MATA AJAR SISTEM INFORMASI MANAJEMEN

UJIAN TENGAH SEMESTER

STUDI ANALISIS PERKEMBANGAN TEKNOLOGI :

KEMAMPUAN DESAIN BARU TABUNG ET UNTUK

MENCEGAH VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA

PENGAJAR : Rr TUTIK SRI HARYATI

DISUSUN OLEH :

WAHYU ROCHDIAT M

0906573774

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2010

ABSTRAK

Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP) didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan ventilasi mekanik / menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube atau trakeostomi) selama lebih dari 48 jam. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari. Hal ini kemungkinan lebih disebabkan karena pemasangan tabung ET daripada kondisi pasen itu sendiri. Deem dan Miriam (2010) dalam jurnalnya menjelaskan inovasi baru pada desain cuff ET yang diharapkan mampu menurunkan insidensi VAP pada pasien yang terintubasi dan menggunakan ventilator untuk alat bantu pernapasannya. Makalah ini membahas inovasi tersebut dan keefektifannya dalam pencegahan VAP.

BAB I

LATAR BELAKANG

Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP)

didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan

ventilasi mekanik / menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube

atau trakeostomi) selama lebih dari 48 jam. Ventilator Associated Pneumonia

merupakan komplikasi di sebanyak 28% dari pasien yang menerima ventilasi

mekanik. Insiden VAP meningkat seiring dengan peningkatan durasi penggunaan

ventilasi mekanik. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari

pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari.

Tingkat kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pseudomonas atau

Acinetobacter pneumonia dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian

dibandingkan dengan organisme lain. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa

penundaan dalam memulai terapi antibiotik yang sesuai dan dosis yang tepat dapat

meningkatkan risiko kematian.

Peninjauan sistematis dan meta-analisis oleh Melsen et al tidak

menemukan bukti kematian disebabkan VAP pada pasien dengan trauma atau

sindrom gangguan pernapasan akut. Pemusatan data pada 17.347 pasien

menunjukkan bahwa di antara pasien trauma, risiko relatif diperkirakan adalah

1,09 (95% confidence interval [CI], 0,87-1,37), dan di antara pasien dengan

sindrom gangguan pernapasan akut, risiko relatif adalah 0,86 (95% CI, 0,72-1,04).

Melsen et al menemukan bukti untuk kematian yang timbul dari VAP antara

subkelompok pasien lain, tetapi risiko ini tidak dapat dihitung karena

heterogenitas dalam hasil studi. Hasil juga terkait dengan waktu terjadinya VAP.

Awal-onset pneumonia terjadi dalam 4 hari pertama rawat inap, sedangkan akhir-

onset VAP terjadi 5 hari atau lebih setelah masuk. Akhir-onset pneumonia

biasanya dikaitkan dengan organisme Multi Drugs Resistance (MDR).

Dengan fakta-fakta tersebut, sudah seharusnya dibutuhkan teknologi baru

pada sistem ventilator dan juga ET tube yang mungkin bisa menurunkan risiko

terjadinya VAP pada pasien-pasien yang benar-benar membutuhkan pemasangan

ventilasi mekanik karena kegagalan pernapasan. Tujuan dari makalah ini adalah

membahas sebuah penemuan berupa desain baru tabung endotrakheal atau ET

tube yang diharapkan mampu mencegah terjadinya VAP. Pada akhirnya,

diharapkan dengan teknologi ini perkembangan pemberian asuhan keperawatan

pada pasien-pasien kritis di Intensive Care Unit (ICU) dapat terus ditingkatkan.

