teMAKALAH JIGSAW FARMAKOTERAPI

PERITONITIS BAKTERI SPONTAN

Disusun oleh : Kelompok

Anggota :

Kintyas asokawati G1F0140

Kiki rizki Amalia G1F0140

Mega deviyana G1F0140

Melani dian arini G1F0140

Putrid dwi G1F0140

Alifah Itmi G1F014073

JURUSAN FARMASI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2016

1

A. PENDAHULUAN 1. Latar belakang

Peritonitis bakteri spontan (PBS = Spontaneous Bacterial Peritonitis) atau disebut juga peritonitis primer didefinisikan sebagai infeksi pada peritoneum tanpa adanya sumber infeksi lokal. SBP terjadi pada anak-anak dan orang dewasa dan merupakan komplikasi yang terkenal dan tak menyenangkan pada pasien dengan sirosis (Tandon et all, 2008).

Angka kematian pasien yang mengidap SBP berkisar 40-70% di dalam tubuh orang dewasa yang mengidap sirosis. Angkanya lebih kecil di dalam tubuh anak-anak yang mengidap nephoris. Pasien yang mengidap bersamaan dengan insufisiensi ginjal telah terbukti memiliki resiko kematian lebih tinggi daripada yang tidak memiliki penyakit. Kematian dari Spontaneous Bacterial Peritonitis dapat dikurangi diantara pasien dengan penyakit lain jika mendapatkan diagnosis dan perawatan yang bagus. Oleh karena itu, beta-blocker nonselektif meningkatkan resiko terkena sindrom hepatorenal dan kematian bagi pasien yang menderita sirosis dan SBP Pasien yang mengidap ascites, frekuensinya dapat mencapai setinggi 18%. Angka ini telah berkembang pesat dari 8% sejak 2 dekade terakhir, kemungkinan tidak terlalu berpengaruh pada meningkatnya kesadaran SBP dan ambang penurunan untuk diagnosis paracintesis (Medscape,2016).

Tidak ada kecenderungan ras yang diketahui sebagai spontaneous bacterial peritonitis. Bagi pasien ascites, kedua jenis kelamin berpengaruh sama rata tidak memiliki perbedaan. Meskipun etiologi dan pengaruh dari kerusakan hati berbeda antara anak-anak dan orang dewasa, bagi penderita ascites, pengaruh dari SBP secara garis besar sama saja. Dua usia puncak untuk SBP merupakan salah satu ciri anak : yang pertama dalam periode neonatal dan yang kedua pada usia 5 tahun .Infeksi awal dari SBP berikutnya lebih mungkin disebabkan oleh organisme yang resistan terhadap obat . Risiko infeksi berikutnya meningkat pada pasien yang lebih tua dan pada pasien yang memakai pompa proton - inhibitor ( PPI ) atau spontan peritonitis bakteri profilaksis ( yaitu , selektif dekontaminasi usus ) (Medscape, 2016).

2. Rumusan Masalah Apa yang dimaksud dengan SBP ? Bagaimana terapi farmakologi yang dapat digunakan untuk penyakit SBP ? Bagaimana perbandingan terapi utama yang digunakan dengan terapi alternative

pada SBP ? 2

B. ISI 1. Etiologi

Secara tradisional, tiga perempat dari infeksi peritonitis bakteri spontan disebabkan oleh organisme gram negatif aerobik (50% dari ini menjadi Escherichia coli). Sisanya organisme gram positif aerobik (19% spesies streptokokus). SBP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, tetapi biasanya terjadi pada pasien yang asites terjadi kontaminasi hingga kerongga peritoneal sehinggan menjadi translokasi bakteri munuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang terjadi penyebaran hematogen jika terjadi bakterimia dan akibat penyakit hati yang kronik. Semakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses. Ini terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antar molekul komponen asites pathogen yang paling sering menyebabkan infeksi adalah bakteri gram negative E. Coli 40%, Klebsiella pneumoniae 7%, spesies Pseudomonas, Proteus dan gram lainnya 20% dan bakteri gram positif yaitu Streptococcus pnemuminae 15%, jenis Streptococcus lain 15%, dan golongan Staphylococcus 3%, selain itu juga terdapat anaerob dan infeksi campur bakteri ( Thomas, 2016)

