DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIARSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. (021) 3918301, 31930808 Fax. (021) 3148991Nomor: 218/407-94-43/VR/X/2015Jakarta, 22 Oktober 2015Perihal: Visum et Repertum Tn.MAALampiran: -

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Budianto, dokter forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit dr.Cipto Mangunkusumo di Jakarta, atas permintaan tertulis dari Satuan Lalulintas wilayah Jakarta Utara tertanggal delapan oktober dua ribu lima belas, dengan nomor polisi: 470/X/2015/ LL-JU, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan oktober dua ribu lima belas, pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dr.Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi 407-94-43, yang menurut surat tersebut adalah:------------------------------------------------------------Nama: Tn MAA--------------------------------------------------------------------------------------Umur: 19 tahun--------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin: Laki-laki--------------------------------------------------------------------------------------Warga Negara: Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Swasta-----------------------------------------------------------------------------------------Alamat: Jl. Trikora Rt. 07 Rw. 09, kelurahan Gedong kecamatan Pasar Rebu, Jakarta Timur-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------1. Subjektif : Alloanamnesa : Menurut pengakuan ayah korban, sekitar jam empat belas lewat tiga puluh menit tanggal dua puluh dua bulan oktober dua ribu lima belas (sekitar tiga jam tiga puluh menit sebelum pemeriksaan), motor yang dikemudikan korban dengan temannya disenggol kontainer, lalu korban terjatuh tertelungkup dijalan, sedangkan teman korban yang dibonceng terjatuh kesamping kiri. Saat kejadian korban menggunakan helm full face. Setelah kejadian korban dibawa ke Rumah Sakit Sarimulya dilakukan pemasangan infus dan obat-obat injeksi. Setelah kejadian korban tidak sadarkan diri. -------------------------------------2. Pemeriksaan fisik umum: ----------------------------------------------------------------------------Tanda vital : tekanan darah seratus empat puluh satu per enam puluh delapan millimeter air raksa, frekuensi nadi sembilan puluh delapan kali per menit , frekuensi napas dua puluh lima kali per menit.-----------------------------------------------------------------------------------------------3. Luka-luka..........Lanjutan visum 470/X/2015/ LL-JUHalaman ke 2 dari 3

3. Luka-luka:---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah sudut luar mata, terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit yang bila dirapatkan membentuk garis sepanjang tiga koma lima sentimeter dikelilingi memar merah keunguan dan pembengkakan berukuran tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------b. Pada daerah antara hidung dan bibir, tepat garis pertengahan depan, terdapat luka lecet berukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter. -----------------------------------c. Pada bibir atas bagian dalam, tepat garis pertengahan depan, terdapat luka lecet berukuran nol koma delapan sentimeter kali satu sentimeter, disertai memar berwarna ungu kemerahan berukuran satu sentimeter kali satu koma lima sentimeter dan pembengkakan berukuran empat sentimeter kali dua sentimeter. ----------------------------d. Pada leher sisi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter diatas tepi atas tulang dada terdapat luka lecet berukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter dikelilingi memar merah keunguan berukuran tujuh sentimeter kali sepuluh sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------e. Pada pangkal lengan atas kanan sisi depan, empat belas sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka lecet berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter dikelilingi memar berwarna ungu kemerahan berukuran tiga sentimeter kali empat sentimeter. ---------------------------------f. Pada dada sisi kanan, empat belas sentimeter dibawah tepi atas tulang dada, enam sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat beberapa memar berwarna ungu kemerahan terbesar sebelas sentimeter kali tiga sentimeter ukuran terkecil berupa titik meliputi area dua belas sentimeter kali dua puluh empat sentimeter. ------------------------g. Pada lutut kanan terdapat luka lecet berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter. -------4. Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa radiologi foto rontgen tulang-tulang kepala, leher, dada, dan tulang panggul yang semuanya dalam batas normal, serta dilakukan foto rontgen tulang paha kanan, didapatkan hasil patah tulang paha kanan sepertiga atas, dan cerai sendi lutut kanan.--------------------------------------------------------------------------------5. Pada saat visum dibuat korban masih dalam perawatan.---------------------------------------------KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------------------------------------------Pada korban laki-laki usia sembilan belas tahun, ditemukan patah tulang paha, dan cerai sendi lutut, selain itu ditemukan luka lecet pada wajah, leher, lengan, dan lutut. Kemudian ditemukan memar pada dada akibat kekerasan tumpul. Akibat lebih lanjut belum dapat ditentukan karena korban luka masih dalam perawatan. --------------------------------------------Demikian visum et repertum..........

Lanjutan visum 470/X/2015/ LL-JUHalaman ke 3 dari 3

Demikian visum et repertum ini saya buat dengan sejujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum.

Dokter tersebut diatas,

dr. BudiantoNIP. 406151088