ASKEP KLIEN YANG MENGGUNAKAN ALAT BANTU NAFAS

I. PENDAHULUAN

Beberapa pasien membutuhkan Ventilasi Mekanik untuk bantuan pernapasan dan oksigenasi. Ventilasi Mekanik digunakan pada pasien dengan gagal napas, Penyakit Paru Obstruksi Menahun, penyakit-penyakit Neuromuskuler seperti Guillain Barre Syndrome, Spinal Cord trauma, Paralysis otot pernapasan.

Pasien-pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik umumnya dirawat di ruang Intensif. Pasien akan dipasang Endotracheal tube atau Tracheostomi tube yang dihubungkan dengan ventilator tekanan negatif atau tekanan positif.

Ada beberapa cara kerja ventilator ; Pressure cycled , volume cycled dan time cycled, dengan beberapa modes ventilasi seperti : Control mode, Assisted / Assist Control, Intermittent Mandatory Ventilation, Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation dan Pressure Support.

Positive end expiratory pressure ( PEEP ) dan Continuous positive airway pressure ( CPAP ) digunakan untuk meningkatkan oksigenasi. Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik diharapkan mampu melakukan pengkajian, diagnosa keperawatan yang ada pada pasien dengan ventilasi mekanik, perencanaan serta evaluasi. Perawat juga harus memahami bila terjadi problem pada ventilasi mekanik, dan apa yang harus dilakukan untuk memecahkan masalah tersebut.

II. PENGERTIAN VENTILATOR

Suatu alat yang berfungsi untuk mengambil alih aktifitas rongga dada / paru dan diafragma. ( Brunner & Suddart 1986 )

Suatu alat yang mampu membantu ( sebagian ) atau mengambil alih ( semua ) pertukaran gas paru untuk mempertahankan hidup.

Suatu alat bantu mekanik yang memberikan bantuan napas dengan cara memberikan tekanan positif melalui jalan napas buatan

III. TUJUAN PEMASANGAN VENTILATOR

Menjaga pertukaran agar tetap adekuat yang tidak dapat dilakukan sendiri Membantu otot napas yang lelah / lemah Memperbaiki ventilasi paru

VI. KETERBATASAN VENTILATOR

Dapat menyebabkan ventilasi alveolar yang kurang adekuat bila ruang rugi ( dead space ) terlalu besar / adanya kebocoran.

Tidal volume dapat tidak optimal pada pasien dengan perbandingan Ventilasi Perfusi yang besar.

Sering terjadi ketidak sinkronan antara pasien dengan alat ( ventilator ) sehingga perlu sedasi.

V. INDIKASI PEMASANGAN VENTILATOR

1. Gagal napas akut disertai Asidosis Respirasi

2. Hypoksemia yang telah mendapat terapi Oksigen maksimal3. Apnoe.4. Fisiologis memenuhi criteria :

Tidal Volume ( TV ) 5 ml / kg BB Tekanan Inspirasi maksimal 25 cm H2O Respirasi rate ( RR ) 35 X / menit PO2 60 mmHg dengan FiO2 21 %

PO2 70 mmHg dengan FiO2 40 % PO2 100mmHg dengan FiO2 100 %

Minute Volume ( MV ) 3 liter / menit atau 20 liter / menit Penggunaan otot tambahan pernapasan / lemah

VI. TIPE VENTILATOR

Time cycled ( siklus waktu )Udara yang diberikan diatur oleh waktu inspirasi

Volume Cycled ( Siklus Volume )Udara yang diberikan diatur oleh Volume yang diberikan. Inspirasi berhenti setelah volume gas yang diberikan tercapai.Perlu diperhatikan : adanya pembatasan tekanan

Pressure cycled ( Siklus tekanan )Inspirasi berhenti setelah tekanan yang ditentukan tercapai.Perlu diperhatikan : Bila tahanan jalan napas meningkat, akan timbul ekspirasi premature.Bila ada kebocoran akan terjadi inspirasi berkepanjangan

VII. POLA / MODE PERNAPASAN YANG DIATUR VENTILATOR

CONTROL VENTILATION Disebut juga modus control ( CMV ). Aktifitas napas sepenuhnya diambil alih oleh mesin. Perlu relaxan atau sedatif Tanpa usaha nafas sama sekali dari pasien Dapat menimbulkan pasien ketergantungan

ASSISTED / ASSIST CONTROL Dibutuhkan tekanan negatif untuk mentriger mesin Usaha napas pasien sesuai dengan tekanan negatif yang di set, maka pernapasan assisted

dapat timbul. Assist kontrol merupakan perpaduan Kontrol dan assisted.