Faktor risiko

Pasien dengan sirosis yang dalam keadaan dekompensasi berada pada risiko tertinggi mengembangkan peritonitis bakteri spontan. Translokasi bakteri (layak mikroorganisme bagian dari lumen usus ke mesenterika kelenjar getah bening) merupakan faktor kunci dalam pengembangan peritonitis bakteri spontan. Melengkapi tingkat rendah berhubungan dengan pengembangan peritonitis bakteri spontan. Pasien yang berisiko terbesar peritonitis bakteri spontan mengalami penurunan fungsi sintetis hati dengan tingkat protein yang terkait rendah jumlah atau lama waktu protrombin (PT). Pasien dengan kadar protein rendah dalam cairan asites (<1 g / dL) memiliki 10 kali lipat lebih berisiko mengembangkan peritonitis bakteri spontan dibandingkan dengan tingkat protein lebih besar dari 1 g / dL (Thomas, 2016).

Sebuah review 2012 oleh Siple et al dan sebuah studi 2013 oleh Deshpande et al menunjukkan beberapa studi kasus dan kohort pasien dengan sirosis dan penyakit hati kronis yang berada di inhibitor pompa proton (PPI) untuk durasi lama yang di signifikan meningkatkan risiko untuk pengembangan peritonitis bakteri spontan. Sementara studi prospektif diperlukan mengenai hal ini, tampaknya ada korelasi langsung antara

3

kurangnya lingkungan asam dan hipertensi portal untuk menempatkan pasien pada peningkatan risiko untuk peritonitis bakteri spontan. Dengan demikian, pada pasien dengan terapi PPI jangka panjang, kecurigaan infeksi harus tinggi dan manfaat terapi PPI jangka panjang harus lebih besar daripada risiko untuk pengembangan peritonitis bakteri spontan (Thomas, 2016).

2. PatofisiologiMekanisme untuk inokulasi bakteri asites telah menjadi subyek dari banyak

perdebatan sejak Harold Conn pertama kali diakui gangguan pada 1960-an. organisme enterik secara tradisional telah diisolasi lebih dari 90% asites yang terinfeksi cairan dalam peritonitis bakteri spontan, menunjukkan bahwa saluran pencernaan adalah sumber kontaminasi bakteri.Dominan organisme enterik, dalam kombinasi dengan kehadiran endotoksin dalam cairan asites dan darah, setelah disukai argumen bahwa peritonitis bakteri spontan adalah karena mengarahkan migrasi transmural bakteri dari lumen organ usus atau berongga, fenomena yang disebut translokasi bakteri. Namun, bukti eksperimental menunjukkan bahwa migrasi transmural langsung dari mikroorganisme mungkin tidak menjadi penyebabnya. Mekanisme yang diusulkan alternatif untuk inokulasi bakteri asites adalah transmisi hematogen dalam kombinasi dengan sistem kekebalan tubuh terganggu. Meskipun demikian, mekanisme yang tepat dari perpindahan bakteri dari saluran cerna ke dalam cairan asites masih kontroversial. Berbagai faktor berkontribusi terhadap peradangan peritoneum dan pertumbuhan bakteri dalam cairan asites. Faktor predisposisi utama mungkin pertumbuhan berlebih bakteri usus yang ditemukan pada orang dengan sirosis, terutama dikaitkan dengan tertunda waktu transit usus. pertumbuhan bakteri yang berlebihan usus, bersama dengan fungsi fagositosis terganggu, serum dan ascites tingkat komplemen yang rendah, dan penurunan aktivitas sistem retikuloendotelial, memberikan kontribusi untuk peningkatan jumlah mikroorganisme dan penurunan kapasitas untuk membersihkan mereka dari aliran darah, yang mengakibatkan migrasi mereka ke dan proliferasi akhirnya dalam cairan asites. Menariknya, orang dewasa dengan peritonitis bakteri spontan biasanya memiliki asites, tetapi sebagian besar anak-anak dengan peritonitis bakteri spontan tidak memiliki ascites. Alasan dan mekanisme di balik ini adalah sumber investigasi yang sedang berlangsung ( Thomas, 2016)

