USG OBSTETRIdr. Dewi Rosmana

INDIKASI DALAM PEMERIKSAAN USG DALAM OBGIN

1. Indikasi Obstetri, misalnya untuk mengetahui keadaan janin, plasenta, ketuban, kelainan congenital, dll

2. Indikasi Ginekologi, misalnya kecurigaan terhadap adanya tumor seperti mioma uteri, kistoma ovarii, dll

3. Indikasi Onkologi, 4. Indikasi Endokrinologi dan reproduksi, misalnya 

untuk melihat keadaan genitalia interna pada pasien-pasien infertile

5. Indikasi Uroginekologi, misalnya untuk memeriksa fistula .

WAKTU PEMERIKSAAN USG ANTENATAL

Menurut WHO, pemeriksaan USG untuk keperluan antenatal, sebaiknya dilakukan sesuai usia gestasi, satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua, dan satu kali pada trimester ke tiga. Selebihnya dilakukan bila ada indikasi seperti pecah ketuban sebelum waktunya, kehamilan lewat waktu, dsb.

ULTRASONOGRAFI

Pada bidang obstetri: Trimester I : 7.5 MHz atau lebih (Transvaginal) 5 –

10 cm Trimester II – III : 3 – 5 MHz (Transabdominal) 15 –

20 cm

Prinsip: ALARA (As Low As Reasonably Achieveable)

TEKNIK PEMERIKSAAN

TRANSABDOMINAL Probe Konveks dan

Linier Kandung kemih

harus terisi

TRANSVAGINAL• Probe Linier• Kandung kemih harus

kosong

INDIKASI PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFITrimester I

1. penentuan adanya kehamilan intrauterin;

2. penentuan adanya denyut jantung mudigah atau janin;

3. penentuan usia kehamilan;

4. penentuan kehamilan kembar;

5. perdarahan per vaginam;6. terduga kehamilan

ektopik

Trimester II dan Trimester III

1. penentuan usia kehamilan;

2. evaluasi pertumbuhan janin;

3. terduga kematian janin;4. terduga kehamilan

kembar;5. terduga kelainan volume

cairan amnion;6. evaluasi kesejahteraan

janin;7. penentuan presentasi

janin; 8. terduga plasenta previa;9. terduga solution plasenta;10.terduga kehamilan

ektopik

PERSIAPAN SEBELUM PEMERIKSAAN

1.       Pencegahan Infeksi Merupakan hal yang wajib, dan sudah menjadi standar hampir di semua  instansi kesehatan, misalnya mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, membersihkan transduser USG sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan, menggunakan kondom dalam melakukan pemeriksaan USG transvaginal / transrectal, atau pun USG invasive, membuang sampah pada tempatnya

2.       Persiapan Alat dan ruangan Tentunya alat USG harus dimiliki, dan ruangan yang cukup luas dan ber AC, sehingga

keawetan alat dapat dijaga. Suplai listrik yang cukup, dan backup power listrik jika sewaktu-waktu mati lampu/arus listrik terputus .

Jelly untuk melakukan pemeriksaan dan tissue untuk melindungi baju pasien dari jelly dan membersihkan transduser

Bed periksa untuk pasien, dan ruang untuk ganti baju pasien Ruang tunggu untuk pasien yang dipisahkan dari ruang periksa Toilet untuk pasien , terutama untuk pasien yang kandung kemih penuh setelah

pemeriksaan Tempat minum , agar pasien-pasien yang dalam pemeriksaannya diperlukan dalam

keadaan kandung kemih penuh. Tempat sampah dan tempat cuci tangan

3.       Persiapan Pasien Informed Consent, sangat penting, buatlah

pasien mengerti bahwa pemeriksaan USG bukanlah pemeriksaan dewa, maksudnya adalah pemeriksaan USG tidak 100% benar, USG masih memiliki tingkat kesalahan yang cukup dalam membuat kesalahan diagnosis.

Bagi pasien-pasien yang dalam kehamilan muda, diperlukan kandung kemih yang penuh agar batas uterus menjadi lebih jelas/tegas.

4.       Persiapan Pemeriksa Pemeriksa harus mengetahui dengan

jelas apa indikasi pemeriksaan USG yang akan dilakukannya.

Pemeriksa harus memiliki ilmu pengetahuan dan skill yang cukup dalam melakukan pemeriksaan.

