INSTRUMEN PENDATAAN INDIVIDUAL KELEMBAGAAN

PENYELENGGARA PROGRAM PENDIDIKAN NONFORMAL & INFORMAL

TAHUN 2010

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN NON FORMAL DAN INFORMAL

BALAI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN NONFORMAL DAN INFORMAL (BP-PBNFI) REGIONAL VI BANJARBARU

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FORM 1 : PROFIL LEMBAGA

Jenis Lembaga : UPTD BPKB/Nama lain UPTD SKB Lembaga Kursus

TBM Tempat Penitipan Anak Kelompok Bermain

Pos PAUD Satuan PAUD Sejenis PKBM Lainnya .................................. Nomor Register Lembaga : .................................................................................

Nama Lembaga : .................................................................................

Alamat Lembaga : .................................................................................

RT/RW : .................................................................................

Kode Pos : .................................................................................

Kelurahan : .................................................................................

Kecamatan : .................................................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................................

Propinsi : .................................................................................

No. Telepon : .................................................................................

Fax : .................................................................................

Alamat website : .................................................................................

e-mail : .................................................................................

Nama Penanggung Jawab : .................................................................................

Jenis Kelamin Penanggung Jawab : Laki-laki Perempuan

Pendidikan : .................................................................................

HP Penanggung Jawab : .................................................................................

Status Lembaga

Kepemilikan : Perorangan Yayasan Organisasi Masyarakat

Perusahaan LSM Kerjasama lembaga asing Lainnya ...............................Tahun Berdiri : .................................................................................

Akta Notaris : Ada Tidak Ada

Nomor Akta Notaris (jika Ada) : .................................................................................

NPWP : .................................................................................

Perijinan LembagaNomor Ijin Operasional : .................................................................................

Tanggal : .................................................................................

Instansi Pemberi Ijin : .................................................................................

Pejabat Penandatangan Ijin : .................................................................................

Wilayah Geografis : Pedesaan Perkotaan Pesisir

Pegunungan Kepulauan Lainnya .......................................................

Status Akreditasi Lembaga : Belum Sudah

FORM 2 : KEGIATAN LEMBAGA & REKAP PESERTA DIDIK

No. Nama Program

Nama Kelompok

Khusus Kursus Sumber Pembiayaan Periode Pelaksanaan Kurikulum yang digunakan Status

Kegiatan(Final/Masih

Berlangsung)Jenis

KursusTingkat Kursus

Nomor Ijin Operasional

Kursus

Masa Berlaku Ijin Operasional

Pemberi Ijin Operasional

KursusAPBN APBD Swadaya Lainnya Awal Akhir Lokal Nasinal Inter

nasional

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

FORM 2 (LANJUTAN)

No.

Jumlah Peserta Didik PAUD Jumlah Peserta Didik Kursus Jumlah Peserta Didik/Anggota

(Untuk Kesetaraan & TBM/KF)0 Thn 1 Thn 2 Thn 3 Thn 4 Thn 5 Thn 6 Thn Kewarganegaraan SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Status Jumlah

LulusL P L P L P L P L P L P L P WNI WNA L P L P L P L P L P L P L P Bekerja Sekolah Lainnya L P L P

1 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

FORM 3 : REKAP PENDIDIK

No

PAUD KURSUS Kesetaraan

S3 S2 S1 D3 D2 SMA/MA SMP SD Lainnya JumlahKewarga-negaraan Pendidikan/Ijazah Terakhir dan sederajat Status

PAKET A PAKET B PAKET CWNI WNA SD/SMP SMA Dipl S1 S2 S3 Tet

apTidak TetapL P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 43 44 45 46

FORM 4 : SARANA & PRASARANA UMUM

Tempat Belajar : Bangunan Milik Sendiri Sewa ...................... bulan/tahun

Pinjam Pakai .............................. (Rumah Warga, Balai Desa, Sekolah, Tempat Ibadah)Luas Tanah : ................................................................................. m2

Luas Bangunan : ................................................................................. m2

Ruang Kantor

Ruang Pimpinan : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Ruang Tata Usaha : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Ruang Pendidik : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Jumlah komputer : .................................................................................

Ruang BelajarJumlah Kelas Belajar : .................................................................................

Jumlah Meja Belajar : .................................................................................

Jumlah Kursi Belajar : .................................................................................

Sarana Ibadah : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Lapangan Olah Raga : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Asrama : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Kapasitas asrama (jika ada asrama) : .................................................................................

MCK : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Kantin : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Dapur : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Kendaraan Operasional : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Jika Ada sebutkan kendaraan yang dimiliki lembaga : .................................................................................

Gudang : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

Tempat Parkir : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

FORM 5 : SARANA & PRASARANA PENUNJANG PROGRAM

Laboratorium

Lab. Bahasa : Ada Tidak Ada

Kapasitas Lab. Bahasa (jika Ada) : .............................................................................

