Farmakologi vasokonstriktor

Seluruh anestesi lokal yang diinjeksikan memiliki beberapa tingkatan aktivitas vasodilatasi.

Tingkatan vasodilatasi bervariasi dari yang signifikan ( prokain ) sampai minimal ( prilokain,

mepivakain ) dan juga bervariasi pada daerah injeksi dan respon individual pasien. Setelah

anestesi lokal diinjeksikan ke jaringan, pembuluh darah di daerah tersebut melebar,

menghasilkan peningkatan perfusi sehingga menyebabkan reaksi sebagai berikut :

1. Peningkatan kecepatan absorpsi anestesi lokal ke sistem kardiovaskular, yang

kemudian menghilang dari daerah injeksi ( redistribusi ).

2. Kadar anestesi lokal pada plasma lebih tinggi, dengan disertai peningkatan resiko

toksisitas anestesi lokal.

3. Penurunan kedalaman anesthesia ( rasa baal ) dan penurunan durasi aksi karena

anestesi lokal menyebar lebih cepat dari daerah injeksi.

4. Peningkatan perdarahan di daerah perawatan karena peningkatan perfusi.

Vasokonstriktor adalah obat yang menyempitkan pembuluh darah dan dengan

demikian mengendalikan perfusi jaringan. Obat ini ditambahkan pada larutan anestesi lokal

untuk melawan aksi vasodilatasi anestesi lokal. Vasokonstriktor merupakan tambahan larutan

anestesi lokal yang penting karena alasan sebagai berikut :

1. Dengan menyempitkan pembuluh darah, vasokonstriktor menurunkan aliran darah

(perfusi) ke daerah penyuntikan.

2. Absorpsi anestesi lokal ke sistem kardiovaskular diperlambat, menyebabkan kadar

anestesi dalam daran lebih rendah.

3. Kadar anestesi lokal dalam darah lebih rendah, dengan demikian memperkecil resiko

toksisitas anestesi lokal.

4. Peningkatan jumlah anestesi lokal yang menetap di sekitar saraf selama beberapa

waktu, sehingga meningkatkan durasi aksi sebagian besar anestesi lokal.

5. Vasokonstriktor mengurangi perdarahan di daerah penyuntikan, oleh karena itu

vasokonstriktor berguna saat peningkatan perdarahan diantisipasi ( selama prosedur

pembedahan ).

Vasokonstriktor yang umumnya digunakan bersamaan dengan anestesi lokal secara

kimia menyerupai mediator sistem saraf simpatetik epinefrin dan norepinefrin. Aksi

vasokonstriktor menyerupai respon saraf adrenergik terhadap rangsangan sehingga

diklasifikasikan menjadi obat simpatomimetik atau adrenergik. Obat-obat ini memiliki

banyak aksi klinis selain vasokonstriksi.

Obat simpatomimetik juga dapat diklasifikasikan menurut struktur kimianya dan cara

aksinya.

Struktur kimia

Klasifikasi obat simpatomimetik dengan struktur kimianya berhubungan dengan ada atau

tidaknya nukleus catechol. Cathecol adalah orthodihydroxybenzene. Obat simpatomimetik

yang memiliki pengganti hidroksil ( OH ) di posisi ketiga dan keempat pada cincin aromatik

disebut dengan cathecol.

Bila mengandung kelompok amine ( NH2 ) yang melekat pada rantai aliphatik,

kemudian disebut catecholamin. Epinefrin, norepinefrin dan dopamine menyebabkan

timbulnya catecholamin di sistem saraf simpatetik. Isoproterenol dan levonordefrin adalah

catecholamin sintetik.

Vasokonstriktor yang tidak memiliki kelompok OH pada posisi ketiga dan keempat

molekul aromatik bukanlah catechol tetapi amine karena memiliki kelompok NH2 yang

melekat pada rantai aliphatik.

Catecholamin Noncatecholamin

Epinefrin Amphetamin

Norepinefrin Metamphetamin

Levonordefrin Ephedrin

Isoproterenol Mephentermin

Dopamin Hydroxyamphetamin

Metaraminol

Methoxamin

Phenylephrine

Felypressin merupakan vasopressin polipeptida sintetik ( hormon antidiuretik ) yang tersedia

di berbagai negara sebagai vasokonstriktor.

Cara aksi

Terdapat 3 kategori amine simpatomimetik : obat yang beraksi langsung, dimana aksinya

langsung pada reseptor adrenergik; obat yang beraksi tidak langsung, dimana melepaskan

norepinefrin dari saraf adrenergik; dan obat yang beraksi campuran, dengan aksi langsung

dan tidak langsung.

Reseptor adrenergik

Reseptor adrenergik ditemukan di sebagian besar jaringan tubuh. Konsep reseptor adrenergik

dikemukakan oleh Ahlquist tahun 1948 dan diterima dengan baik hingga sekarang. Ahlquist

menyatakan 2 jenis reseptor adrenergik, yang disebut dengan alpha ( α ) dan beta ( β )

menurut pencegahan aksi catecholamin pada otot halus.

Aktivasi reseptor α oleh obat simpatomimetik biasanya menyebabkan respon

kontraksi otot halus pada pembuluh darah ( vasokonstriksi ). Berdasarkan perbedaan fungsi

dan lokasi, reseptor α telah disubkategorikan. Reseptor α1 adalah excitatory-postsynaptik,

sedangkan reseptor α2 adalah inhibitory-postsynaptik.

