PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATRUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMAJalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237 Telp. (0370) 671515, Fax : 671515email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web : rsjmutiarasukma.ntbprov.go.idDemi KeadilanPro JustitiaVisum et Repertum PsychiatricumNo : / /RSJMS/VI/2015

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :NamaPangkat/NIP/NRPJabatanAlamat sarana pelayanan kesehatan jiwa::::dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ...............19711202 200501 2 006..........................................Psikiater Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma ..........Jl. Ahmad Yani No.1 Selagalas, Mataram..............

2. Atas permintaan tertulis dari :NamaPangkat/NIP/NRPJabatanInstansi Alamat No. SuratTanggalPerihal :::::::

Ayani,SP..................................................................AKP/NRP 83061480 ...............................................Kepala Kepolisian Resort Sumbawa Barat .............POLRI Daerah NTB Resort Sumbawa Barat ..........Jl Telaga Baru Taliwang Sumbawa Barat ............Ver/9/VI/2015/LL ..............................................9 Juni 2015 .............................................................Permohonan Visum Et Repertum Mental dan Kejiwaan a.n. Ramli Muhammad ...........................

3. Telah melakukan pemeriksaan dan observasi psikiatrik dari tanggal 10 Juni 2015 :NamaUmurJenis KelaminAgamaAlamat

PendidikanStatus PerkawinanPekerjaanStatus TerperiksaTuduhan :::::

:::::

Ramli Muhammad .......................45 tahun..Laki-laki..Islam...RT 2/5 Kel. Arken, Kec.Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat ...............................................SMP.........................................................................Menikah .....Penjual Kaca Etalase .............Tersangka...........Kecelakaan Motor yang menghilangkan nyawa orang ..................................................................

