d. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Jaminan Kesehatansebagaimana dimaksud pada huruf a, b dan c, maka dipandangperlu menetapkan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program JaminanKesehatan Masyarakat Kota Mojokerto Tahun 2015, yang diaturdalam suatu PeraturanWalikota Mojokerto.

c. bahwa selain tanggung jawab Pemerintah sebagaimana dimaksudpada huruf a dan b, Pemerintah Kota Mojokerto bekerjasamadengan Pemerintah Provinsi Jawa Timur juga mengalokasikananggaran untuk mendukung program pemerintah dalamperlindungan pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan dimaksud,yang diwujudkan dalam Jaminan Kesehatan Masyarakat KotaMojokerto;

a. bahwa dalam pasal 28H UUD 1945 dinyatakan setiap orang berhakhidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkanlingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperolehpelayanan kesehatan, oleh karena itu setiap orang berhak atasjaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secarautuh sebagai manusia yang bermartabat;

b. bahwa jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 20ayat (1) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatanmerupakan tanggung jawab Pemerintah melalui Sistem JaminanSosial Nasional bagi upaya kesehatan perorangan dengan tujuanuntuk memberikan perlindungan masyarakat dalam memenuhikebutuhan dasar kesehatan;

WALIKOTA MOJOKERTO,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang

PETUNJUKTEKNIS PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKATKOTA MOJOKERTOTAHUN 2015

TENTANG

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTONOMOR 2 TAHUN 2015

WALIKOTA MOJOKERTO

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang PembagianUrusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan DaerahProvinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang PedomanPembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor

165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah Kota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/JawaTengah/Jawa Sarat sebagaimana telah diubah denganUndang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang PengubahanUndang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Kota-Kota Sesar dan Kota-Kota Keeil di Jawa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551) ;

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286) ;

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) ;

4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4456) ;

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentang Perubahan

Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Mojokerto (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 74, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3242) ;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4578) ;

Mengingat

19. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 54a Tahun 2014 tentang

Kebijakan Akuntansi Pemerintah ;

20. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 113 Tahun 2014 tentangPetunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah Pemerintah KotaMojokerto Tahun 2015 ;

21. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 114 Tahun 2014 tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan Pengendalian KegiatanPemerintah Kota Mojokerto Tahun 2015 ;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 2581/MENKES/PER/XII/2011tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar JaminanKesehatan Masyarakat ;

14. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2008

tentang Sistem Jaminan Kesehatan Daerah Jawa Timur ;

15. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun 2014 tentangAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015;

16. Peraturan Walikota Nomor 2 Tahun 2006 tentang Pelayanan

Kesehatan Dasar Gratis di Puskesmas Bagi Warga Kota

Mojokerto ;

17. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 47 Tahun 2012 tentangPenyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rujukan di Rumah Sakit Dr.

Soetomo, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya, dan Balai Kesehatan

Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya Bagi Masyarakat Miskin Non

Kuota (JAMKESMASDA) Kota Mojokerto ;

18. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 31 Tahun 2013 tentang Sistemdan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah ;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1157/Menkes/SKlXI1/2008

tentang Daftar Alat Kesehatan yang Berfungsi Obat bagi Pelayanan

Program Kesehatan Pemerintah ;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011

tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan KeuanganDaerah;

10. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor4741);

10. Fasilitas Kesehatan Primer adalah Puskesmas dan jaringannyamilik Pemerintah Kota Mojokerto, yang memberikan pelayanankesehatan di tingkat dasar dan berada di wilayah Kota Mojokerto.

11. Fasilitas Kesehatan Sekunder adalah Rumah Sakit Umuml

Khusus adalah Rumah Sakit Umum/Khusus milik PemerintahlSwasta yang menyelenggarakan pelayanan medik lanjutan danspesialistik, pelayanan penunjang medik, pelayanan instalasi danpelayanan perantara secara rawat jalan dan rawat inap yangbekerjasama dengan Pemerintah Kota Mojokerto.

9. Kepala Dinas Kesehatan Kota adalah Kepala Dinas Kesehatan KotaMojokerto.

7. Dinas Kesehatan Kota adalah Dinas Kesehatan Kota Mojokerto.

8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi adalah Kepala Dinas KesehatanProvinsi Jawa Timur.