Aktivasi reseptor β menyebabkan relaksasi otot halus ( vasodilatasi dan bronkodilatasi

) dan rangsangan pada jantung ( peningkatan detak jantung dan kekuatan kontraksi ).

Reseptor beta selanjutnya dibagi menjadi β1 dan β2; β1 ditemukan di jantung dan

usus halus dan berperan merangsang jantung dan lipolisis. Sedangkan β2 ditemukan di

bronkus, dasar pembuluh darah dan uterus, menyebabkan bronkodilatasi dan vasodilatasi.

Pelepasan catecholamin

Obat simpatomimetik lainnya, seperti tyramine dan amphetamine, bertindak secara tidak

langsung dengan menyebabkan pelepasan catecholamine norepinefrin dari tempat

penyimpanan pada saraf adrenergik. Obat ini juga dapat beraksi langsung pada reseptor α dan

β.

Aksi klinis kelompok obat ini hampir sama dengan aksi norepinefrin. Dosis obat yang

berturut-turut diulang akan menjadi kurang efektif daripada yang diberikan sebelumnya

karena pengurangan norepinefrin dari tempat tersebut. Fenomena ini dinamakan

tachyphylaksis dan tidak terlihat pada obat yang bekerja langsung pada reseptor adrenergik.

Pengenceran vasokonstriktor

Pengenceran vasokonstriktor umumnya dinyatakan sebagai perbandingan ( 1:1000 ). Karena

dosis maksimum vasokonstriktor dinyatakan dalam miligram, atau yang sekarang disebut

mikrogram ( µg ), maka interpretasi berikut memungkinkan pembaca untuk mengubah istilah

tersebut :

Konsentrasi 1:1000 berarti terdapat 1gram ( 1000mg ) obat yang terkandung dalam

1000ml larutan.

Dengan demikian pengenceran 1:1000 mengandung 1000mg dalam 1000ml atau 1.0

mg/ml larutan ( 1000µg/ml ).

Vasokonstriktor yang digunakan dalam larutan anestesi lokal dental, konsentrasinya

kurang dari 1:1000 seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. Untuk menghasilkan yang

lebih encer dan secara klinis lebih aman, pengenceran 1:1000 harus diencerkan lagi.

Prosesnya sebagai berikut :

Untuk menghasilkan konsentrasi 1:10.000, 1 ml dari larutan 1:1000 ditambahkan

dengan 9ml pelarut ( air steril ); dengan demikian 1:10.000=0.1 mg/ml.

Untuk menghasilkan konsentrasi 1:100.000, 1 ml dari konsentrasi 1:10.000

ditambahkan dengan 9ml pelarut; dengan demikian 1:100.000=0.01 mg/ml.

Asal usul pengenceran vasokonstriktor pada anestesi lokal dimulai dengan penemuan

adrenalin pada tahun 1897 oleh Abel. Pada tahun 1903 Braun menyarankan menggunakan

adrenalin sebagai ‘turniket kimia’ untuk memperpanjang durasi anestesi lokal. Braun

menyarankan penggunaan 1:10.000 epinefrin, dengan kokain saat digunakan pada

pembedahan nasal. Konsentrasi epinefrin 1:200.000 memberikan hasil yang dapat

dibandingkan, dengan efek samping yang lebih sedikit. Pengenceran 1:200.000 yang

mengandung 5 µg/ml ( 0.005 mg/ml ) telah digunakan dalam pengobatan dan dentistry serta

ditemukan dalam articaine, prilokain, lidokain, etidokain dan bupivakain. Di beberapa negara

Eropa dan Asia, lidokain dengan epinefrin 1:300.000 dan 1:400.000 tersedia dalam cartridge

dental.

Meskipun sebagian besar menggunakan vasokonstriktor dalam anestesi lokal,

epinefrin bukanlah obat yang ideal. Keuntungan menambahkan epinefrin ( atau

vasokonstriktor apapun ) ke larutan anestesi lokal harus dipertimbangkan terhadap adanya

resiko yang mungkin timbul. Epinefrin diabsorpsi dari daerah injeksi, sama halnya dengan

anestesi lokal. Kadar epinefrin dalam darah mempengaruhi jantung dan pembuluh darah.

Kadar epinefrin dalam plasma ( 39 pg/ml ) menjadi 2 kali lipat setelah pemakaian 1 cartridge

lidokain dengan 1:100.000 epinefrin. Peningkatan kadar epinefrin dalam plasma berbanding

lurus dengan dosis dan menetap selama beberapa menit sampai setengah jam. Berkebalikan

dengan penggunaan intraoral epinefrin dengan volume yang umum tidak menyebabkan

respon kardiovaskular dan pasien lebih beresiko melepaskan epinefrin secara endogen

daripada epinefrin eksogen yang diberikan, bukti menyatakan bahwa kadar epinefrin dalam

plasma sama dengan yang didapat selama latihan berat dapat terjadi setelah injeksi intraoral.

Ini berkaitan dengan peningkatan cardiac output dan volume stroke. Tekanan darah dan detak

jantung dipengaruhi secara minimal pada dosis tersebut.

Pada pasien dengan penyakit kardiovaskluar atau tiroid, efek samping epinefrin yang

diserap harus dipertimbangkan terhadap kadar anestesi lokal yang meningkat dalam darah.

Efek kardiovaskular pada dosis epinefrin konvensional jarang diperhatikan, bahkan pada

pasien dengan penyakit jantung. Walaupun tindakan pencegahan telah dilakukan ( seperti

aspirasi, injeksi perlahan ), epinefrin dapat diabsorpsi sehingga menyebabkan reaksi

simpatomimetik seperti rasa cemas, takikardi, berkeringat, dan palpitasi: semuanya disebut

dengan reaksi epinefrin.

