PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Jalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian XX melalui suratnya tanggal 29 Juli 2013, Nomor

surat: XXXX, yang ditanda tangani oleh XXXX, pangkat XXXX yang mengajukan

permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama Agung Gagar Alam usia 13 tahun,

jenis kelamin laki - laki, pekerjaan : pelajar, alamat : Jalan Panji Tilar, Kelurahan Perumnas,

Kec. Mataram Timur, Kota Mataram yang diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas,

maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002,

dokter spesialis forensik yang bekerja di Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat,

menerangkan bahwa benar pada tanggal Dua puluh sembilan bulan Juli tahun Dua ribu tiga

belas pukul dua puluh satu lebih lima belas menit, Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa

Tenggara Barat telah merawat pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum dari

penyidik tersebut di atas. Diagnosis pasien tersebut adalah luka lecet paska kecelakaan lalu

lintas.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan medis dengan korban yang tertuang dalam

rekam medis, korban dengan nomor rekam medis lima satu delapan tujuh tiga satu

mengalami kecelakaan lalu lintas di Jalan Pendidikan, Kota Mataram, tanggal Dua puluh

sembilan bulan Juli tahun dua ribu tiga belas sekitar pukul dua puluh satu lebih lima belas

1

menit waktu Indonesia Tengah. Korban mengendarai sepeda motor. Korban terjatuh

setelah sepeda motornya terserempet motor lain yang tiba – tiba menyalip motor korban

dari samping kiri. Korban terjatuh ke arah kanan. Korban sadar dan masih ingat akan

kejadiannya. Korban lalu dilarikan ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi

Nusa Tenggara Barat. Setelah mendapatkan perawatan, pasien diperbolehkan pulang. -----

2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi

Nusa Tenggara Barat pada tanggal Dua puluh sembilan bulan Juli tahun dua ribu tiga

belas :---------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Korban datang dalam keadaan sadar, mengeluh nyeri pada wajah setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas sekitar lima menit sebelum masuk rumah sakit. Penampilan

korban tidak rapi, tidak tercium bau minuman keras, rambut tampak berantakan, tidak

terdapat robekan pada baju maupun celana yang dikenakan. --------------------

b. Pemeriksaan fisik: keadaan umum baik, kesadaran penuh (Skala Koma Glasgow :

lima belas), tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa,

denyut nadi delapan puluh enam kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit.

c. Pemeriksaan luka:--------------------------------------------------------------------------------

Kepala : Ditemukan tiga buah luka terbuka di wajah. Luka pertama

berbentuk tidak teratur di pipi kiri. Dengan jarak pusat luka tiga sentimeter dari

bawah garis mendatar yang melewati pertengahan kedua mata dan tiga sentimeter

dari kiri garis tengah muka bagian depan. Ukuran luka panjang satu koma lima

sentimeter dengan lebar satu koma lima sentimeter. Luka kedua berbentuk tidak

teratur di pipi atas kanan. Dengan jarak pusat luka enam sentimeter dari bawah

garis mendatar yang melewati pertengahan kedua mata dan satu sentimeter dari

sebelah kanan garis tengah muka bagian depan. Ukuran luka panjang dua

sentimeter dengan lebar satu sentimeter. Luka ketiga berbentuk tidak teratur di

pipi kanan. Dengan jarak titik teratas luka empat sentimeter dari bawah garis

mendatar yang melewati pertengahan kedua mata dan tiga sentimeter dari sebelah

kanan garis tengah muka bagian depan, titik terbawah delapan sentimeter dari

bawah garis mendatar yang melewati pertengahan kedua mata dan tiga sentimeter

dari sebelah kanan garis tengah muka bagian depan, titik terkanan enam

sentimeter dari garis mendatar yang melewati pertengahan kedua mata dan lima

sentimeter dari garis tengah muka bagian depan, titik terkiri enam sentimeter dari

garis mendatar yang melewati pertengahan kedua mata dan satu sentimeter dari

garis tengah muka bagian depan. Ketiga luka tersebut memiliki ciri – ciri:

2

berwarna kemerahan, terdapat batas tegas berwarna keputihan disekitarnya,

sebagian kulit ari telah mengelupas, terdapat partikel tanah disekitar luka, tinggi

permukaannya sama dengan sekitar, terdapat nyeri pada penekanan. Ditemukan

pula satu buah gigi seri bagian kiri atas mengalami patah sebagian dengan posisi

patahan miring dari pinggir kanan atas ke kiri bawah. Garis patahan tidak teratur –

Leher : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------

Dada : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------

Punggung : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------

Perut : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------

Anggota gerak atas : Tidak ditemukan luka ---------------------------------------

Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan luka ---------------------------------------

d. Tindakan perawatan di Unit Gawat Darurat------------------------------------------------

1. Dilakukan perawatan luka dengan Natrium Klorida dan Povidone Iodine pada

wajah. ------------------------------------------------------------------------------------------

2. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan -------------------------------------------------

3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal Dua puluh sembilan bulan Juli tahun dua ribu tiga belas)

Korban dibolehkan pulang. Korban pulang dalam keadaan baik------------------------

Pasien diberikan obat untuk di rumah yaitu : parasetamol (obat untuk mengurangi

nyeri) --------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari wawancara dan pemeriksaan medis, pasien

jenis kelamin laki-laki, usia tiga belas tahun yang telah mendapatkan perawatan intensif di

Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat maka dengan ini Saya simpulkan

beberapa hal sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------

1. Terdapat tiga buah luka lecet pada wajah akibat benturan tumpul pada kejadian

kecelakaan lalu lintas------------------------------------------------------------------------------

Luka lecet tersebut di atas, diperkirakan akan mengalami penyembuhan selama satu sampai

dua minggu jika tidak terdapat penyulit penyembuhan luka pada pasien antara lain keadaan

infeksi, kencing manis, dan tidak minum obat secara teratur. Luka tersebut menyebabkan

nyeri namun tidak menyebabkan halangan dalam menjalankan aktivitas sehari - hari -----------

3

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan

saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------

Mataram, 29 Juli 2013

Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med

NIP. 19790108 2003 12 1 002

4