sarafambarawa.files.wordpress.com · web view(vas) sekitar 6 hingga 7. rasa nyeri awalnya...

LAPORAN KASUS

BRACHIALGIA DD THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS)

Disusun oleh :

Dhisma Pandansari 1820221096

Pembimbing :

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAFRSUD AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2019

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui laporan kasus dengan judul :

BRACHIALGIA DEXTRA DD CERVICAL SYNDROME

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik

di bagian Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

Dhisma Pandansari 1820221096

Telah disetujui :

Ambarawa, 17 September 2019

Mengetahui,

Dokter Pembimbing,

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc

2

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 78 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Janda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Kalipawon 3/5, Panjang, Ambarawa

No. CM : 002***-20**

Tanggal Masuk RS : 5 September 2019 pukul 15.30

B. ANAMNESIS

Diperoleh dari autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 9

September 2019, pukul 08.00 di bangsal Mawar.

1. Keluhan Utama

Nyeri pada leher dan bahu kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada leher dan bahu kanan sejak 7 hari

sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dengan

Visual Analogue Scale (VAS) sekitar 6 hingga 7. Rasa nyeri awalnya

dirasakan tidak begitu mengganggu namun semakin lama terasa semakin

berat hingga mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Awalnya pasien

hanya merasakan nyeri pada leher kemudian nyeri menjalar hingga ke

bahu kanan. Nyeri pada leher dan bahu kanan dirasakan terus-menerus dan

terutama dirasakan semakin memberat ketika pasien menggerakkan

tangannya. Keluhan tidak berkurang meskipun pasien beristirahat. Selain

itu pasien juga mengeluh bahwa lengan kanannya terasa dingin bila

dibandingkan dengan lengan kiri pasien.

Pasien mengaku bahwa beberapa bulan yang lalu pernah mengalami

keluhan serupa tetapi dirasakan tidak terlalu mengganggu dan dapat hilang

setelah diberi balsam. Pasien belum pernah mengobati keluhannya sejak

keluhannya muncul hingga sebelum masuk rumah sakit. Rasa lemas atau

3

lemah pada kaki kanan dan anggota tubuh lainnya disangkal, riwayat jatuh

dan riwayat trauma sebelumnya disangkal. Keluhan demam, batuk, dan

pilek disangkal, namun pasien mengeluh mual dan muntah sebanyak 3x

yang berisi makanan, sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan pada

BAK dan BAB.

6 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan kemeng pada

lehernya. Kemeng pada leher timbul secara tiba-tiba setelah pasien bangun

tidur dipagi hari dan dirasakan terus-menerus sehingga pasien

mengoleskan balsem pada lehernya untuk mengurangi rasa kemeng namun

keluhan tidak berkurang.

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan nyeri pada

lehernya yang menjalar hingga ke bahu kanan. Nyeri dirasakan terus-

menerus dan tidak berkurang dengan pemberian balsem ataupun dengan

istirahat. Nyeri juga disertai dengan rasa kaku pada leher dan lengan

kanannya terasa dingin.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa bahwa keluhan

semakin memberat hingga mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Selain

itu, pasien juga mengalami mual disertai dengan muntah sebanyak 3x yang

berisi makanan yang dimakan oleh pasien sehingga pasien dibawa ke IGD

RSUD Ambarawa.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : diakui

b. Riwayat trauma pada leher : disangkal

c. Riwayat stroke : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : diakui

e. Riwayat tekanan darah tinggi : diakui

f. Riwayat penyakit gula : diakui

g. Riwayat penyakit maag : disangkal

h. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

i. Riwayat alergi : disangkal

4

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat penyakit jantung : disangkal

c. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

d. Riwayat penyakit gula : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pensiunan dari perusahaan garmen. Sehari-hari

pasien hanya melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci dan

menyapu rumah. Pasien sudah lama bercerai dengan suaminya dan hanya

memiliki 2 orang anak. Kedua anaknya berusia 38 dan 31 tahun. Pasien

tinggal bersama anak keduanya. Pasien tinggal di lingkungan

perkampungan yang padat penduduk. Pasien menyangkal pernah minum

minuman keras atau merokok. Pasien juga mengaku jarang olahraga.

Sehari-hari pasien makan nasi beserta lauk pauk seperti ayam, telur, tempe

dan sayur. Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan rutin ataupun

jamu jamuan.

C. ANAMNESIS SISTEM

1. Sistem cerebrospinal : tidak ada keluhan

2. Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan

3. Sistem respiratorius : tidak ada keluhan

4. Sistem gastrointestinal : mual (+) dan muntah (+)

5. Sistem odontologi : tidak ada keluhan

6. Sistem neuromuskular : nyeri pada leher dan bahu kanan

7. Sistem urogenital : tidak ada keluhan

8. Sistem integumen : rasa dingin pada lengan kanan

D. RESUME PASIEN

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. Pasien perempuan usia

78 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pada

leher dan bahu kanan. Keluhan dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk

5

rumah sakit. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala VAS 6

hingga 7. Nyeri pada leher dan bahu kanan dirasakan terus-menerus dan

nyeri dirasakan semakin memberat ketika pasien menggerakkan tangan.

Keluhan tidak membaik meskipun pasien beristirahat. Selain itu pasien

juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 3x dan lengan kanannya terasa

dingin bila dibandingkan dengan lengan kiri pasien.

6 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan kemeng pada

lehernya yang timbul secara tiba-tiba setelah pasien bangun tidur dipagi

hari dan dirasakan terus-menerus.hari 3 hari sebelum masuk rumah sakit,

pasien mulai merasakan nyeri pada lehernya yang menjalar hingga ke bahu

kanan. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak berkurang dengan

pemberian balsem ataupun dengan istirahat. Nyeri juga disertai dengan

rasa kaku pada leher dan lengan kanannya terasa dingin. 1 hari sebelum

masuk rumah sakit, pasien merasa bahwa keluhan semakin memberat

hingga mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Selain itu, pasien juga

mengalami mual disertai dengan muntah sebanyak 3x yang berisi makanan

yang dimakan oleh pasien sehingga pasien dibawa ke IGD RSUD

Ambarawa.

