web viewmengajukan permohonan agar dapat mengikuti program magister pendidikan bahasa inggris di...

NO. SELEKSI : ………………………………. PROG. STUDI : ……

NAMA : …………………………….…

FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISTAHUN AKADEMIK……………/…………..

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS TANJUNGPURA

PONTIANAK

KELENGKAPAN PENDAFTARAN1. Formulir ini harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan

ballpoint hitam.

Borang Pendaftaran S2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014

S2-BE

2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) dibayarkan kepada petugas pendaftar pada saat mengambil formulir ini. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.

3. Berkas yang sudah diisi lengkap diserahkan di Sekretariat Program Studi Magister (S2) Pendidikan Bahasa Inggris FKIP Untan Jln. Prof. H. Hadari Nawawi Pontianak Telp. 0561-740144 yang berisi :

Cek Kelengkapan Administrasia. Fotokopi Ijazah S1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang

sebanyak 1 lembar.b. Fotokopi Transkrip Nilai S1 yang telah disahkan oleh pejabat yang

berwenang sebanyak 1 lembar.c. Pernyataan dukungan/izin dari atasan bagi yang telah bekerja (tersedia

dalam formulir pendaftaran)d. Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai/karyawan pertama dan terakhir bagi

pendaftar PNS.e. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) buah ditempel pada riwayat

hidup dan Tanda Peserta Seleksi masuk.f. Pasfoto berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar ditempel pada

Formulir Kartu mahasiswa yang tersedia pada formulir ini.

4.


BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI

SEKALIGUS PADA SAAT MENDAFTAR.

BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA TEMBUS

PANDANG

BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI HAK

MILIK PANITIA.

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS JLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144

TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURATAHUN AKADEMIK …………../…………………

Nomor Seleksi : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..PS yang dipilih : Pendidikan Bahasa InggrisStrata : Magister (S2)Tempat Seleksi : Program Magister FKIP UntanTanggal Seleksi : …………………….Waktu Seleksi : …………………….

Pontianak,Ketua Panitia Seleksi Masuk

…………………………………………………


TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURATAHUN AKADEMIK …………../…………………

Nomor Seleksi : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..PS yang dipilih : Pendidikan Bahasa InggrisStrata : Magister S2Tempat Seleksi : Program Magister FKIP Tanggal Seleksi : …………………….Waktu Seleksi : …………………….

Pontianak,Ketua Panitia Seleksi Masuk


FOTO 4X6

FOTO 4X6

S2-BE

S2-BE

…………………………………………………KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS JLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144

FORMULIR KARTU MAHASISWA

NIM : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Fakultas : Keguruan dan Ilmu PendidikanProgram Studi : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Pontianak,

…………………………………………………


FORMULIR KARTU MAHASISWA

NIM : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Fakultas : Keguruan dan Ilmu PendidikanProgram Studi : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Pontianak,


FOTO 2x3

FOTO 2x3

S2-BE

S2-BE

…………………………………………………PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS TAHUN AKADEMIK ……………/………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………NIP……………………………...……

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………

Telp/Hp : …………………………………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program Magister Pendidikan Bahasa Inggris di Fakuktas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak.

Program Studi yang akan diikuti : ……………………………………………………………………

Sumber biaya :

Biaya mandiri Sponsor yang akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Magister

FKIP UNTAN. ………………………,……………………..

Pemohon

_________________________

PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan atas nama ……………………………………………………………………………………………..disetujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan ditugaskan/diijinkan mengikuti pendidikan sepenuhnya pada program Magister Pendidikan Bahasa Inggris, Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura.

…………………………….,………………….Pimpinan Instansi

…………………………………………………


RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

01. Nama Lengkap : ___________________________________________

02. NIP/NIK :. ___________________________________________

03. Karpeg/KTP : ___________________________________________

04. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________

05. Instansi : ___________________________________________

06. Pangkat dan Golongan : ___________________________________________

07. Tempat Lahir : ___________________________________________

08. Tanggal lahir : ______________________Umur : __________tahun

09. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan*)

10. Agama : ___________________________________________

11. Status perkawinan : Belum kawin / Kawin/Janda/Duda*)

12. Alamat kantor : ___________________________________________

___________________________________________

________________________Kode Pos____________

Telp/Fax :__________________email : _____________

13. Alamat rumah : ___________________________________________

___________________________________________

________________________Kode Pos____________

Telp/Fax :__________________Hp________________

email :______________________________________


II. PENDIDIKANA. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri

Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : 1. Program Sarjana

Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)

Akreditasi : ____________________________________Fakultas : ____________________________________Jurusan/Program Studi : ____________________________________Jalur penyelesaian studi : Skripsi/non-skripsi (Coret yang tidak sesuai)

IPK/Yudisium : ____________________________________Tanggal Lulus : ____________________________________Beban studi : ____________________________________Judul Skripsi : ____________________________________

____________________________________

B. Kursus /Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

No Nama Kursus/Latihan

Lama (Bln/Thn)

Tahun Selesai

Tempat Keterangan

C. Penguasaan Bahasa Asing

No Bahasa Aktif Pasif Keterangan1 Inggris2 Arab3 Perancis4 Jerman5 Jepang67


III. KEGIATAN ILMIAH1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir

No Nama Kedudukan/Peranan

Bulan/Tahun Penyelenggaraa

n

Instansi Penyelenggara

Ket.

2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama dilampirkan)________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

IV. TUJUAN STUDIJelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Maguster Pendidikan Bahasa Inggris di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura:____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________


V. PEKERJAANTuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut.

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAANTuliskan prestasi dan pengahargaan yang pernah Saudara terima :

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

…………………………………,……………………….

Nama Jelas


web viewmengajukan permohonan agar dapat mengikuti program magister pendidikan bahasa inggris di...

Documents