BAB II

KAJIAN LITERATUR

Pneumonia nosokomial merupakan komplikasi yang umum di

pasien dengan sakit kritis. Sebuah penelitian yang dilakukan di unit perawatan

ICU rumah sakit di Eropa dan melibatkan lebih

dari 10.000 pasien pneumonia, telah diidentifikasi bahwa kejadian

infeksi nosokomial yang paling umum, dengan keseluruhan prevalensi sebesar 10

%. Ventilasi Mekanik atau ventilator secara konsisten

diidentifikasi sebagai faktor resiko terbesar untuk pengembangan

dari pneumonia nosokomial. Bahkan, ventilator associated

pneumonia (VAP) menyumbang 80-90% dari kasus

pneumonia nosokomial di pasien-pasien ICU. Hasil pengamatan ini

mungkin karena faktor yang terkait dengan

intubasi translaryngeal ketimbang dari faktor kerentanan pasien

dari keparahan penyakit. Insiden terjadinya VAP memiliki kisaran yang luas

antara 5% sampai 67%, tergantung dari jumlah populasi pasien

dan kriteria diagnostik pasien.

Insiden VAP meningkat seiring dengan peningkatan durasi penggunaan

ventilasi mekanik. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari

pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari.

Tingkat kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pseudomonas atau

Acinetobacter pneumonia dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian

dibandingkan dengan organisme lain. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa

penundaan dalam memulai terapi antibiotik yang sesuai dan dosis yang tepat dapat

meningkatkan risiko kematian.

Peninjauan sistematis dan meta-analisis oleh Melsen et al tidak menemukan

bukti kematian disebabkan VAP pada pasien dengan trauma atau sindrom

gangguan pernapasan akut. Pemusatan data pada 17.347 pasien menunjukkan

bahwa di antara pasien trauma, risiko relatif diperkirakan adalah 1,09 (95%

confidence interval [CI], 0,87-1,37), dan di antara pasien dengan sindrom

gangguan pernapasan akut, risiko relatif adalah 0,86 (95% CI, 0,72-1,04). Melsen

et al menemukan bukti untuk kematian yang timbul dari VAP antara subkelompok

pasien lain, tetapi risiko ini tidak dapat dihitung karena heterogenitas dalam hasil

studi. Hasil juga terkait dengan waktu terjadinya VAP. Awal-onset pneumonia

terjadi dalam 4 hari pertama rawat inap, sedangkan akhir-onset VAP terjadi 5 hari

atau lebih setelah masuk. Akhir-onset pneumonia biasanya dikaitkan dengan

organisme Multi Drugs Resistance (MDR).

Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP)

didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan

ventilasi mekanik / menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube

atau trakeostomi) selama lebih dari 48 jam. Selama bertahun-tahun, VAP telah

didiagnosa oleh kriteria klinis yang diterbitkan oleh Johanson et al pada tahun

1972, yang meliputi penampilan leukositosis baru atau progresif paru menyusup,

demam dan sekresi tracheobronchial bernanah, namun kriteria ini tidak spesifik.

Pada pasien ventilasi mekanik, demam dapat disebabkan oleh reaksi obat,

infeksi paru, transfusi darah, atau peradangan paru. Infiltrat paru mungkin karena

perdarahan paru, aspirasi kimia, efusi pleura, gagal jantung kongestif, atau tumor.

Baik demam dan infiltrat paru terjadi di fibroproliferation dari sindrom gangguan

pernapasan akut akhir, atelektasis, dan emboli paru, serta VAP. Budaya aspirasi

trakea tidak sangat berguna dalam menyebabkan VAP.

Ventilator Associated Pneumonia dapat secara akurat didiagnosa oleh

salah satu dari beberapa kriteria standar: pemeriksaan histopatologi jaringan paru

yang diperoleh dengan biopsi paru terbuka, kavitasi cepat dari paru menyusup

tanpa adanya kanker atau TBC, kultur cairan pleura positif, spesies yang sama

dengan antibiogram sama terisolasi dari darah dan sekresi pernafasan tanpa

sumber lain yang dapat diidentifikasi bakteremia, dan pemeriksaan histopatologi

jaringan paru pada autopsi (4). Namun, kriteria ini didasarkan pada prosedur

invasif untuk memperoleh jaringan paru-paru atau pada manifestasi tidak umum

atau komplikasi VAP. Mengingat sifat invasif biopsi paru-paru dan jarang

terjadinya manifestasi lain yang digunakan sebagai kriteria standar, pendekatan

lain diperlukan untuk diagnosis definitif VAP.