Pasien tidak memiliki riwayat trauma ataupun riwayat stroke

sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung, tekanan darah

tinggi, serta penyakit gula sejak 3 tahun yang lalu namun pasien jarang

kontrol ke dokter.

Pasien merupakan pensiunan perusahaan garmen, jarang berolahraga,

makan teratur, tidak merokok, ataupun minum alkohol.

E. DISKUSI PERTAMA

Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan nyeri

pada leher dan bahu kanan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh patologi

dari sendi, jaringan lunak atau dapat terjadi karena kompresi pada saraf.

Pada pasien ini nyeri dirasakan semakin memberat ketika pasien

menggerakkan tangan, hal ini dapat disebabkan karena kompresi

foraminal.

6

Nyeri yang dirasakan pada pasien ini digambarkan menggunakan

skala VAS dengan skala 6-7 yang menujukkan bahwa pasien ini tergolong

ke dalam nyeri berat. Berdasarkan onset, nyeri pada pasien ini masih

termasuk ke dalam onset akut karena masih kurang dari 3 bulan.

Berdasarkan tipe nyeri, nyeri yang dirasakan pada pasien ini adalah

termasuk ke dalam nyeri radikuler karena pasien mengeluhkan nyeri

menjalar yang berbatas tegas yang terbatas pada dermatomnya. Nyeri

radikuler tersebut berpangkal pada tempat perangsangan dan menjalar ke

daerah persarafan radiks yang terkena, dimana daerah ini sesuai dengan

kawasan dermatom.

Secara umum, keterbatasan gerak pada sendi yang mengakibatkan

nyeri dapat disebabkan karena inflamasi dan non inflamasi. Berdasarkan

keluhan yang dirasakan pasien, kemungkinannya adalah gangguan pada

saraf sevikal karena adanya nyeri yang menjalar sesuai dermatom.

Pada pasien ini terdapat nyeri pada leher yang menjalar sampai ke

bahu, hal ini kemungkinan terjadi karena adanya kelainan pada pleksus

brachialis. Kelainan tersebut dapat disebabkan karena adanya penyempitan

pada foramen yang menyebabkan kompresi atau dapat juga disebabkan

karena tumor yang menekan nervus tersebut.

Nyeri

Nyeri merupakan sebuah pengalaman sensorik dan emosional yang

berhubungan dengan kerusakan jaringan secara nyata atau potensial.

Klasifikasi Nyeri

a. Berdasarkan durasi

1. Nyeri akut

Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri ini

ditandai dengan adanya aktivitas saraf otonom seperti: takikardi,

hipertensi, hiperhidrosis, pucat dan midriasis dan perubahan wajah

seperti menyeringai atau menangis. Nyeri akut terdiri dari :

- Nyeri somatik luar : nyeri tajam di kulit, subkutis dan mukosa

7

- Nyeri somatik dalam : nyeri tumpul pada otot rangka, sendi dan

jaringan ikat

- Nyeri viseral : nyeri akibat disfungsi organ viseral

2. Nyeri kronis

Merupakan nyeri berkepanjangan yang dapat berlangsung selama

berbulan-bulan tanpa tanda-tanda aktivitas otonom kecuali

serangan akut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri yang tetap

bertahan sesudah penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau

awalnya berupa nyeri akut lalu menetap sampai melebihi 3 bulan.

b. Berdasarkan Derajat Nyeri

1. Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul, terutama saat beraktivitas

sehari hari dan menjelang tidur.

2. Nyeri sedang adalah nyeri yang berlangsung terus-menerus

sehingga aktivitas terganggu, dan hanya hilang bila penderita tidur

atau beristirahat

3. Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari sehingga

penderita tidak dapat tidur dan sering terjaga akibat nyeri.

c. Berdasarkan Tipe Nyeri

1. Nyeri Setempat : terjadi karena iritasi pada ujung saraf penghantar

impuls nyeri. Biasanya terus menerus atau hilang timbul

(intermiten). Nyeri bertambah pada sikap tertentu atau karena

gerakan. Pada penekanan nyeri dapat bertambah hebat atau diluar

masa dapat ditimbulkan nyeri tekan

2. Referred Pain (nyeri pindah) : nyeri yang dirasakan ditempat lain

bukan di tempat kerusakan jaringan penyebab nyeri. Misal pada

infark miokard, nyeri dirasa di bahu kiri; pada kolesistitis, nyeri

dirasa di bahu kanan

3. Nyeri Radikular : serupa referred pain, tapi nyeri radikular

berbatas tegas, terbatas pada dermatomnya, sifat nyeri lebih keras

dan terasa pada permukaan tubuh. Nyeri timbul karena

8

perangsangan pada radiks (baik tekanan, terjepit, sentuhan,

regangan, tarikan)

4. Nyeri akibat spasmus otot (pegal) : terjadi ketika otot dalam

keadaan tegang (akibat kerja berat), keadaan tegang mental juga

berperan terjadinya ketegangan pada otot

Pengukuran Intensitas Nyeri

a. Numeric Rating Scale (NRS)

Skala ini sudah dapat dipergunakan dan telah divalidasi. Berat ringannya

rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan

pendapat subyektif nyeri. Skala numerik dari 0 hingga 10, dimana nol (0)

merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10),

merupakan suatu nyeri yang sangat hebat.

b. Visual Descriptive Scale (VDS)

Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus, tanpa angka. Bisa

bebas mengekspresikan nyeri, arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan

sakit tak tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang. Pasien

diminta menunjukkan posisi nyeri pada garis antara kedua nilai ekstrem.

