universitas indonesia analisis praktik klinik …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20351559-pr-kartika...

UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN

MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN POST OPERASI

FRAKTUR EKSTRIMITAS DI RUANG BEDAH ANAK RUMAH SAKIT

UMUM FATMAWATI

KARYA ILMIAH AKHIR-NERS

KARTIKA SARI

0806334016

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI REGULER

DEPOK

JULI 2013

Analisis praktik ..., Kartika Sari, FIK UI, 2013

i

UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN

MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN POST OPERASI

FRAKTUR EKSTRIMITAS DI RUANG BEDAH ANAK RUMAH SAKIT

UMUM FATMAWATI

KARYA ILMIAH AKHIR-NERS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners

Keperawatan

KARTIKA SARI

0806334016

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI REGULER

DEPOK

JULI 2013


ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya ilmiah akhir ini adalah hasil karya saya sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : Kartika Sari

NPM : 0806334016

Tanda Tangan :

( )

Tanggal : 20 Juni 2013


iii

HALAMAN PENGESAHAN

Karya ilmiah akhir ini diajukan oleh :

Nama : Kartika Sari

NPM : 0806334016

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Judul Karya ilmiah akhir :Analisis Praktik Klinik Keperawatan

Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada

Pasien Post Operasi Fraktur Ekstrimitas di

Ruang Bedah Anak Rumah Sakit Umum

Fatmawati

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners

pada Program Profesi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Keperawatan,

Universitas Indonesia

DEWAN PENGUJI

Penguji I : Siti Chodidjah, S.Kp., M.N ( )

Penguji II : Ns. Yuminah, S.Kep ( )

Ditetapkan di : Depok

Tanggal : 20 Juni 2013


iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan

hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan karya ilmiah akhir ini dengan baik.

Dengan mengucap rasa syukur alhamdulillah akhirnya penulis dapat

menyelesaikan karya ilmiah akhir yang berjudul “Analisis Praktik Klinik

Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Post Operasi

Fraktur Ekstrimitas di Ruang Bedah Anak Rumah Sakit Umum

Fatmawati.” Karya ilmiah akhir ini merupakan salah satu syarat untuk mengikuti

tahapan proses karya ilmiah akhir untuk mencapai gelar Ners Keperawatan di

Universitas Indonesia. Penulis menyadari bahwa karya ilmiah akhir ini jauh dari

kesempurnaan dan butuh banyak bantuan dari berbagai pihak untuk

menyelesaikannya. Oleh karena itu, penulis ingin mengucapkan terima kasih

kepada:

1. Ibu Siti Chodidjah, S.Kp., M.N, selaku pembimbing karya ilmiah akhir yang

telah membimbing, meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran untuk

mengarahkan penulis hingga selesainya karya ilmiah akhir ini;

2. Ibu Riri Maria, S.Kp., MANP; selaku Koordinator Mata Ajar Karya Ilmiah

Akhir-Ners;

3. Ibu Kuntarti, S.Kp., M.Biomed, selaku Koordinator dan Ketua Program Studi

Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia yang

memberi motivasi dan mendoakan hingga terselesaikannya perjalanan profesi

ini;

4. Ibu Ns. Yuminah S.Kep, selaku Kepala Ruangan IRNA A Teratai Lantai III

RSUP Fatmawati yang telah membimbing dan memotivasi pelaksanaan

praktik KKMP di ruangan;

5. Ibu (Nurhaida) dan Ayah (Zulkifli) serta kakak- kakak (Kak Ojha, Bang Io,

dan Bang Iki), yang senantiasa mendoakan dan memberi dukungan dalam

bentuk apapun selama penyusunan karya ilmiah akhir ini;

6. Teman- teman kosan yang menemani kehidupan profesi saya dalam suka dan

duka : Mba Yunika, Cimuik, Mande Santi, Nganu (Dani), Okta, Dhilu, Rara,

Pipit, dan adik- adik FIK 2009. Semoga kebersamaan ini menjadi kenangan

manis selama perjuangan profesi.


v

7. Teman-teman satu bimbingan karya ilmiah akhir Ade Kurniah, Titis Tolada,

Aditya Wijayanti, Hafidzah Fitriyah, Dewanti yang sama-sama berjuang

mulai dari bimbingan, penyusunan proposal hingga sidang serta

terselesaikannya karya ilmiah akhir ini;

8. Angkatan 2008 FIK UI yang PEDULI, yang selalu menjadi insipirasi dan

penyemangat dalam melakukan segala aktivitas perkuliahan dari awal hingga

saat ini.

Penulis menyadari begitu banyak rintangan yang menyertai dalam pembuatan

karya ilmiah akhir ini karena keterbatasan penulis sebagai manusia, penulis yakin

kesempurnaan hanyalah milik Allah SWT. Oleh karena itu, penulis mohon maaf

apabila dalam pembuatan karya ilmiah ini terdapat kesalahan dan kekurangan.

Kritik dan saran yang membangun selalu penulis harapkan dalam penyempurnaan

penulisan karya ilmiah akhir selanjutnya. Penulis mengharapkan semoga karya

ilmiah akhir ini dapat memberikan manfaat bagi penulis khususnya dan pembaca

pada umumnya.

Depok, 20 Juni 2013

Penulis


vi

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di

bawah ini:

Nama : Kartika Sari

NPM : 0806334016

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Fakultas : Ilmu Keperawatan

Jenis Karya : Karya Ilmiah Akhir

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty

Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :

Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan

pada Pasien Post Operasi Fraktur Ekstrimitas di Ruang Bedah Anak

Rumah Sakit Umum Fatmawati beserta perangkat yang ada (jika diperlukan).

Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak

menyimpan, mengalihmedia/ formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data

(database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap

mencantumkan nama saya sebagai penulis/ pencipta dan sebagai pemilik Hak

Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Depok

Pada Tanggal : 20 Juni 2013

Yang menyatakan

(Kartika Sari)


vii

ABSTRAK

Nama : Kartika Sari

Program : Ilmu Keperawatan

Judul : Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Perkotaan pada Pasien Post Operasi Fraktur Ekstrimitas di

Ruang Bedah Anak Rumah Sakit Umum Fatmawati

Nyeri pada kondisi paska pembedahan fraktur berasal dari kerusakan integritas

jaringan akibat patahan fragmen tulang dan pemasangan fiksasi. Bagi anak, nyeri

merupakan salah satu stres hospitalisasi. Apabila tidak dikontrol dengan baik bisa

menyebabkan lamanya waktu rawat dan menambah biaya perawatan. Tujuan dari

karya ilmiah ini adalah menganalisis keefektifan manajemen nyeri

nonfarmakologis relaksasi nafas dalam pada anak post operasi fraktur ekstrimitas

di rumah sakit Fatmawati. Analisis ini melibatkan seorang klien anak di ruang

bedah dengan mengajarkan teknik nafas dalam dan mengimplementasikannya di

saat anak merasa nyeri. Alat untuk mengukur nyeri berupa Numeric Pain Scale.

Implementasi teknik nafas dalam sebagai pendamping analgesik dapat

menurunkan nyeri dari skala 9 ke skala 4.

Kata kunci : fraktur, post operasi, nyeri, nafas dalam, anak

ABSTRACT

Name : Kartika Sari

Program : Faculty of Nursing

Title : Analysis of Clinical Nursing Practice of Urban Public Health in

Children with Post-Surgery of Extremity fracture in Pediatric

Surgical Room in Fatmawati Hospital

Pain in post-surgical caused by skin integrity damaged due to fractured of

fragments and installation of fracture fixation. For children, pain is one of the

psychological traumatic during hospitalization. If it is not adequately controlled, it

can increase the duration of hospitalization and the treatment costs. The purpose

of this paper was to analyze the effectiveness of relaxation through deep breathing

in children undergone post-surgical treatment in Fatmawati Hospital. A tool for

measuring pain is a Numerical Pain Scale. The usage of analgetic togethered with

deep breathing technique for four day period decreased pain rating scale from 9 to

4.

Key words: fractures, post-surgical, pain, deep breathing, child


viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................. i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ..................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... iii

KATA PENGANTAR ................................................................................ iv

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ................ vi

ABSTRAK ................................................................................................... vii

DAFTAR ISI ............................................................................................... viii

DAFTAR SKEMA ..................................................................................... x

DAFTAR TABEL ....................................................................................... xi

DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. xii

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ...................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................. 3

1.3 Tujuan Penulisan .................................................................................... 3

1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................ 3

1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................... 4

1.4 Manfaat Penulisan .................................................................................. 4

1.4.1 Manfaat Bagi Masyarakat ............................................................ 4

1.4.2 Manfaat Bagi Pelayanan Keperawatan ........................................ 4

1.4.3 Manfaat Bagi Pendidikan........................................................ .... 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 5

2.1 Konsep Fraktur ...................................................................................... 5

2.1.1 Definisi ......................................................................................... 5

2.1.2 Klasifikasi .................................................................................... 5

2.1.3 Etiologi ......................................................................................... 6

2.1.4 Patofisiologi ................................................................................. 7

2.1.5 Proses Penyembuhan Tilang ........................................................ 7

2.1.6 Manifestasi Klinis ........................................................................ 9

2.1.7 Komplikasi ................................................................................... 10

2.1.8 Penatalaksanaan Medis ................................................................ 11

2.2 Nyeri ...................................................................................................... 13

2.2.1 Definisi ......................................................................................... 13

2.2.2 Mekanisme Nyeri........................................................... .............. 13

2.2.3 Nyeri Post Operasi ....................................................................... 15

2.3 Konsep Anak Usia Sekolah .................................................................... 16

2.4 Relaksasi Nafas Dalam .......................................................................... 17

2.5 Konsep KKMP Terkait Kasus ................................................................ 18

BAB 3 TINJAUAN KASUS ........................................................................ 21

3.1 Pengkajian ................................................................................................ 21

3.2 Analisis Data ............................................................................................ 24

3.3 Diagnosa Keperawatan............................................................................. 24

3.4 Implementasi Keperawatan ...................................................................... 25

3.5 Evaluasi Keperawatan .............................................................................. 27


ix

BAB 4 ANALISIS SITUASI ........................................................................ 29

4.1 Profil Lahan Praktik ............................................................................... 29

4.2 Analisis Masalah Keperawatan dengan Konsep terkait KKMP dan

Konsep Kasus terkait ......................................................... ................... 30

4.3 Analisis Intervensi dengan Konsep Aplikasi ........................................ 32

4.4 Alternatif Pemecahan Masalah .............................................................. 35

BAB 5 PENUTUP ........................................................................................ 36

5.1 Kesimpulan ............................................................................................ 36

5.2 Saran ........................................................................................................ 36

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 38

LAMPIRAN


x

DAFTAR SKEMA

Skema 2.1 Web of Causation (WOC) Fraktur ......................................... 20


xi

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Analisa Data ................................................................................. 24


xii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Pengkajian

Lampiran 2 Nursing Care Plan

Lampiran 3 Catatan Perkembangan



1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Jumlah anak yang mengalami fraktur di Teheran mencapai 37.1% dari 1.274

orang anak. Penyebab fraktur yang paling banyak adalah karena jatuh dan

kecelakaan lalu lintas (Khaji, Zargar & Karbakhsh, 2010). Dalam penelitian

yang dilakukan oleh Cooper tahun 2004, pada umumnya fraktur tersebut

terjadi pada anak sebelum mencapai usia 19 tahun.

