w nva/w »1: (ketua) ^ sp m 51 - kpu · 2020. 3. 13. · uraian domisili kantor berisi alamat...

LA M PIR A N 3.1 M O D EI. BA.FK.HP.KPlT.KAB/KOT.A PA RPO L

HASIL VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN HASIL PERBAIKAN PARTAI POLITIK

PARTAI BERKARYA

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA

KABUPATEN : KOLAKA

Metode : Sampling

Jumlah anggota partai politik yang diverifikasi faktual 7 anggota

NO. KRITERIAJUMLAH

MS TMS

L Anggota Partai Politik yang menyatakan keanggotaannya kepada 1 (satu) partai dan dapat dibuktikan dengan KTA. 7

2.

Anggota Partai Politik yang tidak menyatakan keanggotaannya dan tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran 4 Formulir Model BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

0

3.

Anggota Partai Politik yang tidak menyatakan keanggotaannya dan bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran 4 Formulir Model BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

0

4. Anggota Partai Politik yang tidak dapat ditemui alamatnya maupun pada saat dikumpulkan tidak hadir 0

5.Anggota partai politik dibawah 17 tahun dan belum menikah dan/atau berstatus TNl/Polri/PNS

0

KPU KABUPATEN KOLAKA

NO

L

NAMA JABATAN TAtfpA'fANGAN

W N V A /W » 1 : ............................. (Ketua) ^ "

HASNAWAti Sp M 5 12....................................... > : ...........V??..'.... (Anggota)

3. ............... ....... ........... .................................. (Anggota)

4. ..... ? . H : .....(Anggota)

5. « ^ A n g g o t a )

LAMPIRAN .VI M ODFI R A. F K . K' P U. K A B KO T A PARPOL

HASIL VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK

PARTAI DEMOKRAT


KABUPATEN: KOLAKA

Metode : Sampling


NO. KRITERIAJUMLAH

MS TMS

L Anggota Partai Politik yang menyatakan keanggotaannya kepada 1 (satu) partai dan dapat dibuktikan dengan KTA. 14

2.


0

3.


0


5. Anggota partai politik dibawah 17 tahun dan belum menikah dan/atau berstatus TNl/Poh i/PNS 0


NO

1 .

2 .

3.

4.

5.

NAMA

y j K M A M A J

HACNAVAllAP^Ui.....N U R A U ,O c l . 'AOPUL RAUf A HM UH.AI01L APHa / U o j

Keterangan :

1. *) pilih salah satu.Note : jika metode yg digunakan = sampling, yg ditampilkan adalah data yg disampling

LAMPIRAN 1 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL

LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL

KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA


KABUPATEN / : KABUPATEN KOLAKA

NO. KEGIATAN VERIFIKASI URAIAN STATUS KETERANGAN

MS BMS

1 2 3 4 5 6

1. Keberadaan pengurus inti

a. Ketua Nama : YUSNAN GULTOM

No. KTA : 03428060307270751000502 NIK : 7401072707510001

/

b. Sekretaris Nama : MUHAMMAD ABDU No. KTA 03428060408230487000503 N IK :7401012304870002

/

*

c. Bendahara Nama : FERDYAN MEGIS No. KTA 03427061303210289000577 NIK : 7371112102890008

/

2 Keterwakiian Perempuan 0 orang dari 3 orang pengurus (0%) /

3. Keberadaan Kantor JL. SULTAN HASANUDDIN 1 yNO.2

KOLAKA, 02-02-2018

VERIFIKATOR LAPANGAN,

NO. NAMA

1. BAHARUDIN, SH

2. DARMA, S.Sos

3. RAMY ABDURRAHIM LUTHFI, S.Pd

4.

Keterangan:1. *) Pilih salah satu

2. Uraian Keberadaan pengurus inti berisi NAMA, NO. KARTU TANDA ANGGOTA dari N1K

3. Uraian Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan berisi Jumlah pengurus, jumialt pengurus perempuan dan persentase keterwakilan perempuan.

4. Uraian Domisili Kantor berisi alamat kantor.

5. Penjelasan atas Status.

r1

L A M P IR A N 2 M O D E L B A .F K .K P U .K A B /K O T A -P A R P O L

v._____________________________________________________________

L E M B A R V E R IF IK A S I K E A N G G O T A A N

P A R T A I P O L IT IK C A L O N PESER TA P E M IL U T IN G K A T K A B U P A T E N /K O T A

P A R T A I G E R IN D R A


K A B U P A T E N /K O T A *) : KOLAKA

NO NAM A NO . KTA NIK ALAMAT KECAMATAN DESA/KELURAHAN

D ap at

d ite m u i/t id a k

d a p a t d ite m u i

N a m a Saksi Tanda T an gan S ta tu s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 y 10 11

1H - A l M u 6 A « M k . & s ,S .k 0 f M 0 3 4 l 9 o f c o f l » 3 ? . i o < * 8 o o o $ t o , ^ 4 0 1 o / \ a i o < 5 f c 0 o o o t

J i- O r . G o t o i m o N o , i s r

V © \ A k 4 L A K O k A T O P > p u f d i V w m k s r ^ p " '

2T - U ik A O -N A iN J 7 4 0 1 0 4 1 0 ) 0 ^ 7 0 C ? o o 6 i l - O r P -A T U L A N g - ( R o La Ka L A M O k A T O f h f & l fcoui'i

3M i m a m i w j d T a d l Y G u l t o m ? 9 o6 o £ 4 x 6 1 (8 5 o o o 7 4 0 1 l a a G u S s L O e o a ^ - C i t s u o 1 M a t a &o n o u G A m U & A U I 4 o)> jr t iM

4A C " U $ 5 uFM <aNTC? 0 3 4 2 8 0 6 0 2 c 3310^3 b c c c 5% 7 4 0 1 ( 0 7 1 0 9 3 s c a ? 2 p i i s u n . t O s u o o u p e p e T a n g b g t a » P o p A U A O t? 4 d kmm ?

5& P-AlA 0 5 ^ » 8 c b c 4£ 9 2 s o Q < ^ e c o i i b 7 4 0 1 0 1 7 9 0 0 0 ) 7 0 0 0 1

l l - ^ A N & T A M i& A m o ETPlA

V u N t w l A k c T \ k O N U d i j f t u u '

c r [ > (

6M u p -G a i iM O'iA) s S c b o 3 c :/3 [l%J 3 0 0 0 £ 5 0 7 4 0 1 0 7 3 1 1 7 7 3 0 0 0 8 9 a » o N \ A ( j a n o Po n ^-La a t ) 4 \ y \ - O A W ( ( ^ p r / d i - | o t i i

7S U D IP -C V L /iN D3 j ^ S c 6o iofozoti ]9COO SQS ' M « O ? 6 9 O 0 K O C O 0

j b- M C P -D B k Af ’c M A L A A O A W i - D A w i P h ( » | d » (tUl

r f F F —MF' '

8P )E S S .G M A s g . \ A t \ i i M ^ a t io b i « 4 18 odd^oco 7 4 0 1 ( 4 5 0 0 0 6 7 0 0 0 4 5 l - 4 & 4 > n b 1 9 j . Ia t a m \t a l a P o \ A 4 A A S I f a f & l d i h m u 1

/

/ , s C u L k ^ ’ •

9 A ^ A N & ~ J U N ( A P C J OA M / j > 0 OfcO 4 i O ^ C V j f -^ C C V Jzj X 7 4 0 1 0 1 ( 0 4 0 4 7 4 0 0 0 1

'1 L . p e r e s P o i a e a 4 ’o m a i a a k w 10 n jo 3 4 W v iN O U iA k o V V U N O U lA k O | 5 ' f c4 d i ] r m u | f /TT

10l r . s y A i f U L L A K A a l i k D'3 4 ^ 9 c f c ic t o ^ Q O lT 9 o o o 9 c $ ' f i t ( 2 0 6 3 4 o i 7 0 o c o i

D u s u n i kA«npvx"4 T e r i a kSANVAT UPU k - C N A W / 5 H /\ c i'- jn f iu i

Y T / -----» /r t

/ Z j /T v 0 T i j r

I H A h m a P g ,3 D C v A /t c i y - e ' c b t f c i o g c s ^ c c c ^ b

1

7 4 0 \7 4 o 9 0 5 ? 6 o tX D l {O osiun . 4 G m o 'u n c jL u T O A a i T o a o -i d ' ■)rm of

iI J '»j ^ '3 UtvjAp-OUsJ S B U A b' 3 4 i e c f c 0 4 C C a ^ 6 tq P O c n )A | 7 4 C ) O \ - k ^ 0 b G p ) C O C 1

U N f c . l u I a t A M & a C A

W u i u D u Ia Lc * p L c W iO H -A \ h $ o \

f' V y 3 T

!

13M u t» /) lM < v 4 D P L iO H A 0 3 4 3 - 0 0 b o x \ o £}<? 3 0 9 9 2 c 2 ’ S " ? ? ^ j u i o i 0 3 CO G 7 0 cC3 -

i L - ^ A N f c l A k i i ( i A ( 0 0 b P -4M /u N p u lA k o T i k c n u t ) n p f c ) . j « w <

|

___L 'J

t e u y ^ , 3 o - c D U ^ i g

VE RI F i KATO R LA PA N G APN O NAMA1. BAWARu OI.H, XVh.................................

2 DAfcWA. .?> r a s .....................................3 124MY A&PUP£4g\\n LcHK^i.j-.cp^

• t......................................................................................

Keterangan:1. *) Pilih salah satu:2. Daftar nama anggota Partai Politik yang dilakukan verifikasi adalah daftar nama yang disampaikan oleh Partai Politik melalui SIPOL

dan telah dilakukan penelitian kegundaan oleh KPU serta KTA dan KTP elektronik atau Kartu Keluarga/Surat keterangan yang disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota sesuai dengan daftar nama anggota Partai Politik yang bersangkutan:

3. Pada kolom 9 ditulis nama Keluarga/orang yang mengenal, apabila tidak dapat ditemui:■1 Pada kolom 10 tanda tangan oleh keluarga/orang vang mengenal apabila tidak dapat ditemui. Setelah dibubuhi tanda tangan juga

dituliskan tanggal, bulan, dan tahun verifikator lapangan mengunjungi.5 Pada kolom 1 1 apabila TMS dituliskan alasanmu.

LAM PIRAN 3 M O D E L BA.l K .K P L .k A B . K O T A -P A R P O I.

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR

DAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA



KABUPATEN : KABUPATEN KOLAKA

NO. KEGIATAN VERIFIKASI KETERANGAN

M S/B M S

1 ?> 3

1. Keberadaan Pengurus Inti : a. Ketua

MS

b. Sekretaris MS

c. Bendahara MS

2. Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan MS

3. Domisili Kantor Tetap MS

4. Syarat Minimal Keanggotaan MS

KABUPATEN KOLAKA

NO.

1. 1

JABATAN

(Ketua)

2. (4A G N M )AT 1 - S p . (VI S i „ (Anggota)

3. W R A ^ .| S 'PA i - (Anggota)

4. A [ Z a U P - S H • (Anggota)

5. M c i t t • A & L (Anggota)

Keterangan:1. *) Pilih salah salu

2. Pada kolom 3 untuk Status Pengurus inti, apabila BMS harus disertai alasannya.

3. Pada kolom 3 keterangan untuk keterwakilan 30% (tiga puluh persen) perempuan ditulis persentasenya.

4. Pada kolom 3 untuk domisili kantor tetap, apabila BMS harus disertai alasannya.

5. Pada Kolom 3 tabel Keanggotaan Partai Politik ditulis BMS apabila:

a. Selisih antara jumlah seluruh anggota Paruti Politik yang diajukan dikurangi dengan hasil kali jumlah yang BMS dengan 10 tidak memenuhi jumlah minimal dukungan, apabila verifikasi faktual menggunakan metode sampling

b. Selisih antara jumlah seluruh anggota Partai Politik yang diajukan dikurangi dengan jumlah yang BMS tidak memenuhi jumlah minimal dukungan, apabila verifikasi faktual menggunakan metode sensus

lampiran 3.1 modfi ra.fk .kpu.kab kota parpoi




KABUPATEN: KOLAKA

Metode : Sampling


NO. KRITERIAJUMLAH

MS TMS

1. Anggota Partai Politik yang menyatakan keanggotaannya kepada 1 (satu) partai dan dapat dibuktikan dengan KTA. 13

2.


0

3.


0


5. Anggota partai politik dibawah 17 tahun dan belum menikah dan/atau berstatus TNl/Polri/PNS 0


NO

1 .

2.

3.

4.

5.

NAMA

U i k m a u , St . . . . . . . . . . . . . .HMwtvATi.UUHi Mu k A l l , (.Peli AWUl KAUF'W

Keterangan :


LAMPIRAN X I M ODEL BA .FK . KP L . KA B KO TA PARPOL


PARTAI GOLONGAN KARYA


KABUPATEN : KOLAKA

Metode : Sampling


N O . KRITERIAJ U M L A H

M S T M S

1.Anggota Partai P o litik yang menyatakan keanggotaannya

kepada 1 (satu) partai dan dapat dibuktikan dengan K TA .32

2.