Bila menunjuk tengah garis, menunjukkan nyeri yang moderate/sedang.

c. Visual Analogue Scale (VAS)

Skala berupa satu garis lurus yang panjangnya 10 cm atau 100 mm,

dengan penggambaran verbal pada masing-masing ujungnya, seperti angka

0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri terberat). Nilai VAS 0 – < 4

9

menunjukkan nyeri ringan, 4 – < 7 menunjukkan nyeri sedang dan 7-10

menunjukkan nyeri berat.

F. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Diagnosis klinis

Nyeri leher yang menjalar hingga bahu kanan onset akut

2. Diagnosis topis

a. Pleksus brachialis

b. Radiks nervus servikal

3. Diagnosis etiologis

a. Brachialgia dextra

b. Cervical syndrome

c. HNP servikal

BRACHIALGIA

a. Definisi

Brachialgia adalah suatu kumpulan gejala dengan karakteristik nyeri

pada leher dan sekitar bahu yang menjalar hingga ke tangan.

b. Etiologi

Sindrom ini disebabkan oleh adanya iritasi pada saraf sensorik yang

terletak diantara sel-sel sensori kortikal dan di tempat dimana nyeri

itu dirasakan. Brachialgia dapat juga disebabkan karena kompresi

pada saraf, seperti pada kondisi stenosis tulang belakang, penyakit

10

diskus degenerative, penonjolan atau prolapse diskus

intervertebralis, spurs tulang (osteofit), atau pada spondylosis.

c. Manifestasi Klinis

1. Nyeri leher

Gejala yang utama biasanya berupa nyeri pada bagian belakang

leher atau daerah sekitarnya (m. trapezius). Timbulnya nyeri

terjadi secara perlahan-lahan walaupun terkadang dapat timbul

mendadak. Terkadang rasa nyeri dapat menjalar ke bahu atau

lengan atas dan juga bisa mengenai daerah cervical atas yang

menyebabkan nyeri oksipital.

2. Kaku leher (Stiffness)

Kaku leher biasanya timbul pada pagi hari dan makin bertambah

dengan adanya aktivitas. Gerakan leher menjadi terbatas dan

terkadang disertai dengan krepitasi dan nyeri.

3. Gejala Radikuler

Gejala tergantung pada radiks saraf yang terkena oleh spur atau

iritasi oleh synovitis dari facet sendiri dan biasanya bersifat

unilateral.

4. Kesemutan

Pada umumnya kesemutan terjadi pada jari tangan. Disini

lokalisasi itu justru sangat penting, karena dari lokalisasinya

dapat disimpulkan pada tingkatan mana struktur saraf

terangsang.

Seperti yang telah diketahui bahwa saraf servikal yang berperan

dalam persarafan bahu, lengan , sampai jari adalah saraf servikal yang

berasal dari segmen medulla spinalis C5, C6, C7, dan C8, maka radiks-

radiks dari segmen inilah yang memegang peranan penting. Pada

anamnesis, biasanya dijumpai nyeri tengkuk serta kaku pada otot leher

dan kadang disertai sakit pada kepala bagian belakang. Rasa nyeri

biasanya timbul pada saat menggerakkan kepala dan leher disertai

11

dengan adanya penjalaran ke lengan sesuai dengan persarafan radiks

yang terkena. Hal ini yang disebut dengan nyeri radikuler.

Pada pemeriksaan tidak jarang leher mengalami keterbatasan dalam

lingkup geraknya dan biasanya pasien juga merasakan hal itu dengan

atau tanpa disertai nyeri leher. Kelainan neurologiknya, terhadap radiks

saraf spinal akan mengganggu sensibilitas dan motoriknya. Pada

gangguan sensibilitasnya dapat ditemukan nyeri yang dipersarafi oleh

radiks dorsalis yang terangsang. Sedangkan kelainan motorik ditandai

dengan adanya kelemahan pada daerah lengan dan tangan.

12

d. Patofisiologi

Saat mengalami degenerasi, diskus akan mulai menipis karena

berkurangnya kemampuan untuk menyerap air, sehingga terjadi

penurunan kandungan air dan matriks di dalam diskus. Degenerasi

yang terjadi pada diskus menyebabkan fungsi diskus sebagai shock

absorber menghilang, yang kemudian akan timbul osteofit yang

menyebabkan penekanan pada radiks, medulla spinalis, dan ligamen

yang pada akhirnya menimbulkan nyeri dan menyebabkan

penurunan mobilitas atau penurunan toleransi jaringan tehadap

suatu regangan yang diterima sehingga tekanan selanjutnya akan

diterima oleh facet joint. Degenerasi pada facet joint akan diikuti

oleh timbulnya penebalan subchondral yang kemudian terjadi

osteofit yang dapat mengakibatkan terjadinya penyempitan pada

foramen intervertebralis. Hal ini akan menyebabkan terjadinya

kompresi/penekanan pada isi foramen intervertebral ketika gerakan

ekstensi, sehingga timbul nyeri yang pada akhirnya akan

menyebabkan penurunan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu

regangan yang diterima.

13

Pada uncinate joint yang berperan sebagai sendi palsu yang

terus mengalami friksi dan iritasi secara terus-menerus juga akan

timbul osteofit yang kemudian akan menekan kanalis spinalis

sehingga timbul nyeri dan menurunkan mobilitas/toleransi jaringan

terhadap suatu regangan.

Berkurangnya tinggi diskus akan diikuti dengan pengenduran

ligamen yang mengakibatkan fungsinya berkurang dan instabilitas.

Akibatnya, nucleus pulposus dapat berpindah kearah posterior,

sehingga menekan ligamentum longitudinal posterior, dan

menimbulkan nyeri serta menurunkan mobilitas/toleransi jaringan

terhadap suatu regangan.

Spasme pada otot-otot servikal juga dapat menyebabkan nyeri.

Hal ini disebabkan karena iskemia dari otot tersebut menekan

pembuluh darah sehinggga aliran darah akan melambat dan terjadi

penurunan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan.

Dari semua faktor tersebut, maka akan menimbulkan penurunan

lingkup gerak sendi pada servikal.

G. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 9 September 2019 pukul

08.00 di bangsal Mawar.

1. Status Generalis

a) Keadaan umum : Tampak sakit sedang

b) Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4M6V5

c) VAS : 7 dari 10

d) Vital Sign

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 60x/ menit

Pernapasan : 20x/ menit

Suhu : 36,6° C (axilla)

Sp. O2 : 98%

e) Status Internus

14

1) Kepala : mesocephal, rambut beruban, distribusi

merata

2) Wajah : simetris, nyeri tekan maxillaris (-)

3) Mata :

Pupil isokor, diameter pupil 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung +/+, refleks kornea +/+, ptosis -/-, eksoftalmus -/-,

katarak +/-

4) Hidung : rhinorea (-)

5) Mulut : mukosa hiperemis (-)

6) Gigi :

Karies dentis (+)

Edema ginggiva (-)

Hiperemis ginggiva (-)

7) Telinga : otorhea -/-, tinnitus -/-

8) Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran KGB (-)

9) Thorax :

Pulmo

Inspeksi

Simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-)

Palpasi

Vokal fremitus lobus superior kanan sama dengan kiri

Vocal fremitus lobus inferior kanan sama dengan kiri

Perkusi

Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), RBH (-/-),

RBK (-/-)

Cor

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

15

Ictus cordis teraba di SIC V linea axillaris anterior, kuat

angkat

Perkusi

Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC V LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas pinggang jantung SIC IV LPSS

Auskultasi

S1 > S2, murmur (-), gallop (-)

10) Abdomen : datar, timpani, BU (+) normal, nyeri tekan

(-), hepar dan lien tidak teraba

11) Genital : tidak dilakukan pemeriksaan

12) Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Gerak dbn dbn

Motorik 5/5 5/5

Nyeri +/- -/-

Hiperemis -/- -/-

2. Status Psikiatri

a) Tingkah laku : Normoaktif

b) Perasaan hati : Normotimik

c) Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik

d) Kecerdasan : Normal

e) Daya ingat : Normal

3. Status Neurologis

a) Sikap tubuh : Lurus dan simetris

b) Gerakan abnormal : Tidak ada

c) Cara berjalan : Normal, pelan

16

d) Fungsi motorik :

Anggota gerak atas Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus + +

Trofi Eutrofi Eutrofi

Anggota gerak bawah Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus + +

Trofi Eutrofi Eutrofi

e) Refleks fisiologis :

Kanan Kiri

Refleks Biceps Normal Normal

Refleks Triceps Normal Normal

Refleks Ulna dan

Radialis

Normal Normal

Refleks Patella Normal Normal

Refleks Achilles Normal Normal

f) Refleks patologis :

Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bachterew - -

Rosollimo - -

17

g) Fungsi Sensorik

Kanan Kiri

Eksteroseptif Terasa Terasa

Rasa nyeri Terasa Terasa

Rasa raba Terasa Terasa

Rasa suhu Terasa Terasa

Propioseptif Terasa Terasa

Rasa gerak dan sikap Terasa Terasa

Rasa getar Terasa Terasa

Diskriminatif Terasa Terasa

h) Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk -

Kernig’s sign -

Brudzinski I -

Brudzinski II -

Brudzinski III -

Brudzinski IV -

i) Nervus Cranialis

N. I (OLFAKTORIUS) Lubang Hidung Kanan Lubang Hidung Kiri

Daya Pembau Normal Normal

N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri

Daya Penglihatan Penurunan visus Penurunan visus

Pengenalan Warna Normal Normal

Lapang Pandang Normal Normal

18

N. III (OKULOMOTORIUS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -

Gerak Mata Ke Atas + +

Gerak Mata Ke Bawah + +

Gerak Mata ke Media + +

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Bentuk Pupil Isokor Isokor

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Konsesuil + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

N. IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Bawah + +

Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit Normal Normal

Membuka Mulut Normal Normal

Sensibilitas Muka Atas Normal Normal

Sensibilitas Muka Tengah Normal Normal

Sensibilitas Muka Bawah Normal Normal

Refleks Kornea + +

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Normal Normal

Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

19

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi Normal Normal

Kedipan Mata Normal Normal

Lipatan Nasolabial Normal Normal

Sudut Mulut Normal Normal

Mengerutkan Dahi Normal Normal

Mengangkat Alis Normal Normal

Menutup Mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Tik Fasial - -

Lakrimasi - -

Daya Kecap 2/3 Depan Tidak

dilakukan

Tidak dilakukan

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar Suara Berbisik Normal Normal

Mendengar Detik Arloji Normal Normal

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Simetris

Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dinilai

Refleks Muntah Tidak dilakukan

Sengau (-)

N. X (VAGUS) Keterangan

Arkus faring Simetris

Refleks muntah Tidak dilakukan

20

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala Normal

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu Terbatas nyeri

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Tremor lidah (-)

Menjulurkan lidah Normal

Trofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)

j) Pemeriksaan Provokasi

a. Tes Lhermite : (+)

b. Tes Valsava : tidak dilakukan

c. Tes Naffziger : tidak dilakukan

k) Pemeriksaan Fungsi Luhur dan Vegetatif

Fungsi luhur : baik

Fungsi vegetative : BAK dan BAB lancar

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium, tanggal 5 September 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hematologi