Lingkungan sangat mempengaruhi kejadian fraktur (Tandon et all, 2007). Di

lingkungan perkotaan, dengan semakin tingginya mobilitas penduduk dan

penggunaan kendaraan seperti sepeda dan kendaraan bermotor, menambah

tingginya angka kejadian cedera dan fraktur (Tandon et all, 2007).

Di rumah sakit King Edward VII Memorial pada tahun 2004- 2005 dari 500

anak yang cedera, fraktur physeal menjadi urutan pertama (17.4 %)

dilanjutkan dengan fraktur terbuka (2.8%) lalu fraktur multipel (2.0 %) dan

cedera lain (syaraf, amputasi dan cedera ringan) sebanyak 2.4 % (Tandon et

all, 2007). Selanjutnya Rennie, L et all, 2007 menambahkan, yang paling

sering mengalami fraktur adalah bagian ekstrimitas. Dari kasus kecelakaan,

9% mengalami fraktur dan harus mendapatkan pelayanan kesehatan ( Spady

et all, 2004 dalam Hedstroom, 2006).

Prinsip utama penatalaksanaan fraktur pada anak adalah secara konservatif

(tanpa operasi), baik dengan cara manipulasi tertutup atau pun traksi

berkesinambungan. Namun demikian, beberapa fraktur pada anak-anak

memerlukan tindakan operasi terbuka dengan fiksasi internal, seperti fraktur

leher femur dengan pergeseran fragmen atau pada fraktur pada epifisis

tertentu dan pada fraktur terbuka yang memerlukan operasi segera ( Mulyono,

2008).


2


Salah satu efek dari pembedahan adalah nyeri. Nyeri merupakan pengalaman

emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang disertai dengan

rusaknya jaringan atau berpotensi untuk mengalaminya. Nyeri itu sendiri

mulai muncul saat terjadi fraktur, dan hal itu merupakan stresor bagi anak

(Syamsuddin, 2009). Dalam penelitiannya, ditemukan data sebanyak 85%

pasien fraktur mengeluhkan nyeri (Foley dick, 2000 dalam You dkk, 2010).

Keluhan nyeri juga sering dijumpai pada pasien yang menjalani pembedahan.

Jika nyeri tidak dapat dikontrol maka klien akan menjalani hospitalisasi yang

lebih lama karena proses rehabilitasi yang tertunda.

Manajemen nyeri merupakan salah satu perhatian perawat dalam memberi

asuhan keperawatan. Ada dua jenis penatalaksanaan nyeri, yaitu terapi

farmakologis dan nonfarmakologis. Terapi farmakologis merupakan

wewenang dokter sehingga peran perawat lebih mandiri pada

penatalaksanaan nonfarmakologis. Perawat dapat menerapkan terapi musik,

imaginasi terbimbing, akupuntur, biofeedback, relaksasi otot progresif dan

teknik kognitif lainnya seperti hipnotis, terapi pengulangan perilaku, distraksi

dan relaksasi serta stimulasi kutan (TENS) ( Susan, 2005).

Relaksasi adalah salah satu terapi nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri,

termasuk nyeri paska pembedahan. Mekanisme nafas dalam pada anak sama

dengan dewasa. Namun pada anak yang lebih kecil (mulai dari toddler) bisa

dilakukan nafas dalam dengan perantara benda atau permainan, seperti

meniup gelembung udara, bulu, kertas, baling- baling, balon dan lain- lain.

Teknik lain dapat dilakukan dengan meniup benda- benda lainnya seperti

mengecat kuku dengan cat kuku, kuas dan air dan minta anak untuk

menghembusnya sampai kering atau meniup lilin ulang tahun (Wong, 2002).

Banyak efek positif setelah relaksasi, di antaranya adalah menurunkan

ketegangan otot, menurunkan pernafasan, nadi, tekanan darah ke dalam

ambang batas normal, menurunkan kecepatan metabolisme, meningkatkan

perasaan sejahtera, menurunkan penggunaan oksigen, peningkatan kesadaran


3


global (Potter & Perry, 2006). Manajemen nyeri yang tepat dapat

meminimalkan efek buruk dari hospitalisasi.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Syamsuddin, tahun 2009 menyebutkan

bahwa relaksasi nafas dalam dengan baling- baling paska pembedahan

ekstrimitas dan abdomen pada anak usia sekolah dapat menurunkan nyeri

secara signifikan. Selain itu, penelitian lainnya menjelaskan bahwa sakit

kepala pada anak berkurang setelah melakukan teknik nafas dalam (Carney,

1983 dalam Potter & Pery, 2006).

1.2. Perumusan Masalah

Fraktur merupakan masalah yang cukup banyak terjadi pada anak- anak.

Beberapa kasus fraktur memerlukan prosedur pembedahan untuk

menanganinya. Masuk ke rumah sakit merupakan stres tersendiri bagi anak-

anak, apalagi menjalani pembedahan. Dampak negatif hospitalisasi lebih

besar akibat nyeri paska pembedahan. Apabila tidak dikontrol dengan baik

bisa menyebabkan lamanya waktu rawat dan menambah biaya perawatan.

Maka dari itu, perawat harus memahami tindakan keperawatan yang tepat

pada anak untuk meminimalkan nyeri. Salah satu terapi untuk mengurangi

nyeri adalah relaksasi nafas dalam. Namun, persepsi anak- anak terhadap

nyeri berbeda sesuai dengan tumbuh kembangnya. Dari kondisi ini, penulis

ingin melakukan analisis bagaimana keefektifan teknik relaksasi nafas

sebagai terapi nofarmakologis dalam mengontrol nyeri klien.

1.3. Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan umum

Tujuan umum dari penulisan karya ilmiah ini adalah untuk memberikan

analisis mengenai terapi nonfarmakologis relaksasi nafas dalam pada

anak post operasi fraktur ekstrimitas di RSU Fatmawati.


4


1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Menggambarkan karakteristik klien anak yang nyeri post

operasi fraktur ekstrimitas di RSU Fatmawati

1.3.2.2 Memberikan asuhan keperawatan mengenai masalah

keperawatan post operasi fraktur ekstrimitas pada anak di

RSU Fatmawati

1.3.2.3 Menganalisis kesenjangan antara asuhan keperawatan yang

diberikan dengan teori- teori tentang penatalaksanaan anak

dengan post operasi fraktur ekstrimitas di RSU Fatmawati

1.4. Manfaat Penulisan

1.4.1 Masyarakat

Karya ilmiah ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan tentang

teknik untuk melakukan latihan relaksasi nafas dalam untuk

mengurangi nyeri post operasi fraktur terbuka pada bagian ekstrimitas

sehingga meningkatkan kenyamanan klien dan mengurangi stres

hospitalisasi selama dirawat di rumah sakit.

1.4.2 Pelayanan Keperawatan

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan inspirasi kepada para

perawat untuk lebih kreatif lagi dalam menyusun asuhan keperawatan.

Khususnya dalam memberikan intervensi keperawatan pasien anak

dengan nyeri post operasi fraktur terbuka pada bagian ekstrimitas.

1.4.3 Pendidikan

Hasil penulisan ini diharapkan mampu memberikan masukan tentang

efektivitas teknik nonfarmakologis dalam mengatasi nyeri pada pasien

anak. Pendidikan kesehatan diharapkan memberikan kemampuan bagi

peserta didik untuk mengatasi anak dengan masalah nyeri.


Universitas Indonesia 5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Fraktur

2.1.1 Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai

jenis dan luasnya (Smeltzer & Bare, 2002). Sjamsuhidayat (2004) juga

mengungkapkan bahwa fraktur atau patah tulang adalah terputusnya

kontinuitas jaringan tulang dan/ atau tulang rawan yang umumnya

disebabkan oleh rudapaksa. Sedangkan Black dan Hawks (2009)

menyatakan bahwa fraktur adalah terpisahnya kontinuitas tulang normal

yang terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebihan.

2.1.2 Klasifikasi

Klasifikasi fraktur yang paling sederhana adalah fraktur terbuka dan

tertutup menurut paparannya terhadap lingkungan (Black & Hawks,

2009).

2.1.2.1 Fraktur terbuka

Karakteristik fraktur terbuka adalah robeknya kulit pada area

tulang yang mengalami fraktur. Akibat adanya

hubungan/kontak antara luka dengan lingkungan luar dan

jaringan ekstensif yang rusak, maka fraktur terbuka berpotensi

mengalami infeksi. Fraktur terbuka dibagi menjadi beberapa

tingkat keparahannya, yaitu grade 1 ( ukuran luka kurang dari

1 cm dengan kontaminasi minimal), grade 2 ( ukuran luka

lebih dari 1 cm dengan kontaminasi dan kerusakan jaringan

sedang), dan grade 3 ( ukuran luka lebih dari 6-8 cm dengan

kerusakan jaringan lunak, saraf dan tendon serta kontaminasi

yang tinggi).

2.1.2.2 Fraktur tertutup

Adanya kerusakan tulang secara internal tetapi tidak

menembus kulit. Sebelumnya, fraktur tertutup kadang


6


dipandang sebagai fraktur yang sederhana. Pandangan ini

dapat menyesatkan karena fraktur tertutup sering menimbulkan

komplikasi seperti fraktur terbuka.

Tipe fraktur yang sering terjadi pada anak-anak adalah fraktur bengkok,

terjadi jika tulang dibengkokkan tetapi tidak patah. Tulang anak yang

fleksibel dapat dibengkokan 45 derajat atau lebih sebelum patah.

Pembengkokan terjadi paling banyak pada ulna dan fibula, seringkali

berhubungan dengan fraktur radius dan tibia. Lalu fraktur buckle atau

torus, ditimbulkan oleh kompresi tulang keropos; tampak seperti

penonjolan di tempat fraktur. Fraktur ini terjadi pada bagian tulang

yang keropos dekat metafisis (bagian korpus tulang di sekitar epifisis).

Kemudian fraktur greenstick, terjadi jika sebuah tulang membentuk

sudut di luar batas pembengkokan. Sisi yang terkompresi membengkok

dan tekanan sisinya menurun, yang menyebabkan fraktur tidak lengkap

yang serupa dengan patahan yang terlihat jika greenstick pecah.

selanjutnya adalah fraktur lengkap yang memisahkan fragmen tulang.

Fragmen ini seringkali masih terhubung oleh engsel periosteal, yang

dapat membantu atau mengganggu reduksi.