6. Dinas Kesehatan Provinsi adalah Dinas Kesehatan Provinsi JawaTimur.

4. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Mojokerto.

5. Walikota adalahWalikota Mojokerto.

3. Pemerintah Provinsi adalah Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

1. Kota adalah Kota Mojokerto.

2. Pemerintah adalah Pemerintah Pusat.

Pasal1

BABI

KETENTUAN UMUM

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKATKOTA MOJOKERTO TAHUN 2015

MEMUTUSKAN

22. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 118 Tahun 2014 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan 8elanja Daerah TahunAnggaran 2015.

Menetapkan

(2) Dasar penetapan kepesertaan adalah data kependudukan yangbersumber dari data Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Mojokerto.

(3) Kartu tanda kepesertaan adalah Kartu Keluarga (KK) dan KartuTanda Penduduk (KTP) yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto dan masih berlaku.

(4) Bagi warga Kota Mojokerto yang belum memiliki KTP, wajibmenunjukkan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk(KTP) milik orang tua, yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto yang masih berlaku.

(5) Bayi baru lahir sampai usia 1 tahun dari orang tua yang menjadiPeserta Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan MasyarakatKota Mojokerto secara otomatis menjadi peserta Program JaminanPemeliharaan Kesehatan Masyarakat Kota Mojokerto, denganmelampirkan surat keterangan lahir, KK dan KTP asli Kota Mojokertomilik orang tua, dan setelah berusia 1 (satu) tahun harus sudahterdaftar masuk Kartu Keluarga (KK) orang tuanya.

(1) Peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat Kota Mojokerto adalahsemua warga Kota Mojokerto yang tidak terdaftar sebagai pesertaJaminan Kesehatan.

Pasal2

BAB II

PESERTA

12. Fasilitas Kesehatan Tersier adalah Rumah Sakit Umum yang

menyelenggarakan pelayanan medik lanjutan pelayanan

subspesialis serta subspesialis luas, pelayanan penunjang medik,pelayanan instalasi, rawat jalan dan rawat inap yang bekerjasamadengan Pemerintah Kota Mojokerto.

13. Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat adalah

program jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat yang

diberikan oleh Pemerintah Kota Mojokerto kepada masyarakatKota Mojokerto,yang telah memenuhi ketentuan dan persyaratanperaturan yang ada.

14. Klaim adalah tagihan yang harus dibayar oleh Pemerintah Kota

Mojokerto kepada Fasilitas kesehatan primer, sekunder dan

tersier, dalam pelayanan bagi peserta Program Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Kota Mojokerto.

(1) Peserta Penerima Santuan luran (PSI) adalah peserta yangpreminya dibayar oleh Pemerintah Kota.

(2) Peserta PSI menerima akomodasi Rawat Inap Kelas 3.

(3) Apabila peserta PSI naik kelas rawat inap, maka kepesertaan PBIDaerah dinyatakan gugur.

(4) Pengelolaan dana peserta PSI Kota adalah SPJS Kesehatan.

Pasal4

(2) Peserta Jamkesda non kartu adalah penderita Kusta dan mantanpenderita Kusta yang berobat di Rumah Sakit (RS) Kusta Kediri danRS Kusta Sumber Glagah, Seniman, Penghuni Panti milik ProvinsiJawa Timur, Penghuni Lapas dan Rumah Tahanan (Rutan) yangmendapatkan pelayanan di RS dan Unit Pelayanan Teknis (UPT)Dinas Kesehatan Provinsi, gelandangan dan orang terlantar yangtidak mempunyai tempat tinggal tetap, pasien ganguan jiwa yangdipasung, penderita gagal ginjal yang memerlukan cuci darah,penderita thalasemia, penderita kelainan kongenital, penderita giziburuk dan penderita kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI).

(1) Peserta Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) Provinsi JawaTimur adalah Jamkesda berkartu.

Pasal3

(6) Sayi baru lahir dari peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Jamkesmas) I Penerima Santuan luran (PSI) dan JaminanKesehatan Daerah (Jamkesda), belum memiliki Jaminan Kesehatan,dapat mengakses pelayanan Program Jaminan KesehatanMasyarakat Kota Mojokerto, dengan melampirkan surat keteranganlahir, KK dan KTP asli Kota Mojokerto milik orang tua, dan setelahberusia 1 (satu) tahun harus sudah terdaftar masuk Kartu Keluarga(KK) milik orang tuanya.

