SKENARIO

 NYERI PANGGUL KARENA JATUH

Seorang Perempuan berusia 60 tahun dating ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri panggulkanannnya setelah jatuh di kamar mandi. Sejak terjatuh tidak mampu berdiri karena rasa nyeri yang sangat pada pinggul kanannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, mer-intih kesakitan, compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 104x/menit, frekwnsi napas 24x/menit. Terdapat hematom pada art. Coxae dextra, posisi tungkai ataskanan sedikit flexi, abduksi , dan exorotasi. Ditemukan krepitasi tulang dan nyeri tekan juga pemendekan eksterimitas. Gerakan terbatas karena nyeri. Neurovascular distal baik. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan fraktur femoris tertutup. Dokter menyarankan untukdilakukan operasi.

KATA SULIT

- Neurovaskular : saraf atau pembuluh darah yang mengendalikan kaliber lubang saluran darah

- Hematom : kumpulan darah diluar pembuluh darah biasanya pada tempat dimana dinding pem-buluh darah mengalami trauma

- krepitasi : suara suara yang dihasilkan dari gesekan segmen tulang- Fraktur : terputusnya kontinuitas jaringan tulang- flexi : gerakan mendekatkan bagian tulang yang membentuk sendi- abduksi : gerakanarah menjauhi bidang sagital- exorotasi: gerak berputar dari medial - anterior - lateral

PERTANYAAN

1. Mengapa terjadi pemendekan ekstremitas ?2. Apa yang menyebabkan krepitasi ?3. Mengapa harus dilakukan operasi ?4. Hubungan usia dan fraktur ?5. Pemeriksaan apa saja untuk memeriksa fraktur femoris?6. Bagaimana posisi normal tungkai atas kanan?7. fraktur lebih resiko wanita atau pria ?8. mengapa neurovaskularnya baik, padahal terjadi nyeri dan pemendekan ekstremitas9. Mengapa terjadi nyeri pada fraktur femoris?10. faktor apa saja yang menyebabkan fraktur femoris tertutup11. apa yang terjadi bila tidak dilakukan operasi?

JAWABAN

1. karena ada pergeseran oleh fraktur, yaitu otot menarik tulang sesuai posisi fraktur2 & 6. karena terjadi gesekan antara tulang yang pecah, sudut antara coxae dan femoris <126derajat.3. fraktur pada usia 60thn, dan agar didapatkan hasil maksimal, komplikasi dan sindrom komparte-men.4. kalau wanita lebih beresiko jika sudah menopose.5. -look: mengetahui adanya hematom -feel: mengetahui adanya nyeri tekan dan krepitasi -movement: disuruh bergerak pasif atau aktif ada nyeri atau tidak7. wanita menopose lebih beresiko8 &9. grade 1: kerusakan di selaput tulang

grade 2 : edemagrade 3 : sampai kejaringan

nyeri akibat otot kaku -> susah digerakan -> nyeri (grade 1 dan 2)nyeri karena fraktur mengenai jaringan saraf10. trauma, kelelahan otot, kondisi tertentu seperti osteoporosis.11. komplikasi seperti reposisi kurang baikHIPOTESIS

Pasien 60tahun nyeri panggul dan dilaksanakan pemeriksaan fisik look, feel, dan movement. Pada art. coxae dextra didapatkan hematom dan sedikit perubahan posisi anatomi dari artikulasio terse-but. ditemukan krepitasi tulang dan nyeri tekan disebabkan oleh fraktur yang mengenai saraf, serta pemendekan ekstremitas karena ada pergeseran oleh fraktur, yaitu otot menarik tulang sesuai posisi

fraktur. pasien tersebut di diagnosa fraktur collum femoris tertutup. fraktur dipengaruhi olehtrauma, kelelahan otot, kondisi tertentu seperti osteoporosis.