Penggunaan vasokonstriktor intravaskular dan pada individu yang sensitif, atau

adanya interaksi obat-obatan yang tidak dapat diantisipasi dapat menyebabkan manifestasi

klinis yang signifikan. Penggunaan 0.015mg epinefrin intravena dengan lidokain

menyebabkan peningkatan denyut jantung yang berkisar dari 25-70 kali per menit, dengan

peningkatan darah sistolik dari 20-70 mmHg. Terkadang gangguan ritme jantung juga dapat

terjadi serta kontraksi ventrikular prematur ( PVCs ) adalah yang paling sering ditemukan.

Vasokonstriktor lain yang digunakan adalah norepinefrin, fenylefrin, levonordefrin,

dan oktapressin. Norepinefrin, kurang signifikan terhadap aksi β2, menyebabkan

vasokonstriksi periferal yang hebat dengan peningkatan tekanan darah dan efek sampingnya

9 kali lebih tinggi daripada epinefrin. Meskipun telah tersedia di banyak negara dalam larutan

anestesi lokal, penggunaan norepinefrin sebagai vasopresor dalam dentistry dikurangi dan

tidak dianjurkan. Penggunaan campuran epinefrin dan norepinefrin sama sekali dihindari.

Fenylefrin, lawan α-adrenergik, secara teoritis memiliki keuntungan lebih dari

vasokonstriktor lainnya. Pada percobaan klinis, kadar lidokain dalam darah lebih tinggi

dengan 1:20.000 fenylefrin ( kadar lidokain dalam darah=2.4 µg/ml ) daripada dengan

1:200.000 epinefrin ( 1.4 µg/ml ). Efek kardiovaskular dari levonordefrin hampir mirip

dengan norepinefrin. Oktapressin sama efektifnya dengan epinefrin dalam mengurangi aliran

darah kutaneus.

Epinefrin adalah vasokonstriktor yang paling efektif dan banyak digunakan dalam

dentistry.

Farmakologi agen spesifik

Bahan farmakologi amine simpatomimetik umumnya digunakan sebagai vasokonstriktor

dalam anestesi lokal. Epinefrin adalah yang paling berguna dan merupakan contoh obat yang

menirukan aktivitas pembebasan simpatetik. Aksi klinisnya akan dijelaskan lebih dalam. Aksi

obat lainnya dibandingkan dengan epinefrin.

Epinefrin

Nama lain. Adrenalin.

Struktur kimia. Epinefrin merupakan asam garam yang larut dalam air. Sedikit larutan asam

bersifat stabil bila dilindungi dari udara. Keburukannya ( melalui oksidasi ) dipercepat

dengan panas dan adanya ion logam berat. Sodium bisulfit biasanya ditambahkan dalam

larutan epinefrin untuk menunda proses keburukannya. Jangka waktu cartridge anestesi lokal

yang mengandung vasokonstriktor agak lebih pendek ( 18 bulan ) daripada cartridge yang

tidak mengandung vasokonstriktor ( 36 bulan ).

Sumber. Epinefrin tersedia dalam bentuk sintetis dan juga diperoleh dari adrenal medulla

hewan ( sekitar 80% sekresi adrenal medulla adalah epinefrin ).

Cara aksi. Epinefrin bekerja secara langsung pada reseptor α dan β-adrenergik; pengaruh

pada β lebih menonjol.

Aksi sistemik.

Miokardium. Epinefrin merangsang reseptor β1 pada miokardium. Terdapat efek positif

inotropik ( kekuatan kontraksi ) dan positif kronotropik ( tingkat kontraksi ). Cardiac output

dan detak jantung meningkat.

Sel perintis. Epinefrin merangsang reseptor β1 dan meningkatkan iritabilitas sel perintis,

sehingga menyebabkan peningkatan disrytmia. Takikardi ventrikular dan kontraksi

ventrikular yang prematur sering terjadi.

Arteri koroner. Epinefrin menyebabkan dilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan aliran

darah arteri koroner.

Tekanan darah. Tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan diastolik menurun bila dosis

kecil diberikan karena sensitifitas epinefrin terhadap reseptor β2 lebih besar daripada reseptor

α di pembuluh darah yang diberikan di otot skeletal. Tekanan diastolik meningkat dengan

dosis epinefrin yang lebih besar karena penyempitan pembuluh darah disebabkan oleh

rangsangan reseptor α.

Dinamika kardiovaskular. Seluruh aksi epinefrin pada jantung dan sistem kardiovaskular

yaitu :

Peningkatan tekanan sistolik dan diastolik.

Peningkatan cardia output.

Peningkatan volume stroke.

Peningkatan detak jantung.

Peningkatan kekuatan kontraksi.

Peningkatan konsumsi oksigen miokardial.

Aksi tersebut di atas menyebabkan penurunan efisiensi cardiac.

Respon kardiovaskular peningkatan tekanan darah sistolik dan peningkatan detak

jantung timbul karena penggunaan 1 atau 2 cartridge 1:100.000 epinefrin. Penggunaan 4

cartridge 1:100.000 epinefrin akan sedikit menurunkan tekanan darah diastolik.

Vaskulatur. Aksi utama epinefrin adalah pada arteriol yang lebih kecil dan sfingter

prekapiler. Pembuluh darah pada kulit, membran mukosa dan ginjal mengandung reseptor α.