2.1.3 Etiologi

Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk,

gerakan puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem (Smeltzer

& Bare, 2002). Black dan Hawks (2009) mengungkapkan bahwa fraktur

juga dapat diakibatkan oleh penyakit yang mempengaruhi metabolisme

tulang seperti osteoporosis. Fraktur dapat terjadi karena trauma

langsung akibat benda bergerak yang menghantam area tubuh yang

dilindungi tulang, maupun trauma tidak langsung karena kontraksi otot

yang sangat kuat terhadap tulang.

Fraktur pada anak biasanya terjadi sebagai hasil peningkatan mobilitas

dan gerakan yang tidak adekuat dan keterampilan kognitif. Hal tersebut


7


dapat mengakibatkan trauma (seperti jatuh, kecelakaan kendaraan

bermotor, cedera olahraga dan penganiayaan pada anak) atau penyakit

tulang yang menghasilkan tulang abnormal yang rapuh (osteogenesis

imperfect).

Penyebab fraktur paling umum yang terjadi pada anak adalah akibat

jatuh. Karena reflek perlindungan, tangan sering terulur menerima

tekanan kuat dari jatuh. Tipe jatuh dapat mempengaruhi setiap bagian

tangan yang menahan (pergelangan tangan, siku dan bahu). Fraktur

humeral suprakondilar, fraktur siku biasa terlihat pada kasus jatuh,

adalah cedera serius karena dapat mengakibatkan gangguan sirkulasi,

nekrosis selular dan kontraktur iskemik.

2.1.4 Patofisiologi

Fraktur yang terjadi mengakibatkan otot tidak lagi terikat pada ujung

tulang yang patah sehingga terjadi spasme yang menekan ujung-ujung

patahan tulang dan menyebabkan fragmen tulang yang patah bergeser

dari posisi normalnya. Semakin besar otot maka dapat menyebabkan

spasme berlebihan yang mampu menggeser tulang yang besar sekalipun

seperti fraktur pada femur. Selain itu, periosteum dan pembuluh darah

di korteks, sumsum dan jaringan lunak sekitar menjadi rusak. Ujung

tulang yang patah serta jaringan lunak yang cedera menimbulkan

perdarahan. Hematoma terbentuk di kanal medular antara fragmen

tulang yang patah dan di bawah periosteum. Jaringan nekrotik pada

fraktur segera menstimulasi respons peradangan yang ditandai dengan

vasodilatasi, edema, nyeri, hilangnya fungsi tulang, eksudasi plasma

dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Proses tersebut terjadi

sebagai awal dari proses penyembuhan tulang (Black & Hawks, 2009).

2.1.5 Proses Penyembuhan Tulang

Black dan Hawks (2009) menyatakan bahwa terdapat 5 tahap dalam

proses penyembuhan tulang berawal dari pembentukan hematoma/


8


tahap inflamasi 1-3 hari (72 jam). Hematoma segera terbentuk di lokasi

fraktur. Dilatasi vaskular terjadi sebagai respon terhadap akumulasi sel-

sel yang mati dan debris di sekitar area fraktur. Eksudasi fibrin yang

kaya akan plasma mengawali migrasi sel-sel fagosit ke area trauma.

Apabila suplai darah inadekuat maka tahap awal ini akan terganggu.

Kemudian proses selanjutnya adalah pembentukan fibrokartilago 3 hari-

2 minggu. Sebagai respon terhadap inflamasi akut maka fibroblas,

osteoblas, dan kondroblas bermigrasi ke lokasi fraktur dan membentuk

fibrokartilago. Trauma periosteum mempercepat proliferasi osteoblas.

Osteogenesis terjadi secara cepat dan formasi tulang terjadi dalam

waktu beberapa hari di area yang fraktur, di mana area tersebut sangat

membutuhkan suplai darah. Dalam beberapa hari, kombinasi

peningkatan periosteal dan jaringan granulasi membentuk suatu sabuk

di sekitar ujung fragmen tulang yang fraktur, sabuk tersebut

berkembang dan menjadi penghubung antara area fraktur. Proses ini

disebut juga sebagai kalus primer.

Lalu proses berikutnya pembentukan kalus 2-6 minggu. Terbentuknya

kartilago dan matriks tulang yang baru menghilang seiring dengan

terbentuknya kalus dan meningkatnya jumlah kalus sementara. Prokalus

berukuran besar, lebih luas daripada diameter tulang, tidak memiliki

massa tulang keras dan kartilago, dapat melindungi fragmen tulang

namun tidak dapat melindunginya. Prokalus melebar hingga melewati

batas fraktur sebaga bentuk perlindungan sementara. Pada fraktur

sederhana, prokalus terbentuk maksimal dalam waktu 14-21 hari setelah

injuri. Pada fase ini, penting sekali dilakukannya pelurusan tulang

secara tepat. Lalu proses selanjutnya adalah osifikasi selama 3 minggu-

6 bulan. Mula-mula osifikasi membentuk kalus eksternal (diantara

periosteum dan korteks) kemudian kalus internal dan akhirnya kalus

intermediet (diantara fragmen kortikal). Selama minggu ketiga sampai

kesepuluh, kalus berubah menjadi tulang dan menyatukan patahan

tulang dengan sempurna sehingga tahap ini sering disebut tahap


9


penyatuan. Dan tahap penyembuhan terakhir merupakan konsolidasi

dan remodeling dari 6 minggu-1 tahun. Pada tahap ini osifikasi terus

berlanjut dan jarak antara patahan tulang semakin hilang dan akhirnya

menutup. Bersamaan dengan terbentuknya tulang sejati melalui

osifikasi, terjadi remodeling kalus oleh aktivitas osteoblas dan

osteoklas. Jaringan tulang berlebih akan direabsorpsi dari kalus. Jumlah

dan jangka waktu remodeling tulang tergantung pada tekanan yang

dialami tulang, beban tulang, dan usia penderita. Pasien dapat mulai

untuk mengangkat beban pada tahap ini.

Pada anak- anak prosesnya berlangsung lebih cepat (Wong, 2002).

Seperti contoh fraktur femoralis. Periode neonatal biasanya 2 – 3

minggu. Sedangkan periode anak- anak awal ± 4 minggu. Lalu periode

anak- anak akhir 6 – 8 minggu. Dan periode remaja 8 – 12 minggu.

2.1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari fraktur antara lain deformitas, dimana posisi

tulang abnormal disebabkan oleh gaya penyebab trauma dan spasme

otot yang mendorong patahan tulang (Lemone & Burke, 2008). Posisi

tulang abnormal tersebut bisa diketahui dengan membandingkannya

dengan bagian yang sehat/normal (Smeltzer & Bare, 2002). Apabila

tidak diatasi, deformitas dapat menyebabkan masalah penyatuan

tulang dan perbaikan fungsi daerah yang mengalami trauma. Yang

kedua adalah pembengkakan yang merupakan edema yang disebabkan

rusaknya jaringan lunak dan perdarahan jaringan sekitar (Lemone &

Burke, 2008). Edema pada tempat tertutup yang tidak terdeteksi dapat

menghambat sirkulasi dan merusak saraf sehingga berisiko terjadi

sindrom kompartemen.lalu yang ketiga adalah memar (ekimosis) yang

terjadi akibat perdarahan subkutan pada lokasi fraktur (Black &

Hawks, 2009). Selanjutnya yang keempat spasme otot, umumnya

terjadi pada fraktur dan merupakan suatu respon perlindungan

terhadap cedera dan fraktur (Black & Hawks, 2009). Kemudian yang


10


kelima nyeri yang timbul karena spasme otot yang diakibatkan oleh

refleks involunter otot, trauma langsung jaringan, peningkatan

tekanan saraf sensorik, dan perpindahan daerah yang fraktur. (Black &

Hawks, 2009). Selanjutnya yang keenam adalah kehilangan fungsi

dimana terjadi ketidakstabilan tulang yang patah, nyeri atau spasme

otot dapat menyebabkan kehilangan fungsi. Paralisis juga dapat terjadi

akibat kerusakan saraf (Black & Hawks, 2009). Lalu yang ketujuh

krepitus (suara gemeretak) yang dapat terdengar sewaktu tulang

digerakkan akibat gesekan ujung-ujung patahan tulang (Smeltzer &

Bare, 2002). Kemudian kedelapan yaitu perubahan neurovaskular, di

mana cedera neurovaskular dapat terjadi akibat terjepitnya saraf

karena edema, perdarahan, atau patahan tulang. Klien dapat

mengalami kesemutan, mati rasa, atau tidak terabanya denyut nadi

distal pada lokasi fraktur. Lalu selanjutnya ke sembilan adalah syok

(Black & Hawks, 2009).

2.1.7 Komplikasi

Komplikasi awal (Smeltzer & Bare, 2002) adalah syok ketika tulang

yang merupakan organ memiliki vaskularisasi yang banyak

mengalami fraktur, kehilangan darah dalam jumlah besar dapat

menyebabkan terjadinya syok hipovolemik dan kehilangan cairan

ekstrasel ke jaringan yang rusak. Lalu bisa terjadi sindrom emboli

lemak. Kemudian komplikasi selanjutnya adalah sindrom

kompartemen yang merupakan masalah yang terjadi saat perfusi

jaringan dalam otot kurang dari kebutuhan jaringan karena edema atau

perdarahan. Pasien dapat mengeluh nyeri dalam, berdenyut dan tidak

dapat diatasi dengan opioid. Palpasi pada otot akan terasa

pembengkakan dan keras. Parestesia (mati rasa dan geli) timbul

sebelum terjadi paralisis. Komplikasi lainnya yang mungkin muncul

seperti tromboemboli, infeksi, dan koagulopati intravaskuler

diseminata (KID). Komplikasi lanjut yang mungkin terjadi adalah

malunion, yaitu suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh


11


dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut, atau miring.

Delayed union dan nonunion juga mungkin terjadi. Delayed union

adalah proses penyembuhan yang terus berjalan tetapi dengan

kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Union merupakan

kegagalan fragmen tulang yang patah untuk menyatu kembali. Union

dapat terjadi karena reduksi yang tidak benar, imobilisasi yang kurang

tepat, cedera jaringan lunak yang sangat berat, infeksi (Price &

Wilson, 1994). Lalu nekrosis avaskuler tulang yang terjadi bila tulang

kehilangan asupan darah dan mati. Pasien mengalami nyeri dan

keterbatasan gerak. Sinar-x menunjukkan kehilangan kalsium dan

kolaps struktural. Komplikasi selanjutnya adalah reaksi terhadap alat

fiksasi internal. Nyeri dan penurunan fungsi merupakan indikator

utama telah terjadinya masalah meliputi pemasangan dan stabilitas

yang tidak memadai, alat yang cacat atau rusak, alat berkarat sehingga

menyebabkan inflamasi lokal, respon alergi terhadap campuran

logam.