3. Algoritma a. Terapi farmakologi

4

Pasien dengan jumlah PMN cairan asites ≥250 sel / mm3, terlepas dari gejala, harus menerima terapi antibiotik empiris dengan cefotaxime 2 g setiap 8 jam, atau Cephalosporin generasi ketiga , ditambah albumin 1,5 g / kg dalam waktu masuk 6 jam dan 1 g / kg pada hari ke 3 (dipiro,2008). Penggunaan albumin yang disarankan dalam manajemen SBP, meskipun itu tidak termasuk dalam protokol pengobatan. Namun pedoman untuk pencegahan dan pengobatan sindrom hepatorenal menyarankan bahwa pemberian albumin dapat mengurangi kejadian gagal ginjal dan kematian pada pasien dengan SBP (badawy,2008). Pasien dengan jumlah PMN cairan asites <250 sel / mm3, tetapi dengan tanda-tanda dan gejala infeksi (sakit perut, demam, ensefalopati, gagal ginjal, asidosis, atau leukositosis perifer), juga harus menerima pengobatan antibiotik empirik dengan cefotaxim 2 g setiap 8 jam, ataucephalosporin generasi ketiga (dipiro,2008)

Pada penelitian yang dilakukan oleh Badawy (2013) telah dilakukan uji klinik mengenai efikasi cefotaxime untuk spontaneous bacterial peritonitis dan antibiotik alternatif yang dapat digunakan untuk kasus resistant cefotaxime. Uji klinik ini melibatkan 100 pasien dengan spontaneous bacterial peritonitis. Semua diobati sesuai dengan panduan AASLD yaitu cefotaxime dan infus albumin intravena, kemudian dievaluasi responsnya setelah 2 hari pengobatan. Pasien dengan jumlah sel PMN (Polimorphonuclear) yang menurun kurang dari 25% dianggap tidak berespons. Pasien yang tidak berespons kemudian dibagi menjadi 2 kelompok yaitu: meropenem dan levofloxacin, kemudian dievaluasi lagi responsnya setelah 5 hari.Hasilnya, pengobatan 5

cefotaxime berhasil pada 81% kasus. Dari kasus yang gagal cefotaxime (19%), 11/11 pasien berhasil diobati dengan meropenem (100%) dan 6/8 pasien berhasil diobati dengan levofloxacin (75%). Pasien yang gagal diobati dengan levofloxacin, kemudian diobati sesuai hasil kultur yaitu 1 dengan vancomycin dan 1 dengan ampicillin sulbactam, dengan hasil baik.Dengan demikian, kesimpulan dari uji klinik ini adalah, sesuai dengan panduan AASLD tahun 2009, cefotaxime efektif pada 81% kasus spontaneous bacterial peritonitis. Pada kasus yang gagal dengan cefotaxime, uji klinik ini melaporkan 100% keberhasilan dengan meropenem. (NNO) (badawy, 2013).

b. Profilaksi SBP

6

Antibiotik profilaksis harus benar-benar dibatasi untuk pasien berisiko tinggi SBP. Tiga berisiko tinggi populasi pasien telah diidentifikasi: (1) pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut; (2) pasien dengan total kandungan protein yang rendah di asites cairan dan tidak ada riwayat SBP (profilaksis primer); dan (3) pasien dengan riwayat SBP (profilaksis sekunder)(Angeli et al, 2010).

Pasien dengan infeksi bakteri perdarahan gastrointestinal akutDalam beberapa tahun terakhir, epidemiologi infeksi bakteri pada sirosis telah berubah, dengan meningkatnya insiden SBP dan infeksi lain yang disebabkan oleh bakteri resisten kuinolon. Selain itu, sejumlah besar infeksi pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal disebabkan oleh bakteri Gram-positif mungkin berhubungan dengan prosedur invasif digunakan pada pasien ini. Sebuah studi baru membandingkan norfloxacin oral maupun ceftriaxone intravena untuk profilaksis infeksi bakteri pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal dan sirosis lanjut (minimal 2 dari berikut: ascites, gizi buruk, ensefalopati, atau bilirubin> 3mg / dl) menunjukkan bahwa ceftriaxone lebih efektif daripada norfloxacin dalam pencegahan infeksi. Rekomendasi Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal dan penyakit hati yang parah ceftriaxone adalah antibiotik profilaksis pilihan, sementara pasien dengan penyakit hati yang lebih ringan dapat diberikan norfloxacin atau kuinolon oral alternatif untuk mencegah perkembangan SBP (Angeli et al, 2010).