Epinefrin menyebabkan konstriksi pada pembuluh darah tersebut. Pembuluh darah pada otot

skeletal mengandung reseptor α dan β2, dengan β2 lebih menonjol. Dosis kecil epinefrin

menyebabkan dilatasi pembuluh darah ini sebagai hasil dari aksi β2. Reseptor β2 lebih

sensitif terhadap epinefrin daripada reseptor α. Dosis yang lebih besar menyebabkan

vasokonstriksi karena reseptor α dirangsang.

Hemostasis. Secara klinis, epinefrin digunakan sebagai vasokonstriktor untuk hemostasis

selama prosedur pembedahan. Injeksi epinefrin secara langsung pada daerah pembedahan

menyebabkan meningkatnya konsentrasi pada jaringan, merangsang reseptor α dan

hemostasis. Karena kadar epinefrin dalam jaringan menurun setelah beberapa waktu, aksi

utamanya pada pembuluh darah kembali pada vasodilatasi karena aksi β2 lebih menonjol;

dengan demikian dapat terjadi perdarahan sekitar 6 jam setelah prosedur pembedahan. Pada

pencabutan gigi molar 3, perdarahan setelah pembedahan terjadi pada 13 dari 16 pasien yang

menerima epinefrin dalam anestesi lokalnya untuk hemostasis, sedangkan 0 dari 16 pasien

yang menerima anestesi lokal tanpa vasokonstriktor ( mepivakain plain ) mengalami

perdarahan 6 jam setelah pembedahan. Adanya peningkatan rasa sakit setelah pembedahan

dan penyembuhan luka yang tertunda pada kelompok yang menerima epinefrin juga

ditemukan.

Sistem respirasi. Epinefrin mempunyai efek dilator ( efek β2 ) terhadap otot halus bronchiol.

Epinefrin merupakan obat pilihan untuk penanganan asma akut ( bronkospasm ).

Sistem saraf pusat. Pada dosis umum terapeutik, epinefrin bukanlah perangsang CNS.

Aksinya terhadap CNS menjadi menonjol bila digunakan dosis yang besar.

Metabolisme. Epinefrin meningkatkan konsumsi oksigen pada seluruh jaringan. Melalui aksi

β, epinefrin merangsang glikogenolisis di liver dan otot skeletal sehingga menyebabkan

peningkatan kadar gula darah di plasma dengan konsentrasi epinefrin 150-200pg/ml. Empat

cartridge anestesi lokal epinefrin 1:100.000 harus diberikan untuk menghilangkan respon

tersebut.

Penghentian aksi dan eliminasi. Aksi epinefrin dihentikan dengan pembuangannya oleh

saraf adrenergik. Epinefrin yang lolos dari pembuangan secara cepat diinaktifkan dalam

darah oleh enzym catechol-O-metiltransferase ( COMT ) dan monoamine oksidase ( MAO ),

yang keduanya terdapat di liver. Hanya sedikit ( sekitar 1% ) epinefrin yang tidak berubah

dan diekskresikan dalam urine.

Efek samping dan overdosis. Manifestasi klinis overdosis epinefrin berhubungan dengan

rangsangan CNS dan meliputi meningkatnya rasa takut dan cemas, tegang, gelisah, sakit

kepala berdenyut, tremor, lemas, pusing, pucat, susah bernafas dan berdebar-debar.

Dengan meningkatnya kadar epinefrin dalam darah, cardiac disrytmia ( terutama

ventrikular ) menjadi lebih sering terjadi; fibrilasi ventrikular jarang ditemukan tetapi dapat

terjadi. Peningkatan tekanan sistolik ( >300mmHg ) dan diastolik ( >200mmHg ) dapat

terjadi, dan dapat menyebabkan perdarahan serebral. Karena inaktifasi epinefrin yang cepat,

fase perangsang reaksi overdosis ( toksik ) biasanya singkat.

Aplikasi klinis.

Penanganan reaksi alergi akut

Penanganan bronkospasm

Penanganan henti jantung

Sebagai vasokonstriktor, untuk hemostasis

Sebagai vasokonstriktor dalam anestesi lokal, untuk mengurangi absorpsi ke sistem

kardiovaskular

Sebagai vasokonstriktor dalam anestesi lokal, untuk meningkatkan kedalaman

anesthesia

Sebagai vasokonstriktor dalam anestesi lokal, untuk menambah durasi anesthesia

Untuk menimbulkan mydriasis

Dosis maksimum. Harus digunakan larutan dengan konsentrasi yang paling sedikit sehingga

dapat mengontrol rasa sakit dengan efektif. Lidokain tersedia dalam 2 pengenceran epinefrin

1:50.000 dan 1:100.000 di United States dan Kanada, sedangkan di negara lainnya 1:80.000,

1:200.000 dan 1:300.000. Durasi masa baal pulpa dan jaringan lunak adalah sama pada

semua konsentrasi. Dianjurkan ( di Amerika Utara ) bahwa konsentrasi epinefrin 1:100.000

digunakan bersama dengan lidokain bila kontrol rasa sakit perlu diperpanjang.

American Heart Association ( 1964 ) menyatakan bahwa konsentrasi vasokonstriktor

yang terkandung dalam anestesi lokal tidak dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit

kardiovaskular selama aspirasi dilakukan, diinjeksikan dengan perlahan dan menggunakan

dosis efektif paling kecil. Pada tahun 1954 New York Heart Association menganjurkan dosis

maksimal epinefrin dibatasi 0,2mg per kunjungan. Beberapa tahun selanjutnya, American

Heart Association menganjurkan pembatasan epinefrin dalam anestesi lokal bila digunakan

pada pasien dengan penyakit jantung iskemik.