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis fraktur yaitu (Black & Hawks, 2009) :

2.1.8.1 Closed Reduction (Reduksi Tertutup)

Dilakukan melalui manipulasi dan traksi manual untuk

menggerakkan fragmen fraktur dan mempertahankan

kesejajaran tulang. Closed reduction harus dilakukan

sesegera mungkin setelah trauma guna mengurangi resiko

hilangnya fungsi tulang, untuk mencegah/menghambat

degenerasi sendi (traumatic arthritis) dan untuk

meminimalkan efek kerusakan akibat trauma.

2.1.8.2 Open Reduction and Internal Fixation (ORIF)

Open reduction adalah salah satu metode reduksi pada fraktur

selain closed reduction, melalui proses pembedahan. Indikasi

dilakukannya open reduction apabila metode closed


12


reduction mengalami kegagalan, fraktur tersebut merupakan

akibat dari penyebaran sekunder tumor, adanya kerusakan

saraf dan sirkulasi atau pada trauma multipel, serta bila biaya

pengobatan dapat ditekan seminimal mungkin.

Kontraindikasi dilakukannya open reduction bila terdapat

infeksi, serpihan yang parah pada fragmen fraktur, dan

adanya osteoporosis yang parah.

Open reduction biasanya disertai dengan internal fixation

yang bertujuan untuk menstabilisasi dan mengimobilisasi

tulang sehingga dapat memungkinkan terjadinya proses

pemulihan pada tulang yang mengalami fraktur. Internal

fixation merupakan prosedur yang menggunakan alat-alat

dari logam seperti pelat, sekrup, kawat, dan paku.

Pemasangan alat-alat dari logam tersebut tergantung pada

tipe fraktur, jenis reduksi yang dilakukan, dan area yang

dipengaruhi oleh fraktur. Internal fixation dilakukan pada

patah tulang tertutup yang tidak stabil, fraktur terbuka, dan

fraktur yang disertai cedera jaringan lunak atau pada korban

yang mengalami trauma multipel.

Metode ORIF memiliki beberapa keuntungan diantaranya:

ketelitian reposisi fragmen-fragmen tulang yang patah,

kemungkinan untuk mobilisasi lebih cepat, kesempatan untuk

mengobservasi pembuluh darah dan saraf yang berada di

dekat fraktur, mencapai stabilisasi fiksasi yang cukup

memadai, tidak perlu berulangkali menggunakan gips atau

alat-alat stabilisasi lainnya, perawatan di rumah sakit dapat

ditekan seminimal mungkin, terutama pada kasus-kasus tanpa

komplikasi. Namun perlu diperhatikan bahwa metode ORIF

tidak mempercepat proses penyembuhan tulang. Pada paska

ORIF tibia fibula akan muncul selain nyeri pada daerah luka


13


juga mengenai lutut serta kekakuan sehingga mengalami

keterbatasan dalam bergerak dan penurunan rentang sendi

(Ropyanto, 2011).

2.1.8.3 External Fixation

Merupakan peralatan mekanik yang terdiri dari pin dan metal

yang dimasukkan ke tulang dan disambungkan ke kerangka

eksternal untuk menstabilkan fraktur selama proses

penyembuhan. Cara ini digunakan jika penanganan fraktur

lain sudah tidak bisa menangani fraktur.

2.1.8.4 Traksi

Sebuah aplikasi yang memberikan gaya tarik pada bagian

tubuh untuk meminimalkan spasme otot, mengurangi,

meluruskan dan mengimobilisasi fraktur, mengurangi

deformitas.

2.2 Nyeri

2.2.1 Definisi

Asosiasi internasional untuk penelitian nyeri (The International

Association for the Study of Pain, IASP, 1979), mendefinisikan nyeri

sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak

menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau

potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian yang dilukiskan

dengan istilah kerusakan (Perry & Potter, 2006).

2.2.2 Mekanisme Nyeri

Sel yang rusak yang disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,

kimiawi, atau stimulus listrik mengakibatkan pelepasan substansi yang

menghasilkan nyeri, seperti histamin, bradikinin dan kalium yang

bergabung dengan lokasi reseptor di nosiseptor (reseptor yang berespon


14


terhadap stimulus yang membahayakan) untuk memulai transmisi

neural yang dikaitkan dengan nyeri (Pasaribu, 2011).

Di sepanjang serabut saraf perifer aferen tersebar stimulus nyeri

menghasilkan impuls saraf. Serabut saraf ini terdiri dari dua tipe yaitu:

serabut A-Delta dan serabut C. Serabut A-Delta bekerja dengan cepat

dan bermielin, mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi, dan

mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C bekerja lambat, viseral, tidak

bermielin, menyampaikan impuls yang terlokalisasi buruk, berukuran

sangat kecil , dan terus menerus (Perry & Potter, 2006).

Mediator biokimia seperti kalium dan prostaglandin spinalis. Di dalam

kornu dorsalis, neurotransmiter, seperti substansi P dilepaskan,

menyebabkan suatu transmisi sinapsis dari saraf perifer (sensori) ke

saraf traktus spinotalamus. Pada proses ini, mungkin saja impuls nyeri

ditransmisikan lebih jauh ke dalam sistem saraf pusat. Stimulus nyeri

berjalan melalui serabut saraf di traktus spinotalamus yang

menyeberangi sisi yang berlawanan dengan medula spinalis, impuls

nyeri kemudian berjalan ke arah medula spinalis lalu informasi

ditransmisikan ke pusat yang lebih tinggi di otak dengan cepat,

termasuk formasio retikularis, sistem limbik, talamus, korteks sensori

dan korteks asosiasi yang peka (Perry & Potter, 2006). Transmisi

stimulus nyeri berlanjut disepanjang serabut saraf aferen dan berakhir

dibagian kornu dorsalis medula spinalis. Di dalam kornu dorsalis,

neurotransmiter, seperti substansi P dilepaskan, menyebabkan suatu

transmisi sinapsis dari saraf perifer (sensori) ke saraf traktus

spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls nyeri berjalan lebih jauh

ke dalam sistem saraf pusat. Stimulus nyeri berjalan melalui serabut

saraf di traktus spinotalamus yang menyeberangi sisi yang berlawanan

dengan medula spinalis, impuls nyeri kemudian berjalan kearah medula

spinalis lalu informasi ditransmisikan dengan cepat ke pusat yang lebih


15


tinggi di otak, termasuk formasio retikularis, sistem limbik, talamus,

korteks sensori dan korteks asosiasi (Farida, 2010).

Tubuh mampu menyesuaikan diri atau membuat variasi resepsi nyeri.

Serabut saraf di traktus spinotalamus yang berakhir di otak tengah,

menstimulasi daerah tersebut untuk mengirim stimulus kembali ke

bawah kornu dorsalis di medula spinalis. Serabut ini disebut sistem

nyeri desendens, yang bekerja dengan melepaskan neuroregulator yang

menghambat transmisi stimulus nyeri (Potter & Pery, 2006).

Secara umum saraf otonom (simpatis dan parasimpatis) menghasilkan

respon fisiologis nyeri. Respon yang terjadi pada stimulus simpatis

seperti dilatasi saluran bronkiolus dan peningkatan frekuensi

pernafasan, peningkatan frekuensi denyut jantung, diaphoresis,

peningkatan ketegangan otot, penurunan motilitas saluran cerna, dan

vasokontriksi perifer. Respon nyeri juga dapat terjadi pada stimulasi

saraf parasimpatis seperti pucat, ketegangan otot, penurunan denyut

jantung dan tekanan darah, pernafasan cepat dan tidak teratur, mual dan

muntah, serta kelemahan atau kelelahan (Potter & Pery, 2006).

2.2.3 Nyeri Post Operasi

Nyeri karena pembedahan memiliki sedikit perubahan yaitu karena

pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsang nosiseptif dan

juga karena paska pembedahan disebabkan terjadinya respon inflamasi

pada daerah sekitar operasi dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia oleh

jaringan yang rusak dan sel-sel inflamasi. Zat-zat kimia tersebut antara

lain adalah prostaglandin, histamine, serotonin, bradikinin, substansi P,

leukotrien; dimana zat-zat tadi akan ditransduksi oleh nosiseptor dan

ditransmisikan oleh serabut saraf A delta dan C ke neuroaksis (Farida,

2010). Nyeri post operasi juga dapat disebabkan oleh iskemik jaringan

dan spasme otot. Nyeri akibat iskemik jaringan terjadi bila aliran darah

yang menuju ke jaringan terhambat. Jaringan akan terasa nyeri sekali


16


bila dalam waktu beberapa menit saja aliran darah tidak menuju ke

jaringan tersebut. Salah satu penyebab timbulnya rasa nyeri pada

jaringan yang iskemik adalah terkumpulnya sejumlah besar asam laktat

dalam jaringan.

2.3 Konsep Anak Usia Sekolah

2.3.1 Respon Anak terhadap Nyeri

Respon anak terutama anak usia sekolah (6 – 12 tahun) terhadap nyeri

lebih terlihat saat melewati prosedur yang menimbulkan nyeri, namun

berkurang pada situasi antisipasi. Biasanya mereka akan

memperlihatkan sikap berdalih, misalnya “tunggu sebentar” atau “ saya

belum siap”, adanya rigiditas otot seperti mengepalkan tangan, jari

memucat, gigi bergemeretak, ekstrimitas berkontraksi, tubuh kaku,

mata tertutup dan berkerut (Wong, 2002). Reaksi nyeri bisa

digambarkan secara verbal dan non verbal. Anak bisa mejelaskan

bagaimana karakteristik nyeri kepada petugas kesehatan secara konkrit

(Gerik, 2005). Ini bisa digunakan sebagai salah satu alat ukur dalam

mengkaji dan mengevaluasi nyeri klien.

2.3.2 Pengkajian Nyeri pada Anak

Alat untuk mengakaji nyeri untuk anak banyak ragamnya. Salah

satunya adalah skala numerik. Skala numerik digunakan untuk

mengkaji intensitas nyeri pada anak umur 5 tahun, selama anak dapat

menghitung dan mempunyai konsep tentang angka dan hubungannya

dengan nilai angka lain. Gunakan garis lurus dengan ujung titik

teridentifikasi sebagai ”tidak ada nyeri” dan ”nyeri paling buruk”

pembagian sepanjang garis ditandai dengan unit dari 0 sampai 10

(sebagai angka tertinggi). Jelaskan pada anak bahwa salah satu ujung

garis adalah 0, yang berarti bahwa individu tidak merasa nyeri. Pada

ujung yang lain adalah sepuluh, yang berarti individu merasa nyeri

paling hebat. Angka 1 sampai 9 adalah untuk nyeri paling sedikit


17


sampai nyeri berat. Minta anak untuk memilih angka yang paling baik

menggambarkan nyerinya (Walco & Ilowite, 1991 dalam Wong, 2002).