Macam Pemeriksaan USG:1.       USG transabdominal2.       USG transvaginal3.       USG transrectal4.       USG transperineal5.       USG Invasif.

a. Pemeriksaan USG Transabdominal Setelah pasien tidur terlentang, perut bagian bawah ditampakkan

dengan batas bawah setinggi tepi atas rambut pubis, batas atas setinggi sternum, dan batas lateral sampai tepi abdomen.

Letakkan kertas tissue besar pada perut bagian bawah dan bagian atas untuk melindungi pakaian wanita tersebut dari jelly yang kita pakai. Taruh jelly secukupnya pada kulit perut, lakukan pemeriksaan secara sistematis.

Pertama-tama gerakkan transduser secara longitudinal ke atas dan ke bawah, selanjutnya horizontal ke kiri dan ke kanan. Penjejak digerakkan dari bawah ke atas, dimulai dari garis sisi kanan perut, kemudian setelah sampai daerah perut atas transduser digerakkan ke bawah, selanjutnya transduser digerakkan kembali ke arah atas.

Selanjutnya gerakan transduser dilakukan kearah lateral perut (horizontal), juga secara sistematis, dimulai dari sisi kanan ke arah kiri, kemudian dari kiri ke arah kanan dan terakhir dari kanan atas ke kiri

B. PEMERIKSAAN USG TRANSVAGINAL

Pemeriksaan USG transvaginal berbeda dengan transabdominal, perlu penyesuaian mesin dan operator, terutama pengenalan organ genitalia interna dan kehamilan trimester pertama, serta terbatasnya ruang untuk melakukan manipulasi / gerak probe.

Sebelum melakukan pemeriksaan, tanyakan apakah ia seorang nona atau nyonya. Bila statusnya masih nona tetapi sudah tidak gadis lagi, dan memang perlu dilakukan pemeriksaan transvaginal, mintakan ijin tertulis dari pasien tersebut dan sebaiknya disertai seorang saksi (dapat seorang paramedis).

Perhatikan apakah tombol pemindah jenis transduser sudah menunjukkan bahwa penjejak yang dipakai adalah penjejak vaginal serta apakah pasien sudah mengosongkan kandung kencingnya. Posisi pasien dapat lithotomi atau tidur dengan kaki ditekuk dan pada bagian pantat ditaruh bantal agar mudah untuk memasukkan dan memanipulasi posisi transduser.

Taruh sedikit jelly pada permukaan penjejak. Pasangkan kondom baru pada transduser, kemudian beri jelly secukupnya pada permukaan kondom dan selanjutnya masukkan transduser ke dalam vagina secara perlahan-lahan dan “gentle” sesuai dengan sumbu vagina. Jangan melakukan penekanan tiba-tiba dan keras karena dapat membuat pasien kesakitan atau merasa tidak nyaman.

Cari uterus sebagai petunjuk, kemudian cari kandung kemih. Uterus akan tampak di garis tengah (median) seperti gambaran buah alpukat yang memanjang dengan endometrium dibagian tengahnya. Bila fundus uteri mendekati kandung kemih, maka uterus tersebut dalam posisi antefleksi, bila menjauhi, maka posisi uterus adalah retrofleksi (lihat gambar). Sangat penting menilai kembali apakah arah gelombang suara sudah sesuai dengan tampilan yang ada dalam layar monitor.

Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan kondom secara hati-hati dengan memakai sarung tangan tidak sterill atau kertas tissue, kemudian lakukan dekontaminasi kondom tersebut dengan larutan klorin 0,5%.

C. PEMERIKSAAN USG TRANSPERINEAL ATAU TRANSLABIAL

Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada keadaan tertentu, misalnya seorang nona atau seorang wanita yang tidak mungkin dilakukan pemeriksaan transvaginal atau transrektal. Dianjurkan kandung kencing pasien cukup terisi, hal ini untuk memudahkan pemeriksaan dan sebagai petujuk anatomis. Penjejak dilapisi kondom dan diberi jeli, kemudian diletakkan di daerah perineum, penjejak digerakkan ke atas dan ke bawah untuk mencari gambaran organ genitalia. Cara ini memang tidak dapat memberikan gambaran organ genitalia sebaik pada pemeriksaan USG transvaginal atau transrektal.