Pasien dengan kandungan total protein rendah di asites cairan tanpa riwayat peritonitis bakteri spontan

Uji coba secara acak dilakukan pada pasien dengan penyakit hati yang parah dengan asites cairan protein lebih rendah dari 15 g / L dan tanpa riwayat SBP sebelumnya menunjukkan bahwa norfloxacin (400mg / hari) mengurangi risiko SBP dan meningkatkan kelangsungan hidup. Oleh karena itu, pasien ini harus dipertimbangkan untuk jangka panjang dengan norfloxacin.Pada pasien dengan penyakit hati yang moderat, konsentrasi protein ascites lebih rendah dari 15 g / L, dan tanpa riwayat SBP. Khasiat quinolon dalam mencegah SBP

7

atau meningkatkan kelangsungan hidup belum pasti. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dalam bidang ini(Angeli et al, 2010).

Pasien dengan sebelum peritonitis bakteri spontan Pengobatan dengan norfloxacin mengurangi kemungkinan kekambuhan dari SBP dari 68% menjadi 20% dan probabilitas SBP karena GNB dari 60% menjadi 3%. norfloxacin lebih efektif dalam pencegahan kekambuhanSBP karena Enterobacteriaceae (0% berbanding 22%, p = 0,01). Rekomendasi Pasien yang sembuh dari SBP memiliki risiko tinggi kekambuhan SBP. Pada pasien ini, pemberian antibiotik profilaksis mengurangi risiko SBP kambuh. Norfloxacin (400mg / hari, oral) adalah terapi pilihan. antibiotik alternatif termasuk ciprofloxacin (750mg sekali seminggu, secara oral) atau kotrimoksazol (800mg sulfametoksazol dan 160mg trimethoprim harian, secara oral), namun bukti tidak sekuat bahwa dengan norfloxacin(Angeli et al, 2010).

Masalah dengan profilaksis antibiotik berkepanjangan Seperti disebutkan sebelumnya, profilaksis antibiotik berkepanjangan (primer atau sekunder) telah menyebabkan munculnya GNB resisten terhadap quinolones dan bahkan untuk trimetoprim / sulfametoksazol. Selain itu, ada kemungkinan peningkatan infeksi dari bakteri Gram-positif pada pasien yang telah menerima jangka panjang profilaksis SBP [156.162]. Ini menggarisbawahi kebutuhan untuk membatasi penggunaan antibiotik profilaksis untuk pasien dengan laxis resikoofSBP. Disarankan bahwa terapi quinolone harus dihentikan pada pasien yang mengalami infeksi karna bakteri resisten quinolone. Namun tidak ada data untuk mendukung ini (Angeli et al, 2010)

GOLONGAN SEFALOSPORIN GENERASI KE-3

Cefatoxime

Cefatoxime memiliki efek samping seperti Kolitis, Diare, Eosinophilia, Demam, nyeri di tempat injeksi, Mual, Pruritus, ruam, Trombosit menurun, Muntah (Medscape, 2016).

Ceftriaxone

Ceftriaxone memiliki efek samping seperti Eosinofilia (6%), Trombositosis (5%), Diare (3%), Leukopenia (2%), Ruam (2%), Nyeri (1%) (Medscape, 2016).

8

Norfloxacin

Norfloxacin memiliki efek samping seperti mual 4%, pusing 3%, sakit kepala 3%, kram perut 3%, Kelemahan 1% (Medscape, 2016)

GOLONGAN FLUOROQUINOLON

Ciprofloxacin

Ciprofoxacin memiliki efek samping seperti Mual (3%), Nyeri perut (2%), Diare (2% orang dewasa; 5% anak-anak), Peningkatan kadar aminotransferase (2%), Muntah (1% orang dewasa; 5% anak-anak), Sakit kepala (1%), Peningkatan kreatinin serum (1%), Ruam (2%), Gelisah (1%) (Medscape, 2016).

