universitas sebelas maret surakarta 2015

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

PENGUKURAN KEBERHASILAN TINDAKAN BEDAH

MINOR PADA BAKTI SOSIAL DI DESA NGUNUT

JUMANTORO

BIDANG KEGIATAN:

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DIUSULKAN OLEH :

Naura Dhia Fadyla NIM: G0013173 / ANGKATAN: 2013

Amelia Imas Voleta NIM: G0013024 / ANGKATAN: 2013

Rizqi Okta Nofiasti NIM: R0214086 / ANGKATAN: 2014

Catur Sumartin NIM: R0214025 / ANGKATAN: 2014

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2015

i

PENGESAHAN PROPOSAL PKM

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : PENGUKURAN KEBERHASILAN TINDAKAN

BEDAH MINOR PADA BAKTI SOSIAL DI DESA

NGUNUT JUMANTORO

2. Bidang Kegiatan : PKM-M

3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap : NAURA DHIA FADYLA

b. NIM : G0013173

c. Jurusan : SARJANA KEDOKTERAN

d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Sebelas Maret Surakarta

e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : Jalan Manggarai Selatan IX Nomor 20

Komplek Garuda Bukit Duri Jakarta

(021)8292571 / 085842612910

f. Alamat Email : [email protected]

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 4 orang

5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar : Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd

b. NIDN : 197503112002122002

c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Windan RT 2/7 Makamhaji Kartasura

Sukoharjo

(0271)715152 / 08122586085

6. Biaya Kegiatan Total :

a. DIKTI : Rp 3.530.000

b. Sumber lain : Rp 1.750.000

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : Dua bulan

Surakarta, 26 September 2015

Menyetujui,

Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan

Paramasari Dirgahayu, dr., PhD

NIP. 196604211997022001

Ketua Pelaksana Kegiatan,

Naura Dhia Fadyla

NIM. G0013173

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan

Prof. Dr. Ir. DARSONO M.Si NIP. 196606111991031002

Dosen Pendamping,

Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd

NIDN. 197503112002122002

ii

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................. ii

Daftar Tabel dan Gambar .................................................................................... iii

Ringkasan ........................................................................................................... iv

BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................... 1

1.2 Perumusan Masalah ....................................................................... 1

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran .................................. 1

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah .......................................................... 1

1.5 Luaran ............................................................................................ 2

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ........................ 3

BAB 3. METODA PELAKSANAAN ............................................................... 4

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................. 6

4.1 Anggaran Biaya ............................................................................. 6

4.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................. 6

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 7

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

iii

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Indikator Penilaian Keberhasilan Tindakan Bedah Minor…………. . 5

Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M ................................................ 6

Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M................................................................... 6

iv

RINGKASAN

Peneliti mengambil judul “Pengukuran Keberhasilan Tindakan Bedah

Minor pada Bakti Sosial di Desa Ngunut Jumantoro” bertujuan untuk

mengevaluasi hasil kegiatan bakti sosial berupa tindakan bedah minor. Bakti

sosial dilaksanakan oleh mahasiswa kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret pada tanggal 11 Oktober di Desa Ngunut Jumantoro dengan

pelaksana lima tim medis. Bakti sosial tindakan bedah minor dilakukan di desa

yang memiliki keterbatasan mengakses tindakan bedah minor baik berupa

keterbatasan jarak terhadap pelayanan kesehatan maupun biaya.

Tindakan bedah minor dilakukan di lokasi bakti sosial dengan kondisi

tidak seideal di tempat pelayanan kesehatan atau rumah sakit. Perlu dilakukan

kunjungan ulang kepada pasien untuk pengukuran keberhasilan tindakan dengan

menggunakan indikator penilaian. Indikator penilaian yang digunakan adalah

proses fisiologis penyembuhan luka, komplikasi tindakan dan infeksi sistemik dari

tindakan. Peneliti menargetkan adanya keberhasilan tindakan bedah minor dengan

terjadinya proses fisiologis penyembuhan luka secara normal tanpa ada

komplikasi maupun infeksi pada seluruh pasien yang ditangani pada hari ketiga

dan ketujuh setelah tindakan bedah minor.