Lab. Komputer : Ada Tidak Ada

Kapasitas Lab. Komputer (jika Ada) : .............................................................................

Lab. IPA : Ada Tidak Ada

Kapasitas Lab IPA (jika Ada) : .............................................................................

Perpustakaan : Ada Tidak Ada

Luas Perpustakaan (Jika Ada) : ............................................................................. m2

Jumlah Rak Buku : .............................................................................

Jumlah Koleksi Buku : .............................................................................

Jumlah Eksemplar Buku : .............................................................................

Koneksi Internet : Ada Tidak Ada

Jika Ada sebutkan nama penyedia koneksi internet : VSAT Jardiknas Lainnya ..............................................................

Sebutkan juga berapa lama waktu koneksinya : .................................................................................

Bengkel Kerja/Sarana Praktek : Ada Tidak Ada

Jika Ada, lengkapi tabel berikut ini (TABEL 1 : BENGKEL KERJA/SARANA PRAKTEK) :

Alat Permainan Edukatif (APE) & Sarana Bermain : Ada Tidak Ada

Jika Ada, lengkapi tabel berikut ini (TABEL 2 : ALAT PERMAINAN EDUKATIF & SARANA BERMAIN) :

No. Bidang Keterampilan Sarana Pendukung Jumlah Sarana Kapasitas Pengguna1 2 3 4 5

No. Jenis Permainan Indoor/Outdoor Jumlah1 2 3 4

SUPLEMEN 1 : DATA INDIVIDUAL PESERTA

No. Nama Tempat Lahir

Tgl Lahir

Jenis Kelamin(L/P) Alamat

Tingkat Keaksaraan

(Khusus Peserta

Didik KF)

PendidikanNama

ProgramNama

Kelompok

Khusus KursusSekolah Tidak/Putus Sekolah Jenis

KursusTingkat KursusJenjang Tingkat/Kelas Jenjang Tingkat/Kelas Lulus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

SUPLEMEN 2 : DATA INDIVIDUAL TENAGA PENDIDIK

No. No. Induk Pendidik Nama Tempat

LahirTgl

LahirJenis

Kelamin Alamat Pendidikan Terakhir

Tahun Lulus

Status Pendidik

(Tetap/Tidak Tetap)

Jabatan Dalam

LembagaBidang

KompetensiSertifikat

Kursus/Pelatihan (Ada/Tidak)

Kegiatan yang Ditangani

Nama Program

Nama Kelompok

Khusus Kursus

Jenis Kursus

Tingkat Kursus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

SUPLEMEN 3 : KHUSUS KURSUS

A. PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIAYA KURSUSBiaya dan Lama Pembelajaran

No. Tingkat/Gaya/Paket Biaya Kursus (Rp)

Persentase (%) Pembelajaran Lama Pembelajaran

Teori Praktek Jml Jam Pelajaran

Perte-muan Bulan

B. PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROGRAM PEMERINTAH

1. Aksi sosial yang dilakukan oleh lembaga (bukan dari dana pemerintah) tahun 2009:

a. Beasiswa/kursus gratis kepada peserta didik kursus sebanyak orang

b. Pelatihan singkat di suatu tempat/lingkungan sebanyak orang

c. Aksi sosial lainnya sebanyak orang

2. Program kursus/pelatihan yang diselenggarakan dengan sumber dana dari pemerintah tahun 2009:

No. Nama Program Jenis Keterampilan yang diselenggarakan Jumlah Peserta Sumber Dana Jumlah dana (Rp)

C. PENGEMBANGAN INFORMASI

1. Media informasi yang digunakan oleh lembaga tahun 2009:a. Iklan televisib. Iklan radioc. Websited. Brosur/leaflete. Pameran/demo/presentasif. Spanduk/pamflet/baliho/bannerg. Lainnya ..........................

2. Laporan kegiatan dan perkembangan kursus kepada Dinas Pendidikan dilakukan setiap:a. Setiap bulanb. Setiap tiga bulanc. Setiap enam buland. Setiap tahune. Tidak ada laporan

D. KERJASAMA KEMITRAAN

1. Bentuk kemitraan yang dilakukan:a. Pendanaan/permodalan b. Penggunaan sarana/prasarana belajarc. Pengembangan kurikulum/bahan ajard. Pemanfaatan tenaga pendidik/instrukture. Pemagangan/praktek kerjaf. Penyaluran lulusang. Lainnya ..........................

2. Jumlah mitra kerja saat ini sebanyak institusi/lembaga/perusahaan.

3. Khusus lembaga kursus yang bekerjasama dengan lembaga asing,:

a. Aspek yang dikerjasamakan1. Pendanaan/permodalan 2. Penggunaan kurikulum/bahan ajar3. Pemanfaatan tenaga pendidik/instruktur/native speaker4. Sertifikasi5. Pemagangan/on the job training6. Lainnya ........

b. Bentuk Kerjasama1. Franchise2. Twinning Program 3. Joint venture4. Joint operation5. Lainnya ….