Jika pasien berhenti bernapas, mesin memompa Hal yang perlu diperhatikan : Komplikasi Hyperventilasi.

SYNCHRONOUS INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION ( SIMV ) Sinkron antara pernapasan pasien dengan mesin Pasien diberi kesempatan untuk bernapas sendiri Secara periodic RR diberikan pada waktu tertentu Mandatory diberikan berdasarkan trigger klien yang disesuaikan dengan usaha

napas pasien.

Untuk pasien yang membutuhkan bantuan, tetapi klien sudah mampu melakukan aktifitas bernapas.

PRESSURE SUPPORT Memberi bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan pada saat pasien

inspirasi. spontan

TEKNIK VENTILASI DENGAN TEKANAN POSITIF KHUSUS

1. Positive end expiratory pressure ( PEEP ) Tujuan : Meningkatkan FRC (Fungsional Residual Capacity ) dalam paru pada

Akhir ekspirasi Meningkatkan luas permukaan pertukaran gas. Mencegah kolaps alveolar dan atelektasis Menurunkan intra pulmonary shuntKeuntungan : Meningkatkan membran respirasi sehingga meningkatkan difusi Gas Meningkatkan compliance paru Menurunkan usaha napasKerugian : Meningkatkan airway pressure sehingga meningkatkan tekanan

Intra torak, mengakibatkan Venous Return menurun, Cardiac Output menurun.

Dapat menyebabkan Barotrauma CO menurun mengakibatkan Renal Blood Flow menurun, menstimulasi ADH dan RAA

meningkat, mengakibatkan urine output menurun.

2 Continous Positive Airway Pressure ( CPAP) Memberikan tekanan positif selama respirasi Untuk pasien yang sudah napas spontan dan tidak memerlukan ventilator lagi tetapi

masih perlu PEEP. Frekwensi dan Tidal volume ditentukan oleh pasien.

VIII. PARAMETER VENTILATOR

1. Tidal Volume ( VT ) Sejumlah udara keluar masuk paru dalam sekali napas, 10 – 15 ml / Kg BB

2. Respiratory Rate ( RR ) Jumlah pernapasan dalam 1 ( satu ) menit. 10 – 16 x / menit 3. Fraction of inspired oxygen ( FiO2 )

Jumlah konsentrasi oksigen yang diterima oleh pasien, di set sesuai kebutuhan. Diberikan serendah mungkin, namun mendapatkan PaO2 yang adekuat.

4. Positive end expiratory pressure ( PEEP )Tekanan positif pada akhir ekspirasi, bertujuan meningkatkan oksigenasi.

Diberikan 3 – 5 CmH2O untuk fisiologi, dan dapat diberikan lebih dari 5 CmH2O pada keadaan gagal napas, contoh : ARDS

5. SighLebih besar dari volume napas normal, membantu mencegah atelectasisBiasanya diberikan 2 kali TV, rata-rata 10 – 15 kali per jam

6. SensitivityDi set tergantung respon volume inspirasi, kurang dari 1 % dari TV.

7. Peak airway pressure Tekanan maksimal yang dibutuhkan untuk memenuhi TV. Diberikan < 40 CmH2O

8. I : E ratioPerbandingan waktu inspirasi dan ekspirasi. Normal 1 : 1, 1 : 2 atau 1 : 3

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

Pengkajian keperawatan meliputi pengkajian riwayat keperawatan, pengkajian fisik dan pengkajian diagnostik.

1. Riwayat keperawatan meliputi :a. Persepsi pasien tentang kondisi saat ini.b. Peran dan hambatan peranc. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus saat ini, alergi, perubahan selera makan).d. Pola istirahat (waktu tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur).e. Pola koping (kemampuan koping, kemampuan koping keluarga)f. Pola pengambilan keputusan

2. Pemeriksaan fisikPerawat sebagai anggota tim kesehatan yang relatif paling lama berada bersama pasien (24 jam).Harus mampu mengantisipasi kondisi klien. Hal – hal yang perlu diingat kembali dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah : Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, diulang kembali dalam interval

waktu tertentu sesuai kondisi pasien. Setiap pemeriksaan dikomunikasikan ke pasien. Privacy pasien harus terus dipertahankan Teknik yang digunakan inspeksi, palpasi & auskultasi Pemeriksaan dilakukan head to toe

Komponen pengkajian pemeriksaan fisik :a. Neurologi

Pengkajian terhadap status neorologi adalah tingkat kesadaran, reflek, menelan, reflek cornea.