SASARAN BELAJAR

LI. 1 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI FEMUR

LO. 1.1 MAKROSKOPIK

LO. 1.2 MIKROSKOPIK

LO.1.3 KINESIOLOGI

LI.2 MEMAHAMI DAN MEJELASKAN FRAKTUR

LO.2.1 DEFINISI

LO.2.2 KLASIFIKASI

LO.2.3 ETIOLOGI

LI. 3 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FRAKTUR KOLUM FEMORIS

LO.3.1 DEFINISI

LO.3.2 ETIOLOGI

LO.3.3 PATOFISIOLOGI

LO.3.4 MANIFESTASI KLINIK

LO.3.5 DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

LO.3.6 PENATALAKSANAAN

LO.3.7 KOMPLIKASI

LO.3.8 PROGNOSIS

LI. 1 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI FEMUR

LO. 1.1 MAKROSKOPIK

1.1 Menjelaskan makroskopis tulang femur dan coxae

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, be-lakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) den-gan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supra-condylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dip-isahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epi-condylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondy-lus medialis.

Pada tulang Coxae terdapat bagian bagian diantaranya

• Acetabulum

- Limbus Acetabuli

- Fossa acetabula

- Facies Lunata

- Incissura Acetabuli

- Foramen obturatum

• Os. Ilii

- Corpus ossis ilii

- Linea arcuata

- Crista iliaca

- Spina iliaca

- Incisura ischiadica (ischialis) major

• Os. Ischii

- Corpus ossis ischia

- Spina ischiadica

- Incisura ischiadica (ischialis) minor

• Os. Pubis

- Corpus ossis pubis

- Symphisis ossium pubis

- Ramus Superior ossis pubis

- Pecten ossis pubis

- Ramus inferior ossis pubis

Lokasi Fraktur Masa Penyem-buhan

Lokasi Fraktur Masa Penyem-buhan

1. Pergelangan tangan

3-4 minggu 7. Kaki 3-4 minggu

2. Fibula 4-6 minggu 8. Metatarsal 5-6 minggu

3. Tibia 4-6 minggu 9. Metakarpal 3-4 minggu

4. Pergelan-gan kaki

5-8 minggu 10. Hairline 2-4 minggu

5. Tulang rusuk

4-5 minggu 11. Jari tangan 2-3 minggu

6. Jones fracture 3-5 minggu 12. Jari kaki 2-4 minggu

Faiz, O. (2004). At A Glance Series Anatomy. Jakarta: Erlangga.

LO. 1.2 MIKROSKOPIK

Tulang dewasa dan yang sedang berkembang mengandung 4 jenis sel berbeda, yaitu :

• Osteoprogenitor adalah sel induk pluripotent tidak berdiferensiasi yang berasal dari jaringan ikat mesenkim. Sel ini terletak di lapisan dalam jar ikat periosteum dan di lapisan endosteum dalam melapisi rongga sumsum, osteon (havers) dan kanalis. Fungsi utama kedua lapisan ini untuk menutrisi tulang dan memberikan suplai bagi osteoblast baru untuk pertum-buhan. Dan kemudian berdiferensiasi menjadi osteoblast yang menyekresi serat kolagen dan matriks tulang.

• Osteoblast terdapat pada permukaan tulang yang berfungsi menyintesis, mengekskresi, dan mengendapkan osteoid komponen tulang baru. Osteoid tidak mengandung mineral na-mun, osteoid segera mengalami mineralisasi menjadi tulang.

• Osteosit adalah bentuk matur osteoblast dan merupakan sel utama tulang. Sel ini beruku-ran lebih kecil dari osteoblast. Osteosit terperangkap dalam matriks tulang yang diproduksi oleh osteoblast. Lokasinya berada di bawah lacuna dan sangat dekat dengan pembuluh darah. Karena matriks tulang sudah mengalami mineralisasi, nutrient dan metabolit tidak da-pat bebas berdifusi menuju osteosit. Karena itu, tulang sangat vascular dan memiliki system saluran khusus atau kanal halus yang disebut kanalikuli yang bermuara kedalam osteon.