Ofloxacin

Ofloxacin memiliki efek samping seperti Mual (3-10%), Sakit kepala (1-9%), Insomnia (3-7%), Pusing (1-5%), Vaginitis (1-5%), Diare (1-4%), Muntah ( 1-4%), kram perut (1-3%), rasa Abnormal (1-3%), nyeri dada (1-3%), Kelelahan (1-3%), Perut kembung (1-3%), gangguan GI (1-3%), Gugup (1-3%), Faringitis (1-3%), Pyrexia (1-3 %), gangguan tidur (1-3%), gangguan Visual (1-3%), (Medscape, 2016).

ALBUMIN

Albumin memiliki efek samping seperti Anafilaksis, Edema, Hipertensi / hipotensi, hipervolemia, edema paru, Kedinginan, Demam, Sakit kepala, Mual / muntah, ruam (Medscape, 2016). Pada pemberiaan ofloksasin oral menimbulkan efek yang sama dengan sefotaksim intravena pada pasien sirosis dengan komplikasi SBP. Penggunaan ofloksasin tanpa komplikasi SBP biaya yang yang digunakan cukup efektif karena pengobatan dengan sefotaksim IV secara substansial lebih mahal daripada dengan ofloksasin oral (Navasa, 1996).

Sebuah penelitian terkontrol pada pasien dengan SBP diobati dengan cefotaxime yang dikombinasikan dengan albumin menunjukkan secara signifikan menurunkan kejadian tipe 1 HRS (30% menjadi 10%) dan mengurangi angka kematian dari 29% menjadi 10% dibandingkan dengan pengobatan cefatoxime saja (Angeli, et al., 2010). Pada sebuah penelitian menunjukkan bahwa ceftriaxone IV secara signifikan lebih efektif daripada norfloxacin oral dalam profilaksis infeksi bakteri pada pasien sirosis dengan perdarahan gastrointestinal dan gagal hati yang parah. Pertama, pasien yang diobati dengan norfloxacin memiliki kecenderungan terinfeksi bakteri gram negatif basil dan streptokokus

9

non-enteroccocal yang resisten terhadap kuinolon. Sebaliknya, bakteri ini sangat rentan terhadap sefalosporin generasi ketiga. Kedua, pemberian intravena antibiotik profilaksis lebih baik dari pemberian oral pada pasien dengan gagal hati berat, ensefalopati, dan perdarahan gastrointestinal. Ceftriaxone harus diberikan secara IV karena itu, digunakan sebagai pengganti oral orfloxacin dalam profilaksis infeksi bakteri pada pasien sirosis dan pendarahan gastrointestinal (Fernandez, et al., 2006).

4. Diagnosa dan Pemeriksaan Laboratorium

Gejala: gejala inflamasi peritoneum , Kurang respon terhadap diuretik , Demam , Sakit perut, nyeri perut, Hematemesis onset, ensefalopati hepatik,nyeri abdomen (sangat jarang), diare, ileus, shock dan hipotermia, tidak memiliki perut kaku (Abd-Elsalam ,Sherief.2016).

Semua pasien diamati :riwayat penyakit, pemeriksaan klinis menyeluruh, urea dan kreatinin, Tes fungsi hati meliputi; tingkat bilirubin,tingkat albumin, dan waktu protrombin,suara ultra perut , sampling cairan asites,analisis cairan asites termasuk jumlah sel dan perbedaan jumlah, kultur cairan asites dan pengujian mikrobiologi. Sampel cairan peritoneal dilakukan dengan memanfaatkan teknik antiseptik standar dan universal. (Abd-Elsalam ,Sherief.2016)

Pemeriksaan lab : 1. Biakan positif SBP didiagnosis dengan adanya cairan asites PMNL ≥250 sel / mm3

dan biakan cairan asites positif untuk organisme tunggal.2. rerata jumlah leukosit perifer 21.500/μL (median 21.400/μL, kisaran 7.100 –

44.800/μL) dengan persentase netrofi l 83%. Kondisi tersebut biasanya ditemukan bersamaan dengan edema dan asites

3. cairan peritoneum berwarna keruh atau jumlah sel cairan peritoneum >100 sel/μL atau jumlah sel netrofi l polimorfonuklear (PMN) >50 sel/μL.