b. CardiovaskulerPengkajian pada status kardivaskuler yaitu irama jantung, distensi vena jugolaris, tekanan darah, bunyi jantung, pengisi kapiler kurang dari 3 detik, nadi perifer dan edema.

c. RespirasiYang perlu dikaji pada sistem pernafasan ; jalan napas, seperti tipe ukuran & posisi ETT, pergerakan dada, suara napas,sputum (jumlah, warna, konsistensi)Parameter pada ventilatorModus yang diberikan, TV, RR, FiO2, PEEP, tekanan puncak inspirasi, alarm, selang ventilator seperti kebocoran, saturasi oksigen.

d. Gastro intestinal Rongga mulut ; adanya isi, perubahan pada lidah menunjukan adanya dehidrasi. Bising usus

Dilakukuan pemeriksaan bising usus selama 2 menit penurunan mortalitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endoktracheal.

e. Genitourinaria Kateter urine Urine jumlah, warna, karakteristik, termasuk BJ urine Penurunan jumlah urine & peningkatkan retensi cairan dapat terjadi akibat

menurunnya perfusi keginjal. Distensi kandung kemih

f. Integumen Warna kulit, suhu, kelembangan & turgor kulit.

Adanya perubahan warna kulit, warna kebiruan menunjukkan adanya sianotis. Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya hemoglobin / shock.Pucak, sianotic pada klien yang mengunakan respirator dapat terjadi akibat hipoksia.

g. Psikososial Tingkat kecemasan Pola komunikasi Kebutuhan spiritual

h. Pemeriksaan diagnostik Analisa gas darah Thorax photo

II. DIAGNOSA KEPERWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin ada pada pasien yang menggunakan alat bantu nafas.

1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas yang berhubungan dengan intubasi, kelemahan otot – otot pernapasan, penurunan ekspansi paru, kegagalam vantilator.Tujuan : mempertahankan kepatenan jalan napas Intervensi :a. Auskultasi bunyi napasb. Hisap sputum sesuai kebutuhan (batasi penghisapan 15’)c. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batuk selama penghisapan.d. Monitor humidifair dan suhu ventilator (35 – 370C)e. Hidrasi cairan sesuai kebutuhan.f. Lakukan ches fisiotherapyg. Ubah posisi / lakukan alih baringh. Inhalasi sesuai program

2. Gangguan pertukaran gas b/d sekresi tertahan, proses penyakit, pengesetan yang tidak tepat.Tujuan : mempertahankan ventilasi yang adekuat.Intervensi :a. Ambil AGD tiap 10 – 30 mnit setelah perubahan ventilatorb. Monitor gejala & tanda hipoksia & hipercapnia c. Kaji apakah posisi tertentu menyebabkan penurunan PaO2 atau menimbulkan

ketidaknyamanan pernapasan.d. Hisap sputum sesuai kebutuhan

3. Tidak efektinya pola napas b/d kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi / obstruksi selang endotracheal.Tujuan : pasien mempertahankan pola napas efektif.Intervensi :a. Lakukan pemeriksaan ventilator dengan petugas perawatan yang bertugasb. Evaluasi semua sistem alarm tentukan penyebabnya.c. Pertahankan resusitasi manuald. Monitor selang dari terlepas, terlipat, bocor / tersumbate. Tinggikan kepala tempat tidurf. Masukan penahan gigi / jalan napas oral.g. Amankan selang ETT dengan penahan / plesterh. Restrein pasien untuk mencegah ektubasi sendiri.i. Evaluasi posisi yang tepat dari ETT dengan foto ronsen lakukan auskultasi

bilateral.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kritis, peningkatan kebutuhan metabolisme, kurang kemampuan untuk makan per oral. Tujuan : pasien dapat mempertahankan berat badan dan mendekati normal.Intervensi : Timbang BB sesuai indikasi Pertahankan masukan tinggi kalori dengan makan perselang, nutrsi parental total &

intralipid. Hindari kelebihan karbonhidrat. Bila dipasang tracheostomi evaluasi dan berikan makan perselang sesuai toleransi. Catat masukan oral bila saat makan Evaluasi kemampuan makan Awasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti Albumin Berikan masukan cairan sedikitnya 2500 cc perhari dalam toleransi jantung.