Kanalikuli mengandung cairan ekstraseluler yang memudahkan masing masing osteosit berhubungan dengan yang lainnya dan material dipembuluh darah. Ini bertujuan untuk mem-bentuk hubungan kompleks dengan sekitar pembuluh darah di osteon dan terjadi pertukaran yang efisien. Kanalikuli menjaga osteosit tetap hidup dan osteosit sebaliknya . jika osteosit mati, matriks tulang disekitarnya direabsorbsi oleh osteoklas.

• Osteoklas adalah sel multinukleus besar yang terdapat di sepanjang permukaan tulang tempat terjadinya resorpsi, remodeling dan perbaikan tulang. Osteoklas berasal dari penyat-uan sel sel progenitor homeopetik atau darah di sumsum tulang. Fungsi utamanya yaitu reab-sorpsi tulang selama remodeling.osteoklas sering terdapat didalam lekuk dangkal pada ma-triks tulang yang disebut lacuna howship. Enzim lisosom yang dikeluarkan oleh osteoklas mengikis cekungan ini

(Victor P. Eroschenko, 2010)

Terdapat dua macam proses penulangan:

1. Penulangan intramembranosa / desmal (tanpa dimulai dengan pembentukan tulang rawan)2. Penulangan intrakartilaginosa / endokondral (dimulai dengan pembentukan tulang rawan)

a. Zona Istirahat : terdapat di lempeng epifisis,terdiri atas sel tulang rawan primitif yang tumbuh kesegala arah

b. Zona proliferasi : terletak di metafisis,terdiri atas kondrosit yang membelah,dan menghasilkan sel berbentuk gepeng atau lonjong yang tersusun berderet-deret longitudinal seperti tumpukan uang logam,sejajar dengan sumbu panjang model tulang rawan.

c. Zona maturasi dan hipertrofi kondrosit : ukuran kondrosit beserta lakunanya bertambah besard. Zona klasifikasi : terjadi endapan kalsium fosfat didalam matriks tulang tawan.Matriks menjadi

basofil dan kondrosit banyak yang mati (perlekatan zat kapur,nutrisi kurang)e. Zona degenerasi : kondrosit berdegenerasi,banyak yg pecah,lakuna kosong dan saling

berhubungan satu dnegan yang lainnya.Daerah matriks yang hancur diisi oleh sel osteopro-genitor

f. Zona penulangan (osifikasi) : sel progenitor yang mengisi lakuna yang telah kosong berubah menjadi osteoblas,yang mulai mensekresi matriks tulang,sehingga terbentuklah balok-balok tulang. (dihancurkan oleh osteoklas)

LO.1.3 KINESIOLOGI

Gerak sendi :

- Fleksi : M. Illiopsoas, M. Pectinus, M. rectus femoris, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata

- Ekstensi : M. gluteus maximus, M. semitendinosis, M. semimembranosus, M. biceps femoris caput longum, M.abductor magnus pars posterior

- Abduksi : M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. piriformis, M. Sartorius, M. ten-sor fasciae latae

- Adduksi : M. adductor magnus, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis, M. pectineus, M. obturator externus, M. quadratus femoris

- Rotasi Medialis : M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. tensor fasciae latae, M. adductor magnus (pars posterior)

- Rotasi lateralis : M. piriformis, M. obturator internus, Mm gamelli, M. obturator exter-nus, M. quadratus femoris, M. gluteus maximus, dan Mmm adductors

(Syamsir, 2014)

LI.2 MEMAHAMI DAN MEJELASKAN FRAKTUR

LO.2.1 DEFINISI

LO.2.2 KLASIFIKASI

a. Klasifikasi Etiologis

• Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-tiba

• Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan pa-tologis di dalam tulang

• Fraktur stress : terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu

b. Klasifikasi Klinis

• Fraktur tertutup (Simple fracture) : adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar

• Fraktur terbuka (Compound fracture) : adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk dari dalam atau dari luar