(7) Gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar dilengkapidengan rekomendasi Dinas Sosial Kota Mojokerto.

(8) Penghuni lapas dilengkapi dengan rekomendasi dari KepalaLembaga Pemasyarakatan (Lapas) Mojokerto.

(9) Sila data peserta tidak ada dalam Data Dispenduk dan Capil, makapasien dilayani dulu. Kunjungan berikutnya peserta harus sudahmembawa legalisir KTP dan KK dari Dispenduk dan Capil KotaMojokerto.

g. Pelayanan ambulan rujukan ke Rumah Sakit yangbekerjasama dalam Program Jaminan Pemeliharaan KesehatanMasyarakat Kota Mojokerto;

h. Pelayanan ambulan pengantaran jenazah ke rumah duka dalamwilayah Kota Mojokerto.

(1) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dilaksanakan olehPuskemas dan Puskesmas Pembantu, meliputi :

a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhankesehatan;

b. Laboratorium sederhana (darah, urine dan feces rutin);

c. Tindakan medis kecil/sederhana;

d. Pemeriksaan dan pengobatan gigi (cabut dan tambal);

e. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, menyusui dan balita;

f. Pelayanan gawat darurat (emergency);

g. Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsidisediakan oleh BKKBN);

h. Pelayanan Dokter Spesialis sesuai yang ditetapkan oleh DinasKesehatan Kota (spesialis mata, spesialis kulit dan kelamin,spesialis jiwa, spesialis THT, spesialis anak, spesialiskandungan dan kebidanan).

(2) Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dan PertolonganPersalinan di Puskesmas Rawat Inap dan PONED, meliputi :

a. Akomodasi rawat inap;

b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhankesehatan;

c. Laboratorium dan pemeriksaan penunjang;

d. Tindakan medis kecil;

e. Pemberian obat sesuai ketentuan;

f. Persalinan normal;

PasalS

BAB III

LlNGKUP PELAYANAN KESEHATAN

(S) Aturan Pelayanan Kesehatan mengikuti aturan JKN.

i. Pemberian obat mengacu Formularium Nasional dan Oaftar Obat

Tambahan;

j. Pelayanan darah;

k. Bahan dan alat habis pakai;

I. Persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit (PONEK).

(5) Pelayanan gawat darurat (emergency), kriteria gawat daruratsebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri KesehatanNomor : 856/Menkes/SKlIXl2009 tentang Standar Instalasi GawatOarurat (IGO) Rumah Sakit.

h. Perawatan intensif(ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU);

f. Operasi sedang, besar dan khusus;

g. Pelayanan rehabilitasi medis;

(4) Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), meliputi :

a. Akomodasi rawat inap di kelas III;

b. Konsultasi medis oleh dokter Umum/spesialis/subspesialis;

c. Pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;

d. Penunjang diagnostik : patologi klinik, patologi anatomi,

laboratorium mikro patologi, patologi radiologi dan elektromedik;

e. Tindakan medis;

h. Pelayanan darah;

i. Pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi dan penyulit;

kontap pascasamping dan

f. Pelayanan KB, termasuk kontap elektif,persalinan/keguguran, penyembuhan efek

komplikasinya;

g. Pemberian obat mengacu pada Formularium Nasional dan Oaftar

Obat Tambahan;

a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan

oleh dokter Umum/spesialis/subspesialis;

b. Rehabilitasi medik;

c. Penunjang diagnostik yang meliputi laboratorium klinik, radiologidan elektromedik;

d. Tindakan medis;

e. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;

(3) Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), meliputi :

r. Biaya otopsi dan visum et repertum;

s. Pemeriksaan untuk memperoleh Surat Keterangan Sehat untukmenikah, naik haji, melamar kerja, mencari SIM, dan lain-lain;

p. Pelayanan suplemen berupa kaca mata, hearing aid, protesa gigidan alat gerak;

q. Alat bantu kesehatan (kursi roda, korset, kruk);

o. Imunisasi, diluar imunisasi dasar dan imunisasi ibu hamil(dilakukan di Puskesmas);

j. General check up (tanpa indikasi medis);

k. Pengobatan alternatif;