Menurut Wong (2002) banyak metode yang dapat kita gunakan untuk

menilai nyeri pada anak, salah satu yang umum yaitu: question the

children (bertanya pada anak), use pain rating scale (menggunakan

skala nyeri), evaluate behaviour (evaluasi tingkah laku), secure

parent’s involvement (mengikut sertakan orangtua), take cause of pain

into account (mencari penyebab nyeri), dan take action (mengambil

tindakan).

2.4 Relaksasi Nafas Dalam

Menurut Smeltzer & Bare tahun 2002, relaksasi nafas dalam merupakan

latihan pernapasan dengan tehnik bernapas dengan menggunakan otot

diafragma secara perlahan dan dalam yang memungkinkan abdomen

terangkat perlahan dan dada mengembang penuh. Teknik relaksasi yang

sederhana terdiri atas napas dalam dengan frekuensi lambat, berirama. Pasien

dapat memposisikan badan secara nyaman lalu memejamkan matanya dan

bernapas dengan perlahan dan nyaman. Irama yang konstan dapat

dipertahankan dengan menghitung dalam hati dan lambat bersama setiap

inspirasi (” hirup, dua, tiga ”) dan ekspirasi (”hembuskan, dua, tiga”). Pada

saat perawat mengajarkan teknik ini, akan sangat membantu bila menghitung

dengan keras bersama pasien pada awalanya. Napas yang lambat, berirama

juga dapat digunakan sebagai teknik distraksi (Harnawatiaj, 2008). Pada saat

relaksasi terjadi perpanjangan serabut otot, menurunnya pengiriman impuls

saraf ke otak, menurunnya aktifitas otak, dan fungsi tubuh yang lain sehingga

muncullah respons relaksasi seperti menurunnya denyut nadi, penurunan

tekanan darah, konsumsi oksigen dan jumlah pernapasan (Potter & Perry,

2006). Tujuan dari relaksasi nafas dalam deep breathing exercise yaitu: a)

untuk mencapai ventilasi yang lebih terkontrol dan efisien serta mengurangi

kerja pernapasan; b) meningkatkan inflasi alveolar maksimal, relaksasi otot

dan menghilangkan ansietas; c) mencegah pola aktifitas otot pernapasan yang


18


tidak berguna, melambatkan frekuensi pernapasan, mengurangi udara yang

terperangkap serta mengurangi kerja bernafas (Smeltzer & Bare, 2002).

Periode relaksasi yang teratur dapat membantu untuk melawan keletihan dan

ketegangan otot (Potter & Pery, 2006). Teknik relaksasi memerlukan latihan

sebelum pasien menjadi terampil melakukannya. Teknik relasasi nafas dalam

dan lambat bisa menurunkan nyeri kepala akut pada cedera kepala ( Tarwoto,

2009). Selain itu, pemberian terapi relaksasi nafas dalam dengan bermain

meniup baling-baling efektif menurunkan intensitas nyeri pada anak post

operasi selama perawatan luka operasi (Syamsuddin, 2009).

2.5 Konsep KKMP Terkait Kasus

Data yang didapat dari Polda Metro Jaya khusunya bagian lalu lintas dari

Januari sampai November 2012, terdapat 9.226 orang yang mengalami

kecelakaan. Kecelakaan didominasi oleh kendaraan roda dua dengan jumlah

6.705 motor. Tingginya volume kendaraan serta banyaknya kendaraan

berukuran besar menjadi faktor utama tingginya angka kecelakaan.

Dari data WHO pada tahun 2011, terdapat sekitar 400.000 korban di bawah

usia 25 tahun yang meninggal di jalan raya, dengan rata-rata angka kematian

1.000 anak-anak dan remaja setiap harinya. Bahkan, kecelakaan lalu lintas

menjadi penyebab utama kematian anak-anak di dunia, dengan rentang usia

10-24 tahun.

Masyarakat perkotaan menempatkan transportasi sebagai kebutuhan turunan,

akibat aktivitas ekonomi, sosial dan sebagainya (BIN, 2013). Dalam kerangka

ekonomi makro, transportasi menjadi sarana yang mengambil kedudukan

penting bagi perekonomian, baik di tingkat lokal, regional dan nasional.

Sehingga kecelakaan dalam dunia transportasi memiliki dampak signifikan

dalam berbagai bidang kehidupan masyarakat (BIN, 2013). Terdapat empat

faktor penyebab kecelakaan transportasi Indonesia, yakni kondisi sarana dan

prasarana transportasi, faktor manusia dan alam (Outlook 2013). Namun


19


demikian, di antara keempat faktor tersebut, kelalaian manusia menjadi faktor

utama penyebab tingginya angka kecelakaan lalu lintas (BIN, 2013).

Korban kecelakaan lalu lintas lebih didominasi oleh usia muda dan produktif,

sebagian besar kasus kecelakaan itu terjadi pada masyarakat miskin sebagai

pengguna sepeda motor, dan transportasi umum. Menkokesra menyebutkan

kecelakaan motor mencapai 120.226 kali atau 72% dari seluruh kecelakaan

lalu lintas dalam setahun. Dengan korban yang demikian, dampak sosial

kecelakaan lalu lintas adalah akan menciptakan masalah sosial baru yaitu

bertambahnya beban ekonomi akibat anggota keluarga berobat ke pelayanan

kesehatan dan yang lebih parah lagi adalah kemiskinan akibat matinya

ekonomi keluarga karena pencari nafkah meninggal akibat kecelakaan.


20


gambar 2.1 Web of Caution (WOC) fraktur



21

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

Nama klien adalah An. TN yang lahir pada tanggal 2 Maret 2006. Saat ini

klien berusia 8 tahun. Nama penjaga (Ibu) klien adalah Ny.E, dengan

pekerjaan sebagai ibu rumah tangga sedangkan pekerjaan ayah klien adalah

sebagai wiraswasta. Ibu klien lulusan DIII begitu juga ayah klien. Klien

tinggal di daerah Kalideres. Agama yang dianut adalah agama Islam . Suku

bangsa klien adalah Betawi.

Klien masuk ke rumah sakit Fatmawati pada tanggal 6 Me 2013 dengan

keluhan fraktur terbuka pada tibia dan fibula distal dextra dan akan

direncanakan pemasangan k wire (ORIF). Fraktur terjadi karena tertindih

sepeda motor (jatuh dari kendaraan) pada tanggal 4 Mei dan dibawa ke rumah

sakit daerah setempat namun tidak ada penanganan yang berarti. 2 hari

kemudian klien berobat ke puskesmas. Dari puskesmas langsung dirujuk ke

RSU Fatmawati.

Klien merupakan anak satu- satunya dari Bp. U dan Ny.E. Mereka hidup

mandiri namun tetap berada dekat dengan kediaman orang tua dari pihak

perempuan. Jadi klien dekat dengan neneknya. Di rumah klien dekat dengan

orang tuanya. Klien merupakan anak laki- laki satu – satunya sehingga

dimanjakan. Hubungan dengan teman sebaya, dari informasi yang diperoleh

dari ibu klien mengatakan bahwa klien punya banyak teman. Biasanya klien

bermain dengan teman- temannya setelah pulang sekolah. Namun hal ini

tidak dapat diobservasi selama klien dirawat di rumah sakit. Pembawaan

klien di rumah sakit, awalnya pendiam dan tidak mau berkomunikasi dalam

bentuk aapapun dengan perawat, agak manja. Mungkin saja efek

hospitalisasi, sehinggga takut dengan perawat jika didekati namun setelah

lebih sering bertemu, klien baru mau mejawab pertanyaan perawat.


22


Tidak ada makanan yang disukai/tidak disukai klien yang spesifik . Selera

makan klien baik, makanan berupa diet biasa dan selalu habis dimakan. Alat

makan yang dipakai adalah piring, sendok, gelas. Pola makan/jam makan

selama sakit mengikuti jadwal rumah sakit. Pola tidur klien sekitar pukul

21.00 – 06.00. Kebiasaan sebelum tidur adalah selalu di dekat ibu. Klien

mandi dilap badan pagi dan sore oleh orang tuanya. Kegiatan bermain klien

selama di rumah sakit adalah main videogame + TV (handpohone) di tempat

tidur. Eliminasi (BAB) lancar 1 kali sehari.

Diagnosa medis klien adalah post operasi debridement dan pemasangan ORIF

k wire. Status nutrisi baik, berat badan normal, nafsu makan baik, dan tidak

ada pantangan makanan. Status hidrasi klien baik, turgor kulit bagus, bibir

(mukosa) sedikit kering, nadi 88 x / menit, suhu afebris, minum adekuat.

Obat-obatan yang sekarang dikonsumsi adalah ketorolax 15 mg 3 x / hari,

ranitidine 25 mg 2 x / hari, cefotaxime 500 mg 2 x / hari, dan dexametasone

2.5 mg (extra). Selama pengakajian aktivitas klien hanya tirah baring,

imobilisasi pada bagian fraktur namun mobilisasi pada bagian yang tidak

fraktur. Tindakan Keperawatan adalah rencana ganti balutan perhari setelah 3

hari post operasi, rawat luka, posisi bagian fraktur ditinggikan (elevasi)

sejajar dengan jantung, menggerakkan bagian distal (jari- jari ) pada

ekstrimitas bagian dextra, imobilisasi bagian fraktur dan miring kiri dan

kanan setiap 2 jam setiap hari

Hasil Laboratorium (Tanggal 7 Mei 2013) berupa nilai leukosit 12.000 / ul (

nilai normal : 6.0 – 17.5 ribu / ul). Sedangkan hasil pemeriksaan penunjang (7

Mei 2013) : Rontgen ekstrimitas post operasi terdapat k wire yang terpasang

antara tulang.

Pada pemeriksaan fisik, Keadaan umum klien baik, kesadaran compos

mentis. Mata simetris, discharge (-), merah (-), iritasi (-), pupil isokor, reflek

pupil terhadap cahaya (+), anemis (-) . Hidung bersih, simetris, mucus (-),

tidak ada sumbatan jalan nafas. Mulut caries (+), lubang (geraham kanan


23


bawah dan atas), lidah bersih, lesi (-), mukosa lembab. Telinga normal,

simetris, discharge (+) telinga kiri, nyeri (-). Tengkuk normal. Dada

simetris, skar (-), pengembangan dada simetris. Jantung BJI/BJII (+/+), S3/S4

(-/-), pengisian kapiler < 3 detik, sianosis (-) . Paru-paru lapang paru

terdengar vesikuler, suara paru tambahan (-). Perut bersih, skar (-), kembung

(-), tekstur 4 kuadran supel, BU ±7 x / menit.

Punggung bersih, skar (-), simetris, normal. Genitalia normal, ekstrimitas

fraktur terbuka pada ekstrimitas dextra. Kulit luka pada fraktur karena

kecelakaan, lebar kira- kira 5 x 10 cm, dengan kedalaman paling dalam 1 cm

(grade 1). Pada hari kedua pengkajian (9 Mei 2013) dilakukan observasi

keadaan luka, luka basah, grade I, pus (-), bau (-), jahitan bagus, debridement

bagus, masih sedikit jaringan granulasi pada bagian pinggir luka, perdarahan

(-), rembes balutan (-), kulit di sekitar luka hangat (+) dan bengkak (+).