Kata Kunci: bakti sosial, tindakan bedah minor, pelayanan kesehatan

1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tindakah bedah minor adalah pembedahan kecil atau terlokalisir

contohnya memotong borok dan bisul, eksisi kista dan menjahit luka serta

sirkumsisi (Serra M, 2010). Tindakan bedah minor tertentu seperti eksisi tumor

jinak jarang dilakukan warga Desa Ngunut secara mandiri sebab termasuk

penyakit yang tidak mendesak dan termasuk mahal biayanya. Meskipun sistem

BPJS sudah berlaku, jumlah peserta BPJS kesehatan di KCU Surakarta

(Surakarta, Sukoharjo, Sragen, Karanganyar, dan Wonogiri) per 1 Mei 2014

adalah sebanyak 1.857.673 jiwa atau 47,3 persen dari total penduduk. Warga yang

tidak mendaftar BPJS ini berjumlah lebih dari setengah total penduduk.

Untuk melakukan tindakan bedah minor, ada beberapa syarat yang harus

dipenuhi antara lain ruangan dan alat yang steril, sementara pada bakti sosial yang

dilakukan di daerah seringkali sulit untuk mendapatkan ruang yang benar-benar

steril. Di sisi lain tindakan bedah minor dalam bentuk bakti sosial masih banyak

dibutuhkan masyarakat di daerah, terutama pada masyarakat dengan keterbatasan

jangkauan dengan lokasi pelayanan kesehatan, misalnya keterbatasan jarak

ataupun biaya. Tindakan sterilisasi di lokasi bakti sosial tetap dilakukan, namun

tentunya tidak dapat seideal rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan. Perlu

dievaluasi hasil dari tindakan bedah minor yang dilakukan di lokasi bakti sosial,

dengan indikator yang sesuai. Untuk itulah pengabdian masyarakat ini dilakukan.

1.2 Perumusan Masalah

Bagaimanakah tingkat keberhasilan tindakan bedah minor pada bakti sosial yang

dilakukan berdasarkan indikator proses penyembuhan luka tanpa komplikasi?

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran

Desa Ngunut berlokasi di Kecamatan Jumantoro, Kabupaten Karanganyar. Desa

Ngunut memiliki luas wilayah 4.836.507 hektar. Jumlah penduduk Desa Ngunut

sebanyak 4.103 jiwa dengan jumlah warga laki – laki sebanyak 2.063 jiwa dan

jumlah warga perempuan sebanyak 2.040 jiwa (Wicaksono, 2012). Desa Ngunut

2

termasuk sebagai desa yang cukup maju sebab sudah memiliki beberapa program

pembangunan dan mengikuti perlombaan tingkat provinsi. Kepala Desa Ngunut,

Bapak Wahyono, sangat antusias dan terbuka dengan diadakannya bakti sosial

pelayanan kesehatan sebab warga desa sudah beberapa kali mengikuti kegiatan

bakti sosial pelayanan kesehatan dan minat warga cukup tinggi terutama pada

tindakan bedah minor.

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

Desa Ngunut termasuk desa yang giat dalam pengembangan teknologi dan

inovasi. Desa Ngunut sudah membangun banyak program kerja yang unggul.

Terhitung sejak penelitian dilakukan, Desa Ngunut sedang menjalani program

kerja jamu gendong, wisata TOGA (Tanaman Obat Keluarga), budidaya TOGA,

pengembangan biogas, pengembangan warung herbal, pengembangan pondok

herbal Ngudi Waras, pengembangan pupuk organik, pengembangan bibit TOGA

sejahtera dan tim penggerak PKK. Potensi wilayah yang cukup tinggi ini harus

diimbangi dengan sumber daya manusia yang sehat dan mawas diri dengan

kesehatan.

1.5 Luaran

1) Jasa

Manfaat kegiatan dan luaran yang diharapkan adalah keberhasilan tindakan

bedah minor berdasarkan indikator proses penyembuhan luka tanpa

komplikasi pasca bakti sosial pelayanan kesehatan yang diadakan oleh tim

medis bakti sosial Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret (di bawah

pengawasan dokter penanggung jawab) pada tanggal 11 Oktober 2016.

