BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAHRUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADIJl. Dr. Sutomo No.16 SEMARANG TLP 024-8413993PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 31 Maret 2015. Nomor Polisi: LP/B/307/III/2015/Jtg/Res Tbs yang ditanda tangani oleh M Burghodin, Pangkat Aipda, NRP 76050371 dan diterima tanggal 31 Maret 2015, jam 03.45 WIB, maka dengan ini saya, dr. Santosa Sp.F, MH(Kes) NIP 194910271979011001 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal31 Maret 2015, jam 04.30 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, telah memeriksa seorang korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan nama Dodik Pebrianto umur 27 tahun, jenis kelamin Laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Poncowidodo RT 033/006 Blagung Simo Boyolali, Korban tersebut datang berdua dengan teman ke RS Kariadi pada hari Selasa tanggal 31 Maret 2015 sekitar jam 04.30 WIB, diduga korban penganiayaan oleh orang tak dikenal saat mengendarai sepeda motor----------------------------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS ( PENGAKUAN KORBAN )----------------------------------------------------------Pada tanggal 31 Maret 2015 sekitar jam 03.15 WIB di Jalan Kalingarang dekat Sam Poo Kong, Korban keluar dengan temannya untuk mencari makanan. Melihat dari kaca spion motor, korban mulai curiga dengan diikuti beberapa sepeda motornya. Tepat di depan kantor POLRESTABES Semarang, tangan kanan korban dipukul hingga terjatuh dari sepeda motornya dan tertimpa badan temannya. Dari keadaan tersebut korban mengalami, luka lecet diwajah, siku tangan kiri, lutut kaki kanan dan kaki kiri serta dipunggung kaki kanan. Korban diduga penganiayaan pada saat mengendarai sepeda motor------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :---------------------------1. Identitas Umum korban :--------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------------b. Umur : dua puluh tujuh tahun--------------------------------------------------------------------------c. Berat badan : kurang lebih delapan puluh kilogram------------------------------------------------d. Tinggi badan : kurang lebih seratus tujuh puluh lima sentimeter---------------------------------e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : hitam, lurus, pendek--------------------------------------------------------------------g. Keadaan gizi : gizi berlebih (dua puluh enam koma dua belas kilogram per meter persegi)--2. Kondisi Pakaian Korban : -------------------------------------------------------------------------------

Tampak rapi dan tidak kusut-------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------

Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:1.Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh millimeter air raksa ------------------------2. Nadi : delapan puluh delapan kali per menit-------------------------------------------------------------3.Suhu : tiga puluh tujuh koma lima derajat celcius ------------------------------------------------------4.Pernafasan : delapan belas kali per menit ----------------------------------------------------------------5. kesadaran : sadar penuh ------------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :

Daerah berambut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------- Pelipis : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------- Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat beberapa luka lecet pada wajah:------------------------------------------------ Luka lecet terbesar tepat pada bibir atas sisi kiri dengan ukuran panjang tiga koma nol dua sentimeter, lebar satu koma tiga sentimeter dan bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, warna merah kecoklatan.---------------------------------------- Luka lecet terkecil tepat pada dagu dengan ukuran panjang dua koma tiga sentimeter dan lebar satu koma dua sentimeter dan bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, warna merah kecoklatan.------------------------------------------------------

Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : hitam, tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Bulu mata : hitam, tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------- Selaput biji mata : terdapat bercak darah --------------------------------------------- Selaput bening mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------- Pupil mata : ------------------------------------------------------------------------------- - kanan : bentuk bulat, ukuran garis tengah nol koma tiga sentimeter-------------

- kiri : bentuk bulat, ukuran garis tengah nol koma tiga sentimeter --------------

Pelangi mata : hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------------- Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan ----------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------

Pipi kiri: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- Telinga : --------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------ Lubang telinga : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------

Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh------------------------------------------------------------ Gigi rahang bawah : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh---------------------------------------------------

Langit-langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------

Leher : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ Bahu kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------

Bahu kiri : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

b. Dada: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------c. Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------d. Pinggang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------e. Perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------f. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------

Kanan: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------

Kiri : luka lecet tepat pada siku kiri panjang dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter dan bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, warna merah kecoklatan.--- Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------- Kanan :------------------------------------------------------------------------------------------- - luka lecet terbesar tepat pada lutut kanan panjang dua belas sentimeter dan lebar sebelas sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, warna merah kecoklatan.----- luka lecet terkecil pada punggung kaki kanan dengan ukuran panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar dan warna merah kecoklatan--------------------------------------- Kiri : terdapat sebuah luka lecet tepat pada lutut kiri bentuk tidak teratur panjang tiga sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter, dan bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, warna merah kecoklatan..---------------------------------------------------------

2. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------

c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------

d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur dua puluh tujuh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi berlebih. Dari pemeriksaan didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka lecet pada wajah, dagu, siku, lutut kiri dan kanan, punggung kaki kanan dan jari kaki kanan. Tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan tajam. Hal tersebut menimbulkan halangan dalam menjalankan aktivitas pekerjaan sehari-hari sebagai polisi-----------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------ Semarang , 31 Maret 2015

Dokter yang memeriksa,

dr. Santosa Sp.F, MH(Kes) 19491027 197901 1 001