4. Laporan Hasil Pemeriksaan..1. Anamnesis diperoleh dari : a. Berita acara pemeriksaan dari kepolisian : tidak adab. Autoanamnesis : ..Terperiksa mengatakan kejadian detail mengenai kecelakaan ia tak dapat mengingatnya. Hal yang ia ingat hanyalah pada saat itu terperiksa mengendarai motor dengan istrinya dari Seteluk menuju Taliwang. Terperiksa tidak mengingat waktu dan kronologi detail tentang kecelakaan. Ia bahkan tidak mengetahui bahwa ia sudah menabrak orang saat itu. Semenjak kejadian kecelakaan, kira-kira sejak sebulan belakangan, terperiksa sering melihat bayangan hitam yang orang lain tidak pernah lihat. Semenjak dirawat dirumah sakit, terperiksa makin sering melihat bayangan hitam tersebut dan terkadang mendengarkan suara-suara yang tak jelas sumbernya. Saat ini terperiksa mengatakan merasakan perasaannya sedih karena teringat dengan anaknya yang ditinggal di Sumbawa yang membutuhkan dirinya. Terperiksa juga merasa kurang bersemangat sejak masalah ini muncul...........................................................................................................c. Alloanamnesis....c.1. Keterangan diperoleh dari : Ibu Rusnah sebagai istri terperiksa dan bapak Suratman sebagai saudara ipar terperiksa................................................................Keluarga mengeluhkan terperiksa yang berbicara kacau sejak kecelakaan menimpanya. Menurut keluarga, terperiksa tidak bisa ditanya-tanya saat pemeriksaan oleh polisi, terperiksa tidak ingat dengan kejadian yang menimpanya. Saat diajak bicara dengan keluarga, terperiksa terlihat bingung dan lebih sering marah, gelisah dan terlihat ketakutan. Terperiksa terlihat gelisah saat tidur. Terperiksa tidak pernah terlihat berbicara sendiri, murung atau menangis............................................................................................Menurut keluarga, terperiksa tidak pernah mengalami sakit berat apapun sebelumn. Riwayat kejang-kejang sebelumnya juga tidak pernah dikeluhkan. Saat kecelakaan motor terjadi, pada tangggal dua puluh empat april dua ribu lima belas yang lalu, ia mengalami benturan pada kepalanya. Saat itu, terperiksa dibawa ke RSUD Sumbawa dan dirawat selama kurang lebih satu minggu. Keluarga juga sempat berobat ke spesialis saraf di Kota Mataram, Lombok dan dikatakan bagian saraf tidak ada masalah. Pihak keluarga mengatakan, terperiksa tidak memiliki riwayat gangguan kejiwaan sebelum terjadi kecelakan .......................................................................................Untuk riwayat penggunaan zat, keluarga memastikan tidak pernah mendengar ataupun melihat terperiksa menggunakan obat-obatan terlarang ataupun minum minuman keras sebelumnya. Terperiksa juga diketahui tidak merokok. ....................................................................................................c.2. Keterangan diperoleh dari : Bripka Muhlas Setiawan ......................................Hubungan dengan pasien : Anggota penyidik POLRES Sumbawa Barat ........Menurut keterangan dari Bripka Muhlas Setiawan sebagai penyidik terdapat laporan warga karena terjadi kecelakaan lalu lintas didaerah Seteluk Sumbawa Barat. Kecelakaan terjadi pada hari minggu tanggal dua puluh empat april dua ribu lima belas sekitar pukul sembilan belas wita. Kejadian tersebut menyebabkan orang yang di tabrak terperiksa kehilangan nyawa. Pemeriksaan terhadap korban oleh kepolisian dilakukan sekitar satu bulan setelah kejadian karena terperiksa masih dalam proses penyembuhan. Saat pemanggilan pemeriksaan oleh polisi, terperiksa memenuhi panggilan dan cukup kooperatif. namun dilakukan wawancar terkait kronologis kejadian, terperiksa mengatakan tidak mengingat kejadian kecelakaan tersebut. Dalam wawancara tersebut juga terperiksa tertawa sendiri tanpa alasan yang jelas.........................................................................................................2. Hasil pemeriksaan dan observasi psikiatrik : .Tersangka cukup rapi, cukup bersih, tampak masih dapat mengurus diri.......................................................................................................................Kesadaran jernih .Perilaku cenderung normoaktif dan tenang ...................................Sikap terhadap pemeriksa kooperatif ........................... Pembicaraan spontan, jelas, relevan, kuantitas cukup, dan kualitas cukup, volume pelan.Mood hipotimik................Afek terbatas .......................................Empati dapat diraba rasakan.....Gangguan persepsi di temukan adanya halusinasi pendengaran dan penglihatan ..........Ilusi tidak ada...Fungsi kognitif tidak ditemukan adanya gangguan perhatian, konsentrasi kurang, tidak ada gangguan orientasi. Namun terdapat gangguan daya ingat segera. Kecerdasan cukup.Pengendalian impuls cukup baik .....................................................Daya nilai sosial cukup, uji daya nilai cukup .............Daya nilai realitas terganggu............................................................................................Proses pikir bentuknya tidak realistis, arus produktifitas cukup, kontinuitas cukup, tidak ada hendaya berbahasa, isi pikiran tidak terdapat waham.............Selama dalam pemeriksaan dan observasi psikiatrik tersangka menunjukkan sikap dan perilaku yang cukup wajar, cukup dapat berkomunikasi dengan perawat dan dokter...................................................................................................................

3. Hasil pemeriksaan fisik (yang bermakna)...Pada pemeriksaan internistik tidak ditemukan kelainan.Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan

4. Pemeriksaan Penunjang ...............................................................................................a. Pemeriksaan Laboratorium: Tidak dilakukan.................................................b. Pemeriksaan EEG: Tidak dilakukan.................................................c. Pemeriksaan Psikologi (IQ): Tidak dilakukan.d. Pemeriksaan MMPI: Hasil belum keluar ..............e. Pemeriksaan kepribadian: Hasil belum keluar ...........................................

5. Kesimpulan ...................................................................................................................Dari hasil wawancara (terperiksa dan keluarga), observasi, dan pemeriksaan psikiatri didapatkan tanda-tanda gangguan jiwa berat yakni gangguan Depresi Berat dengan ciri Psikotik. ....................................................................................................................

6. Saran Klien memerlukan pengobatan psikiatrik di Rumah Sakit Jiwa Mutiara sukma................................................................................................................................

7. Penutup...........................................................................................................................Demikianlah Visum et Repertum Psychiatricum ini dibuat dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan..

Mataram, Tujuh belas Juni dua ribu lima belas Mengetahui,Dokter yang memeriksa, Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma

dr. Hj. Elly Rosila W., Sp.KJ, MM dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ NIP. 19610131 198801 2 001 NIP. 19711202 200501 2 006