kira 5-6 L (8% BB), 3 L (60%) dari jumlah tersebut adalah plasma. Sisanya 2-3 L (40%) terdiri dari sel darah merah (eritrosit) yang mentranspor oksigen dan bekerja sebagai buffer tubuh yang penting, sel darah putih (leukosit) dan trombosit. Tapi nilai tersebut dapat bervariasi pada orang yang berbeda-beda, bergantung pada jenis kelamin, berat badan dan factor-faktor lain.

3. Cairan Transeluler (CTS)Adalah cairan yang terkandung di dalam rongga khusus dari tubuh. Contohnya meliputi cairan serebrospinal, pericardial, pleural, synovial, dan cairan intraocular serta sekresi lambung. Pada waktu tertentu CTS mendekati jumlah 1 L. Namun sejumlah besar cairan dapat saja bergerak ke dalam dan keluar ruang transeluler setiap harinya. Sebagai contohnya, saluran gastrointestinal secara normal mensekresi dan mereabsorbsi sampai 6-8 L per hari.

2.2. Gangguan keseimbangan cairanFaktor-faktor penentu terhadap terjadinya kelebihan cairan :1. Perubahan hemodinamik dalam kapiler yang memungkinkan keluarnya cairan intravaskular ke dalam jaringan interstisiumHemodinamik dipengaruhi oleh : Permeabilitas kapiler Selisih tekanan hidrolik dalam kapiler dengan tekanan hidrolik dalam intersisium Selisih tekanan onkotik dalam plasma dengan tekanan onktik dalam intersisium.

2. Retensi natrium di ginjalRetensi natrium dipengaruhi oleh : Sistem renin angiotensin-aldosteron Aktifitas ANP Aktifitas saraf simpatis Osmoreseptor di hipotalamus

Edema di kapiler terjadi bila terjadi peningkatan permeabilitas dinding kapiler yang memungkinkan lebih banyak protein plasma keluar dari kapiler ke cairan intersitium di sekitarnya terjadi penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan tekanan cairan intersitium yang menurunkan tekanan ke arah dalam sementara peningkatan tekanan osmotik koloid cairan intersitium yang disebabkan oleh kelebihan protein di cairan intersitium meningkatkan tekanan ke arah luar edema lokal. Edema terjadi di limfe bila terjadi penyumbatan pembuluh limfe karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan intersisium dan tidak dapat dikembalikan ke dalam melalui sistem limfe.

2.3. Mekanisme gangguan gangguanFAKTOR AKIBAT KONDISI KLINIS

Tekanan hidrostatik plasma kapiler meningkat Darah yang terhambat kembali ke vena dapat menyebabkan peningkatan tekanan kapiler. Akibatnya cairan akan banyak masuk kedalam jaringan edema Gagal jantung Gagal ginjal Obstruksi vena Kehamilan

Tekanan osmotik koloid plasma menurun Konsentrasi plasma protein berkurang tekanan osmotik koloid plasma menurun air berpindah dari plasma masuk ke dalam jaringan edema Malnutrisi Diare kronik Luka bakar Sindroma nefrotik Sirosis

Permeabilitas kapiler meningkat Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran membran kapiler sehingga protein dapat berpindah dari kapiler masuk ke ruang interstitial Infeksi bakteri Reaksi alergi Luka bakar Penyakit ginjal akut : nefriris

Retensi Natrium meningkat Ginjal mengatur ion natrium di cairan ekstrasel oleh. Fungsi ginjal dipengaruhi oleh aliran darah yang masuk. Bila aliran darah tidak adekuat akan terjadi retensi natrium dan air edema Gagal jantung Gagal ginjal Sirosis hati Trauma (fraktur, operasi, luka bakar) Peningkatan produksi hormon kortikoadrenal : (aldosteron, kortison, hidrokortison)

Drainase limfatik menurun Drainase limfatik berfungsi untuk mencegah kembalinya protein ke sirkulasi. Bila terjadi gangguan limfatik maka protein akan masuk ke sirkulasi, akibatnya tekanan koloid osmotik plasma akan menurun edema Obstruksi limfatik (kanker sistem limfatik)

2.4. Penyebab gangguan

Kelebihan volume ECF dapat terjadi jika Na dan air tertahan dengan proporsi yang lebih kurang sama seiring dengan terkumpulnya cairan isotonik berlebihan di ECF (hipervolemia) maka cairan akan berpindah ke kompartemen cairan intersitial -> Edema. Kelebihan cairan volume selalu terjadi sekunder akibat peningkatan kadar Na tubuh total yang akan menyebabkan terjadinya retensi air.