DATA ADMINISTRATIF WILAYAH KERJA (Di isi oleh UPTD BPKB/Nama Lain)

Tabel 2. Nama Kabupaten/Kota : (Di isi oleh UPTD BPKB/Nama Lain dan UPTD SKB)

No. KABUPATEN/KOTA IBUKOTAJUMLAH

KECAMATAN KELURAHAN DESA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

JUMLAH

No. KECAMATANJUMLAH PENDUDUK

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1

2

3

4

5

6

JUMLAH

Tabel 3. Nama Kecamatan : (Di isi oleh UPTD BPKB/Nama Lain dan UPTD SKB)

No. KELURAHAN/DESAJUMLAH PENDUDUK

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH

*Catatan bila tidak cukup dapat diketik print out tanpa mengubah format instrumen

DATA BUDAYA & KEARIFAN LOKALNo Kebudayaan dan Kearifan Lokal Keterangan (bila lebih dari satu di sebutkan dengan dibatasi tanda koma)1. Nama Daerah :

2. . Motto Daerah :

3. Sebutan lain nama daerah :

4. Luas Wilayah :

5. Demografi Wilayah (Daratan/Perairan) :

6. Agama : Islam : ……. % Katolik : ……..% Protestan : …….. % Hindu : …….% Budha : …… % Kong Hucu : …… %

7. Bahasa daerah yang digunakan :

8. Nama Tarian Tradisional :

9. Minuman Tradisional/Khas :

10. Makanan Tradisional/Khas :

11. Jenis Buah tradisional/Khas :

12. Upacara Adat yang sering diadakan :

13. Nama Pakaian Tradisional :

14. Tempat Wisata :

15. Museum/Tempat Bersejarah :

16. Warna Khas :

17. Rumah Tradisional :

18. Senjata Tradisional :

19. Mata pencaharian :

20. Jenis kerajinan khas :

21. Hasil alam khas :

22. Lain-lain :

Data Sumber Daya Alam

1. Tanaman PanganNo Jenis Tanaman Pangan Wilayah Penghasil Keterangan

2. PerkebunanNo Jenis Perkebunan Wilayah Penghasil Keterangan

3. Peternakan

No Jenis Peternakan Wilayah Penghasil Keterangan

4. PerikananNo Jenis Ikan Budidaya Wilayah Penghasil Keterangan

5. Kehutanan

No Jenis Hutan Nama Hutan Wilayah Keterangan

6. Pertambangan Mineral

No Jenis Pertambangan Nama Pertambagangan (Perusahaan) Wilayah Keterangan

Data Sumber Daya Manusia

Data Infrastruktur Komunikasi

No Nama Wilayah Koordinasi Kerja Lembaga

Sumber daya Manusia

Kewarganegaraan SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Status Jumlah Lulus

WNI WNA L P L P L P L P L P L P L P Bekerja Sekolah Lainnya L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. Pos & Telekomunikasi LokalNo Nama Wilayah POS Alamat Kodepos Keterangan

2. Media Massa Lokal

No Jedia Massa (Cetak/Elektronik) Alamat No. Telp Keterangan

Data Infrastruktur Industri

1. Industri Pengolahan

No Jenis Industri Wilayah Industri Keterangan

2. Listrik, Bahan Bakar dan Air Minum Lokal

No Nama Perusahaan Listrik, Bahan Bakar dan Air Minum Alamat Keterangan

No Nama Perusahaan Listrik, Bahan Bakar dan Air Minum Alamat Keterangan

Data Infrastruktur Transportasi

1. Panjang JalanNo Jarak Antara BP-PNFI Reg VI Banjarbaru

dengan lembaga pengisi instrumen (-/+) Transportasi Yang dapat Digunakan Keterangan

2. Nama Terminal, Bandar Udara, Pelabuhan dan Angkutan Pedalaman

No Jenis Nama Keterangan1 Terminal :2 Bandar Udara :3 Pelabuhan :4 Angkutan Pedalaman :5. Lain-lain :

DOKUMENTASI LEMBAGA- File berupa cetak Foto dan CD

Tampak Depan Lembaga Ruang Kerja

Dokumentasi Kegiatan Pembelajaran 5 Lembar Berbeda Jenis Kegiatan

Ukuran Panorama Ukuran Panorama

Ukuran PanoramaUkuran PanoramaUkuran PanoramaUkuran PanoramaUkuran Panorama

........................., .........................................

Responden :

CAP & TANDA TANGAN

(...................................................................)

Penanggung Jawab Lembaga

Mengetahui

CAP & TANDA TANGAN

(...................................................................)

Petugas Pendataan