• Fraktur dengan Komplikasi (Complicated fracture) : adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi, misalnya malunion delayed union, nonunion, infeksi tulang

c. Klasifikasi Radiologis

1. Lokalisasi

• Diafisial

• Metafisial

• Intra-artikuler

• Fraktur dengan dislokasi

2. Konfigurasi

• Fraktur transversal

• Fraktur oblique

• Fraktur spiral

• Fraktur Z

• Fraktur segmental

• Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen

• Fraktur baji, biasanya pada vertebra karena trauma kompresi

• Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendon misalnya fraktur epicondylus humeri, fraktur trochanter mayor, fraktur patella

• Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya ada tulang tengkorak

• Fraktur impaksi

• Fraktur pecah (burst) , dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, tallus, calcaneus

• Fraktur epifisis

3. Ekstensi

• Fraktur total

• Fraktur tidak total (Fracture crack)

• Fraktur buckle / torus

• Fraktur garis rambut

• Fraktur greenstick

4. Hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

• Tidak bergeser (undisplaced)

• Bergeser (displaced). Bergeser dapat terjadi dalam enam cara:

o Bersampingan

o Angulasi

o Rotasi

o Distraksi

o over-riding

o impaksi

LO.2.3 ETIOLOGI

Menurut Price dan Wilson (2006) ada 3 yaitu:

1. Cidera atau benturan 2. Fraktur patologik: Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi

lemah oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis. 3. Fraktur beban: Fraktur baban atau fraktur kelelahan terjadi pada orang- orang yang baru

saja menambah tingkat aktivitas mereka, seperti baru di terima dalam angkatan bersenjata atau orang- orang yang baru mulai latihan lari.

Peristiwa Trauma (kekerasan)

1. Kekerasan langsung

Kekerasan langsung dapat menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya kekerasan itu, misalnya tulang kaki terbentur bumper mobil, maka tulang akan patah tepat di tempat ter-jadinya benturan. Patah tulang demikian sering bersifat terbuka, dengan garis patah melin-tang atau miring.

2. Kekerasan tidak langsung

Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari tempat ter-jadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam hantaran vektor kekerasan. Contoh patah tulang karena kekerasan tidak langsung adalah bila seorang jatuh dari ketinggian dengan tumit kaki terlebih dahulu. Yang patah selain tulang tumit, ter-jadi pula patah tulang pada tibia dan kemungkinan pula patah tulang paha dan tulang be-lakang. Demikian pula bila jatuh dengan telapak tangan sebagai penyangga, dapat menye-babkan patah pada pergelangan tangan dan tulang lengan bawah.

3. Kekerasan akibat tarikan otot

Kekerasan tarikan otot dapat menyebabkan dislokasi dan patah tulang. Patah tulang akibat tarikan otot biasanya jarang terjadi. Contohnya patah tulang akibat tarikan otot adalah patah tulang patella dan olekranom, karena otot triseps dan biseps mendadak berkontraksi.

Peristiwa Patologis

1. Kelelahan atau stres fraktur

Fraktur ini terjadi pada orang yang yang melakukan aktivitas berulang – ulang pada suatu daerah tulang atau menambah tingkat aktivitas yang lebih berat dari biasanya. Tulang akan mengalami perubahan struktural akibat pengulangan tekanan pada tempat yang sama, atau

peningkatan beban secara tiba – tiba pada suatu daerah tulang maka akan terjadi retak tu-lang.

2. Kelemahan Tulang

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal karena lemahnya suatu tulang akibat penyakit infeksi, penyakit metabolisme tulang misalnya osteoporosis, dan tumor pada tu-lang. Sedikit saja tekanan pada daerah tulang yang rapuh maka akan terjadi fraktur.

LI. 3 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FRAKTUR KOLUM FEMORIS

LO.3.1 DEFINISI

Femur merupakan tulang terpanjang pada badan dimana fraktur dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal tulang.

Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan ada orang tua terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang yang osteoporosis.

