Weekly Report

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. Lekianus• Umur : 49 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Tanggal masuk : 24 Oktober 2015• Ruangan : Bougenvile• Rumah Sakit : RSUD Undata

ANAMNESIS

• Keluhan utama : Sesak nafas

• Riwayat penyakit sekarang :Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak ± 1 bulan sebelum Masuk RS. Pasien merasa sesak terutama saat berbaring dan merasa lega bila berbaring ke arah kanan dan pada posisi duduk. Kadang Sesak disertai nyeri dada. Pasien sebelumnya ada batuk (+) berdahak, riwayat demam disangkal, namun pasien sering berkeringat malam. Pusing(-), sakit kepala (+). BAK dan BAB Biasa dan lancar.

• Riwayat penyakit dahulu:Hipertensi (+)Diabetes melitus(-)

• Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.

Pemeriksaan Fisik

• Status Generalisata– Keadaan Umum : Sakit Sedang– Kesadaran : Composmentis

• Tanda-tanda vital– Tekanan darah : 130/90 mmHg– Nadi : 88 kali/menit– Respirasi : 28 kali/menit– Suhu : 36,8 ˚ C

Continue.........Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-)

Ikterik (-/-)

Leher :

Perbesaran KGB (-), Tiroid (-)

Thorax :• Paru-paru

Inspeksi : Normochest, simetris, retraksi (+) intercostal

Palpasi : Ekspansi simetris.

Perkusi : Pekak (+) pada basal pulmo dextra

Auskultasi : Bunyi vesikular, Rh(-/-), bunyi pernafasan hilang di basal paru terutama pulmo dextra

•JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS 5Perkusi : Batas jantung dalm batas normalAuskultasi : BJ I/II murni reguler,

murmur (-), gallop (-)• Abdomen

Inspeksi : Kesan datarAuskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normalPerkusi : TimpaniPalpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)

• Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

• Ekstremitas : Superior : Akral hangat, Edema(-) Inferior : Akral hangat, Edema (-)

Status Lokalis

Regio : thoraks

• Inspeksi :Retraksi intercostal (+)• Palpasi :Spacium intercostae melebar (+)• Auskultasi :Bunyi pernafasan hilang di kedua

basal paru terutama pulmo dextra.

Kesan: efusi pleura dextra

Laboratorium

Parameter Hasil Satuan Range Normal

RBC

Hemoglobin (Hb)

Hematokrit

WBC

PLT

LED

4, 65

11,7

36,4

4,0

299

67

106/mm3

gr/dl

%

103/mm3

103/mm3

1 jam

3,80-5,20

11,7-15,5

37,0-47,0

4,0-10,0

150-500

L: < 10

HbsAg Negatif

Parameter hasil Range normal

SGOT

SGPT

Ureum

GDS

22

10

20,6

137

0 – 35 U/L

0 – 45 U/L

15 – 43,2 mg/dL

< 200 mg/dl

• Pemeriksaan sputum 3 kali: pagi : negatif

sewaktu: negatifpagi : negatif

RESUME

pasien laki-laki usia 49 tahun masuk dengan keluhan sesak nafas sejak ± 1 bulan yang lalu, riwayat batuk (+), demam (-), berkeringat malam hari (+).TD : 130/90 mmHg, R : 28, N : 88, S : 36,8 ˚ Cpada pemeriksan fisik ditemukan retraksi interostal, spasium intercostae melebar dan suara pernafasan pada basal kedua paru menghilang terutama pada basal pulmo dextra.

• DIAGNOSISEffusi Pleura Dextra et Sinistra

• ANJURAN PEMERIKSAAN- usg abdomen- kultur

• PENATALAKSANAAN:- medikamentosa: -Ambroxol tab 3 X 1

- Ceftriaxon 2 x 1 gram IV - Amlodipin 3 x 5 ml

- WSD (WATER SEALED DRAINAGE)

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad sanationam: dubia ad bonam• Ad functionam: dubia ad bonam

TERIMA KASIH