CHECKLIST OF MMSE

NO Criteria Score0 1 2

1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan

2 Menanyakan pasien pertanyaan 1 dan 2 (pada appendix MMSE)

3 Menanyakan pasien untuk mengingat 3 kata (pertanyaan no 3)

4Meminta pasien untuk menghitung mundur dengan selisih 7 dimulai dari angka 100 atau eja secara mundur kata MESRA

5 Meminta pasien untuk menyebutkan 3 objek yang telah disebutkan pada pertanyaan no 3

6 Meminta pasien untuk menyebutkan benda yang anda tunjuk (pertanyaan no 6)

7 Meminta pasien untuk mengulang (pertanyaan no 7)

8Meminta pasien untuk mengikuti perintah anda (pertanyaan no 8)

9 Meminta pasien untuk membaca dan mengikuti apa yang diperintahkan (pertanyaan no 9)

10 Meminta pasien untuk menuliskan kalimat yang lengkap (pertanyaan no 10)

11 Meminta pasien untuk menggambar (pertanyaan no 11)

12 Mencatat hasil pemeriksaanTOTAL SCORE

Explanation :Score 0 : tidak dilakukan sama sekaliScore 1 : dilakukan tidak sempurnaScore 2 : dilakukan dengan sempurna

Total scoreFinal Score = x 100% = ………………………….. 24

AppendixMINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

NO Tes Penilaian Nilai Total

ORIENTASI

1

Sekarang ini Tahun berapa ? 1Bulan apa ? 1Tanggal berapa ? 1Hari apa ? 1Musim apa? 1

2

Kita dimana Negara mana ? 1Propinsi mana ? 1Kota mana ? 1Rumah sakit mana ? 1Ruang apa / tingkat berapa ? 1

PENCATATAN

3

Sebutkan 3 objek dengan waktu satu detik tiap objek. Kemudian minta pasien menyebutkan ketiga objek tersebut. Ulangi jawaban pasien sampai dapat menyebut ketiganya

3

ATENSI DAN KALKULASI

4

Seri tujuh, minta pasien untuk menghitung mundur dengan selisih 7 dimlai dari angka 100. Berikan 1 nilai untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Alternative lain : eja secara mundur kata MESRA

5

MENGINGAT KEMBALI

5

Minta pasien untuk menyebutkan 3 objek yang telah dipelajari pada pertanyaan no.3 berikan satu nilai untuk jawaban yang benar.

3

BAHASA

6Tunjuk pada sebuah pensil dan sebuah arloji tangan. Minta pasien untuk menyebutkan nama benda yang anda tunjuk

2

7 Minta pasien untuk mengulang : “tanpa, bila, dan, atau, tetap” 1

8

Minta pasien untuk mengikuti 3 tahap tugas:“ambil lipatan kertas dengan tangan kanan anda ““lipat kertas menjadi dua”“letakkan kertas di atas lantai “

3

9Minta pasien membaca dan melakukan tugas yang dibacanya“mohon pejamkan mata anda”

1

10

Minta pasien untuk menulis kalimat pilihan sendiri pada 2 garis (kalimat mengandung subjek dan objek dan harus mempunyai arti. Abaikan kesalahan eja saat menilai”.

1

11

Minta pasien untuk menyalin gambar di bawah ini (berikan nilai 1 bila semua sisi dan sudut tergambar utuh dan gambar yang saling memotong merupakan sebuah segi empat)

1

Alat bantu no. 9 :

Mohon Pejamkan Mata Anda

Alat Bantu no 10 :

Alat bantu no 11 :