Hemoglobin 12.9 11.7 – 15.5

Leukosit 14.0 H 3.6 – 11.0

21

Eritrosit 4.37 3.8 – 5.2

Hematokrit 37.0 35 – 47

Trombosit 136 L 150 – 400

MCV 84.5 82 – 98

MCH 29.4 27 – 32

MCHC 34.8 32 – 37

RDW 12.5 10 – 16

MPV 9.25 7 – 11

Limfosit 0.909 1.0 – 4.5

Monosit 0.764 0.2 – 1.0

Eosinophil 0.156 0.04 – 0.8

Basophil 0.086 0 – 0.2

Neutrophil 12.1 H 1.8 – 7.5

Limfosit % 6 L 25 – 40

Monosit % 5.38 2- 8

Eosinophil % 1.11 2 – 4

Basophil % 0.612 0 – 1

Neutrophil % 86.4 H 60 - 70

Kimia Klinik

GDS 174 H 74 – 106

SGOT 19 0 – 35

SGPT 8 0 – 35

Ureum 52 H 10 – 50

Kreatinin 1.64 H 0.45 – 0.75

Trigliserida 113 70 – 140

Asam urat 13.21 H 2 – 7

Kolesterol 179 < 200

HDL – Kolesterol 36 37 – 92

LDL - Kolesterol 120.4 < 150

2. X – Foto Cervical AP/ Lateral/ Oblique

22

Hasil Pemeriksaan Foto Servikal :

Allignment lurus (C1 – C6)

Tak tampak kompresi dan listesis

Spondylosis cervicalis

Penyempitan diskus intervertebralis VC 3 – 4 kanan

Tak tampak penyempitan foramen intervertebralis

I. Diskusi Kedua

Berdasarkan data-data diatas, maka pada pasien ini ditemukan :

1) Keterbatasan gerak pada leher dan bahu kanan

2) Nyeri yang dirasakan menjalar dari leher hingga bahu kanan. Nyeri

terutama timbul jika tangan digerakkan

3) Secara radiologis, tampak penyempitan VC 3 - 4 kanan

Keterbatasan gerak pada leher dan bahu, nyeri pada leher ketika

menengok dan nyeri yang dirasakan menjalar dari leher hingga ke bahu

23

yang terdapat pada pasien ini merupakan manifestasi dari brachialgia.

Pada pemeriksaan laboratorium darah tidak didapatkan adanya kelainan.

Berdasarkan dari hasil rontgen didapatkan kesan adanya penyempitan

VC 3 - 4 kanan, hal ini menjelaskan bahwa penyakit yang menyebabkan

nyeri dan keterbatasan gerak leher dan bahu pada pasien ini adalah

brachialgia dextra yang disebabkan karena adanya penyempitan pada V3-

V4 kanan sehingga kemungkinan terjadi kompresi pada nervus C4

sehingga terjadi nyeri radikuler sesuai dermatom yaitu terdapat nyeri

pada leher yang menjalar hingga bahu.

Pemeriksaan Fisik Brachialgia

Terdiri dari :

1. Tes kekuatan otot

2. Pemeriksaan sensorik

Brachial plexus (C5 – T1)

Fungsi Saraf

Radial Motorik – pergelangan tangan dan ekstensi ibu jari

Sensorik – dorsal ibu jari dan jari telunjuk

Ulnar Motorik – abduksi jari kelingking

Sensorik – distal ulnar dari jari kelingking

Median Motorik – abduksi ibu jari

Sensorik – distal radial jari telunjuk

Aksila Motorik – otot deltoid

Sensorik – lengan lateral dan deltoid

Muskulokutaneus Motorik – otot bisep

Sensorik – lengan bagian lateral

Fungsi Segmental

C5 Motorik – deltoid, bisep; reflex tendon bisep; abduksi

bahu

Sensorik – klavikula dan bagian lateral tangan

C6 Motorik – bisep, ekstensor pergelangan tangan; reflex

tendon brachioradialis

Sensorik – bagian lateral lengan bawah, ibu jari, jari

24

telunjuk

C7 Motorik – fleksor pergelangan tangan, ekstensor jari,

trisep; reflex tendon trisep

Sensorik – jari kelingking

C8 Motorik – fleksor jari

Sensorik – lengan bagian medial, jari manis dan

kelingking

Selain itu, dapat juga dilakukan tes provokasi yang terdiri dari :

1. Tes Lhermite

Pasien diminta untuk duduk dengan nyaman kemudian lakukan

kompresi pada kepala pasien (tegak lurus dengan kepala). Berikan

tekanan (kompresi) pada kepala dalam berbagai posisi (fleksi,

ekstensi, lateral fleksi dextra dan lateral fleksi sinistra). Dikatakan

positif jika terdapat nyeri pada daerah leher hingga lengan akibat

terjepitnya saraf Brachialis.

2. Tes Valsava

Pasien diminta untuk mengejan dengan epiglotis tertutup.

Dikatakan positif jika timbul rasa nyeri yang menjalar.

3. Tes Naffziger

Kedua vena jugularis ditekan kemudian pasien diminta untuk

mengejan atau batuk. Dikatakan positif jika saat batuk atau

mengejan timbul rasa nyeri pada punggung bawah.

Diagnosis Banding Brachialgia

1. Thoracic outlet syndrome (TOS)

Definisi :

Thoracic outlet syndrome atau TOS merupakan kelainan

yang disebabkan oleh adanya penekanan pada pembuluh

darah dan pleksus saraf di area upper thoracic aperture. Hal

ini dapat terjadi akibat kelainan kongenital ataupun kelainan

yang didapat. Terminologi TOS pertama kali diperkenalkan

25

pada tahun 1956 oleh Peet dan pada tahun 1958 Rob pertama

kali mendeskripsikan mengenai gejala TOS yang berasal dari

penekanan pleksus brakialis dan atau pembuluh darah

subklavia.

Epidemiologi :

TOS sering terjadi pada pasien usia muda antara 20 hingga 40

tahun. Gejala yang muncul dapat bervariasi sesuai dengan

kelainan struktur yang terkena, arteri, vena atau saraf.

Gejala Klinis :

Gejala yang muncul dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu

gejala neurologi dan gejala vaskular. Gejala neurologi lebih

sering muncul, seperti nyeri pada lengan atas dan lengan

bawah, kesemutan, hilangnya rasa raba, dan kelemahan

motorik. Selain itu dapat juga muncul gejala sistem saraf

otonom seperti gangguan termoregulasi, misalnya pada cuaca

dingin, pasien akan mengalami pucat pada ujung-ujung jari,

kesemutan, dan sianosis. Gejala vaskular yang muncul akibat

dari penekanan arteri meliputi klaudikasio ekstremitas atas

selama aktifitas, pucat, dingin, kelainan suplai darah perifer,

mikroemboli, dan perubahan warna kulit. Gejala vaskular

yang muncul akibat penekanan vena meliputi bengkak,

perasaan terasa berat, dan perubahan warna kulit.

Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk

memprovokasi gejala TOS sehingga diagnosis dapat lebih

mudah untuk ditegakkan. Pemeriksaan tersebut antara lain tes

Adson, tes Wright, tes Roos dan tes Milliary brace.

2. Cervical syndrome

Definisi :

Suatu keadaan yang disebabkan oleh iritasi atau penekanan

radiks saraf cervical ditandai dengan adanya rasa nyeri pada

leher yang dijalarkan ke bahu dan lengan sesuai dengan radiks

yang terganggu.

26

Etiologi :

Penyebabnya bervariasi dan dapat dikelompokkan menjadi 2,

yaitu adanya penyempitan foramen intervertebra atau tidak.

Terjadinya penyempitan foramen ini biasanya disebabkan

oleh adanya spondilosis dan disertai oleh proses degerasi yang

sering terjadi pada usia lanjut.

Manifestasi Klinis :

Seperti yang telah diketahui bahwa saraf cervical yang

berperan dalam persarafan bahu, lengan, sampai jari adalah

saraf cervical yang berasal dari segmen medula spinalis C5,

C6, C7, dan C8, maka radiks-radiks dari segmen inilah yang

memegang peranan dalam masalah cervical root syndrome

ini. Pada anamnesis biasanya dijumpai pasien dengan keluhan

nyeri tengkuk serta kaku pada otot leher dan kadang

disertai dengan sakit di daerah belakang kepala. Rasa nyeri

biasanya timbul pada pergerakan kepala dan leher disertai

adanya penjalaran ke lengan sesuai dengan persarafan radiks

yang terkena, ini yang dinamakan nyeri radikuler.

3. HNP cervical

Definisi :

Rupturnya atau penonjolan (bulge) annulus fibrosus pada

diskusintervertebralis cervikalis sehingga isi diskus atau

nukleus pulposus keluar (herniasi) dan menekan radix saraf

pada foramina intervertebralis atau medulaspinalis pada

kanalis vertebralis sehingga menyebabkan nyeri radikuler

sepanjang daerah yang dipersarafi oleh saraf yang terjepit

tersebut.

Gejala :

27

Pemeriksaan :

Pemeriksaan klinis yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan

neurologis secara obyektif dan untuk menentukan letak

herniasi yang terjadi. Pemeriksaannya seperti memeriksa

sistem motorik, sensorik, dan refleks-refleks yang ada pada

regio yang dipersarafi oleh radix cervikalis maupun medulla

spinalis segmen vertebra cervikalis, sehingga dapat diketahui

gejala tersebut kemungkinan merupakan akibat dari adanya

herniasi atau kelainan yang lain.

4. Frozen Shoulder

Definisi :

Frozen shoulder merupakan penyakit dengan karakteristik

nyeri dan keterbatasan gerak

Etiologi :

Penyebabnya masih belum dapat diketahui. Namun, frozen

shoulder memiliki beberapa faktor risiko yaitu:

1. Usia dan jenis kelaminà biasanya pada usia yang

memasuki decade ke enam. Dua kali lebih sering

terkana pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki.

2. Gangguan endokrin à lebih sering terjadi pada pasien Diabetes Melitus, hipo dan hipertiroid.

3. Trauma bahu atau pembedahanà akibat immobilitas sendi yang terlalu lama.

28

4. Kondisi sistemik lainnyaà seperti pada penyakit jantung dan Parkinson

Klasifikasi :Frozen shoulder dibagi menjadi dua, yaitu primer dan

sekunder. Primer adalah frozen shoulder yang penyebabnya

idiopatik, sedangkan sekunder adalah akibat kelainan

sitemik lainnya.

Manifestasi Klinis :

Manifestasi klinis frozen shoulder memiliki ciri khas yaitu

terbagi menjadi dalam tiga fase, setiapnya berlangsung

sekitar 4- 6 bulan, dengan ditandai gejala klinis. Pada

tingkat pertama “freeze”, bahu dengan terus menerus

kehilangan gerakan pasif dan menyebabkan nyeri yang

memburuk. Untuk fase kedua “frozen” ditandai dengan

kekakuan yang berlanjut dan adanya perbaikan dari nyeri

dan peradangan. Pada fase ketiga “thawing” dengan tanda

adanya keterbatasan gerak sendi yang mulai berkurang, dan

“range of motion” sendi yang bertambah. Biasanya terapi

akan lebih intensif pada fase ketiga.

Diagnosis :

Anamnesis :

Pada penderita didapatkan keluhan nyeri hebat dan atau

keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS). Penderita tidak

bisa menyisir rambut, memakai baju, menggosok punggung

waktu mandi, atau mengambil sesuatu dari saku belakang.

Keluhan lain pada dasarnya berupa gerakan abduksi-

eksternal rotasi, abduksi-internal rotasi, maupun keluhan

keterbatasan gerak lainnya.

Pemeriksaan Fisik :

Frozen shoulder merupakan gangguan pada kapsul sendi,

maka gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Nyeri

dapat menjalar ke leher lengan atas dan punggung. Perlu

29

dilihat faktor pencetus timbulnya nyeri. Gerakan pasif dan

aktif terbatas, pertama-tama pada gerakan elevasi dan rotasi

interna lengan, tetapi kemudian untuk semua gerakan sendi

bahu.

Tes “appley scratch” merupakan tes tercepat untuk

mengevaluasi lingkup gerak sendi aktif pasien. Pasien

diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan

tangan sisi kontralateral melewati belakang kepala. Pada

Capsulitis adhesive pasien tidak dapat melakukan gerakan

ini. Bila sendi dapat bergerak penuh pada bidang geraknya

secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka

kemungkinan kelemahan otot bahu sebagai penyebab

keterbatasan.

