Zavrel Bassura Muda Futsal AcademyTEMPAT LATIHAN: Lapangan Futsal Pierre Tenden,

Jalan Kesatrian V, RT 05 RW 03, Kebon Manggis,Matraman, Jakarta Timur, DKI Jakarta, 13150

OFFICE: Jl. STM Yusufiyah, No.52 RT.10/RW.01Lubang Buaya, Cipayung, Kota Jakarta Timur

081286272566 zavrelbmfa www.zavrel.co.id

FORMULIR PENDAFTARANNama Lengkap Siswa :

Nama Panggilan :

Tempat/Tanggal Lahir :

Nomor Kontak Siswa :

Alamat Siswa :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Nomor Kontak Sekolah :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Nomor Kontak :

Orang Tua/Wali

Alamat Orang Tua/Wali :

(Kosongkan Jika Sama

Dengan Alamat Siswa)

Penyakit Kronis yang :

Sedang/Pernah Dialami

Siswa

Jakarta, 2018

Mengetahui,

(Orang Tua/Wali Siswa) (Siswa)