4. Terdapat bakteri dalam cairan peritoneum ditandai dengan pewarnaan Gram atau biakan cairan peritoneum positif atau tes counter-immuno-electrophoresesyang positif untuk antigen bakteri dari cairan asites; dan

5. biakan darah positif.16. hitung neutrofi l polimorfonuklear >50 sel/μL7. biakan cairan peritoneum positif.

(Abd-Elsalam ,Sherief.2016, Gorensek MJ, 1988 )

10

C. PENUTUP1. Peritonitis bakteri spontan (SBP) disebut juga peritonitis primer didefinisikan sebagai

infeksi pada peritoneum tanpa adanya sumber infeksi lokal. 2. Terapi farmakologis untuk SBP diantaranya menggunakan obat golongan sefalosporin

generasi ketiga, fluoroquinolon, dan albumin. 3. GAK TAU JAWABANNYA

D. DAFTAR PUSTAKA Abd-Elsalam ,Sherief.2016, Is Spontaneous Bacterial Peritonitis still Responding to Third

Generation, International Journal of Current Microbiology and Applied Sciences, Volume 5 Number 5 (2016) pp. 392-399

Angeli Paolo, Kurt Lenz, Søren Møller, Kevin Moore, Richard Moreau. 2010. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.Journal of Hepatology. vol. 53 j 397–417

Badawy AA, Tarik IZ, Samar MS, Mohamed HE, Noha ES, Talaat FA,. 2013. Effect of alternative antibiotics in treatment of cefotaxime resistant spontaneous bacterial peritonitis.World Journal of Gastroenterology. Vol 9. 8

Dipiro, J.T., Robert, L.T., Gary, C.Y., Gary, R.M., Barbara, G.W., L.Michael P. 2007. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th Edition. New York: Mc Graw Hill.

Deshpande A, Pasupuleti V, Thota P, Pant C, Mapara S, Hassan S. Acid-suppressive therapy is associated with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2013 Feb. 28(2):235-42. [Medline]

Fernandez Javier, Luis Ruiz Del Arbol, Cristina Gómez,§Rosa Durandez, Regina Serradilla, Carlos Guarner,§ Ramón Planas, Vicente Arroyo, And Miguel Navasa, 2006, Norfloxacin vs Ceftriaxone in the Prophylaxis of Infections in Patients With Advanced Cirrhosis and Hemorrhage, Gastroenterology. Vol. 131, No. 4

Gorensek MJ, Lebel MH, Nelson JD. 1988. Peritonitis in children with nephrotic syndrome. Pediatrics.;81:849-56.

Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock. Chest 2009;136:1237-48.

Medscape. 2016. Spontaneous Bacterial Peritonitis.(http://emedicine.medscape.com/article/789105-overview#a6).Diakses tanggal 17 September 2016

11

Moore KP, Wong F, Ginès P, et al. 2010. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal Of Hepatology, vol .53 : 397–417

Navasa Miquel, Antonio Follo, Josep M. Llovet, Gerardo Clemente, Victor Vargas, Antoni Rimola, Francesc Marco, Carlos Guarner, Montserrat Forne, Ramon Planas, Rafael Ban Ares, Luis Castells, Maria Teresa Jimenez De Anta, Vicente Arroyo, And Joan Rodes, 1996, Randomized, Comparative Study of Oral Ofloxacin Versus Intravenous Cefotaxime in Spontaneous Bacterial Peritonitis, Gastroenterology, 111:1011–1017.

Siple JF, Morey JM, Gutman TE, Weinberg KL, Collins PD. Proton pump inhibitor use and association with spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis and ascites. Ann Pharmacother. 2012 Oct. 46(10):1413-8. [Medline]

Tandon P, Garcia-Tsao G. Bacterial infections, sepsis, and multiorgan failure in cirrhosis. Semin Liver Dis 2008;28:26-42.

Thomas E Green, 2016, Spontaneus Bacterial Peritonitis, http://emedic ine.medscape.com/article/789105-overview#a5 , diakses pada tanggal 15 september 2016

12