Baru-baru ini, Agency for healthcare Research and Quality ( AHRQ ) meninjau

literatur mengenai efek epinefrin pada pasien dengan tekanan darah tinggi.

Laporan tersebut meninjau 6 penelitian yang mengevaluasi efek perawatan dental

(pencabutan gigi) pada pasien hipertensi saat mereka menerima anestesi lokal dengan dan

tanpa epinefrin. Hasilnya menyatakan bahwa subjek hipertensi yang menjalani pencabutan

mengalami sedikit peningkatan tekanan darah sistolik dan detak jantung berkaitan dengan

penggunaan anestesi lokal yang mengandung epinefrin.

Pada pasien yang dicurigai memiliki penyakit kardiovaskular sebaiknya berhati-hati

membatasi atau menghindari pemakaian vasokonstriktor. Bagaimanapun juga, resiko

pemakaian epinefrin harus dipertimbangkan dengan keuntungannya dalam larutan anestesi

lokal.

Hemostasis. Larutan anestesi lokal yang mengandung epinefrin digunakan, melalui infiltrasi

ke daerah pembedahan, untuk mencegah atau meminimalkan perdarahan selama pembedahan

dan prosedur lainnya. Pengenceran epinefrin 1:50.000 lebih efektif daripada konsentrasi

1:100.000 atau 1:200.000. Pengenceran epinefrin 1:50.000 dan 1:100.000 lebih efektif dalam

membatasi kehilangan darah pada pembedahan daripada anestesi lokal tanpa vasokonstriktor.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa hemostasis efektif dapat diperoleh dengan

konsentrasi 1:100.000 epinefrin. Meskipun volume kecil 1:50.000 epinefrin yang diperlukan

untuk hemostasis tidak meningkatkan resiko pasien, pertimbangan selalu menggunakan

1:100.000, terutama pada pasien yang lebih sensitif terhadap catecholamin.

Levonordefrin

Nama lain : Neo Cobefrin

Struktur kimia. Levonodefrin bebas larut dalam larutan asam. Sodium bisulfate

ditambahkan pada larutan tersebut untuk menunda kadaluarsanya. Masa belaku suatu ampul

yang mengandung levonordefrin sodium bisulfate adalah 18 bulan.

Sumber. Levonordefrin, suatu vasokonstriktor sintetis, disiapkan oleh resolusi

nordefrin ke dalam isomer aktifnya secara optic. Bentuk dekstrorotory dari nordefrin hampir

samar.

OH CH3 H

Ho | | |

-- CH – CH – NH

Ho

Pola aksi. Beraksi melalui stimulasi reseptor α langsung (75%) dengan bebeapa

aktivitas β (25%), tetapi derajatnya sedikit dibandingkan epinefrin. Levonordefrin 15% lebih

potensial sebagai epinefrin.

Aksi sistemik. Levonordefrin tidak menghasilkan stimulasi kardiak dan CNS

dibandingkan epinefrin.

Miokardium. Terdapat aksi yang sma dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil.

Sel-sel paremaker. Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetpai derajatnya lebih kecil.

Arteri koroner. Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi deajatnya lebih kecil

Denyut jantung. Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil.

Pembuluh darah. Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil

Sistem pernafasan. Terjadi bronkodilasi tetapi derajatnya lebih kecil dibandingkan dengan

epinefrin

Sistem syaraf pusat. Terdapat aksi yan sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil

Metabolisme. Terdapat aksi yang sama dengan apienfrin, tetapi derajatnya lebih kecil.

Terminal aksi dan eliminasi. Levonordefrin dibuang melalui aksi CoMT dan MAO.

Efek samping dan overdosis. Sama denan epinefrin, tetapi penyebarannya kecil. Pada dosis

yang tinggi, efek samping tambahannya meliputi hipertensi, takikardia ventricular dan

episode angina pada pasien-pasien dengan insufiensi koroner.

Aplikasi klinis. Levonordefrin digunakan sebagia suatu vasokonstriktor pada anestesi local.

Ketersediaan di kedokteran gigi. Didapatkan dengan mepivakain dalam dilusi 1 : 20.000.

Dosis maksimum. Levonor defrin dianggap sebagai salah satu vasopressor yang efektif sepeti

epinefrin, oleh karena itu digunakan dengan konsentrasi yang tinggi (1 : 20.000).

Untuk seluruh pasien, dosis maksimum harus 1 mg perkunjungan, 2 ml dari dilusi 1 : 20.000

(11 ampul)

Pada konsentrasi yang tersedia, levonordefrin memiliki efek yang sama pada aktivitas klinis

dari anestesi local seperti epinefrin pada konsentrasi 1 : 50.000 atau 1 : 100.000.

Fenilefrin Hidroklorida

Nama lain : Neo sinefrin

Struktur kimia. Fenilefrin larut dalam air. Ini sangat steril dan merupakan vasokonstriktor

yang lemah, yan digunakan di kedokteran gigi.

Sumber. Fenilefrin merupakan suatu amine simpatomimetik sintetik

Pola aksi. Terdapat stimulasi reseptor α langsung (95%). Meskipun efeknya kurang

diandingkan epinefrin, tetapi durasinya lebih panjang. Fenilefrin sediit atau tidak

menimbulkan aksi β pada jantung. Hanya sebagian kecil hasil aktivitasnya dari

kemampuannya untuk melepaskan norepienfrin. Femilefrin hanya 5% lebih potensial

dibandingkan epinefrin.