LO.3.2 ETIOLOGI

Pada umumnya, cedera ini terjadi dalam 2 populasi yang berbeda,

1. muda, individual yang aktif dengan aktivitas yang rutin seperti contohnya pelari atau athelet. Fraktur leher femur pada pasien usia muda biasanya disebabkan oleh trauma karena energy yang besar. Fraktur ini sering dihubungkan dengan cedera multipel dan nekrosis avaskular dan non union.

2. individu yang berumur tua dengan osteoporosis. Individu yang berumur tua juga rentan terjadi stress fraktur leher femur, meskipun fraktur pinggul lebih sering terjadi.

Hasil dari cedera bergantung pada (1) luasnya cedera (missal jumlah patahan atau jumlah dislokasi, kemudian terganggunya sirkulasi), (2) adekuatnya reduksi, dan (3) adekuatnya fiksasi. Penentuan komplikasi kecacatan pada fraktur leher femur memer-lukan perhatian yang cermat untuk penanganannya.

…………………………………………

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksi-malfemur, yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan ka-put femorissampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter. Fraktur kolum femur dapat disebabkanoleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerahtrochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan olehtrauma tidak langsung yaitu karena gerakan exoro-tasi yang mendadak dari tungkai bawah.

LO.3.3 PATOFISIOLOGI

Trauma merupakan penyebab mayoritas dari fraktur baik trauma karena kecelakaan bermotor maupun jatuh dari ketinggian menyebabkan rusak atau putusnya kontinuitas jaringan tulang. Selain itu keadaan patologik tulang seperti Osteoporosis yang menye-babkan densitas tulang menurun, tulang rapuh akibat ketidakseimbangan homeosta-sis pergantian tulang dan kedua penyebab di atas dapat mengakibatkan diskontinu-itas jaringan tulang yang dapat merobek periosteum dimana pada dinding komparte-men tulang tersebut terdapat saraf-saraf sehingga dapat timbul rasa nyeri yang

bertambah bila digerakkan. Fraktur dibagi 3 grade menurut kerusakan jaringan tulang. Grade I menyebabkan kerusakan kulit, Grade II fraktur terbuka yang disertai dengan kontusio kulit dan otot terjadi edema pada jaringan. Grade III kerusakan pada kulit, otot, jaringan saraf dan pembuluh darah.

Pada grade I dan II kerusakan pada otot/jaringan lunak dapat menimbulkan nyeri yang hebat karena ada spasme otot. Pada grade III kerusakan jaringan yang luas pada kulit otot periosteum dan sumsum tulang yang menyebabkan keluarnya sumsum kuning yang dapat masuk ke dalam pembuluh darah sehingga mengakibatkan emboli lemak yang kemudian dapat menyumbat pembuluh darah kecil dan dapat berakibat fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti otak jantung dan paru-paru, ginjal dan da-pat menyebabkan infeksi. Gejala sangat cepat biasanya terjadi 24 sampai 72 jam. Setelah cidera gambaran khas berupa hipoksia, takipnea, takikardi. Peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan, mengakibatkan kehilangan fungsi permanen, iskemik dan nekrosis otot saraf sehingga menimbulkan kesemutan (baal), kulit pucat, nyeri dan kelumpuhan. Bila terjadi perdarahan dalam jumlah besar dapat mengakibatkan syok hipovolemik. Tindakan pembedahan penting untuk mengemba-likan fragmen yang hilang kembali ke posisi semula dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Selain itu bila perubahan susunan tulang dalam keadaan stabil atau beraturan maka akan lebih cepat terjadi proses penyembuhan fraktur dapat dikembalikan sesuai letak anatominya dengan gips.

Sumber :

https://books.google.co.id/books/about/Patofisiologi/femur.html?id=KdJfk2qazVIC

LO.3.4 MANIFESTASI KLINIK

1. Deformitas

Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya peruba-han keseimbangan dan contur terjadi seperti :

a. Rotasi pemendekan tulang.

b. Penekanan tulang.