Klien tampak berkeringat dan gelisah pada hari kedua paska operasi dan

tampak meringis saat balutan dimanipulasi, digerakkan atau tersenggol. Klein

tampak menjaga aera yang luka. Klien mengatakan nyeri skala 8 (8 Mei

2013), frekuensi setiap saat, bertambah nyeri apabila digerakkan, nyeri seperti

tertusuk- tusuk, nyeri terasa di sekitar balutan luka, saat mengganti balutan,

nyeri skala 9. Tanda-tanda vital (8 Mei 2013) TD : 100/70 mmHg , RR : 20 x/

menit, Nadi : 100 x / menit S: 36.8 C.

Pada pengkajian tingkat perkembangan mengenai kemandirian dan bergaul,

klien mau diajak berkenalan, akan menjawab ketika ditanya, namun belum

pernah memulai percakapan dengan perawat. Tidak kenal dengan teman

samping tempat tidur, hanya sibuk dengan mainan sendiri. Saat disuntik,

menangis, mengatakan sakit dan memanggil orang tuanya agar berada

didekatnya. Karena efek hospitalisasi, klien menjadi takut jika ditanya oleh

petugas kesehatan, namun secara umum, klien normal. Sudah bisa mengambil

keputusan sendiri untuk melatih kakinya (jari kaki pada ekstrimitas yang

fraktur untuk bergerak). Bisa menilai peran petugas kesehatan namun tetap


24


takut dengan tindakan yang akan diberikan, walaupun bukan tindakan invasif.

Klien biasanya aktif bergerak, tidak ada kelainan, kecuali fraktur akibat

kecelakaan.

3.2 Analisa Data

Tabel 3.1 Analisa Data

DATA KLIEN MASALAH

KEPERAWATAN

Data Subyektif

- Klien mengatakan nyeri skala 8,frekuensi setiap saat,

bertambah nyeri apabila digerakkan, nyeri seperti tertusuk-

tusuk, nyeri terasa di sekitar balutan luka, saat mengganti

balutan (8 Mei 2013) nyeri skala 9

Data Objektif

- Klien menangis dan berteriak saat mengganti balutan luka

post operasi

- Klien tampak meringis saat reposisi kaki

- Klien tampak menjaga area fraktur yang terbalut balutan

- Klien tampak gelisah dan berkeringat

- Nadi : 90 x/ menit, saat mengganti balutan : 121 x/ menit

Nyeri akut

Data Objektif

- Klien kecelakaan 4 hari yang lalu dengan fraktur terbuka

pada ekstrimitas dextra

- Post operasi fraktur terbuka dengan pemasangan k wire dan

ORIF

- Tampak balutan luka pada ekstrimitas dextra dan terdapat

ORIF

- Luka terbuka dan tampak jahitan pada beberapa bagian di

sekitar ORIF

- Luka grade I, pus(-), granulasi (+) namun sedikit pada

bagian pinggir, luka masih basah, jahitan baik, bau (-),

jaringan nekrosis (-)

Risiko infeksi

Data Subyektif

- Klien mengatakan nyeri jika digerakkan

Data Objektif

- Klien menjaga area luka agar tidak bergerak atau tersenggol

- Tampak balutan pada ekstrimitas dextra

Post operasi fraktur terbuka dengan pemasangan k wire dan

ORIF pada ekstrimitas dextra

Gangguan mobilisasi

fisik

3.3 Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan yang didapat dari kasus ini adalah nyeri akut, risiko

infeksi, gangguan mobilisasi, gangguan integritas kulit, risiko cidera, defisit


25


perawatan diri : mandi. Pada pembahasan selanjutnya penulis akan

mendiskusikan diagnosa yang telah ditegakkan berdasarkan prioritas yaitu

nyeri akut, risiko infeksi, dan gangguan mobilisasi.

3.4 Implementasi Keperawatan

Diagnosa utama yang diintervensi pada klien dengan post operasi fraktur terbuka

fibula dan tibia dextra adalah :

3.4.1 Nyeri berhubungan dengan spasme otot, post operasi fraktur terbuka

dengan pemasangan k wire ORIF.

Kriteria hasilnya berupa setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

4 hari klien menunjukkan tindakan santai: mampu berpartisipasi

dalam aktifitas/ tidur, / istirahat dengan tenang dan mampu

menggunakan keterampilan relaksisi dan aktifitas terapeutik sesuai

indikasi untuk situasi individual, serta skala nyeri klien turun menjadi

3 – 4.

Implementasi keperawatanya secara mandiri mempertahankan

imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, meninggikan dan

dukung ekstremitas, mengvaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi

nyeri dan respon non verbal pasien setiap shift, mengidentifikasi

aktivitas terapeutik yang tepat untuk usia pasien, kemampuan fisik dan

penampilan pribadi, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Lalu

melakukan kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgesik

sesuai dengan indikasi (ketorolax 15 mg 3 x / hari).

3.4.2 Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, traksi tulang;

trauma jaringan, terpajan pada lingkungan.

Kriteria hasilnya adalah setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

4 hari, diharapkan klien memiliki tanda- tanda vital dalam rentang

normal (S : 36.5 - 37.5 , N : 60 – 100 x / menit , RR : 17 – 21 x/

menit), lalu tanda- tanda infeksi tidak muncul (kemerahan, bengkak,

nyeri, suhu meningkat).


26


Implementasi keperawatanya yang telah dilakukan secara mandiri

adalah melakukan perawatan set steril dan perawatan luka sesuai

protokol. Melakukan inspeksi balutan dan luka dan memperhatikan

karakteristik drainage. Lalu mengajarkan klien untuk

mempertahankan sterilitas insersi k wire, kemudian mengobservasi

tanda-tanda vital dan tanda-tanda peradangan lokal pada luka : kaji

adanya keluhan nyeri, rasa terbakar, edema, eritema, dan bau tidak

enak, selain itu pantau tanda- tanda vital klien. Tindakan

kolaborasinya adalah pemberian antibiotika sesuai indikasi

(cefotaxime 500 mg 2 x / hari) dan menganalisa hasil pemeriksaan

laboratorium (Hitung darah lengkap)

3.4.3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan prosedur invasif

(pemasangan k wire ORIF) traksi fraktur tulang terbuka.

Kriteria hasil yang diharapkan adalah setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 4 hari klien mengatakan mampu menggunakan

alat bantu mobilisasi secara benar, melakukan aktivitas sesuai

toleransi, aktif menggerakkan anggota tubuh yang tidak terkena

fraktur, mempertahankan bagian kaki yang fraktur minimal

pergerakannyamaka dilakukan implementasi keperawatan secara

mandiri yakni mengkaji tonus otot, kekuatan, mobilitas sendi, nyeri,

kaku, edema, kemampuan gerak.

Penulis juga mengkaji tingkat aktifitas yang dapat dilakukan untuk

kegiatan sehari-hari, status bed rest, pembatasan aktifitas, sensori

(berkurangnya sensasi dan mati rasa) dan fungsi motorik ekstremitas,

efek fisik dari imobilisasi terhadap sistem tubuh seperti kerusakan

kulit, hilangnya kekuatan otot dan kontraktur, efek fisiologis dari

imobilisasi ; gangguan body image, ketidakmampuan mengurangi

stress, kehilangan stimuli, cemas, prilaku regresif.


27


Selain itu juga menghindari pembatasan aktivitas yang berlebihan,

mendorong anak untuk melakukan aktifitas yang dapat dilakukan,

mendorong anak untuk meningkatkan ambulasi dan aktifitas harian,

mengajarkan ROM pada orang tua dan anak, latihan penguatan yang

tepat, mengajarkan orang tua dan anak untuk menggunakan alat bantu

untuk aktifitas harian serta perkuat orang tua dan anak tentang

pentingnya terapi dan perawatan follow up jangka waktu pendek atau

panjang sesuai kebutuhan.

3.5 Evaluasi Keperawatan

3.5.1 Nyeri berhubungan dengan spasme otot, edema, pergerakkan fragmen

tulang setelah post operasi fraktur terbuka dengan pemasangan k wire

ORIF

S:

Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 8 ke 4

Klien mengatakan bisa melakukan nafas dalam ketika terasa nyeri

O:

Klien terlihat lebih santai dari hari- ke hari

TTV dalam batas normal ( S : 36.9 C, nadi : 87 x / menit, RR: 20

x / menit)

Pada perawatan luka klien tampak menangis, namun berkurang

dari hari ke hari

A: masalah nyeri teratasi

P: dorong untuk melakukan teknik relaksasi lainnya apabila terasa

nyeri

3.5.2 Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, traksi tulang;

trauma jaringan, terpajan pada lingkungan.

S: klien mengatakan jarang cuci tangan dan jarang memegang

balutan luka


28


O:

TTV dalam rentang normal ( S : 36.9 C, nadi : 87 x / menit, RR:

20 x / menit)

Tindakan aseptik oleh perawat (+)

Luka membaik dari hari ke hari selama ganti balutan, luka

luasnya 5 x 10 cm grade I, pus (-), bau (-) granulasi (+), jahitan

bagus, jaringan nekrosis (-), rembes (-)

Pemberian antibiotik sesuai jadwal

A : masalah resiko tinggi infeksi teratasi sebagian

P: motivasi klien dan keluarga untuk tindakan aseptik sebelum dan

sesudah kontak dengan klien (menyentuh balutan luka)

3.5.3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan prosedur invasif

(pemasangan k wire ORIF) traksi fraktur tulang terbuka

S: klien mengatakan tiap hari klien dibantu keluarga menggerakan

anggota badan selain fraktur dan bagian distal fraktur

O:

Klien tampak menggerakkan tangannya, kaki yang sehat di

tempat tidur (anak aktif)

Klien tampak menjaga posisi kaki yang fraktur pada posisi yang

sama walaupun berpindah tempat

Tanda- tanda sindrom kompartemen (-), nyeri (-), sensasi (+),

pulsasi nadi (+), suhu (normal)

Pendidikan kesehatan terkait alat bantu mobilisasi belum

disampaikan

A: masalah gangguan mobilisasi fisik teratasi sebagian

P: memberikan pendidikan kesehatan dari awal klien dirawat



29

BAB IV

ANALISIS SITUASI

4.1. Profil Lahan Praktek

Rumah sakit umum Fatmawati terletak di Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta.