Alsi sistemik

Miokardium. Memiliki sedikit efek kronotropik atau inofropik pada jantung.

Sel-sel pacemaker. Efeknya sedikit

Akferi koroner. Terjadi peningkatan aliran darah, yang disebabkan oleh dilasi.

Tekanan darah. Aksi α menghasilkan peningkatan pad tekanan sistolik dan diastolic.

Denyut jantung. Brakikardia dihasilkan oleh aksi reflex baroreseptor aorta carotid dan nervus

vagus. Disritmia kardiak jarang terjadi, meskipun setelah dosis besar dari fenilefrin.

Dinamik kardiovaskular keseluruhnannya, aksi kardiovaskular dari fenilefrin adalah :

- Peningkatan tekanan sistolik dan diastolic

- Refleks brakikardia

- Penurunan output jantung yang tajam (karena peningkatan tekanan darah dan

brakikardia)

- Vasokonstriksi yang kuat (konstriksi vascular, peningkatan resistensi perifer yang

signifikan) tetapi tanpa kongesti vena.

- Jarang berhubungan dengan timbulnya disritmia jantung.

Sistem pernafasan. Bronkus berdilatasi tetapi derajatnya lebih kecil dibandingkan dengan

epinefrin. Renlefrin tidak efektif dalam menangani bronkospasme.

Sistem syaraf pusat. Terdapat efek minimum pada aktivitas system syaraf pusat,

Metabolisme terjadi peningkatan dalam jumlah metabolic. Aksi lainnya (seperti

glikogenolisis) sama dengan yang dihasilkan oleh epinefrin.

Terminal aksi dan eliminasi. Fenilefrin mengalami hidroksilasi terhadap epinefrin, kemudian

oksidasi terhadap metanefrin, setelah hilang dengan cara yang sama dengan epinefrin.

Efek samping dan overdosis. Efek pada CNS minimal dengan fenilefrin. Sakit kepala dan

disritmia ventricular terjadi setelah overdosis. Takifilaksis terjadi karena penggunaan kronis.

Aplikasi klinis. Fenilefrin digunakan sebagai suatu vasokonstriktor pada anestesi local, untuk

penanganan hipertensi sebagai dekongestan nasal dan cairan uphtalmic untuk menyebabkan

mydriasis.

Ketersediaan pada kedokteran gigi.; fenilefrin digunakan dengan frokain 4% pada

dilusi 1 : 25.000 (tidak tesedia dalam bentuk ampul).

Dosis maksimum. Fenilefrin hanya dianggap salah satu yang potensial selain

epinefrin, pengunaannya pada dilusi 1 : 25.000 (sebanding dengan konsentrasi epinefrin 1 :

50.000). ini merupakan vasokonstriktor yang tetap, dengan sedikit efek samping yang

signifikan.

Pasien sehat dan normal : 4 mg per kunjungan, 10 ml dilusi 1 : 25.000. pasien dengan

penyakit kardiovaskular yang signifikan secara klinis.

(ASA III atau IV)( : 1.6 mg per kunjungan sebanding dengan 4 ml dilusi 1 : 25.000

Felypressin

Nama lain : octapressin

Struktur kimia

Cys – Phe – Phe – Gly – Asn – Cys – Pro – Lys – GlynH2

Sumber. Felypressin merupakan suatu analog sintetik dari vasopressin hormone diurtik.

Merupakan amine non simpatomimetik, yan dikategorikan sebagai suatu vasokonstriktor.

Pola aksi. Baraksi sebagai stimulant langsung pada pembuluh darah otot halus.

Aksinya lebih terlihat pada vena dibandingkan pada mikrosirkulasi arteriolar.

Aksi Sistemik

Miokardium. Terdapat efek yang tidak langsung

Sel-sel pacemaker. Felypressi merupakan nondistritmogenik, yang kontradiksi terhadap

amine simpatomimatik (seperti, epinefrin dan norepinefrin).

Arteri koroner. Jika diberikan dalam dosis tinggi (lebih dari terapeutik), dapat

memperbaiki aliran darah melalui arteri koroner.

Pembuluh darah. Pada dosis tinggi (lebih dari torapeutik), konstriksi pembuluh darah

kutan yang disebabkan felypressin menghasilkan pollor pada wajah.

Sistem syaraf pusat. Felypressin tidak memiliki efek pada transmisi syaraf adrenergic, dapat

aman diberikan untuk pasien-pasien hipertiroid dan orang-orang yang menerima inhibitor

MAO atau antidepreson trisiklik.

Uterus. Memiliki aksi antidutetik dan aksitoksik, dikontraindikasikan untuk pasien yang

hamil.

Efek samping dan overdosis. Penelitian laboratorium dan klinis tetnagn folypressin pada

hewan dan manusia menunjukkan keamanan yang luas. Obat ini ditoleransikan dengan baik

oleh jaringan yang didepositkan, dengan terjadi sedikit iritasi. Insidensi reaksi sistemik

tehadap felypressin minimal.

Pemilihan Vasokonstriktor

Dua vasokonstriktor yang tersedia dalam larutan anestesi local di Amerika Utara,

yaitu epinefrin dan levonor defrin. Levonordefrin mustahil didapatkan di Amerika Utara

(pada Juni 2004, masih belum didapatkan). Tiga pabrik anestesi local yang mengandung

levonor defrin di Amerika Utara-Dentsply, Kodak, dan Septodant memasarkan obat versi

mereka. Diharapkan bahwa food and drug administration akan mengizinkan pabrik-pabrik

tersebut untuk menghasilkan produk di United States.