2. Bengkak : Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur.

3. Echimosis dari perdarahan Subculaneous.

4. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur.

5. Tenderness / keempukan.

6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur didaerah yang berdekatan.

7. Kehilangan sensasi ( mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya syaraf/perdarahan ).

8. Pergerakan abnormal.

9. Dari hilangnya darah.

10. Krepitasi

(Black, 195)

LO.3.5 DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

• Anamnesis

Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak sela-manya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi di daerah lain.

• Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan awal enderita perlu diperhatikan adanya:

o Syok, anemia atau pendarahan

o Kerusakan pada organ lain, misal otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga thoraks, panggul dan abdomen

o Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

• Pemeriksaan lokal

1. Inspeksi (look)

o Bandingkan dengan bagian yang sehat

o Perhatikan posisi anggota gerak

o Keadaan umum secara keseluruhan

o Ekspresi wajah karena nyeri

o Lidah kering atau basah

o Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan

o Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan frak-tur tertutup atau fraktur terbuka

o Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

o Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, dan kependekan

o Lakukan survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ lain

o Perhatikan kondisi mental penderita

o Keadaan vaskularisasi

2. Palpasi (feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

o Temperature sekitar yang meningkat

o Nyeri tekan, nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

o Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan den-gan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati

o Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena

Refilling (pengisian)

Arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, tem-perature kulit

o Pengukuran tungkai, terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai

3. Pergerakan (move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi dari daerah proksimal dan distal yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji perger-akan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak dan saraf.

4. Pemeriksaan neurologis

Untuk pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensori dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neu-rotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat

menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan pa-tokan untuk pengobatan selanjutnya.

5. Pemeriksaan radiologis

Foto Polos

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun demikian, pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaiknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk immobilisasi sementara sebelum dilakukan pemerik-saan radiologis.

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua :

o Dua posisi proyeksi; dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada an-tero-posterior dan lateral

o Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, diatas dan dibawah sendi yang mengalami fraktur

o Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada dua anggota gerak, terutama pada fraktur epifisis

o Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang misalnya pada fraktur calcaneus atau femur maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang

o Dua kali dilakukan foto pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skavoide. Foto pertama biasanya tidak jelas, sehingga diperlukan 10-14 hari kemudian.

Pemeriksaan radiologis lainnya

o Tomografi, misalnya pada fraktur vertebra atau condylus tibia

o CT-scan

o MRI

o Radioisotop scanning

Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu dinyatakan apakah fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana yanvg tekena dan lokalisasinya, apakah sendi juga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri. Konfigurasi fraktur dapat menentukan prognosis serta waktu penyembuhan fraktur misalnya penyembuhan fraktur transversal dari frak-tur oblique karena kontak yang kurang.

sjamsuhidajad R dan de jong, wim (editor).2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC

LO.3.6 PENATALAKSANAAN

Tata laksana

Pada prinsipnya penangganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi.

a. Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan ro-tasi anatomis. Metode dalam reduksi adalah reduksi tertutup, traksi dan reduksi ter-buka, yang masing-masing di pilih bergantung sifat fraktur.

1. Reduksi tertutup dilakukan untuk mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujung saling behubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.

2. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Berat-nya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.

3. Reduksi terbuka , dengan pendekatan pembedahan, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi internal dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.

b. Immobilisai fraktur, setelah fraktur di reduksi fragmen tulang harus di imobilisasi  atau di pertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyat-uan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal atau inernal.

1. Fiksasi eksternal meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips atau fiksator eksternal.

2. Fiksasi internal dapat dilakukan implan logam yang berperan sebagai bidai in-erna untuk mengimobilisasi fraktur. Pada fraktur femur imobilisasi di butuhkan sesuai lokasi fraktur yaitu intrakapsuler 24 minggu, intra trohanterik 10-12 minggu, batang 18 minggu dan supra kondiler 12-15 minggu.

c. Mempertahankan  dan mengembalikan fungsi, segala upaya  diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak, yaitu:

1. Mempertahankan reduksi dan imobilisasi2. Meninggikan untuk meminimalkan pembengkakan3. Memantau status neurologi.4. Mengontrol kecemasan dan nyeri5. Latihan isometrik dan setting otot6. Berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari7. Kembali keaktivitas secara bertahap.