Awalnya pada tahun 1953, gagasan Ibu Fatmawati untuk mendirikan RS

Tuberkulose anak untuk perawatan dan tindakan rehabilitasinya. Lalu tahun

1961 berubah fungsi menjadi RSU , 15 april 1961 ditetapkan sebagai hari jadi

RSF. Kemudian tahun 1984 sebagai RSU kelas B pendidikan dan sebagai RS

rujukan wilayah Jakarta Selatan dan tahun 1992 ditetapkan sebagai rumah

sakit unit swadana. Kemudian tahun 1997 menjadi PNBP. Lalu akhir tahun

2000 ditetapkan sebagai RS perusahaan jawatan (PERJAN). Selanjutnya

akhir tahun 2005, rumah sakit PERJAN menjadi UPT Departemen Kesehatan

dengan menerapkan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum, maka

tatanan organisasi dan kebijakan disesuaikan lalu akhirnya pada tahun 2010

menjadi rumah sakit kelas A pendidikan.

Ruang bedah IRNA A Lantai III Utara merupakan salah satu ruang rawat

yang ada di RSUP Fatmawati dengan kekhususan bedah anak. Lantai 3 Utara

merupakan ruang bedah anak kelas 1, 2, dan 3. Ruangan tersebut memiliki 12

kamar, salah satunya adalah ruangan untuk luka bakar yaitu kamar 305; satu

ruangan lagi untuk isolasi yaitu kamar 312; 4 ruangan untuk kelas 1 yaitu

306,307,309, 311; 2 ruangan untuk kelas 2 yaitu 308 dan 310; 4 ruangan

untuk kelas 3 yaitu kamar 301, 302, 303, dan 304. Di lantai 3 khususnya di

bagian utara adalah ruang rawat inap untuk anak- anak khususnya bagian

bedah (perawatan pre dan post operasi). Terdapat beberapa kelompok

mahasiswa yang sedang praktik di sini. Selain itu para mahasiswa dari profesi

lainnya seperti co ass dan residen juga praktik.

Kasus bedah sangat beragam di rumah sakit Fatmawati. Klien anak dirawat

dengan penyakit seperti cedera kepala, fraktur, spina bifida, hidrosepalus,

hirsprung, atresia ani, hipospadia, tonsilitis, appendisitis dan lain- lain. Untuk


30


klien khusus fraktur dalam jangka waktu dua bulan (Mei – Juni) berjumlah

14 dari 459 klien anak.

4.2. Analisis Masalah Keperawatan dengan Konsep Terkait KKMP dan

Konsep Kasus Terkait

Di lingkungan perkotaan, dengan semakin tingginya mobilitas penduduk dan

penggunaan kendaraan seperti sepeda dan kendaraan bermotor menambah

tingginya angka kejadian cedera dan fraktur (Tandon et all, 2007). Data dari

WHO menyebutkan bahwa Indonesia pada tahun 2010 rata-rata angka

kematian 1.000 anak-anak dan remaja setiap harinya. Kecelakaan lalu lintas

menjadi penyebab utama kematian anak-anak di dunia, dengan rentang usia

10-24 tahun (BIN, 2013).

Hal ini merupakan masalah yang serius. Ditambah lagi, Jakarta merupakan

pusat urbanisasi Indonesia. Dengan segala perkembangan yang terjadi

terutama dari segi transportasi (bertambahnya jumlah kendaraan mulai dari

kendaraan pribadi sampai umum, roda dua sampai roda enam, dari sepeda

motor sampai mobil truk besar) serta pembangunan jalan baik yang umum

maupun tol, tidak dibarengi dengan kualitas pengguna jalan yang taat

peraturan. Banyaknya para pengguna kendaraan beroda dua yang tidak

memakai alat pengaman selama mengemudi seperti helm, kaca spion,

ketidaklengkapan surat- surat kendaraan, banyak pengendara yang

mengemudi tidak pada tempatnya serta kondisi kendaraan yang tidak prima

saat dibawa jalan. Terdapat empat faktor penyebab kecelakaan transportasi

Indonesia, yakni kondisi sarana dan prasarana transportasi, faktor manusia

dan alam (Outlook, 2013). Namun, di antara keempat faktor tersebut,

kelalaian manusia menjadi faktor utama penyebab tingginya angka

kecelakaan lalu lintas (BIN, 2013).

Kejadian kecelakaan lalu lintas memungkinkan anak mengalami fraktur.

Bagian yang sering mengalami fraktur pada kasus kecelakaan adalah

ekstrimitas. Fraktur biasanya bisa disembuhkan dengan tindakan pengobatan


31


tanpa pembedahan. (Mulyono, 2008). Namun, beberapa kasus memerlukan

tindakan pembedahan untuk memperbaikinya. Tindakan pembedahan pada

pasien anak dengan fraktur tidak jauh dari fiksasi alat fiksasi baik dari dalam

(internal) maupun luar (eksternal) tergantung indikasi.

Pembedahan pada abad ini adalah suatu prosedur yang lebih dikenal dan tidak

lagi menjadi sesuatu yang mengerikan. Bahkan ada juga yang lebih memilih

prosedur ini daripada pengobatan biasa karena kualitasnya lebih menjamin

dan menjanjikan angka keberhasilan tinggi. Pada proses bedah, pasti terdapat

jaringan yang rusak sekecil apapun. Rusaknya jaringan ini pasti menghasilkan

berbagai respon, salah satunya nyeri. Selain itu, respon spasme jaringan paska

bedah menambah rasa nyeri.

Pada anak, persepsi dan respon dalam menanggapi nyeri berbeda. Hal ini

tergantung pada tumbuh kembang mereka (Wong, 2002). Kemampuan untuk

mengetahui persepsi anak terhadap nyeri serta memberikan asuhan yang tepat

sesuai dengan kebutuhan mereka akan memberikan kenyamanan selama

mereka dirawat.

Klien An. Masuk ke ruangan post operasi pemasangan k wire pada tulang

tibia dan fibulanya karena mengalami kecelakaan beberapa hari sebelum

dirawat. Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat berkendaraan motor di

wilayah Jakarta Barat bersama keluarga (ayah dan adik). Klien sempat

tertindih motor pada bagian tibia dan fibula. Daya tahan tulang klien tidak

lebih lemah daripada daya tekan motor dan struktur tulang klien belum sekuat

orang dewasa (masih dalam tahap pertumbuhan) sehingga terjadilah fraktur.

Fraktur yang dialami oleh klien merupakan fraktur terbuka sehingga

memerlukan tindakan pembedahan segera untuk mengembalikan posisi

tulang, mencegah infeksi dan memperbaiki kerusakan intergritas kulit yang

rusak. Penggunaan teknik ORIF pada klien merupakan rekomendasi utama.

Internal fixation dilakukan pada patah tulang tertutup yang tidak stabil,

fraktur terbuka, dan fraktur yang disertai cedera jaringan lunak atau pada


32


korban yang mengalami trauma multiple (Black & Hawks, 2009). Tujuannya

adalah agar reposisi stabil dan mempercepat proses penyembuhan.

4.3. Analisis Salah Satu Intervensi dengan Konsep Aplikasi

Klien an.TN dirawat dari tanggal 7 sampai 11 Mei 2013 dengan diagnosa

Post operasi fraktur terbuka tibia fibula dextra, pemasangan k wire dan

debridement hari ke II. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya. Klien sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas saat

mengendarai motor di daerah Kalideres. Hari kedua post operasi, penulis

mulai merawat klien sampai klien pulang.

Fraktur terbuka merupakan fraktur yang berbahaya dan berisiko tinggi

terkena infeksi apabila tidak ditangani sesegera mungkin. Tindakan

pembedahan merupakan cara yang direkomendasikan untuk kondisi ini.

Dari proses pembedahan, muncul masalah keperawatan utama seperti

nyeri akut, risiko infeksi dan gangguan mobilisasi.

Respon pertama yang dialami pasien paska pembedahan adalah nyeri.

Saat penulis mulai pratik di ruang bedah anak lantai 3 utara, klien sudah

post operasi pemasangan k wire hari ke dua. Klien mengalami nyeri skala

7 pada bagian fraktur yang sudah dioperasi. Karakteristik nyerinya seperti

tertusuk- tusuk. Nyeri akan bertambah jika digerakkan. Frekuensi nyeri

setiap saat. Keluarga dan klien sudah mencoba mendistraksi rasa nyeri

namun sulit. Pemberian analgetik sesuai jadwal masih tetap dilakukan.

Klien mengeluhkan nyerinya yang semakin terasa dan tidak hilang-

hilang. Etiologi nyeri pada kondisi ini adalah dari kerusakan integritas

jaringan akibat patahan fragmen tulang dan pemasangan ORIF

(Ropyanto, 2011). Pada saat itu, klien sudah diberikan terapi farmakologis

untuk meredakan nyeri. Namun klien tetap mengeluh nyeri. Nyeri pada

saat paska bedah sampai kurang lebih tiga hari adalah normal karena

masih dalam proses inflamasi pada luka bedah (Black dan Hawks, 2009).


33


Saat ditanya, klien mengatakan nyeri saat itu ada pada skala 7 dengan

intensitas sedang, terasa terus menerus seperti ditusuk- tusuk dan akan

bertambah jika digerakkan atau tersenggol.

Kontrol nyeri sangat penting sesudah pembedahan. Anak yang mengalami

fraktur pada tulang panjang seperti tibia, fibula, femur akan merasakan

nyeri yang berat ( Melby, 2011). Pemberian terapi farmakologik yang

digabung dengan nonfarmakologik sudah banyak terbukti meningkatkan

kontrol nyeri seseorang (Tasso, Kay, Behar-Horenstein & Linda S, 2004).

Ada beberapa penatalaksanaan nyeri secara nonfarmakologik, di

antaranya TENS, terapi musik, imaginasi terbimbing, akupuntur,

biofeedback, dan teknik kognitif lainnya seperti hipnotis, terapi

pengulangan perilaku, distraksi, dan relaksasi.

Penatalaksanaan nyeri nonfarmakologik yang dilakukan klien berupa

relaksasi nafas dalam. Saat klien dalam posisi yang santai, klien mulai

mengatur pernafasannya dengan bantuan instruksi dari penulis. Latihan

ini berlangsung lebih kurang 10 - 15 menit. Ketika terasa nyeri, penulis

meminta klien untuk nafas dalam sampai nyeri berkurang. Hal ini hampir

sama dengan pedoman teknik nafas dalam yang direkomendasikan oleh

Wong pada tahun 2002.

Sebelum dan sesudah melakukan teknik nafas dalam, penulis mengajukan

beberapa pertanyaan tentang nyeri klien ( skala, lokasi, frekuensi, faktor

pemberat dan yang meringankan nyeri, karakteristik), mengecek TTV

(nafas dan nadi) serta memperhatikan wajah dan tingkah lakunya. Hal ini

sangat berguna untuk mengetahui keefektifan teknik nafas dalam yang

diajarkan.

Saat anak merasa nyeri, dilakukan teknik nafas dalam. Klien dengan post

operasi pemasangan k wire karena fraktur terbuka mengalami nyeri yang

berat. Nyeri akan bertambah berat ketika anak menjalani prosedur


34


perawatan luka. Maka dari itu, klien lebih intensif melakukan teknik nafas

dalam ketika proses perawatan lukan dan ganti balutan. Perawatan luka

post operasi mempercepat penyembuhan luka namun juga meningkatkan

intensitas nyeri (Syamsuddin, 2009).

