Veruka Vulgaris

A. DEFINISI

Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang

disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipr tertentu1,2,3. Virus ini bereplikasi pada

sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari satu

bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi. Virus ini

akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik terhadap

virus ini pada kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum jelas dimengerti1

Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di berbagai

permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63 menyebabkan common

wart. 1, Verucca vulgaris dengan klinis lesi hiperkeratotik, eksopitik dan berbentuk kubah,

papula atau nodul terutama terletak pada jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs

trauma. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan

epidermis. Perubahan seluler yang disebut koilocytosis, merupakan karakteristik infeksi

HPV.1,4

B. ETIOLOGI

Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus

(HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom

HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu

sekuens linear tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda.

Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya mengkode

suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak mengkode protein,

tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA

virus.1

Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan

terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4.6 HPV sulit untuk dipahami karena tidak dapat

dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekulertelah

memungkinkankarakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa fungsi gen

HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk mengobati

dan mencegah. Sering ada periode latenyang panjang dan infeksi subklinis, dan HPV

DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa. 7

1

C. PATOGENESIS

Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel

melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi

yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar

pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor

seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat, yang dikode

oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi,

dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin

penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel punca (sel stem) atau

diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti (kemampuan/ karakter) seperti sel

punca. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copy genom virus

dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang

terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi

menjadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat

mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.1

Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9

bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang relatif

panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus infeksius.

Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan

memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan

kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan

paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan

untuk disseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan

seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan di regio anogenital.1

Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas,

persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan ratusan

kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di sel

nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam nukleus

dari sel-sel Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal dengan E1-

E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi

terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal ini

2

dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling

berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain

atau berdeskuamasi ke lingkungan.1

HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak

virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV). Oleh

karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan kerentanan

terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti pembekuan,

pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu, virion HPV resisten

terhadap desikasi dan deterjen nonoksinol-9, meskipun paparan virion dengan

formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur tinggi

berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama

bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. Memang,

bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat.1

Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan

yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi

akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan

kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.1 HVP memiliki kebutuhan yang

tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat diferensiasi tertentu. Hal inii

menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian mengalami keratonisasi dan

akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik,

rekuren, atau persisten8

Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2

tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan,

terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampakbegai papula putih

abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm , dan

berpermukaan kasar seperti kerikil.9

D. DIAGNOSIS

Ada beberapa jenis verucca vulgaris yang memiliki karakteristik klinis

diagnostik nama sesuai dengan fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena.

Plantar wart

3

Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa elevasi

yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan dengan cara

dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi menyebabkan keratotik petechiae, diagnosis

kutil plantar

Myrmecia

Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini disebabkan

oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini juga

disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan berwarna merah, dan

seperti kawah.

Pigmented wart

Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam kasus yang

jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi kehitaman, juga disebut

kutil hitam.

Punctate wart

Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih lesi keratotik 2

mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.

Filiform wart

Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter beberapa

milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.1

Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrew’s Diseases of

The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkaN dari Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK).5

4

A B

Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut wart5

Gambar 3. Plantar wart4

Gambar 4. Filiform wart on forearm4

Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar

biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat

digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk detergent-

disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2 terdapat pada

5

A B

sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi

kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan

formalin, akan tetapi tidak sensitif.1

Pemeriksaan Penunjang

Histopatologi

Verruca terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis, hiperkeratosis,

dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju langsung pada pusat kutil.

Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin mengalami trombosis. Sel-sel

mononuklear mungkin ada. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi

oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari papilloma

yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou

(Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi PV mungkin memiliki

granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik.

Granul-granul tersebut dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan

banyaknya partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan

hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik

biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus.1,4,5

Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.

Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif,

dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1

6

E. DIAGNOSIS BANDING

a. Prurigo Nodularis

pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal.Dapat dibedakan dengan

veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis 9

b. Veruka plana

Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar

berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor

lengan bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana9

c. Molluskum kontagiosum

Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul

berdiameter 1-2mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut dele

berisi badan moluskum.

7

Gambar 8: (A) Molluskum Kontagiosum pada badan. (B) Molluskum

Kontagiosum pada penis.9

F. PENATALAKSANAAN

Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan

dalam masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non bedah.

Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah listrik, dan

bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam

salisilat ; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya

kantaridin. 1,4,5

a. Asam Salisilat

Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak

sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya

sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolit ikasam salisilat membantu untuk

mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon. Sebuah

persiapan yang mengandung 12-26% salisilat asam, mungkin dengan tambahan

asamlaktat, dalam collodion dasar atau akrilat, pengobatannya pilihan pertama

untuk kutil umum dan plantar. Dalam studi banding penggunaan harian selama 3

bulan mencapai angka kesembuhan dari 67% untuk kutil tangan, 84% untuk kutil

plantar sederhana dan 45% untuk kutil mosaik plantar, membandingkan baik

dengan metodelain. Penghapusan permukaan keratindansisa-sisa dari aplikasi

sebelumnya dengan menggunakan batu apung batu, amril papan adalah awal

membantu dalam semua kutil dan penting dalam kutil plantar hiperkeratotik.