Ventilator Associated Pneumonia hasil dari invasi pada saluran

pernafasan bawah dan parenkim paru oleh mikroorganisme. Intubasi kompromi

integritas dari orofaring dan trakea dan memungkinkan sekresi oral dan lambung

untuk masuk ke saluran udara lebih rendah.

Baru-baru ini, upaya-upaya difokuskan pada upaya memodifikasi

komposisi dan desain cuff ETT untuk mencegah pembentukan microaspiration

seperti dilaporkan oleh Deem dan Miriam (2010). Beberapa studi telah

menemukan bahwa tabung trakea yang memiliki cuff dari poliuretan atau silikon

mencegah kebocoran sekitar cuff, dibandingkan dengan cuff konvensional yang

terbuat dari polyvinylchloride, baik in vitro dan in vivo. Sebuah uji coba secara

acak pada pasien dalam jumlah kecil yang menjalani bedah jantung ditemukan

bahwa intubasi trakea dengan tabung poliuretan dikaitkan dengan penurunan

kejadian pnemonia pasca operasi awal, dibandingkan dengan intubasi dengan

tabung polivinil klorida-tradisional (23% vs 42%).

Hasil pendahuluan dari studi yang membandingkan insidensi VAP

sebelum dan sesudah pemasangan tabung poliuretan ditemukan bahwa tingkat

VAP berkurang dari 5,5 / 1.000 menjadi 2,8 / 1.000 hari pemasangan ventilator.

Penelitian acak lain yang membandingkan antara tabung poliuretan dan tabung

konvensional pada pasien ICU medis dan bedah menemukan penurunan

signifikan dalam kejadian VAP antara pasien yang menggunakan tabung khusus

(22% vs 8%) . Baik dari percobaan acak di atas terdeteksi perbedaan dalam durasi

ventilasi mekanis, lama tinggal di ICU, atau mortalitas antara kelompok. Data

tentang efektivitas biaya untuk perangkat ini belum dilaporkan. Jadi, perlu lebih

banyak data sebelum tabung ET poliuretan dapat direkomendasikan sebagai

pencegahan VAP luas. Gambar di bawah menunjukkan perbandingan antara

tabung ET poliuretan (tabung kiri) dengan tabung ET konvensional (tabung

kanan).

Pada gambar A terlihat bahwa cairan sama-sama berada di atas cuff yang

sudah mengembang dari kedua tabung ET, tetapi lima belas menit kemudian dapat

dilihat bahwa cairan pada tabung ET poliuretan tetap berada di atas cuff yang

mengembang sedangkan pada tabung ET konvensional, cairan turun ke bawah

cuff . Hal inilah yang dapat menyebabkan terjadinya VAP karena saat tabung ET

dibersihkan dengan suction cairan di bawah cuff tidak dapat disedot sehingga

menyebabkan pertumbuhan bakteri pada tabung ET yang nantinya dapat

berkontribusi munculnya infeksi paru.

Selain pengembangan teknologi tabung ET yang sudah dijelaskan

sebelumnya, dalam upaya untuk membatasi kolonisasi bakteri pada lumen ETT,

peneliti telah mempelajari tabung ET yang dilapisi atau diresapi dengan perak,

perak sulfiadiazine, dan perak sulfadiazin ditambah chlorhexidine. Karena

kekhawatiran tentang reaksi hipersensitivitas ke perangkat yang memakai zat

chlorhexidine, agen ini menjadi tidak disukai sebagai pelapis sulfadiazin.

Pelapisan tabung ET dengan perak telah ditunjukkan mampu untuk

mencegah kolonisasi bakteri pada lumen ETT dalam penelitian laboratorium dan

penelitian pada pasien yang mengalamai intubasi jangka pendek.

Lumen ETT yang dilapisi perak adalah yang terbaik sebagai antibakteri dari hasil-

hasil penelitian yang sudah dilakukan. Studi pra-klinis dan percobaan klinis dalam

skala kecil telah mendokumentasikan adanya penurunan kolonisasi bakteri pada

tabung internal ET yang dilapisi dengan perak. Selanjutnya, uji coba secara acak

dalam skala besar pada 2.003 pasien untuk intubasi trakea baik dengan tabung ET

konvensional dibandingkan dengan tabung ET yang dilapisi dengan perak,

didapatkan hasil bahwa insiden VAP lebih rendah pada kelompok pasien yang

selama 24 jam menggunakan tabung ET yang berlapis perak (4,8% vs 7,5%,bP

0,03).

