CURICULUM VITAECALON KETUA HIMALOGISTA

Nama Lengkap :…………………………………………………………......

Jenis Kelamin :L / P

Tempat,Tanggal Lahir :……………………………………………………………..

Fakultas :……………………………………………………………..

Jurusan / Prodi :……………………………………………………………..

NIM :……………………………………………………………..

Alamat di malang :……………………………………………………………..

Telepon / HP :……………………………………………………………..

Alamat asal :……………………………………………………………..

Agama :……………………………………………………………..

Anak Ke :………………..dari…………………………..bersaudara

Motto hidup :……………………………………………………………..

Visi :……………………………………………………………..

Misi :……………………………………………………………..

Riwayat Pendidikan

FormalNo. Pendidikan Tempat Tahun

NonformalNo. Pendidikan Tempat Tahun

Pengalaman OrganisasiNo. Organisasi Jabatan Tahun

Prestasi yang Pernah DiraihNo. Prestasi Tahun

Dengan melampirkan :

1. Surat Keterangan Kesehatan

2. Transkrip IPK

3. Sertifikat kepanitian

Malang,…………….2013

Pendaftar

(………………………….)

FORMULIR PENDAFTARANCALON KETUA HIMALOGISTA

Nama Lengkap :…………………………………………………………......Jenis Kelamin :L / PTempat,Tanggal Lahir :……………………………………………………………..Fakultas :……………………………………………………………..Jurusan / Prodi :……………………………………………………………..NIM :……………………………………………………………..Alamat di malang :……………………………………………………………..Telepon / HP :……………………………………………………………..Alamat asal :……………………………………………………………..Agama :……………………………………………………………..Anak Ke :………………..dari…………………………..bersaudaraVisi :……………………………………………………………..

…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..

Motto hidup :……………………………………………………………..

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,………………2013

Pendaftar

(…………………………….)

3X4

SURAT KETERANGAN

KESEDIAAN MENUNDA KELULUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................................................

N I M : ......................................................................................................

Jurusan : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan menunda kelulusan sampai berakhirnya masa

jabatan sebagai Ketua HIMALOGISTA Fakultas Teknologi Pertanian Univesitas Brawijaya

periode 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,...........................2013

Pendaftar

Materai

Rp 6000,00

(.................................)

NB : *) Coret yang tidak perlu

Malang, ……………….2013Pendaftar

MateraiRp. 6000,00

(………………………….)

SURAT PERNYATAANKESEDIAAN PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :........................................................................................

NIM :........................................................................................

Fakultas :........................................................................................

Jurusan/ Prodi :........................................................................................

Menyatakan bersedia untuk menjadi peserta PILKAHIM 2013 dan memenuhi segala

mekanisme kerja serta ketentuan-ketentuan PILKAHIM 2013.

Pernyataan ini saya buat sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila

saya terbukti melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia menerIma segala

konsekuensinya. Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN

SEDANG TIDAK MENJABAT PENGURUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................................................

N I M : ......................................................................................................

Jurusan : ......................................................................................................

Menyatakan tidak sedang menjabat/non aktif *) sebagai pengurus harian di

kelembagaan kemahasiswaan lain di FTP dan Universitas.

Pernyataan tersebut saya buat sejujur- jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun. Apabila saya terbukti melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia menerima

segala konsekuensinya. Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Malang,...........................2013

Pendaftar

Materai

Rp 6000,00

(.................................)

NB :

a. *) Coret yang tidak perlu

b. Disertai lampiran surat keterangan non aktif dari lembaga yang bersangkutan, apabila

calon masih berstatus sebagai pengurus harian lembaga tersebut.

PERSYARATAN BAKAL CALONKETUA HIMALOGISTA

PILKAHIM 2013

1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

2. Tercatat sebagai mahasiswa aktif (tidak terminal) dengan menunjukkan fotokopi dan KTM jurusan Teknologi Hasil Pertanian (THP) asli

3. Mengetahui kebijakan jurusan, fakultas, dan universitas, menghayati dan memahami aspirasi mahasiswa serta loyal terhadap almamater

4. Tidak sedang menjalani sanksi akademis yang di buktikan dengan surat tertulis perjanjian di atas materai

5. Sehat jasmani dan rohani dengan melampirkan surat kesehatan dari dokter

6. Merupakan mahasiswa THP-FTP UB yang telah menempuh kuliah semester 5

7. Memiliki pengalaman organisasi yang dibuktikan dengan surat keterangan aktif / sertifikat kepanitian

8. Mencalonkan dan dicalonkan sebagai ketua HIMALOGISTA

9. Memiliki visi, misi, konsep dan gambaran proker yang jelas tentang proses pengembangan kemahasiswaan dengan dibuktikan dalam bentuk tulisan pada artikel minimal 2 (dua) muka halaman folio bergaris.

10. IPK minimal 3,00 untuk calon ketua HIMALOGISTA dibuktikan dengan transkrip dari pengajaran fakultas.

11. Tidak sedang menjabat sebagai panitia pelaksana PILKAHIM

12. Tidak sedang menjabat sebagai ketua atau pengurus inti organisasi lain

13. Menyerahkan persyaratan administrasi yang ditentukan dalam waktu yang ditetapkan oleh panitia pelaksana

Pengambilan dan pengembalian formulir mulai tanggal 6 – 9 Desember 2013 di Sekret HIMALOGISTA.

Cp : 085707605629 (Gendis)