3

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Jumlah keluarga miskin di Kecamatan Jumantoro, Kabupaten Karanganyar pada

tahun 2010 menurut Badan Pusat Statistik Karanganyar adalah sebanyak 2.690

keluarga dari 14.232 total keluarga atau sebanyak 18%. Angka ini cukup tinggi

apabila dibandingkan dengan angka keluarga miskin di kecamatan lainnya seperti

di Kecamatan Tawangmangu (10,24%) dan di Kecamatan Matesih (17,05%). Di

kantor kelurahan Desa Ngunut belum ada data profil pekerjaan warga desa.

Namun dari observasi peneliti terhadap warga sekitar dan hasil wawancara dengan

karyawan di kantor kelurahan Desa Ngunut, kebanyakan warga bekerja sebagai

petani dan peternak. Jumlah warga usia lanjut (di atas 65 tahun) di Kabupaten

Karanganyar menurut Badan Pusat Statistik Jawa Tengah pria sebanyak 29.072

warga dan wanita sebanyak 37.808 dari total warga sebanyak 838.762. Presentase

warga lanjut usia di Kabupaten Karanganyar sebesar 8%. Pada observasi peneliti

dan wawancara di lokasi Desa Ngunut memang jumlah warga usia lanjut relatif

sedikit dan kebanyakan warga bekerja. Peneliti berencana mengadakan kegiatan

bakti sosial pada hari Minggu ketika warga sedang tidak bekerja.

4

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pantia bakti sosial mengadakan koordinasi dengan Kepala Desa Ngunut sebanyak

tiga kali pada tanggal 7, 13 dan 16 September 2016 untuk mendiskusikan kegiatan

yang akan dilakukan dan berkoordinasi dengan ketua dusun. Pada tanggal 26 – 27

September panitia bakti sosial mengadakan publikasi acara ke karyawan yang

bekerja di kantor kelurahan desa agar disampaikan kepada warga ketika

perkumpulan rutin warga Desa Ngunut. Tim bakti sosial dan panitia selanjutnya

mengadakan bakti sosial pada tanggal 11 Oktober 2016 bertempat di Balai Desa

Ngunut. Tim tindakan bedah minor terdiri dari dokter penanggung jawab dibantu

oleh asisten. Pada tanggal 14 Oktober 2016 (tiga hari setelah tindakan) dan

tanggal 18 Oktober 2016 (tujuh hari setelah tindakan) dilakukan observasi

lanjutan oleh tim bakti sosial untuk mengetahui keberhasilan tindakan bedah

minor. Indikator yang ditetapkan untuk menilai keberhasilan bedah minor adalah:

Indikator yang ditetapkan untuk menilai keberhasilan bedah minor adalah:

1. Proses fisiologis penyembuhan luka

a) Fase koagulasi

Segera setelah luka terjadi, terjadi perdarahan pada daerah luka yang

diikuti dengan aktivitas kaskade pembekuan darah sehingga membentuk

klot hematoma.

b) Fase inflamasi (hari 2-4): dinilai tiga hari setelah tindakan, mulai terjadi

proses penutupan luka dengan adanya deposit matriks fibrin.

Setelah fase koagulasi, terjadi fase inflamasi yang prioritas fungsionalnya

adalah menggalakkan hemostasis, menyingkirkan jaringan mati, dan

mencegah infeksi oleh bakteri patogen. Platelet yang membentuk klot

hematom berdegranulasi, melepaskan faktor pertumbuhan seperti platelet

derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor β (β-TGF),

granulocyte colony stimulating factor (G-CSF), C5a, TNFα, IL-1 dan IL-

5

8. Leukosit bermigrasi menuju daerah luka. Terjadi deposit matriks fibrin

yang mengawali proses penutupan luka

c) Fase proliferatif (hari 4-21): dinilai tujuh hari setelah tindakan, sudah

terjadi pembentukkan jaringan granulasi

Keratinosit di sekitar luka mengalami perubahan fenotip. Regresi

hubungan desmosomal antara keratinosit pada membran basal

menyebabkan sel keratin bermigrasi ke lateral. Keratinosit bergerak

melalui interaksi dengan matriks protein ekstraseluler. Faktor

proangiogenik dilepaskan oleh makrofag, vascular endothelial growth

factor (VEGF) sehingga terjadi neovaskularisasi dan pembentukkan

jaringan granulasi.

d) Fase remodeling (hari ke 21-hingga 1 tahun)

Remodeling merupakan fase paling lama pada proses penyembuhan luka.

Terjadi kontraksi luka, akibat pembentukan aktin myofibroblas dengan

aktin mikrofilamen yang memberikan kekuatan kontraksi pada

penyembuhan luka. Pada fase ini terjadi juga remodeling kolagen. Kolagen

tipe III digantikan kolagen tipe I yang dimediasi matriks metalloproteinase

yang disekresi makrofag, fibroblast dan sel endotel. Pada masa tiga

minggu penyembuhan, luka telah mendapatkan kembali 20% kekuatan

jaringan normal. Pembersihan terhadap jaringan mati dan bakteri oleh

polimorf dan makrofag. Polimorf menelan dan menghancurkan bakteri

(Morison M, 2012).

2. Komplikasi dari tindakan

Komplikasi pada tindakan bedah minor yang dinilai adalah adanya

perdarahan, lepasnya jahitan, dan infeksi sekunder lokalisata. Komplikasi

lainnya akan dicatat sebagai keterangan tambahan.

3. Infeksi sekunder sistemik dari tindakan

6

Dilakukan pemantauan suhu tubuh pasien peraxial. Pengukuran peraxial

dipilih sebab kenyamanan pasien lebih terjaga dibandingkan dengan

peroral.

Suhu tubuh normal: 36 – 36,9°C

Suhu tubuh subfebris: 37 – 37,9°C

Suhu febris / demam: 38 – 39,9°C

Suhu hiperpireksia: 40 – 42°C

Tabel 1 Indikator penilaian keberhasilan tindakan bedah minor

Indikator Hari ketiga Hari ketujuh

Ya Tidak Ya Tidak

Luka mulai menutup

Tidak ada perdarahan

Kondisi jahitan baik

Tidak ada pus

Tidak demam (suhu di

atas 37°C

Kesimpulan Baik / Tidak Baik / Tidak

7

4. BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)

1 Peralatan penunjang 1.350.000

2 Bahan habis pakai

2.050.000

3 Perjalanan 1.380.000

4 Lain-lain 500.000

Jumlah 5.280.000

4.2 Jadwal Kegiatan (2 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M

No. Kegiatan

Bulan

September

Bulan

Oktober

1 Survey dan Koordinasi

2 Publikasi

3 Bakti Sosial

4 Penilaian Keberhasilan

Tindakan Bedah Minor

8

DAFTAR PUSTAKA

Morison, M. 2004. Manajemen Luka. Jakarta: EGC

Serra, M. 2010. Minor Surgery Activity in Primary Care. Journal of The Royal

Society of Medicine Short Reports Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2984354/

Wicaksono, A. 2012. Kecamatan Jumantoro dalam Angka Tahun 2012.

Karanganyar: Badan Pusat Statistik Kabupaten Karanganyar.

1

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Naura Dhia Fadyla

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi Sarjana Kedokteran

4 NIM G0013173

5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 24 Juni 1995

6 E-mail [email protected]

7 Nomor Telepon/HP (021)8292571/085842612910

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA

Nama Institusi Ar-Rahman Motik Negri 115 Jakarta Negri 3 Jakarta

Jurusan - Kelas Internasional IPA

Tahun Masuk-Lulus 2001 - 2007 2007 - 2010 2010 - 2013

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel

Ilmiah

Waktu dan

Tempat

1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)


Seminar

Judul Artikel

Ilmiah

Waktu dan

Tempat

1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan

dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata

dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu

persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.


Pengusul,

Naura Dhia Fadyla

2

Biodata Anggota Pelaksana

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Amelia Imas Voleta


3 Program Studi Sarjana Kedokteran

4 NIM G0013024

5 Tempat dan Tanggal Lahir Sragen, 25 Agustus 1995


7 Nomor Telepon/HP 089680505467


SD SMP SMA

Nama Institusi SDN 3 Ngringo SMPN 1 Surakarta SMAN 1 Surakarta

Jurusan - - IPA

Tahun Masuk-Lulus 2001-2007 2007-2010 2010-2013



Seminar

Judul Artikel

Ilmiah

Waktu dan

Tempat 1 - - -


institusi lainnya)


Seminar

Judul Artikel

Ilmiah

Waktu dan

Tempat 1 - - -







Pengusul,

Amelia Imas Voleta

3


A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Rizqi Okta Nofiasti


3 Program Studi D4 Kesehatan dan Keselamatan Kerja

4 NIM R0214086

5 Tempat dan Tanggal Lahir Boyolali, 23 Oktober 1994




SD SMP SMA

Nama Institusi SDN Kiringan 3

Boyolali

SMPN 1 Boyolali SMK Farmasi

Nasional

Surakarta

Jurusan - - Farmasi




Seminar

Judul Artikel

Ilmiah

Waktu dan

Tempat 1 - - -


institusi lainnya)


Seminar

Judul Artikel

Ilmiah

Waktu dan

Tempat

1 - - -







Pengusul,

Rizqi Okta Nofiasti

4


A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Catur Sumartin


3 Program Studi D4 Kesehatan dan Keselamatan Kerja

4 NIM R0214025

5 Tempat dan Tanggal Lahir Bojonegoro, 14 Agustus 1995




SD SMP SMA

Nama Institusi SDK St. Louisa SMPK St. Louisa SMAN 1 Cepu

Jurusan - - IPA




Seminar

Judul Artikel

Ilmiah

Waktu dan

Tempat 1 - - -


institusi lainnya)


Seminar

Judul Artikel

Ilmiah

Waktu dan

Tempat 1 - - -



dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.




Pengusul,

Catur Sumartin

5

Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd


3 Program Studi Kedokteran

4 NIDN 197503112002122002

5 Tempat dan Tanggal Lahir Klaten, 11 Maret 1975




S1 S2 S3

Nama Institusi UNS UNS UGM

Jurusan Kedokteran

Umum

Teknologi

Pendidikan

Kedokteran

Ilmu Kedokteran

dan Kesehatan

Tahun Masuk-Lulus 1993 - 1999 2004 - 2006 2010 - 2015


No Tahun Judul Penyelenggara

1 2008 Aspek-aspek manajemen skills lab FK UMS

(pembicara)

2 2008 Seven Jump FK UMS

(pembicara)

3 2010 Workshop kurikulum : Pengembangan

kurikulum Program profesi FK UNS

FK UNS

(pembicara)

4 2010 TOT di FK UNS : Seven jump FK UNS

(pembicara)

5 2010 TOT di RS Moewardi: Langkah-langkah

dalam tutorial

FK UNS

(pembicara)

6 2010 TOT di FK UNS: Tutor sebagai fasilitator FK UNS

(pembicara)

7 2010 TOT di RS Moewardi: Instrumen tutorial FK UNS

(pembicara)

8 2010 Lingkungan sehat (dalam rangka pembinaan

kader kesehatan di Gondangrejo

UNS (pembicara)

6

Karanganyar)


institusi lainnya)

No. Bentuk Penghargaan Pemberi Tahun

1 S2: Lulus cumlaude Pasca sarjana

UNS

2006

2 Pemenang presentasi oral PEPKI

Palembang

AIPKI 2014

3 S3: Lulus cumlaude Program doktor

FK UGM

2015







Pembimbing,

Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd

7

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang (15-25%)

Material

Justifikasi

Pemakaian

Kuantitas Harga

Satuan (Rp)

Keterangan

Sewa alat

bedah minor

Digunakan

untuk

tindakan

bedah minor

5 set 250.000 1.250.000

Sewa kamera Digunakan

untuk

dokumentasi

kegiatan dan

foto serta

video

tindakan

bedah minor

di awal dan

dan di akhir

1 100.000 100.000

SUB TOTAL (Rp) 1.350.000

2. Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material

Justifikasi

Pemakaian

Kuantitas Harga

Satuan (Rp)

Keterangan

(total)

Konsumsi Konsumsi

untuk warga

desa yang

mengikuti

bakti sosial

(snack)

50 5.000 250.000

Konsumsi

untuk tim

bakti sosial

(snack dan

makan siang)

30 20.000 600.000

Obat – obatan

untuk khitan

serta bedah

minor

Menyediakan

obat – obatan

untuk

pelayanan

khitan dan

bedah minor

keapada

warga desa

30 40.000 1.200.000


8

3. Perjalanan (15-25%)

Material

Justifikasi

Pemakaian

Kuantitas Harga

Satuan (Rp)

Keterangan

Perjalanan dari

FK UNS ke

Desa Ngunut

(pulang-pergi)

Perjalanan tim

pengabdian

untuk survey

sebanyak tiga

kali dalam

rangka

persiapan

bakti sosial

dan

pembuatan

proposal

4x3 30.000 360.000

Perjalanan dari

FK UNS ke

Desa Ngunut

(pulang-pergi)

Perjalanan tim

bakti sosial

pada hari

pelaksanaan

30 30.000 900.000

Perjalanan dari

FK UNS ke

Desa Ngunut

(pulang-pergi)

Perjalanan tim

bakti sosial

untuk

mengevaluasi

tindakan

bedah minor

4 30.000 120.000


4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%)

Material

Justifikasi

Pemakaian

Kuantitas Harga

Satuan (Rp)

Keterangan

MMT Media

publikasi

bakti sosial di

balai desa

2 50.000 100.000

Leaflet Media

publikasi

bakti sosial di

balai desa dan

sekitarnya

80 5.000 400.000

SUB TOTAL (Rp) 500.000

TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.) 5.280.000

9

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama /NIM Program

Studi

Bidang

Ilmu

Alokasi

Waktu

(jam/mingg

u)

Uraian Tugas

1 Naura Dhia

Fadyla/G0013173

Sarjana

Kedokteran

Kedokteran 4

jam/minggu

Membuat

draft proposal

PKM

Mengkoordin

asi tim yang

akan menilai

keberhasilan

tindakan

bedah minor

Panitia Bakti

Sosial

Pelayanan

Kesehatan

2 Amelia Imas

Voleta/G0013024

Sarjana

Kedokteran

Kedokteran 3

jam/minggu

Panitia Bakti

Sosial

Pelayanan

Kesehatan

Ikut dalam

tim penilaian

keberhasilan

tindakan

bedah minor

Memberi

masukkan

terhadap

proposal

3 Rizqi Okta

Nofiasti/R0214086

K3 Kesehatan

dan

Keselamatan

Kerja

3

jam/minggu

Panitia Bakti

Sosial

Pelayanan

Kesehatan

Ikut dalam

tim penilaian

keberhasilan

tindakan

bedah minor

Memberi

masukkan

terhadap

proposal

4 Catur

Sumartin/R021402

K3 Kesehatan

dan

3

jam/minggu

Panitia Bakti

Sosial

10

5 Keselamatan

Kerja

Pelayanan

Kesehatan

Ikut dalam

tim penilaian

keberhasilan

tindakan

bedah minor

Memberi

masukkan

terhadap

proposal

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama : Naura Dhia Fadyla

NIM : G0013173

Program Studi : Sarjana Kedokteran

Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

saya dengan judul: Pengukuran Keberhasilan Tindakan Bedah Minor pada Bakti

Sosial di Desa Ngunut Jumantoro yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016

bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana

lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku

dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.


Mengetahui/Menyetujui,

Wakil Rektor III

Bidang Kemahasiswaan,

Prof. Dr. Ir. DARSONO M.Si NIP. 196606111991031002

Yang Menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-

Tanda tangan

Naura Dhia Fadyla

NIM: G0013173

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Agus Teguh Maryamto, SE.

Pimpinan Mitra Usaha: Sekretaris Desa Ngunut

Bidang Usaha : -

Alamat : Desa Ngunut

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : Naura Dhia Fadyla

Nomor Induk Mahasiswa : G0013173

Program Studi : Sarjana Kedokteran

Nama Dosen Pembimbing : Dr. Eti Poncorini, dr., M.Pd

Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra

Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan

ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung

jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Surakarta, September 2015

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-

Tanda tangan dan Cap

( )

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

universitas sebelas maret surakarta 2015

Documents