Nyeri akan bertambah pada penekanan dari tendon yang

membentuk muskulotendineus “rotatorcuff”. Bila gangguan

berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya

mendatar, bahkan kempis, karena atrofi otot deltoid,

supraspinatus dan otot “rotator cuff” lainnya.

J. Diagnosis Akhir

a. Diagnosis klinik : nyeri leher menjalar hingga bahu onset

akut

b. Diagnosis topis : pleksus brachialis

c. Diagnosis etiologis : brachialgia dd cervical syndrome

K. Terapi (Planning)

Pada pasien ini diberikan terapi :

a. Planning

MRI cervical

Rontgen Thoraks

Pemeriksaan ENMG

30

b. Terapi saraf

Farmakologis :

Inj. Ketorolac 2x30 mg

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Mecobalamin 1x1 amp

P.O Diazepam 2x2 mg

P.O Fluoxetin 1x10 mg

Non farmakologis :

Tirah baring

Konsul fisioterapi

Jawaban :

Assessment : brachialgia dextra

Saran : pemasangan cervical collar

Dari bukti klinis yang diperoleh di atas disertai hasil pemeriksaan

laboratorium dan radiologis maka dapat ditarik kesimpulan bahwa

pasien ini memiliki manifestasi sebagai brachialgia dextra.

L. Diskusi Ketiga

Penegakkan diagnosis :

Kriteria Brachialgia Cervical syndrome

HNP cervical Pasien

Topic lesi Pleksus brachialgia

Nervus cervical Radix nervus cervical

Pleksus brachialgia

Gejala Nyeri bagian belakang leher atau daerah sekitarnya (m. trapezius).

Nyeri leher yang menyebar ke bahu, lengan atas atau lengan bawah

Parasthesi

Nyeri yang dapat bersifat tajam maupun tumpul pada leher atau

Nyeri dan kaku pada leher yang menjalar ke bahu kiri

31

Kaku leher (stiffness) yang dimulai pada pagi hari dan makin bertambah dengan adanya aktivitas. Gerakan leher menjadi terbatas dan terkadang disertai dengan krepitasi dan nyeri.

Gejala radikuler tergantung pada pleksus yang terkena dan biasanya bersifat unilateral.

Kesemutan, umumnya kesemutan terjadi pada jari tangan. Disini lokalisasi itu justru sangat penting, karena

Kelemahan atau spasme otot

daerah bahu, yang dapat memberat dengan suatu gerakan atau perpindahan posisi leher

Nyeri yang menjalar dari legan hingga jari-jari tangan

Rasa tebal, kesemutan, hingga kelemahan dari bahu hingga jari-jari tangan

32

dari lokalisasinya dapat disimpulkan pada tingkatan mana struktur saraf terangsang.

Pemeriksaan fisik

pemeriksaan kekuatan motoric

pemeriksaan sensorik

pemeriksaan reflex fisiologis

tes provokatif




tes provokatif




tes provokatif

Tidak terdapat gangguan sensibilitas, kelemahan motorik dan penurunan reflex fisiologis

Terapi yang diberikan bisa medikamentosa dan rencana rehabilitasi medik. Agar

terapi yang diberikan efektif, beberapa faktor harus dipertimbangkan :

1. Tipe nyeri

Nyeri nosiseptif akan berespon baik dengan pengobatan analgetik (opioid

atau nonopioid). Nyeri neuropatik efektif dengan pengobatan adjuvant

(antidepresan, antikonvulsan).

2. Durasi nyeri

Nyeri akut hanya diobati jika timbul dan diperlukan, sedangkan nyeri kronik

diterapi secara regular dengan waktu disesuaikan agar tidak terjadi efek

samping. Tujuan pengobatan nyeri kronik adalah agar berada dalam level

yang rendah.

3. Intensitas nyeri

33

Panduan management nyeri telah disediakan oleh World health Organization

yang dikenal dengan three analgetic ladder yang membagi intensitas nyeri

menjadi 3 (dengan skala nyeri 0-10), yaitu :

Tahap satu yaitu nyeri ringan (0-3)

Tahap dua yaitu nyeri sedang (4-6)

Tahap tiga yaitu nyeri berat (7-10)

Terapi yang diberikan :

1. Inj keterolac 2x30mg

Merupakan analgesic poten dengan efek anti-inflamasi sedang. Keterolac

merupakan satu dari sedikit AINS yang tersedia untuk pemberian

paranteral. Ketorolac selain digunakan sebagai anti inflamasi juga

memiliki efek anelgesik yang bisa digunakan sebagai pengganti morfin

pada keadaan pasca operasi ringan dan sedang. Dosis IV 15-30 mg, efek

sampingnya berupa nyeri tempat suntikan, gangguan saluran cerna,

kantuk, pusing dan sakit kepala.

2. Inj ranitidin 2×1 amp

Ranitidin adalah suatu sedative antagonis reseptor H2 yang bekerja

kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada

pemberian i.m. atau i.v. kadar dalam serum yang diperlukan untuk

menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung serum adalah 36 –

94 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 6–8 jam. Ranitide juga

berfungsi sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan

interaksi dengan obat lain.

3. Inj mecobalamin 1×1 amp

Mengandung vit B12 yang diindikasikan untuk neuropati perifer dan

anemia yang disebabkan kekurang vit B12. Mecobalamin bekerja dengan

memperbaiki jaringan saraf yang rusak. Efek sampingnya adalah

anoreksia, mual, diare atau gangguan saluran cernalainnya yang dapat

timbul setelah penggunaan.

4. P.O Diazepam 2x2 mg

34

Diazepam adalah salah satu jenis obat golongan benzodiazepine yang

dapat memengaruhi sistem saraf otak dan memberikan efek penenang.