I. Ketergantungan obat, alkohol dan lain-lain;

m. Berbagai penyakit dan kelemahan akibat usaha bunuh diri;

n. Sirkumsisi (sunat) bukan karena indikasi medis;

f. Pelayanan canggih (transplantasi organ);

g. Pelayanan diluar Perjanjiann Kerja Sama;

h. Kejadian sakit atau penyakit akibat force majeur seperti gempabumi, banjir, tanah longsor dan lain-lain;

i. Toiletterier, susu, obat gosok dan lain-lain;

(7) Pelayanan yang dibatasi (limitation) berupa pelayanan penunjangdiagnostik canggih yang hanya diberikan pada kasus-kasus lifesaving dan kebutuhan penegakan diagnose yang sangat diperlukanmelalui pengkajian dan pengendalian oleh komite medik RumahSakit yang bekerjasama dalam Program Jaminan KesehatanMasyarakat Kota Mojokerto.

(8) Pelayanan yang tidak dijamin meliputi :

a. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur pelayanan;

b. Peserta yang tidak berhak;

c. Pelayanan kosmetik (termasuk pembersihan karang gigi danusaha meratakan gigi);

d. Pelayanan yang bertujuan memiliki anak;

e. Pelayanan kesehatan yang tidak berdasarkan indikasi medis;

(6) Pelayanan ambulan diberikan untuk pengantaran jenazah ke rumahduka di wilayah Kota Mojokerto dan pelayanan alih rawatlrujukan ke

Rumah Sakit sekunder/tersier.

(1) Persyaratan pelayanan :

a. Puskesmas dan Jaringannya meliputi fotokopi Kartu Keluarga(KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota yang masihberlaku, serta menunjukkan aslinya;

b. Rumah Sakit meliputi rujukan dari Puskesmas, fotokopi KartuKeluarga (KK) dan Kartu Tanda penduduk (KTP) Kota yangmasih berlaku, serta menunjukkan aslinya, foto kopi SPM(untuk Rumah Sakit RS Mata Masyarakat Surabaya/RS JiwaMenur Surabaya/RSU Haji Surabaya/RSUD Dr. SoetomoSurabaya), serta menunjukkan aslinya.

(2) Pelaksanaan pelayanan kesehatan dilaksanakan secaraberjenjang, mulai dari Puskesmas dan Puskesmas Pembantu,kecuali untuk kasus gawat darurat, dapat langsung mendapatkanpelayanan di UGD Puskesmas/lRD Rumah Sakit yangbekerjasama dalam Program Jaminan Kesehatan MasyarakatKota Mojokerto.

(3) Karena dengan indikasi medis, dengan formulir rujukan dariPuskesmas dan Puskesmas Pembantu, dapat memperolehpelayanan di Rumah Sakit yang bekerjasama dalam ProgramJaminan Kesehatan Masyarakat Kota Mojokerto.

(4) Atas indikasi medis, maka peserta program jaminan pemeliharaankesehatan masyarakat Kota Mojokerto dengan rujukan dariPuskesmas/Rumah Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo/RSIHasanah Muhammadiyah/RS Kamar Medika, dapat memperolehfasilitas pelayanan di RS Mata Masyarakat Surabaya/RS JiwaMenur Surabaya/RSU Haji Surabaya/RSUD Dr SoetomoSurabaya dengan rekomendasi dari Dinas Kesehatan KotaMojokerto (SPM).

(5) Surat Eligibilitas Pelayanan (SEP) diterbitkan maksimal 2x24 jamhari kerja.

(6) Pasien dengan kasus mata dapat menggunakan rujukan langsungdari Puskesmas ke Rumah Sakit Mata Masyarakat Surabaya.

Pasal6

BABIV

PERSYARATANDANPROSEDURPELAYANANKESEHATAN

t. Pelayanan kesehatan lainnya yang merupakan jaminan dariBadan Penyelenggaraan lainnya seperti kecelakaan kerja dankecelakaan lalu lintas.