5. Kerusakan komunikasi verbal b/d penempatan selang endotrachealTujuan :Mempertahankan komunikasi dengan alternatif metodeIntervensi : Jelaskan lingkungan, semua prosedur, harapan dan alat. Simpan bel pemanggil oleh pasien setiap waktu. Berikan papan tulis dan pensil, papan tlis,kertas atau papan gambar untuk

komunikasi Yakinkan pasien bahwa suara akan kembali bila endotractial di lepas Tetap tinggal dengan pasien selama proses penja pihak dari ventilator.

6. Nyeri b/d ventilasi mekanik, letak selang endtrocheal Tujuan : nyeri akan hilang atau terkontrolIntervensi : Pertahankan posisi selang untuk mencegah penarikan atau bunyi gemuruh selang

enditracheal. Alur sensitivitas ventilator untuk menurunkan upaya pasien melakukan pernapasan. Posisikan pasien dengan kepala tempat tidur naik kecuali dikontradiksiakan. Ubah

posisi setiap 2 jam Berikan obat analgetik sesuai program

7. Ansietas b/d rasa takut terhadap penyakit / kematian dan lingkungan perawatan kritis, pasien dan keluarga.Tujuan : menggunakan mekanisme kopingIntervensi : Izinkan pasien melakukan perawatan bila mampu Sedasi sesuai kebutuhan bila dipesankan oleh dokter Dokumentasikan respon emosional pasien pada penyakit kritis. Beri waktu untuk pasien mengekpresikan dirinya Dorong komunikasi perawatan dan keluarga secara terbuka

8. Resiko tinggi cedera b/d ventilasi mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress.Tujuan : pasien bebas dari cedera selama pemasangan ventilasi makanis.Intervensi : Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan. Observasi tanda dan gejalan barotrauma Monitor tekanan manset tiap 2 – 4 jam Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotracheal.

9. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d pemasangan selang endotracheal dengan kondisi lemah.Tujuan : pasien tidak mengalami infeksi nosomialIntervensi : Cari faktor terjadinya infeksi Evaluasi warna, jumlah, konsistensi & bau sputum tiap kali penghisapan Tampung spesimen untuk kultur & sensitivitas sesuai indikasi. Pertahankan teknik steril bila melakukan penghisapan Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 jam Lakukan OH tiap shift Monitor TTV Cuci tangan sesering mungkin Ambil kultur sputum sesuai indikasi

10. Resti perubahan kelemahan volume cairan b/d keseimbangan air positif selama ventilasi mekanik.Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairanIntervensi : Monitor suhu humidifair ventilator 2 – 4 jam Monitor asupan dan haluasan Periksa turgor kulit dan edema Auskultasi paru untuk ronchi halus dan mengi tiap 2 jam

III. PENYAPIHAN (WHEANING)

Penyapihan adalah proses untuk melepaskan bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahap.

Syarat – syarat penyapihan

1. Proses penyakit yang menyebabkan pemasangan ventilator sudah dapat diatasi / dikurangi.

2. Pasien dalam keadaan sadar3. Hemodinamik stabil dan normal4. Pada pemberikan PEEP tidak lebih dari 5 cm H2O atau FIO2 50% dapat

mempertahankan PaO2 > 60 mmhg5. PaCO2 < 45 mmhg6. Volume tidal > 10 – 15 ml / kg7. Kapasitas vital paru > 10 cc / kg atau 2 x lebih besar dari tidal volume8. Volume semenit < 10 1/mnt9. Tekanan max insfirasi < 20 cmH2O10. Laju pernafasan < 25 x/mnt11. Secara psikologi pasien terlihat sudah siap dan kooperatif untuk dilakukan ekstubasi.

Metode Penyapihan1. Menggunakan T, Piece

Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf T. pemberiaan oksigen harus tidak lebih tinggi 10% dari oksigen pada saat dengan ventilator. Pasien dinyatakan siap untuk ekstubasi jika frekwensi pengguna T. piece lebih banyak dari pada penggunaan ventilator.

Keuntungan dari metode ini adalah proses penyapihan lebih cepat. Kerugian adalah klien akan kembali mengalami gagal napas & pasien merasa ketakutan,

2. Metode IMVMetode ini mengurangi bantuan ventilasi dengan cara mengurangi frekwensi pernafasan yang diberikan oleh mesin.

Dengan metode ini klien dapat melatih otot –otot pernapasan, lebih aman & klien tidak merasa ketakutan, tetapi kerugiannya proses penyapihan berlangsung lebih lambat.

3. Menurunkan PSVYaitu mengurangi jumlah tekanan yang diberikan oleh ventilatorKeuntungannya :Pasien merasa lebih aman & nyaman. Metode ini dapat dikombinasikan dengan IMV.Kerugian : proses penyampihan lebih lama.