D. PEMERIKSAAN USG TRANSREKTAL

Pemeriksaan USG transrektal hampir sama dengan pemeriksaan transvaginal. Perbedaannya terletak pada bantuk dan ukuran diameter penjejak dan posisi pemeriksaan yang kurang lazim bagi wanita Indonesia. Setelah pasien dalam posisi lithotomi atau posisi tidur dengan kaki ditekuk dan bagian pantat diganjal dengan bantal khusus, transduser yang telah dibungkus dua lapis kondom dan dibubuhi jelly dimasukkan secara perlahan-lahan ke dalam rektum.

Lakukan identifikasi uterus sebagai petunjuk organ genitalia interna, setelah itu identifikasi vesika urinaria kemudian evaluasi seluruh organ genitalia interna dan rongga pelvik. Manipulasi atau pergerakan transduser per rektal sangat terbatas dan sering menimbulkan rasa tidak nyaman. Jelaskan secara seksama sebelum melakukan pemeriksaan USG transrektal. Setelah selesai pemeriksaan, lepaskan kondom secara hati-hati, kemudian lakukan dekontaminasi kondom dengan larutan klorin 0,5%.

E. PEMERIKSAAN USG INVASIF

USG dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa dan atau untuk tindakan terapeutik, misalnya biopsi villi koriales, amniosintesis, kordosintesis, ovum pick-up (OPU), atau transfusi intra uterin. Setelah dilakukan penjelasan dan pasien memberikan persetujuan tertulis, dokter akan melakukan pemeriksaan USG untuk menilai kondisi kehamilan atau genitalia interna. Pada umumnya hanya diperlukan anestesi lokal untuk memasukkan jarum punksi, tetapi dapat juga dengan anestesi umum pada tindakan OPU. Teknik yang dipakai bisa secara “free-hand” atau dipandu USG melalui marker pungsi yang ada pada transduser.

Pemeriksaan USG Obstetri dibagi berdasarkan usia gestasi kehamilan, di antaranya adalah:

1.       Pemeriksaan USG Trimester I2.       Pemeriksaan USG Trimester II3.       Pemeriksaan USG Trimester III 

PEMERIKSAAN USG TRIMESTER I

Pada pemeriksaan USG trimester pertama, terutama jika pasien hamil dengan usia gestasi  dibawah 10 minggu, penggunaan USG transvaginal adalah metode yang lebih baik daripada menggunakan USG transabdominal. Karena keakuratan USG transvaginal pada usia kehamilan muda lebih akurat daripada USG transabdominal. Yang harus dinilai oleh pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan USG trimester I adalah:

1.       Ada tidak nya kehamilan2.       Lokasi Kehamilan3.       Tanda Kehidupan Janin4.       Jumlah Janin5.       Usia Gestasi6.       Tanda Kegagalan Kehamilan7.       Kelainan Kongenital

Ad.1. Ada Tidaknya KehamilanJika Pasien datang dan mengaku hamil, dengan penampilan seperti wanita yang tidak hamil, sebelum melakukan pemeriksaan ada baiknya kita lakukan tes kehamilan dulu, bisa dengan menggunakan test pack. Hal ini dapat membantuik kita dalam mendiagnosis kehamilannya. Sedangkan dengan pemeriksaan USG , Jika wanita tersebut hamil, pada kehamilan sekitar 4-5 minggu , dapat kita temukan adanya kantong kehamilan pada cavum uterusnya.

Ad.2. Lokasi KehamilanMenentukan lokasi kehamilan sangat penting, meskipun terlihat sepele. Terutama jika tes kehamilan positif, sedangkan kita tidak menemukan kantong kehamilan dalam cavum uteri,  bisa ada dua kemungkinan, yang pertama adalah pasien tersebut memang hamil dan usia kehamilan masih sangat munda (diabawah 4 minggu), sehingga kantong kehamilan tidak terlihat, atau kehamilannya tidak berada dalam uterus.

Ad.3. Menentukan Tanda Kehidupan JaninTanda kehidupan janin dapat didiagnosis dengan melihat adanya pulsasi pada embrio, dan hal ini dapat terlihat pada usia kehamilan 5-6 minggu. Jika kita menemukan kantung kehamilan tanpa menemukan pulsasi, jangan cepat mengira itu adalah death conceptus, namun sebaiknya pasien disuruh control 1-2 minggu lagi, untuk menunggu, mungkin saja memang pulsasi belum benar-benar terlihat.

Ad.4. Menentukan Jumlah JaninMenentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong

gestasi terbentuk (usia gestasi 4-5 minggu) . Kehamilan multiple, kita menentukannya bila ditemukan adanya kantong kehamilan lebih dari satu , atau kita menemukan yolk sac yang lebih dari satu. Apabila kita menemukan pada trimester I, harus dikonfirmasi lagi pada pemeriksaan selanjutnya. Dalam memeriksa kehamilan multiple, kita harus dapat menentukan khorionitas dan amnionitas, dimana hal ini akan berhubungan dengan adanya komplikasi pada saat  melahirkan.  Amnionitas dapat dilihat dari jumlah amnionnya. Sedangkan khorionitas dapat dilihat dari batas / sekat antara kedua amnion, apabila batasnya memiliki ketebalan >2mm (sering disebut (lambda sign)  maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion, namun jika kurang dari 2 mm, (sering disebut T sign), makan kehamilan tersebut memiliki satu khorion.

Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi  5  minggu dengan dua kantung gestasi

Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua yolk sac.

 

Gambaran kehamilan kembar pada usia gestasi 10 minggu. Pada gambar ini, terlihat bahwa kehamilan multiple nya terdiri dari dua amnion, dan dua khorion.

Ad.5. Menentukan Usia GestasiUsia gestasi dapat ditentukan dengan mengukur diameter kantong gestasi (GS), panjang kepala-bokong embrio (Crown Rump Length /CRL), dan diameter yolksac (YS).

PERISTIWA-PERISTIWA PENTING YANG TERJADI PADA KEHAMILAN:

Usia Kehamilan 4 mingguPada kehamilan 4 minggu biasanya hanya akan terlihat kantong gestasi berdiameter 2-5mm, tertanam dalam endometrium. Yolk Sac biasanya belum dapat teridentifikasi

 

Usia Kehamilan 5 mingguKantong gestasi tampak dalam cavum uteri, dikelilingi endometrium, dan berisi embrio yamg tampak seperti garis lurus menempel pada yolk sac. Pada usia kehamilan ini kadang sudah dapat terlihat denyut jantung janin (pulsasi)

Usia Kehamilan 6 minggu

Bentuk embrio mulai berubah dari lurus menjadi sedikit fleksi,

Ductus vitellinus tampak menghubungkan embrio dengan yolk sac.

Panjang embrio berkisar 4-10mm

Usia Kehamilan 8 minggu Embrio tampak terpisah dari

yolk sac dan dihubungkan melalui ductus vitellinus, berbentuk seperti huruf  “C” dengan bagian kepala tampak dominan

Mulai terlihat tonjolan ekstremitas

CRL berkisar 11-16mm Sudah mulai dapat dibedakan

struktur kepala dari bagian tubuh janin

  

ULTRASONOGRAFIKEHAMILAN TRIMESTER I

PENENTUAN USIA KEHAMILAN

Trimester I Paling akurat Sebelum struktur embrio jelas terlihat:

diameter rata-rata GS Setelah struktur embrio terlihat:

pengukuran CRL

Usia kehamilan (hari) = diameter KG (mm) + 30

Akhir trimester I pertumbuhan janin sudah cukup besar dan bagian-bagian spesifik janin (seperti kepala dan ekstremitas) sudah dapat dilihat lebih jelas CRL tidak akurat Pengukuran bagian-bagian spesifik janin (misal: DBP)

MENGUKUR  KANTUNG GESTASI (GESTATIONAL SAC / GS)

Penentuan usia gestasi dengan mengukur kantong gestasi hanya dilakukan bila echo janin beluim tampak

Dilakukan pada usia kehamilan 4-6 minggu Dapat dilihat sejak kehamilan 4 minggu via transvaginal

dan 5-6 minggu via transabdominal Pengukuran dilakukan dari tepi bagian dalam  ke tepi

bagian dalam Kesalahan pengukuran sekitar 1-2 minggu Kandung kemih pasien tidak boleh terlalu penuh karena

akan mempengaruhi bentuk dan hasil pengukuran Gestational  Sac masih relevan / akurat  diukur sampai

usia kehamilan 6 minggu

GESTATIONAL SAC (KANTUNG GESTASI)• USG – TV– Dapat terlihat pada 17 hari pasca konsepsi– atau 10 hari setelah blastosis bernidasi– Diameter 2 – 3 mm

• USG – TA– Kehamilan 6 minggu– Diameter > 10 mm

MENGUKUR PANJANG KEPALA-BOKONG JANIN (CROWN RUMP LENGTH / CRL)

Dapat diukur pada usia kehamilan 8-12 minggu

Diukur pada posisi netral (mendatar) Pengukuran diukur dari kepala sampai bokong Jangan sampai ekstremitas dan yolk sac ikut

terukur Tingkat kesalahan sekitar 5-7 hari Masih relevan diukur sampai usia gestasi 12

minggu

MENGUKUR DIAMETER YOLK SAC (YS)

Normalnya berbentuk hampir bulat seperti cincin dengan bagian tengah anekoik

Diameter sekitar 4-6mm Dapat diidentifikasi pada usia gestasi 6

minggu Diameter maximum  6mm pada usia

kehamilan 10 minggu

YOLK SAC (KANTUNG KUNING TELUR) USG – TV

Dapat terlihat pada kehamilan 5.5 minggu

Pada saat diameter GS > 10 mm

USG – TA Kehamilan 6

minggu

AD.6. TANDA KEGAGALAN KEHAMILAN

Tanda kegagalan kehamilan dapat kita ketahui dengan melihat berbagai hal sebagai berikut: Kejadian penting dalam trimester I tidak

ditemukan Diameter rata-rata kantong gestasi >10mm

tanpa yolk sac Diameter rata-rata kantong gestasi >18mm

tanpa embrio Panjang CRL > 5mm namun tak tampak pulse  

Ad.7. Penapisan  Kelainan BawaanKelainan congenital , sebenarnya sudah dapat diperkirakan mulai dari pemeriksaan trimester pertama. Ada beberapa hal penting yang perlu diketahui dalam mendiagnosis adanya kelainan congenital mayor pada janin:

Nuchal Translusensi Nasal Bone Fokus echogenik intrakardiac Echogenik bowels

Empat tanda di atas sudah dapat ditentukan pada penapisa trimester pertama. Dengan menjumpai salah satu dari empat tanda di atas, kemungkinan besar janin tersebut akan mengalami kelainan congenital pada saat lahirnya.

1. Nuchal Translusensi Pengukuran ketebalan jaringan di daerah

tengkuk Sebagai deteksi dini kelaina kromosom

(sindroma down) Usia gestasi 10-14 minggu Pengukuran dilakukan tegak lurus terhadap kulit

tengkuk ke arah luar sampai daerah seperti pita tipis di atas kulit

Bila NT>3mm , maka kita curiga sindroma down

Gambar di atas menunjukkan nuchal translusensi yang masih dalam batas normal

Gambar di atas menunjukkan penebala nuchal yang mencapai 8.3cm, Hal ini merupakan tanda bahwa adanya kelainan kromosom pada janin ini

2. Nasal Bone– Dilakukan pada kehamilan 11-14 minggu dan

panjang CRL 45-84mm– Tampilan gambar diperbesar  à tampak selurh

kepala dan bagian atas thoraks – Potongan mid sagital

Pada daerah hidung harus tampak tiga buah garis hiperekhoik, garis bagian atas adalah kulit hidung, dibawahnya garis tulang hidung, dan yang ketiga adalah kelanjutan dari hidung yang berada diatas garis hidung, letaknya harus lebih tinggi

Gambaran janin yang tidak memiliki tulang hidung, dimana hanya terlihat dua hiperekhoik saja.

Gambaran janin yang tidak memiliki tulang hidung, dimana hanya terlihat dua hiperekhoik saja

3. Fokus echogenik intrakardiac – Tampak sebagai suatu struktur yang berwarna

putih terang – Terletak pada ventrikel kiri – Dilakukan pada usia gestasi 10-14 minggu – Pertanda kelainan kromosom

Pada gambaran potongan melintang jantung (four chamber view) di atas, Nampak adanya suatu struktur yang hiperekhoik pada ruang jantung, menunjukkan adanya kelainan pada janin ini.

4. Echogenik bowels– tampak sebagai massa usus yang tampak lebih padat  dan

ekhogenik (putih terang)– Pertanda kelainan kromosom      

TERIMA KASIH