Tindakan Debridement

1. Penderita diberi toksoid atau ATS2. Antibiotic untuk bakteri gram positif dan negative3. Kultur dan resistensi kuman dari dasar luka terbuka

4. Tourniquet disiapkan tetapi tidak perlu ditiup5. Setelah dalam narkose seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur6. Luka diirigasi dengan cairan fisiologis atau air matang 5-10 liter, luka derajat 3 dis-

emprot hingga bebas kontaminasi (jet lavage)7. Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping)8. Eksisi luka lapis demi lapis, fragmen tulang besar untuk stabilitas dipertahankan9. Bila letak luka tidak menguntungkan, dibuat insisi baru yang biasa digunakan10.Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup setelah 1

minggu atau edema hilang. Luka untuk reposisi primer dijahit primer11.Fiksasi eksterna yang paling baik, bagi yang pengalaman, dibolehkan fiksasi in-

terna. Antibiotik diteruskan 3 hari kedepan

Operatif

Dipasang intermedullary nail, ada 3 macam:

1. Kuntsher mail (paling terkenal)

2. Sneider nail

3. Ao nail

Pemasangan intermedullary nail dapat dilakukan secara:

▪ Terbuka

Menyayat kulit fascia sampai tulang yang patah. Pen dipasang secara retrograde

▪ Tertutup

Tanpa sayatan di daerah patah. Pen dimasukkan melalui ujung trochanter major dengan bantuan image intersifier(C.arm). Tulang dapat direposisi dan pen dapat masuk kef ragmen bagian distal

Indikasi operatif, apabila:

- Cara non operatif gagal

- Multiple fraktur

- Rupture A. femoralis

- Patologik fraktur

- Usia lanjut

Farmakologi

Obat-obatan seperti biphosphonates dapat meningkatkan densitas tulang sehingga mengurangi resiko re-fracture. Kebanyakan obat-obatan ini diminum.

Efek samping : Nausea, nyeri abdominal, dan inflamasi pada esofagus.

Farmakokinetik : Oral, jika intoleran dapat digunakan IV tubing.

Sumber: Reksoprodjo, Soelarto. dkk. 2014. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: BINA-RUPA AKSARA Publisher

LO.3.7 KOMPLIKASI

Komplikasi

Adapun komplikasi dari fraktur (Smeltzer & Bare, 2001) yaitu :

a. Komplikasi segera (immediate)

Komplikasi yang terjadi segera setelah fraktur antara lain syok neurogenik, syok hipovolemik (karena perdarahan & kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak), kerusakan organ, kerusakan syaraf, injuri atau perlukaan kulit, trombo emboli vena (Berhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest). os-teomelitis, emboli, nekrosis, dan syndrome compartemen

b. Komplikasi lambat

Sedangkan komplikasi lanjut yang dapat terjadi antara lain stiffnes (kaku sendi), degenerasi sendi, penyembuhan tulang terganggu (malunion)a) Delayed union

Proses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi. Distraksi/tarikan bagian fragmen tulang

b) Non unionProses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini dise-babkan oleh fobrous union atau pseudoarthrosis

c) Mal unionProses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk)

d) Nekrosis avaskuler di tulangKarena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang

LO.3.8 PROGNOSIS

Penderita fraktur collum femoris tanpa komplikasi bila mendapat tindakan fisioterapi sejak dini dan tepat maka kapasitas fisik dan kemampuun fungsional akan kembali normal (baik). Tetapi bisa menimbulkan keadaan yang buruk dari penyembuhan apabila terjadi komplikasi yang menyertai dan umumnya usia lanjut.

Long, C. Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah.