PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATRUMAH SAKIT UMUM PROVINSIJalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian XX melalui suratnya tanggal 2 Agustus 2013, Nomor surat: XXXX, yang ditanda tangani oleh XXXX, pangkat XXXX yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama Syukuriah usia 29 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan : ibu rumah tangga, alamat : Kelurahan Apitaik, Kecamatan Pringgabaya, Kabupaten Lombok Timur yang diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, dokter spesialis forensik yang bekerja di Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa benar pada tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua ribu tiga belas pukul enam belas lebih dua puluh empat menit, Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum dari penyidik tersebut di atas. Diagnosis pasien tersebut adalah Cedera Otak Sedang paska kecelakaan lalu lintas.---------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Berdasarkan surat rujukan dari Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.Soedjono Selong menyatakan bahwa pasien atas nama Syukuriah, usia dua puluh sembilan tahun, diagnosa cedera kepala berat, pasien merupakan korban kecelakaan lalu lintas, di Jalan Umum Apitaik,Kecamatan Pringgabaya, Kabupaten Lombok Timur pada Hari Jumat, tanggal satu bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas, sekitar jam sembilan belas waktu Indonesia Tengah. Pasien mengendarai motor di gonceng oleh suaminya duduk menyamping, secara tiba tiba dari arah belakang motor pasien di tabrak oleh sebuah mobil, yang menyebabkan pasien terjatuh ke belakang. Pasien tidak mengenakan helm.Tindakan medis yang telah dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.Soedjono Selong pada tanggal satu bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas yaitu sebagai berikut: ------------------a. Tindakan perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.Soedjono Selong berupa: ---1. Terapi cairan infuse NaCl.-------------------------------------------------------------2. Terapi obat antibiotic (cefotaxim sebanyak dua kali satu gram)-------------------3. Terapi perbaikan sel saraf otak (Piracetam sebanyak tiga kali tiga gram dan citicolin sebanyak dua kali lima ratus milligram). ----------------------------------4. Terapi proteksi lambung (Ranitidin sebanyak dua kali satu ampul). ---------------5. Terapi anti nyeri (antrain sebanyak tiga kali stau ampul)------------------------------6. Terapi penurun tekanan dalam rongga kepala (infuse manitol sebanyak seratus dua puluh lima milliliter)--------------------------------------------------------------------------7. Terapi anti radang (dexametason sebanyak tiga kali satu ampul)----------------------Setelah korban dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.Soedjono Selong, pada tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas korban di rujuk ke Rumah Sakit Umum Nusa Tenggara Barat dengan diagnosa Cedera Kepala Berat-----------------------------------------------2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal Dua bulan Agustustahun dua ribu tiga belas :------------a. Korban datang dalam keadaan sadar, mengeluh nyeri pada kepala bagian belakang setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien mengaku sempat pingsan. Pasien tidak mengingat kronologi kejadian. Penampilan korban tidak rapi, tidak tercium bau minuman keras, rambut tampak berantakan, tidak terdapat robekan pada baju maupun celana yang dikenakan. ----------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan fisik: keadaan umum lemah, kesadaran menurun (Skala Koma Glasgow : sebelas), tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit.c. Pemeriksaan luka:-------------------------------------------------------------------------------- Kepala : Ditemukan satu buah luka berupa benjolan berbentuk bulat yang terletak pada puncak kepala. Luka berdiameter empat sentimeter. Luka berwarna sama dengan kulit sekitar. Batas luka tidak tegas. Daerah di dalam garis batas luka terlihat sedikit menonjol (bengkak), terdiri dari kulit yang masih utuh. Leher: Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------ Dada: Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------ Punggung: Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------ Perut: Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------ Anggota gerak atas: Ditemukan satu buah luka terbuka berbentuk tidak teratur pada lengan bawah kiri bagian luar. Pusat luka berjarak satu sentimeter di bawah siku kiri. Luka berukuran satu kali satu sentimeter. Luka berwarna kemerahan, terdapat batas tegas disekitar luka, dasar luka tidak rata terdiri dari jaringan kulit jangat dan beberapa daerah luka masih terlihat kulit ari. Di bagian atas luka terdapat kulit ari yang memadat/ menumpuk.----------------------------- Anggota gerak bawah: Tidak ditemukan luka ---------------------------------------d. Tindakan perawatan di Unit Gawat Darurat------------------------------------------------1. Pemasangan alat bantu nafas (oksigen sebanyak tiga liter permenit).-------------- 2. Dilakukan perawatan luka dengan Natrium Klorida dan Povidone Iodine pada lengan bawah kiri sebelah luar. -------------------------------------------------------------3. Dilakukan pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap dengan hasil hemoglobin sebelas koma sembilan gram per desiliter, hematokrit tiga puluh lima koma dua persen, sel darah merah empat koma tiga nol kali sepuluh pangkat enam per mikroliter, sel darah putih sebelas koma sembilan enam kali sepuluh pangkat tiga per mikroliter dan trombosit tiga ratus enam puluh tiga kali sepuluh pangkat tiga per mikroliter. Pemeriksaan gula darah sewaktu dengan hasil seratus dua puluh tiga milligram per desiliter. Pemeriksaan fungsi ginjal dengan hasil ureum dua puluh dua milligram per desiliter dan kreatinin nol koma lima milligram per desiliter. Pemeriksaan fungsi hati melalui pemeriksaan HBsAg dengan hasil nonreaktif ----------------------------------------------------------------4. Dilakukan pemeriksaan foto rontgen dada, didapatkan hasil tidak ditemukan garis patahan pada tulang tulang di dada.------------------------------------------------------5. Dilakukan pemeriksaan CT scan kepala, didapatkan hasil adanya perdarahan di dalam otak (Intracerebral Hemorrhage).---------------------------------------------------3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas)Korban dirujuk ke Rumah Sakit Biomedik untuk menjalani operasi bedah syaraf dikarenakan alat operasi bedah syaraf di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat sedang mengalami kerusakan.------------------------------------------

KESIMPULANBerdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari wawancara dan pemeriksaan medis, pasien jenis kelamin wanita, usia dua puluh empat tahun yang telah mendapatkan perawatan intensif di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat maka dengan ini Saya simpulkan beberapa hal sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------1. Terdapat satu buah luka lecet pada lengan bawah kiri bagian luar akibat benturan tumpul pada kejadian kecelakaan lalu lintas---------------------------------------------------2. Terdapat satu buah luka memar pada kepala bagian belakang akibat benturan tumpul pada kejadian lalu lintas.--------------------------------------------------------------------

Luka lecet dan luka memar tersebut di atas, diperkirakan akan mengalami penyembuhan selama satu sampai dua minggu. Benturan tumpul pada kepala pasien menyebabkan perdarahan dalam otak (intraserebral hemorrhage). Keadaan tersebut jika tidak segera ditangani dapat mendatangkan bahaya maut.----------------------------------------------------------- Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------

Mataram, 2 Agustus 2013 Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med NIP. 19790108 2003 12 1 0024