Anggota Partai P o litik yang tidak menyatakan keanggotaannya dan tidak bersedia mengisi serta

membubuhkan tanda tangan/cap jem pol pada Lampiran 4

Form u lir M odel B A .FK .K P U .K A B /K O TA -P A R P O L.

0

3.

Anggota Partai P o litik yang tidak menyatakan

keanggotaannya dan bersedia mengisi serta membubuhkan

tanda tangan/cap jem pol pada Lampiran 4 Form ulir Model

B a .FK .K P U .K AB /KO TA -P A R P O L.

0

4.Anggota Partai P o litik yang tidak dapat ditemui alamatnya maupun pada saat dikum pulkan tidak hadir

0

5.Anggota partai p o litik dibawah 17 tahun dan belum

menikah dan/atau berstatus TN I/Polri/PN S0

NO

4.

5.


N A M A

Nur AU( C.pdi AWUl WmfAH MUHAIMl A!>kA,$.ta

Keterangan: v

1. * ) p ilih salah satu.

Note : j ik a metode yg digunakan = sampling, yg ditampilkan adalah data yg disampling

LAMPIRAN ? .l MODEL BA.FK.KPI'.KAB KOTA PARPOl


PARTAI HATI NURANI RAKYAT


KABUPATEN : KOLAKA

Metode : Sampling

J u m la h a n g g o ta p a r ta i p o lit ik y a n g d iv e r if ik a s i fa k tu a l 16 a n g g o ta

N O . K R IT E R IAJU M L A H

M S T M S

1.A nggota Partai Politik yang m enyatakan keanggotaannya kepada 1 (satu) partai dan dapat dibuktikan dengan KTA.

16

2.

A nggota Partai Politik yang tidak m enyatakan

keanggotaannya dan tidak bersedia mengisi serta

m em bubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran 4

Form ulir M odel BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

0

3.

A nggota Partai Politik yang tidak m enyatakan

keanggotaannya dan bersedia mengisi serta membubuhkan

tanda tangan/cap jem poi pada Lam piran 4 Form ulir Model

BA.FK .KPU.KAB/KO TA-PARPOL.

0

4.A nggota Partai Politik yang tidak dapat ditem ui alam atnya

m aupun pada saat dikumpulkan tidak hadir0

5.A nggota partai politik dibawah 17 tahun dan belum

m enikah dan/atau berstatus TNl/Polri/PNS0


NO NAMA JABATAN

1. U I K M AM, ST .... (Ketua)

2. H A S N A W A T I^ rU i .... (Anggota)

3. MUR A U ,L P d i .... (Anggota)

4.AG0UI RAU p, W

.... (Anggota)

5.MUH * A lO ll A P M ,$ A os

.... (Anggota)

Keterangan :

I . *) pilih salah satu.

Note : jik a m etode yg digunakan ~ sampling, yg ditampilkan adalah data yg disam pling

LAMPIRAN 3.1 MODFL BA.FK.KPU.KAB KOTA PARPOL


PARTAI NASDEM


KABUPATEN : KOLAKA

Metode : Sampling


NO. KRITERIAJUMLAH

MS TMS

1. Anggota Partai Politik yang menyatakan keanggotaannya kepada 1 (satu) partai dan dapat dibuktikan dengan KTA. 13

2.


0

3.


0


5.Anggota partai politik dibawah 17 tahun dan belum menikah dan/atau berstatus TNl/Polri/PNS 0

Keterangan :

L *) pilih salah satu.Note : jika metode yg digunakan = sampling, yg ditampilkan adalah data yg disampling

LAMPIRAN 3.1 MODEL B A .FK .K Pr.K A B KO PA PARPOL


PARTAI AMANAT NASIONAL


KABUPATEN : KOLAKA

Metode : Sampling


NO. KRITERIAJUMLAH

MS TMS

1.Anggota Partai Politik yang menyatakan keanggotaannya kepada 1 (satu) partai dan dapat dibuktikan dengan KTA.

13

2.

Anggota Partai Politik yang tidak menyatakan keanggotaannya dan tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/eap jempol pada Lampiran 4 Formulir Model BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

0

3.


0

4. Anggota Partai Politik yang tidak dapat ditemui alamatnya maupun pada saat dikumpulkan tidak hadir

0

5. Anggota partai politik dibawah 17 tahun dan belum menikah dan/atau berstatus TNl/Polri/PNS

0


NO

1.

2.

3.

4.

5.

NAMA

MUK AU, C.Fdii

MUU.A\0Hlu

Keterangan :

i. *) pilih salah satu.Note : jika metode yg digunakan = sampling, yg ditampilkan adalah data yg disampling

LAMPIRAN 3.1 MODEL BA.FK.KPC.KAB KOTA PARPOl.


PARTAI BULAN BINTANG


KABUPATEN : KOLAKA

Metode : Sampling


NO. KRITERIAJUMLAH

MS TMS

1. Anggota Partai Politik yang menyatakan keanggotaannya kepada 1 (satu) partai dan dapat dibuktikan dengan KTA.

13

2.


0

3.


0

4. Anggota Partai Politik yang tidak dapat ditemui alamatnya maupun pada saat dikumpulkan tidak hadir

0

5.Anggota partai politik dibawah 17 tahun dan belum menikah dan/atau berstatus TNl/Polri/PNS

0


NO NAMA JABATAN

L UIICMAM.U ..... (Ketua)

2. HAikAWATUiVMrf .....(Anggota)

3. NuRAll,a>di .....(Anggota)

4. Awut RAUf.SH .... (Anggota)

5. WlIH.AIWl APHA,LfoS .....(Anggota)

Keterangan :


LAMPIRAN 3.1 MODEL BA.FK.KPL.KABKOTA PARPOL


PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN


KABUPATEN : KOLAKAi

Metode : Sampling


NO. KRITERIAJUMLAH

MS TMS


13

2.

Anggota Partai Politik yang tidak menyatakan keanggotaannya dan tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/eap jempol pada Lampiran 4 FormulKModelBA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

0

3.

Anggota Partai Politik yang tidak menyatakan keanggotaannya dan bersedia mengisi serta membubuhkan tanda taiigan/cap jempol pada Lampiran 4 Formulir Model BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

0

4.Anggota Partai Politik yang tidak dapat ditemui alamatnya maupun pada saat dikumpulkan tidak hadir

0

5.Anggota partai politik dibawah 17 tahun dan belum menikah dan/atau berstatus TNI/Polri/PNS

0

NO

1.

2.

3.

4.

5.


NAMA

\MU\V A\D1L AD^.S.rOT

Keterangan :

I. *) pilih salah satu.Note : jika metode yg digunakan = sampling, yg ditampilkan adalah data yg disampling

L A M P IR A N 3.1 M O D E L R A .F K .K P l .K A B K O T A PA R PO L


PARTAI KEBANGKITAN BANGSA


KABUPATEN : KOLAKA

Metode : Sampling


NO. KRITERIAJUMLAH

MS TMS


15

2.

Anggota Partai Politik yang tidak menyatakan keanggotaannya dan tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/eap jempol pada Lampiran 4 Formulir Model BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

0

3.


0


0


0

NO

1.

2.

3.

4.

5.


NAMA

UI5.MAMJ.T....

HAJ NAIyATI.Sp., H ' |

NlIRAUAPdi AOPUl «AUF, W Mtm.AlWL APH4,Lic-i

Keterangan:

I . *) pilih salah satu.Note : jika metode yg digunakan = sampling, yg ditampilkan adalah data yg disampling

LAMPIRAN 3.1 MODFX BA.FK.KPU.KAB KOTA PARPOL


PARTAI KEADILAN SEJAHTERA>


KABUPATEN : KOLAKA

Metode : Sampling


NO . KRITERIAJUM LAH

MS TM S


13

2.


0

3.


0


0

5.Anggota partai politik dibawah 17 tahun dan belum menikah dan/atau berstatus TNI/Polri/PNS 0

NO

1.

2.

3.

4.

5.


NAMA

l U K M A U , n

H A t NAiwAT i , SP./ M. 11' MUR AU S.Pdi ASPUL M U f,S 4 i

MU«.A!PILAPHA,SAw

Keterangan :


LAMPIRAN 3.1 MODEL BA.FK.KPU.KAB KOTA PARPOL


PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN


KABUPATEN: KOLAKA

Metode : Sampling


NO. KRITERIAJUMLAH

MS TMS

1.Anggota Partai Politik yang menyatakan keanggotaannya kepada 1 (satu) partai dan dapat dibuktikan dengan KTA. 12

2.


0

3.


0


0


0


NO NAMA JABATAN

1. U H W nU T .... (Ketua)

2. HAtWUMTUP.M.h .... (Anggota)

3. MUK .... (Anggota)

4. A9PUL KAUf AH .... (Anggota)

5. MUH-AIPIU APf-W, CA r .... (Anggota)

r a n b a ^ p ?Cn g A N

Keterangan :


w nva/w »1: (ketua) ^ sp m 51 - kpu · 2020. 3. 13. · uraian domisili kantor berisi alamat...

Documents