Lebih penting, dan seperti yang diharapkan, insiden VAP relatif

rendah dalam penelitian itu, tidak ada faktor lain selain pengaruh tabung ET

berlapis perak di hasil klinis yang lain yang bermakna, seperti durasi pemasangan

ventilasi mekanik, atau lama rawat di ICU, atau lama rawat di rumah sakit. Tetapi,

ada kecenderungan mengkhawatirkan terhadap peningkatan mortalitas pada

pasien yang terpasang tabung ET berlapis perak (30,9% vs 27,3%, P 0,08).

Mengingat hal ini dan adanya data tentang kurangnya keefektifan biaya karena

penggunaan perangkat ini membutuhkan biaya yang relatif mahal, tabung ET

berlapis perak tidak dapat direkomendasikan sebagai intervensi preventif VAP-

standar, dan diperlukan penyelidikan lebih lanjut.

BAB III

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Pasien yang mengalami kegagalan napas harus mendapatkan intervensi

berupa intubasi tabung ET yang disambungkan dengan ventilator. Hanya saja

pemasangan ET dalam waktu yang lama ternyata terbukti meningkatkan risiko

terjadinya Ventilator Associated Pneumonia (VAP) yang dapat menyebabkan

kematian. Beberapa inovasi desain tabung ET telah dilaporkan dalam berbagai

jurnal seperti desain baru cuff ET yang terbuat dari poliuretan. Desain ini ternyata

mampu mencegah kebocoran pada cuff ET sehingga tidak terjadi penumpukan

cairan atau secret dimana penumpukan ini dapat memunculkan pertumbuhan

bakteri yang menyebabkan VAP. Sayangnya data keefektifan biaya akibat

penggunaan desain baru cuff ini tidak ditunjukkan.

Penggunaan desain cuff ET baru ini diharapkan nantinya dapat

meningkatkan kualitas penanganan pasien kritis termasuk kualitas asuhan

keperawatan pada pasien yang dirawat di ICU, karena perawat kritis berada 24

jam di samping pasien dan sering melakukan intevensi yang berkaitan dengan

perawatan tabung ET.

DAFTAR PUSTAKA

Amanullah, Shakeel, 2010, Ventilator-Associated Pneumonia, Medscape e-medicine, http://emedicine.medscape.com/, didownload tanggal 24 Oktober 2010

Amitai, Allon, 2009, Ventilator Management, Medscape e-medicine, http://emedicine.medscape.com/, didownload tanggal 24 Oktober 2010

Burton, John H., 2010, Verification of Endotracheal Tube Placement, http://www.acep.org/, didownload tanggal 24 Oktober 2010

C. Dugdale, David, 2009, Hospital-acquired pneumonia, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/, didownload tanggal 24 Oktober 2010

Chua, W L, 2002, A Defective Endotracheal Tube, Singapore Med J 2002 Vol 43(9) : 476-478, http://www.sma.org.sg/smj/4309/4309cr1.pdf, didownload tanggal 24 Oktober 2010

Ivun, 2010, Home Ventilator Guide, http://www.ventusers.org/edu/HomeVentGuide, didownload tanggal 24 Oktober 2010

Mayhall, C. Glen, 2001, Ventilator-Associated Pneumonia or Not? Contemporary Diagnosis, http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/, didownload tanggal 24 Oktober 2010

NN ,2010, Ventilator-Associated Pneumonia: Resources for Patients and Healthcare Providers, http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/, didownload tanggal 24 Oktober 2010

T Wratney, Angela, 2006, AARC Clinical Practice Guideline Removal of the Endotracheal Tube — 2007 Revision & Update, http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/removal_of_endotracheal_tube.pdf, didownload tanggal 24 Oktober 2010

Tarczy-Hornoch, Peter, 2008, Mechanical Ventilators, http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/, didownload tanggal 24 Oktober 2010