Pada pemilihan suatu vasokonstriktor yang tepat, untuk digunakan dengan suatu

anestesi, harus diperhatikan beberapa faktor ; lamanya prosedur perawatan, kebutuhan

hemostasis selama dan setelah prosedur, control rasa nyeri postoperative, dan status medis

pasien.

Lamanya Prosedur Perawatan

Tambahan berbagai obat vasoaktif pada suatu anestesi local memperpanjang durasi

(dan kedalaman) anestesi pada pulpa dan jaringan lunak. Sebagai contoh, anestesi pulpa dan

jaringan keas dengan lidokain 2% berakhir kira-kira 10 menit, tambahan epinefrin 1 : 50.000,

1: 80.000, 1 : 100.000 atau 1 : 200.000 meningkatkan lamanya anestesi kira-kira 60 menit.

Tambahan vasokonstriktor pada prilokain, tidak meningkatkan durasi control rasa nyeri

secara efektif. Prilokain 4%, setelah injeksi blok, memberikan anestesi selama durasi 40

sampai 60 menit. (Infiltrasi injeksi dengan prilokain 4% memberikan durasi anestesi pulpa

kira-kira 10 sampai 15 menit). Tambahan konsentrasi epinefrin 1 : 200.000 ada prilokain

meningkatkannya secara tajam (selama 60 sampai 90 menit).

Rata-rata durasi anestesi pulpa dan jaringan keras yang diharapkan dari digunakannya

anestesi local dengan atau tanpa vasokonstriktor ditunjukkan pada tabel 3-7.

Pasien gigi dijadwalkan untuk kunjungan selama 1 jam. Durasi perawatan (dan durasi

anestesi pulpa yang diinginkan) adalah 47.9 menit (standart deviasi (SD) 14.7 menit) pada

klinik gigi umum, dimana pada klinik gigi spesialis, waktu perawatannya adalah 39.1 menit

(SD 19.4 menit).

Untuk prosedur restorative rutin memperkirakan bahwa anestesi pulpa dibutuhkan

untuk kira-kira 40 sampai 50 menit. Seperti yang terlihat di tabel 37, sulit untuk mencapai

anestesi pulpa yang konsisten tanpa inklusi vasokonstriktor.

Persyaratan hemostasis

Epinefrin efektif dalam mencegah atau meminimalkan kehilangan darah selama prosedur

pembedahan. Bagaimanapun, epinefrin juga menimbulkan efek vasodilatasi saat kadar

epinefrin dalam darah menurun. Hal ini menyebabkan perdarahan setelah pembedahan yang

akan mengganggu penyembuhan luka.

Epinefrin yang memiliki aksi α dan β menyebabkan vasokonstriksi melalui efek α.

Bila digunakan pada konsentrasi 1:50.000 dan bahkan 1:100.000, epinefrin akan

menghasilkan efek β yang berulang kembali ketika vasokonstriksi dihentikan. Hal ini

menyebabkan peningkatan kehilangan darah setelah pembedahan, dan bila cukup signifikan

dapat membahayakan status kardiovaskular pasien.

Fenylefrin, vasokonstriktor yang merangsang α, tidak menghasilkan efek β karena

aksi β minimal. Dengan demikian karena tidak semanjur vasokonstriktor epinefrin,

hemostasis selama pembedahan tidak efektif. Karena durasi aksi fenylefrin lebih panjang

daripada epinefrin, perdarahan setelah pembedahan lebih sedikit. Total kehilangan darah

biasanya lebih rendah bila fenylefrin digunakan. Fenylefrin tidak dimasukkan dalam cartridge

anestesi lokal apapun.

Norepinefrin merupakan perangsang α dan vasokonstriktor yang dapat menimbulkan

nekrosis dan pengelupasan jaringan. Ini tidak dianjurkan sebagai vasokonstriktor dalam

dentistry karena keburukannya melebihi keuntungannya.

Felypresin menyempitkan sirkulasi vena lebih daripada sirkulasi arteri dan dengan

demikian minimal untuk hemostasis.

Vasokonstriktor yang digunakan untuk hemostasis harus didepositkan secara lokal ke

daerah pembedahan ( daerah perdarahan ) agar efektif. Vasokonstriktor ini bekerja secara

langsung pada reseptor α di otot halus pembuluh darah. Hanya diperlukan sedikit volume

larutan anestesi lokal dengan vasokonstriktor untuk mencapai hemostasis.

Status medis pasien

Terdapat beberapa kontraindikasi pemakaian vasokonstriktor dalam konsentrasinya pada

anestesi lokal dental. Untuk semua pasien, keuntungan dan resiko vasopresor yang

terkandung dalalm larutan anestesi lokal harus dipertimbangkan terhadap keuntungan dan

resiko menggunakan larutan anestesi ‘plain’. Umumnya, kelompok tersebut adalah :

Pasien dengan penyakit kardiovaskular yang lebih signifikan ( ASA III dan IV ).

Pasien dengan penyakit nonkardiovaskular tertentu ( misalnya disfungsi tiroid,

diabetes dan sensitivitas sulfit ).

Pasien yang menerima penghambat MAO, trisiklik antidepresan dan phenothiazine.

Pada setiap situasi penting untuk menentukan tingkat keparahan penyakit sehingga

dapat menentukan apakah vasokonstriktor boleh dimasukkan dengan aman atau tidak

dimasukkan dalam larutan anestesi lokal.