Penyebab volume ECF berlebihan :1. Mekanisme pengaturan yang berubah2. Gagal jantung 3. Sirosis hati 4. Sindrom nefrotik5. Gagal ginjal

Gejala :1. Distensi vena jugularis2. Peningkatan tekanan yang sentral3. Peningkatan tekanan darah4. Denyut nadi penuh / kuat5. Edema perifer dan periobita6. Asitesis7. Efusi pleura8. Edema paru akut9. Penambahan berat badan secara cepat

3. Memahami dan menjelaskan edema

3.1. Definisi edemaEdema adalah penimbunan cairan secara berlebihan diantara sel-sel tubuh atau di berbagai rongga tubuh. Keadaan ini sering dijumpai pada praktik klinik sehari hari yang terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan faktor faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh antara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal sertah berpindahnya air dari intravaskular ke interstisium. 3.2. Klasifikasi edema

1. Edema lokalisata ( edema lokal)Terbatas pada organ atau pembuluh sarah tertentua. Ekstremitas (unilateral), obstruksi pada vena atau pembuluh limfe, misalnya: Trombosis vena dalam Obstruksi oleh tumor Limfedema primer Edema statis pada ekstrimitas tumpuh

b.Ekstremitas (bilateral), biasanya pada ekstremitas bawah;Obstruksi vena cava inferior Tekanan akibat asites massif/masa intra abdomen Muka (facial edema) : obstruksi pada vena cava superior dan reaksi alergi Asites (cairan rongga peritoneal) Hidrotoraks (cairan dirongga pleura)

2. Edema Generalisata (edema umum)Pembengkakan terjadi pada seluruh tubuh/sebagian besar tubuh penderita. Pada ekstremitas bawah, terutama setelah berdiri lama dan disertai dengan edema pada paru hingga kelainan jantung. Pada mata terutama setelah bangun tidur mengakibatkan kelainan ginjal dan gangguam ekskresi natrium. Asites, edema pada ekstremitas dan skrotum menyebabkan sirosis atau gagal jantung

Selain itu, edema juga dapat dibedakan menjadi :a. Edema IntaselulerEdema yang biasa terjadi akibat depresi sistem metabolik jaringan dan tidak adanya nutrisi sel yang adekuat.b. Edema EkstraselulerEdema yang biasanya disebabkan oleh kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruang interstitial dengan melintasi kapiler dan kegagalan limfatik untuk mengembalikan cairan dari interestitium ke dalam darah

Edema berdasarkan penekana pada kulit dapat dibedakan menjadi edema pitting dan edema non pitting. Edema pittingEdema pitting mengacu pada perpindahan air interstisial oleh tekanan daripada kulit yang meninggalkan cekungan. Setelah tekanan dilepas pada kulit, perlu beberapa menit bagi cekungan ini untuk kembali pada keadaan semula. Edema pitting sering terlihat pada sisi dependent seperti sokrum pada individu yang tirah baring. Edema non pittingEdema non pitting terlihat pada area lipatan kulit yang longgar seperti periorbital pada wajah. Edema non pitting apabila kulit diberi tekanan, bagian itu akan segera kembali ke bentuk semula. Asites merupakan bagian dari edema. Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum. Pada dasarnya penimbunan cairan di rongga peritoneum dapat terjadi melalui 2 mekanisme dasar yakni transudat dan eksudat.

3.3. Gejala edema Bengkak, mengkilat, bila ditekan timbul cekungan dan lambat kembali seperti semula Berat badan naik, penambahan 2% kelebihan ringan, penambahan 5% kelebihan sedang, penambahan 8% kelebihan berat Adanya bendungan vena di leher Pemendekan nafas dan dalam, penyokong darah (pulmonary). Perubahan mendadak pada mental dan abnormalitas tanda saraf, penahanan pernapasan (pada edema cerebral yang berhubungan DKA) Nyeri otot yang berkaitan dengan pembengkakan Peningkatan tekanan vena ( > 11cm O) Efusi pleura Denyut nadi kuat Edema perifer dan periorbita Asites

3.4. Etiologi edema

1. Berkurangnya protein dari plasma Penurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan koloid osmotik plasma. Penurunan tekanan ini menyebabkan filtrasi cairan berlebihan keluar dari pembuluh sedangkan jumlah cairan yang direabsorbsi kurang dari normal. Edema karena hal ini dapat terjadi melalui berbagai cara yaitu pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit ginjal, penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati. Edema yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui beberapa cara :

gangguan hati, gangguan ginjal, malnutrisi protein tekanan onkotik (OPc) menurun pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit ginjal ; penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati ( hati mensintesis hampir semua protein plasma ); makanan yang kurang mengandung protein ; atau pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas.

2. Meningkatnya tekanan darah kapiler Tekanan darah kapiler merupakan daya untuk menginfiltrasi cairan melalui dinding kapiler. Edema karena peningkatan tekanan darah kapiler dapat ditemukan pada : Ketika darah terbendung di vena, akan disertai dengan peningkatan tekanan darah kapiler karena kapiler mengalirkan isinya ke vena. Akibat kegagalan aliran vena paling sering ditemukan pada ekstremitas bawah, sekunder akibat trombosis abstruktif, edema yang terjadi pada tungkai bawah. Edema kardial terjadi karena tekanan vena meningkat akibat sirkulasi darah terganggu pada penderita payah jantung. Peningkatan ke arah luar dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung kongestif. Kegagalan jantung ini sering dikaitkan dengan pengurangan curah jantung dan pengurangan aliran darah ginjal. Pengurangan tekanan perfusi mengawali aksis renin angiotensi aldosteron yang mengakibatkan ion retensi air natrium dan air dalam ginjal. Edema postural terjadi pada orang yang terus menerus berdiri untuk waktu yang cukup lama maka terjadi edema pada kaki dan pergelangan kaki. Edema ini terjadi jika orang bergerak aktif karena aktivitas otot ikut memperlancar aliran dalam pembuluh. gagal jantung, kegagalan pompa vena : paralisis otot, latihan, peningkatan curah jantung tekanan hidrostatik (HPc) meningkat Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik vena. contoh : pembengkakan di tungkai dan kaki yang pada masa kehamilan.Uterus membesar menekan vena yang mengalirkan darah dari ekstremitas bawah vena masuk ke rongga abdomen.Pembendungan darah di vena kaki terjadi edema regional di ekstremitas bawah.