(16) Pelayanan Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) KotaMojokerto dapat diberikan :

a. Atas indikasi medis dengan rujukan dari dokterPuskesmas/Puskesmas Pembantu;

(7) Pasien dengan gawat darurat psikiatri dapat menggunakanrujukan langsung dari Puskesmas ke Rumah Sakit Jiwa MenurSurabaya.

(8) Pasien kusta dapat menggunakan rujukan langsung dariPuskesmas ke Rumah Sakit Sumber Glagah.

(9) SPM (Surat Pernyataan Miskin) merupakan surat rekomendasidari Dinas Kesehatan Kota untuk melengkapi persyaratan rujukan,dengan persyaratan untuk memperoleh SPM yaitu mendapatrujukan dari Puskesmas/Rumah Sakit yang bekerjasama dalamProgram Jaminan Kesehatan Masyarakat Kota Mojokerto, fotokopiKK dan KTP dengan menunjukkan aslinya.

(10) Pasien/keluarga pasien diberikan waktu 2 x 24 jam hari kerja untukdapat memperoleh dan menyerahkan foto copy SPM danmenunjukkan aslinya

(11) Kasus sakit menjadi miskin (SADIKIN) dan dirawat di RS MataMasyarakat Surabaya/RS Jiwa Menur/RSU Haji Surabaya/RSUD DrSoetomo Surabaya, SPM diterbitkan setelah dilakukan verifikasi danvalidasi di lapangan dan dengan mempertimbangkan SuratKeterangan dari RS Mata Masyarakat Surabaya/RS JiwaMenur/RSU Haji Surabaya/RSUD Dr Soetomo Surabaya tanpadilampiri surat rujukan dari Puskesmas Kota Mojokerto/RSUD DrWahidin Sudiro Husodol RSI Hasanah MuhammadiyahMojokerto/RS Kamar Medika Mojokerto.

(12) Akomodasi rawap inap kelas 3

(13) Pelayanan rawat inap di atas kelas 3 (yaitu kelas2/1/pavilyunNIP) tidak dijamin oleh Program Jaminan KesehatanMasyarakat Kota Mojokerto dan kepesertaan Program JaminanKesehatan Masyarakat Kota Mojokerto menjadi gugur.

(14) Peserta Jamkesda Provinsi tidak memerlukan SPM untukmengakses pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatansebagaimana disebutkan dalam ayat 4 diatas.

(15) Pada kasus kanker atau kelainan kongenital bagi peserta JKNkelas 3, dan memerlukan obat tambahan diluar paket JKN dapatdibiayai oleh Pemeritah Kota melalui Program Jaminan KesehatanMasyarakat Kota Mojokerto dengan rekomendasi Komite MedikRumah Sakit.

(1) Persyaratan pengajuan klaim Puskesmas rneliputi :

a. Surat Eligibilitas Pelayanan (SEP);

Pasal9

PENGAJUAN KLAIM

BAB VII

(1) Tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas dibayar secara ,Kapitasidan non Kapitasi.

(2) Tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sesuai dengan tarifINA-C8G's yang berlaku.

(3) Peserta tak boleh dikenakan biaya tambahan dengan alasanapapun.

Pasal 8

BABVI

TARIF PELA YANAN

(3) Sumber dana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yangbekerjasama untuk peserta Jamkesda Provinsi, 50% dibayar olehPemerintah Kota dan 50% dibayar oleh Pemerintah Provinsi.

Pasal7

(1) Sumber dana pelayanan kesehatan bagi peserta program jaminanpemeliharaan kesehatan masyarakat Kota Mojokerto dariAnggaran Pendapatan dan 8elanja Daerah Kota Mojokerto, yangdigunakan untuk pembiayaan pelayanan kesehatan di Puskesmasdan Jaringannya serta Rumah Sakit yang bekerjasama dalamprogram Jaminan Kesehatan Masyarakat Kota Mojokerto.

(2) Sumber dana pelayanan kesehatan di Puskesmas danJaringannya untuk peserta Jamkesda Provinsi, 100% dibayar olehPemerintah Kota.

BABV

SUMBER DANA

b. Pemeriksaan darah lengkap, urine lengkap dan feses lengkapdapat dilaksanakan di Labkesda apabila terjadi kerusakan alatatau reagen yang dibutuhkan habis.