Namun, abrasioverenthusiastic merupakan kesalahan yang mungkin meningkatkan

penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan. Setelah kutil

8

kering, deposit keputihan menetap. Penetrasi ketebal keratin,seperti ditingkatkan

oleh oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan

penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk

pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah,

meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti

asam salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil. 4,5 Retinoic acid pula

sering digunakan terutamanya untuk flat warts, dan kemungkinan memiliki

mekanisme bertindak yang sama. 1

Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering

digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. NamunPodofilin tidak diberikan

pada pasien yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubah-ubah.1

Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus digunakan

dengan berhati-hati kerna bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang berlebihan.1

b. Glutaral dehida

Sifat virucidal dari glutaral dehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil.

Sediaan dapat mengandung glutaraldehid 10% dalam etanol berair atau dalam

formulasi gel. Fakta bahwa glutaral dehida mengering ke dalam kulit tanpa

permukaan deposito(yang mungkin terhapus) berguna aplikasi untuk kutil pada

kaki. Sebuah sediaan Glutaral dehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72%

angka kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu.

Dermatitis kontak alergi untuk glutaral dehida yang terjadi sesekali dan nekrosis

kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi.4

c. Cimetidin

Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu

meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati

dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari mereka

menunjukkan resolusi lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah 1 tahun. Namun,

dalam plasebo-terkontrol dari 54 pasien, tidak ada manfaat yang signifikan terapi

simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon baik pengobatan dan kelompok

plasebo. Cimetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis kecil untuk

mengobati common wart setelah pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak

menunjukkan respon berpotensi.1,4,5

9

d. Intralesional bleomycin.

Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka

vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1

U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat.

Protocol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1 mg/mL

disuntikkansampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000 unit/mL

sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti. Seorang yang lebih endah

konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam kutil itu sendiri,

dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi, volume per lesi disuntikkan

berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat menyakitkan dan anastesi local

sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama untuk situs-situs

sensitive seperti jari-jari dan telapak. Sebuah eschar berdarah berkembang 2-3 minggu

kemudian; itu dikelupas kebawah, jika belum mengelupas secara spontan.Studi ini

meloprkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil antara 30-

100%.Komplikasi local suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau distropi

periungual, seperti pada Fenomena Raynaud.Risiko penyerapan sistemik merupakan

kontrindikasi untuk bleomycin intralesi dalam kehamilan.4,5

e. Cryotherapy

Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus

veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di praktek

rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran tipis cairan

yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud yang dicelupkan

ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini akan meningkatkan

tingkat penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan mukosa harus akan kering

untuk menghindari pembentukan es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus

emperan permukaan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi

jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm berkembang

dalam posisi kulit normal sekitar kutil.Hal ini dapat merangsang pengembangan

respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus beku akan meningkatkan angka

kesembuhan di kutil plantar, meskipun manfaat kurang ditandai dalam kutil tangan.

Respon terhadap pengobatan dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai

dengan sama salisilat. Pengobatan diulang setiap 3 minggu memberikan angka

kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan

10

dapat meningkatkan respon tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang

lebih panjang. Jika ini gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di

kaki, lebih lama aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah

pencairan, dapat digunakan untuk mencapai efek destruktif yang lebih besar. 4,5

Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri.Hal ini tak terduga dan

mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberap kasus, terutama dengan

waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama beberap jam atau

bahkan beberapa hari. Aspirin oral dan steroid topical yang kuat dapat membantu.

Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari

namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan biasanya mengikuti overtreatment.

Setelah waktu pembekuan biasa singkat, reaksi akan cenderung diselesaikan dalam

waktu 2 - 3 minggu. Kadang-kadang, kerusakan jaringan dibawahnya bisa

terjadi, misalnya untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan

harus dihindari. Depigmentasi mungkinterjadi, dan bisa menjadi kelemahan

kosmetik yang signifikan dalam pasien dengan kulit gelapb erpigmen. 4

f. Laser

Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk

yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam

memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual, yang

telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga 70%

dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang merusak, karbon

dioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang signifikan,

jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.4

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common Wart

edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatrick’s Dermatology In

General Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008, p.1914-1922.

2. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic Pathology 7 th ed

Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894.

3. Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts od

Disease Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006, p.1443.

4. Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rook’s

Textbook of Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.44-

25.43.

5. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease:

Papovarirus Group in Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, 10th Ed.

Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412.

6. A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of Human

Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham

Open; 2009. p.103-110.

7. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus Infection in

Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.111-116.

8. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002

9. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color Atlas &

Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine: 2007

12