Bagaimanapun, anestesi lokal dengan vasokonstriktor bukanlah kontraindikasi absolut

bagi pasien yang kondisi medisnya telah didiagnosa dan di bawah pengawasan melalui alat

bedah atau medis ( resiko ASA II atau III ) dan bila vasokonstriktor diinjeksikan perlahan

dalam dosis minimal setelah aspirasi dipastikan negatif.

Pasien dengan tekanan darah istirahat ( minimal istirahat 5 menit ) lebih dari

200mmHg sistolik atau lebih dari 115mmHg diastolik tidak boleh menerima perawatan

dental sampai masalah medis tekanan darah tingginya diperbaiki. Pasien dengan penyakit

kardiovaskular parah ( ASA IV+resiko ) beresiko terlalu besar terhadap perawatan dental;

contohnya, pasien yang mengalami miokardial infark akut dalam 6 bulan terakhir, pasien

yang mengalami gejala anginal atau tanda dan gejalanya bertambah parah ( preinfark atau

unstable angina ), atau pasien cardiac dysritmia yang sukar disembuhkan dengan perawatan

obat antiarytmik. Epinefrin dan vasokonstriktor lainnya dapat digunakan dalam batas

terhadap pasien dengan penyakit kardiovaskular ringan sampai sedang ( ASA II atau III ).

Felypresin memiliki aksi perangsang kardiovaskular yang minimal dan nondisrytmogenik; ini

merupakan obat anjuran untuk pasien kardiovaskular ASA III dan IV. Epinefrin juga

kontraindikasi pada pasien yang menunjukkan bukti klinis hipertiroid. Tanda dan gejalanya

meliputi exopthalmus, hiperhidrosis, tremor, iritabilitas dan cemas, peningkatan temperatur

badan, ketidakmampuan untuk tahan terhadap panas, peningkatan detak jantung dan

peningkatan tekanan darah. Dosis minimal epinefrin dianjurkan sebagai vasokonstriktor pada

anestesi umum bila pasien ( dalam kategori ASA apapun ) menerima anestetik halogenasi

( halothan, isoflurane, sevoflurane atau enflurane ). Anestesi inhalasi ( anestesi umum ) ini

membuat miokardium peka sehingga pemakaian epinefrin sering berkaitan dengan timbulnya

disrytmia ventrikular ( PVCs atau fibrilasi ventrikular ). Felypressin dianjurkan pada situasi

ini; bagaimanapun, karena potensi aksi oksitosiknya, felypresin tidak dianjurkan untuk pasien

hamil. Bila status medis pasien yang terganggu sudah membaik (misalnya ASA IV menjadi

ASA III), perawatan dental rutin yang menggunakan anestesi lokal dengan vasokonstriktor

dapat dilakukan.

Pasien yang dirawat dengan penghambat MAO dapat menerima vasokonstriktor

dalam parameter dosis biasa tanpa peningkatan resiko. Pasien yang mengkonsumsi trisiklik

antidepresan beresiko besar mengalami disrytmia bila vasokonstriktor diberikan. Dianjurkan

pemakaian epinefrin dalam dosis yang minimal. Pemakaian levonordefrin atau norepinefrin

merupakan kontraindikasi pada pasien yang mengkonsumsi trisiklik antidepresan. Dosis

vasokonstriktor yang besar dapat menyebabkan respon yang parah ( berlebihan ).

Larutan anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor juga mengandung

antioksidan ( untuk menunda oksidasi vasokonstriktor ). Sodium bisulfit adalah antioksidan

yang paling sering digunakan dalam dental cartridge. Antioksidan ini memperpanjang masa

larutan anestesi dengan vasokonstriktor sampai sekitar 18 bulan. Bagaimanapun, sodium

bisulfit membuat anestesi lokal bersifat lebih asam daripada larutan yang sama tanpa

vasokonstriktor. Larutan anestesi lokal yang asam mengandung bagian molekul kation

(RNH+) lebih banyak dari molekul dasar ( RN ). Karena hal tersebut, difusi larutan anestesi

lokal ke axoplasma lebih lambat sehingga menyebabkan onset anesthesia sedikit terlambat

bila anestesi lokal yang mengandung sodium bisulfit ( dan vasokonstriktor ) diinjeksikan.

Vasokonstriktor adalah tambahan yang penting dalam larutan anestesi lokal. Sejumlah

penelitian menyimpulkan bahwa epinefrin, yang ditambahkan pada larutan anestesi lokal

berdurasi singkat atau sedang, dapat memperlambat absorpsi, menurunkan level darah

sistemik, menunda kadar darah mencapai puncak, memperpanjang durasi anesthesia,

meningkatkan ‘kedalaman’ anesthesia, dan mengurangi insidensi reaksi sistemik. Pada

modern dentistry, pengendalian rasa sakit pada durasi klinis sulit dicapai tanpa adanya

vasokonstriktor dalam larutan anestesi lokal. Kecuali jika dikontraindikasikan pada status

medis pasien ( ASA IV atau di atasnya ) atau diperlukan durasi perawatan, penggunaan

vasokonstriktor dapat dipertimbangkan. Kapanpun obat-obatan ini digunakan, harus dengan

hati-hati untuk mencegah masuknya vasokonstriktor ( dan anestesi lokal ) ke dalam

intravaskular dengan cara melakukan aspirasi berulang dan injeksi perlahan dengan

konsentrasi vasokonstriktor dan anestesi lokal yang minimal.