(2) Pengajuan klaim pembayaran biaya pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit wajib dilampiri dengan :

a. Kelengkapan administrasi pasien terdiri dari :

1) Surat Eligibilitas Pelayanan (SEP);

2) Surat rujukan dari Puskesmas Kota Mojokerto/RSU Dr

Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto/RSI Hasanah

Muhammadiyah Mojokerto/RS Kamar Medika Mojokerto,

kecuali untuk kasus gawat darurat, surat rujukan dari IRD

Rumah Sakit;

3) Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) dan kartu keluarga (KK)

Kota Mojokerto atas nama pasien;

4) Fotokopi Surat Pernyataan Miskin (SPM) Kota Mojokerto atas

nama pasien bila ada;

5) Pada kasus-kasus dengan diagnose (severity level 3) harusmendapat pengesahan dari komite medik/direkturpelayanan/supervisor yang ditunjuk dan diberi tanggungjawab oleh Rumah Sakit;

6) Nota biaya obat kronis sesuai dengan harga e-Katalog atauDaftar Obat Tambahan;

7) Nota biaya ambulan pengantaran jenazah ke Kota atau alihrawatlrujukan pasien bila ada.

b. Form INA-CBG's;c. Soft Copy dan Rekapitulasi Rawat Jalan dan Rawat Inap yang

telah disahkan oleh Direktur I pejabat yang berwenang dilingkungan RS Surabaya atas nama Direktur dari PIHAK KEDUAberupa soft copy dengan format pdf dan txt.

(3) Pengajuan klaim pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yangtelah diberikan dilakukan paling lambat 2 (dua) bulan setelahpelayanan kesehatan tersebut diberikan.

(4) Pengajuan klaim ditujukan kepada Walikota Mojokerto, cq. KepalaDinas Kesehatan Kota Mojokerto, JI. Pahlawan No 42 Mojokerto.

(5) Pembayaran klaim yang belum dapat dibayar pada tahun anggaranini akan dibayar pada tahun anggaran berikutnya.

b. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) dan kartu keluarga (KK)

Kota atas nama pasien.

PeraturanWalikota ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Pasal11

BABIX

KETENTUAN PENUTUP

2) 30% dibayarkan Jasa pelayanan Puskesmas/LaboratoriumKesehatan Daerah Kota Mojokerto;

3) 60% dibayarkan Jasa sarana yang digunakan untukpengadaan bahan penunjang medis, bahan habis pakai danobat non generik penunjang pelayanan peserta ProgramJaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat KotaMojokerto.

(2) Rumah Sakit yang bekerjasama, penggunaan, pemanfaatan danpertanggungjawaban dana sesuai dengan peraturan yang berlaku.

b. Dari 100% penerimaan klaim Program Jaminan PemeliharaanKesehatan Masyarakat Kota Mojokerto yang sudah disetor keKas Daerah dikembalikan ke Puskesmas dan LaboratoriumKesehatan Daerah Kota Mojokerto;

c. Pemanfaatan pengembalian penerimaan Puskesmas danLaboratorium Kesehatan Daerah Kota Mojokerto diatursebagai berikut :

1) 10 % dibayarkan Jasa Pimpinan dan Staf Dinas KesehatanKota;

(1) Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah dalampengelolaan dan pemanfaatan dana diatur sebagai berikut :

a. Seluruh penerimaan dari klaim pelayanan kesehatan programjaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat Kota di Puskesmasdan Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Mojokerto disetor keKas Daerah Kota Mojokerto;

Pasal 10

PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA

BAB VIII

P'UllJlJ I, HlARIJ1JIQNO, SIHMP .:~'9600129 198503 1 001

Satttinan s€lsuai demg,a n as,li~ri1IY,a.IKtEPALA BAG~LAINIHUKUM,

MASAGOES NIRBITO M.W.! S.H.! M.Si.Pembina Utama Madya

NIP. 195709171983091 001

BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2015 NOMOR 2

Diundangkan di Mojokertopadatanggal 2 Jaauari 2015SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO

YUNUS

WAll KOTA

20152 Jauaripada tanggal

Ditetapkan di Mojokerto

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam

Berita Daerah Kota Mojokerto.