Diazepam bekerja dengan cara mempengaruhi neurotransmiter, yang

berfungsi memancarkan sinyal ke sel otak. Obat ini digunakan untuk

mengatasi gangguan kecemasan, insomnia, melemaskan otot yang kejang,

gejala putus alkohol akut, serta dapat digunakan sebagai obat bius sebelum

operasi.

5. P.O Fluoxetin 1x10 mg

Fluoxetine merupakan obat antidepresan golongan selective serotonin

reuptake inhibitor (SSRI) yang digunakan untuk mengatasi depresi,

gangguan obsesif kompulsif (OCD), gangguan disforik pramenstruasi,

bulimia, dan serangan panik. Obat ini bekerja dengan meningkatkan

aktivitas zat alami serotonin dalam otak. Serotonin sendiri merupakan zat

yang dipercaya dapat menimbulkan perasaan nyaman dan senang. Dengan

meningkatnya aktivitas serotonin, maka gangguan pada keadaan

emosional, tidur, nafsu makan, energi, dan ketertarikan dengan aktivitas

sosial dapat teratasi.

6. Program Rehabilitasi Medik

Latihan dan fisioterapi sering direkomendasikan untuk menjaga dan

menambah cakupan pergerakan bahu. Tujuan terapi berdasarkan 3 fase

yaitu :

Pada fase 1 adalah memotong siklus inflamasi dan nyeri dengan

memperhatikan modalitas nyeri yang timbul, mengajarkan pasien tentang

posisi-posisi yang dapat membantu mengurangi nyeri dan modifikasi

aktivitas untuk menyeimbangkan waktu kegiatan dan istirahat.

Pada fase 2, pengobatan dikonsentrasikan untuk mengurangi inflamasi

nyeri dan meminimalisasikan pembatasan kapsular sehingga tidak terjadi

kehilangan pergerakan. Tujuannya adalah merestorasi biomekanik normal

dari endi glomehumoral.

Pada fase 3, diatur untuk memperbaiki pergerakan bahu yang signifikan

dengan cara meningkatkan cakupan pergerakan bahu melalui peregangan

yang agresif.

35

https://www.alodokter.com/bulimia

https://www.alodokter.com/antidepresan

Pemasangan cervical collar

Pemasangan cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta

mengurangi kompresi pada radiks saraf. Collar digunakan selama 1

minggu secara terus menerus siang dan malam dan diubah secara

intermiten pada minggu ke II atau bila mengendarai kendaraan. Jangka

waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri

servical non spesifik. Apabila disertai dengan iritasi radiks saraf,

adakalanya diperlukan waktu 2-3 bulan. Hilangnya nyeri, hilangnya tanda

spurling dan perbaikan defisit motorik dapat dijadikan sebagai indikasi

pelepasan collar.

M. Prognosis

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam

Disability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : dubia ad bonam

Distitution : dubia ad bonam

FOLLOW UP HARIAN

Jumat, 6 September 2019

Subjective Objective Assessment Planning

Nyeri dan kaku pada leher

Tangan sebelah kanan lebih dingin

Pusing (+) Mual (-) Muntah (-)

KU/ Kes : Sedang/ CMVAS : 7TD : 110/60 mmHgN : 76x/ menitRR : 20x/ menitT : 36.3 C

(IGD) Susp

ensefalopati hipertensi

Sindrom geriatri

Inf. Asering 20 tpm Inj. Manitol 4x125

(tapering off) Inj. Piracetam 3x3 gr Inj. Citicolin 2x500 mg Inj Ranitidin 2x1 amp Inj. Ondansentron 2x1 amp

36

P.O Candesartan 1x8 mgSabtu, 7 September 2019


Tangan kanan terasa pegal

Nyeri dan kaku pada leher

Nyeri pada bahu kanan

Pusing (-)


Brachialgia dextra dd Cervical syndrome

Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg

Minggu, 8 September 2019


Tangan kanan masih terasa pegal

Nyeri dan kaku pada leher agak berkurang

Nyeri pada bahu kanan

Pusing (-)



Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg Konsul Fisioterapi

Senin, 9 September 2019


Nyeri pada bahu kanan berkurang

Leher masih sedikit kaku

Tangan kanan masih terasa pegal

BAB cair > 5x



Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg Mendapat neck collar Konsul IPD

Selasa, 10 September 2019


Nyeri pada bahu kanan berkurang

Kaku pada leher (-) Tangan kanan

masih terasa pegal BAB cair

berkurang



Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg P.O Loperamid 3x1 tab

Rabu, 11 September 2019

37


Keluhan membaik Kaku pada leher (-) Nyeri bahu kanan

(-) Pusing (-) BAB cair

berkurang



Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg P.O Loperamid 3x1 tab Boleh pulang

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo Aru W., dkk, 2007, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi

IV, Jakarta: FKUI

2. Price S. A., Wilson L. M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC

3. Sidharta Priguna. 2009. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta:

Dian Rakyat

38

4. Wewers M.E. & Lowe N.K. (1990) A critical review of visual analogue

scales in the measurement of clinical phenomena. Research in Nursing and

Health 13, 227±236.

5. Dunn, Robert. 2011. Brachialgia: Cervical radiculopathy and differential

diagnosis.

6. Nachlas, W. 2010. Brachialgia. A manifestation of various lesions. The

journal of bone and joint surgery.

7. William I, 1994, Brachialgia: a manifestation of varius lession. The

Journal of Bone and Joint Surgery. USA.

8. Carette, S, Fehlings, MG. 2005. Cervical radiculopathy. N Engl J 353:392-

9

9. Djohan Aras. 2004. Penatalaksanaan fisioterapi pada frozen shoulder.

Akfis: Ujungpandang.

10. Donatelli, Robert, Wooden, Micheal J. 1999. Orthopaedic Physical

therapy. Churchil

39

sarafambarawa.files.wordpress.com · web view(vas) sekitar 6 hingga 7. rasa nyeri awalnya...

Documents