3. Meningkatnya permeabilitas kapilerApabila permeabilitas bertambah mengakibatkan protein plasma akan keluar dari kapiler sehingga tekanan koloid osmotik darah menurun dan sebaliknya tekanan koloid cairan interstisium bertambah. Kesetidakimbangan ini mengakibatkan edema lokal yang berkaitan dengan cedera misalnya lepuh dan alergi. Edema setempat akibat bertambahnya permeabilitas kapiler yang disebabkan oleh radang disebut edema inflamatoris sedangkan edema yang sering timbul dalam waktu singkat tanpa sebab yang jelas sering terjadi pada anggota tubuh akibat alergi disebut edema angloneurotik. respon inflamasi, trauma peningkatan OPi dan penurunan Opc

4. Hambatan pembuluh limfatik filariasis limfatik, sumbatan kelenjar getah bening peningkatan OPi

5. Obstruksi saluran limfeObstruksi saluran limfatik merupakan penyebab primer lain edema. Hal ini terjadi karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke sistem limfe. Akumulasi protein di cairan interstisium memperberat masalah melalui efek osmotiknya. Sebagai akibatnya terjadi limf edema dan biasanya terjadi secara lokal dan mungkin karena peradangan atau obstruksi neoplasma. Penyumbatan limfe yang lebih meluas terjadi pada filariasis, suatu penyakit parasit akibat nyamuk terutama pada daerah tropis. Contoh: Pada sirosis hepatis dan gagal jantung kongestif Penyumbatan limfe lokal :Di lengan wanita yang saluran drainase limfenya dari lengan yang tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe selama pembedahan untuk kanker payudara. Penyumbatan limfe yang lebih meluas : Terjadi pada filariasis, penyakit parasitic yang ditularkan melalui nyamuk banyak dijumpai di daerah tropis. Pada penyakit, cacing-cacing filaria kecil menginfeksi pembuluh limfe sehingga terjadi gangguan aliran limfe. Bagian tubuh yang terkena, terutama skrotum dan ekstremitas, mengalami edema hebat. Kelainan ini sering disebut sebagai elephantiasis, karena ekstremitas yang membengkak seperti kaki gajah.

6. Retensi air dan NaRetensi natrium terjadi jika ekskresi natrium dalam urin lebih kecil daripada yang masuk. Karena konsentrasi natrium yang tinggi akan terjadi hipertonik. Aktivitas SRAA erat kaitannya dengan baroreseptor di arteri aferen glomerulus ginjal Aktifitas ANP erat kaitannya dengan baroreseptor atrium jantung Aktivitas saraf simpatis, ADH dengan baroreseptor sinus karotiksContoh : pada gagal ginjal dan sindrom nefrotik

7. Perubahan Hemodinamik dalam kapiler yang memungkinkan keluarnya cairan intravaskuler kedalm jaringan intertisium. Hemodinamik dalm kapiler dipengaruhi oleh : Permeabilitas kapiler Selisih tekanan hidrolik dalam kapiler dengan tekanan hidrolik dalm intertisium. Selisih antara tekanan onkotik dalam plasma dengan tekanan onkotik dalam intertisium

3.5. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan Fisik pada penderita edema antara lain :1. Bentuk paru paru seperti kodok ; abdomen cembung dan sedikit tegang2. Variesis di dekat usus3. Variesis di dekat tungkai bawah4. Edema timbal karena hipoalbuminemia5. Perubahan sirkulasi Distensi abdomen6. Timpani pada puncak asites7. Fluid wave8. Shifting dullness9. Pudle sing10. Foto thorax11. Ultrasonografi12. CT Scan

Pemeriksaan Laboratorium Penurunan serum osmolalitas : < 280 mOsm/kg Penurunan serum protein, albumin, ureum, Hb dan Ht Peningkatan tekanan vena sentral (Central Vein Pressure)

3.6. Penanganan edema Pengobatan pada penyakit yang mendasarMenyembuhkan penyakit yang mendasari seperti asites peritonitis tuberkulosis.

Tirah BaringTirah Baring dapat memperbaiki efektifitas diuretika pada pasien transudasi yang berhubungan dengan hipertensi porta yang bisa menyebabkan aldosteron menurun. Dianjurkan Tirah Baring ini sedikit kakinya diangkat, selama beberapa jam setelah minum diuretika.

DietDiet rendah natrium antara 40-60 mEq/hari atau setara dengan