Klien saat ini berusia 8 tahun (anak usia sekolah). Pada usia ini, klien

sudah mampu melakukan langkah- langkah nafas dalam secara benar.

Selain itu, klien juga mampu mengekspresikan perasaan setelah

melakukannya kepada perawat secara verbal sehingga perawat bisa

menilai keefektifan teknik ini dari klien sendiri. Teknik relaksasi nafas

dalam ini dapat diterapkan untuk semua orang, dari anak- anak sampai

orang yang tua. Untuk anak dengan usia di bawah 5 tahun, akan lebih

sulit dilakukan teknik ini karena mereka belum sepenuhnya mengerti

(berfikir konkrit). Manajemen nyeri berupa distraksi, dukungan keluarga,

dan musik mungkin lebih optimal untuk mereka. Untuk anak usia

sekolah, teknik nafas dalam bisa diterapkan (Wong, 2002). Mereka sudah

mengerti maksud dan tujuan dari teknik tersebut.

Selama empat hari masa perawatan, klien menunjukkan kemampuan

kontrol nyeri yang baik. Pada awal menggunakan teknik nafas dalam,

klien masih belum sepenuhnya fokus sehingga nyeri masih pada skala

yang tinggi. Namun, pada hari berikutnya, nyeri bisa berkurang sampai

pada skala yang diharapkan. Hal ini dapat dilihat dari penurunan skala

nyeri dari 9 ke 4, klien terlihat lebih santai, TTV dalam rentang normal (

S : 36.5 - 37.5 , N : 60 – 100 x / menit , RR : 17 – 21 x/ menit). Pada saat

relaksasi terjadi perpanjangan serabut otot, menurunnya pengiriman

impuls saraf ke otak, menurunnya aktifitas otak, dan fungsi tubuh yang

lain sehingga muncullah respon relaksasi seperti menurunnya denyut

nadi, penurunan tekanan darah, konsumsi oksigen dan jumlah pernapasan.

Selain itu, periode relaksasi yang teratur dapat membantu untuk melawan

keletihan dan ketegangan otot (Potter & Pery, 2006).


35


4.4. Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukan

Teknik nafas dalam merupakan salah satu dari sekian banyak terapi

nonfarmakolgis untuk mengurangi nyeri. Selain teknik ini, ada teknik lain

yang disebut distraksi. Distraksi merupakan suatu kondisi di mana pasien

memusatkan pikiran terhadap satu titik fokus tertentu selain nyeri

(Syamsuddin, 2009). Objek dari distraksi bisa benda atau kegiatan tergantung

kesukaan atau ketertarikan masing- masing individu.

Mekanisme patofisiologi dari distraksi adalah dengan menstimulasi sistem

kontrol desenden yang dapat menurunkan persepsi sehingga rangsangan nyeri

yang ditransmisikan ke otak lebih sedikit (Syamsuddin, 2009). Distraksi bisa

dilakukan secara aktif seperti menyanyi, meremas bola, memainkan

videogames, dan lain- lain. Di samping itu, distraksi juga dapat dilakukan

secara pasif, contohnya menonton film kesukaan, mendengarkan musik,

membaca buku, untuk anak yang lebih kecil bisa dengan membacakan suatu

cerita (Srouji, Ratnapalan & Schneeweiss, 2010).


Universitas Indonesia 36

BAB V

PENUTUP

5.1. Kesimpulan

Kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan cedera merupakan masalah

perkotaan yang banyak terjadi pada usia produktif termasuk anak- anak.

Akibat dari cedera, salah satunya adalah fraktur. Fraktur ekstrimitas paling

banyak dialami oleh anak saat kecelakaan. Meurut BIN tahun 2013, penyebab

utama kecelakaan adalah kelalaian manusia, di samping sarana, prasarana,

dan cuaca yang kurang mendukung. Akibatnya, beberapa di antara mereka

perlu dirawat di rumah sakit bahkan harus dioperasi untuk reposisi fragmen

tulang yang patah.

Respon anak terhadap nyeri akan berbeda, sesuai dengan tumbuh kembang

mereka. Nyeri yang muncul paska bedah bisa dikontrol dengan manajemen

nyeri nonfarmakologis di samping obat (analgesik). Banyak cara yang bisa

diberikan dan diajarkan perawat kepada anak seperti musik, imaginasi

terbimbing, akupuntur, biofeedback, relaksasi otot progresif dan teknik

kognitif lainnya seperti hipnotis, terapi pengulangan perilaku, distraksi dan

relaksasi serta stimulasi kutan (TENS) (Potter & Pery, 2006).

Ketika praktik, peneliti telah menerapkan teknik relaksasi nafas dalam untuk

anak post operasi fraktur pada ekstrimitas. Nafas dalam memberikan efek

rileks dan mengurangi spasme otot. Selain itu, teknik ini tidak membutuhkan

media apapun dan sangat mudah untuk dilakukan. Setelah klien diajarkan

teknik ini, hasilnya cukup memuaskan. Klien anak menjadi lebih mampu

untuk mengontrol nyerinya.

5.2. Saran

5.2.1 Dalam bidang keperawatan, perawat khususnya perawat bedah

sebaiknya lebih kreatif dalam menerapkan teknik relaksasi nafas

dalam untuk menurunkan nyeri pada anak. Anak usia sekolah


37


memiliki tingkat kognitif yang lebih tinggi sehingga bisa diajarkan

teknik relaksasi nafas dalam secara langsung maupun bermain. Media

seperti baling- baling, bulu, balon, gelembung udara dan lain- lain bisa

menjadi sarana untuk menerapkan teknik ini. selain itu, perawat bisa

mengajarkan teknik ini sebelum pembedahan agar bisa latihan terlebih

dahulu. Dengan begitu, diharapkan efek relaksasi dari teknik nafas

dalam dapat dirasakan secara optimal

5.2.2 Institusi pendidikan agar membekali peserta didik dengan kemampuan

untuk menangani anak dengan masalah ketidaknyamanan nyeri yang

menjalani proses pembedahan akibat fraktur sehingga diharapakan

anak dapat mengontrol nyerinya dan mengurangi stres akibat

hospitalisasi dan pembedahan di rumah sakit.



38

DAFTAR PUSTAKA

Black, J. M. & Hawks, J. M. (2009). Medical-surgical nursing: clinical

management for positive outcomes. (5th

Ed). St. Louis, Missouri: Elsevier

Saunders.

Doenges, Marilynn E., MF Moorhouse, dan AC Geissler. (2000). Rencana asuhan

keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian

perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta: Penerbit EGC.

Gerik, Susan M. (2005). Pain management in children: developmental

considerations and mind-body therapies.

Khaji, Ali, Mousa Zargar and Mojgan Karbakhsh. (2010). Extremity fractures in

children: a hospital based study in Tehran. Chinese Journal of

Traumatology 2010; 13(4):217-221

Kwekkeboom, L.K & Elfa Gretarsdottir . ( 2006). Systematic Review of

Relaxation Interventions for Pain. Journal of Nursing Scholarship; Third

Quarter 2006; 38, 3; ProQuest pg. 269

NANDA International. (2012). Nursing diagnoses: definitions and classifications

2012-2014. USA: Wiley-Blackwell.

Perry, A.G., & Potter, P.A. (2006). Fundamental of nursing: Concepts, process,

and practice. (Renata Komalasari, penerjemah). (Edisi 4). Jakarta: EGC

(buku asli diterbitkan 1997).

Rennie L, Court-Brown CM, Mok JY, et al.(2007) The epidemiology of fractures

in children. Injury. 38(8):913-922.

Ropyanto, Chandra B. (2011). Analisis faktor- faktor yang berhubungan dengan

status fungsional pasien paska open reduction internal fixation (ORIF)

fraktur ekstrimitas bawah di RS ortopedi Prof. Soeharso Surakarta. Thesis

tidak dipublikasikan. Universitas Indonesia

Smeltzer, C.S., & Bare, G.B. (2002). Text book medical-surgical nursing Brunner

– Suddarth. (11 th ed). Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

Srouji, Rasha, Ratnapalan, S, and Schneeweiss, S.(2010). Pain in children:

assessment and nonpharmacological management.Volume 2010, Article

ID 474838, 11 pages


39


Syamsuddin, A. (2009). Efektifitas terapi relaksasi nafas dalam dengan bermain

meniup baling-baling untuk menurunkan intensitas nyeri pada anak post

perawatan luka operasi di dua rumah sakit di Banda Aceh Nanggroe Aceh

Darussalam. Thesis tidak dipublikasikan. Universitas Indonesia.

Tandon, Tarang, M Shaik, and N Modi. (2007). Paediatric trauma epidemiology

in an urban scenario in India. Journal of Orthopaedic Surgery

2007;15(1):41-5

Wong, D. L., Eaton, M. H., Wilson, D., Winkelstein, M.L., Schwartz, P. (2002).

Buku ajar keperawatan pediatrik. (6th

ed.) volume 1. (Agus Sutarna, Neti

Juniarti, H.Y. Kuncara, Penerjemah). Jakarta: EGC.

Wong, D. L., Eaton, M. H., Wilson, D., Winkelstein, M.L., Schwartz, P. (2002).

Buku ajar keperawatan pediatrik. (6th

ed.) volume 2. (Agus Sutarna, Neti

Juniarti, H.Y. Kuncara, Penerjemah). Jakarta: EGC.

BIN. (2013). Kecelakaan lalu lintas menjadi pembunuh terbesar ketiga. July 09,

2013. http://www.bin.go.id/awas/detil/197/4/21/03/2013/kecelakaan-lalu-

lintas-menjadi-pembunuh-terbesar-ketiga

Farida, Ani. (2010). Efektifitas terapi musik terhadap penurunan nyeri post

operasi pada anak usia sekolah di RSUP H. Adam Malik Medan. Diunduh,

30 Juni 2013 pukul 20.40 WIB.

http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/20095

Melby, Vildar et all. (2011). Acute pain relief in children: use of rating scales and

analgesia. Diunduh Diunduh, 30 Juni 2013 pukul 19.30 WIB

www.emergencynurse.co.uk

Pasaribu, Indah S. (2011). Intensitas nyeri dan perilaku nyeri pada pasien pasca

bedah orif di rumah sakit umum pusat haji Adam Malik Medan. Diunduh,

30 Juni 2013 pukul 20.32 WIB



http://www.bin.go.id/awas/detil/197/4/21/03/2013/kecelakaan-lalu-lintas-menjadi-pembunuh-terbesar-ketiga

http://www.bin.go.id/awas/detil/197/4/21/03/2013/kecelakaan-lalu-lintas-menjadi-pembunuh-terbesar-ketiga


http://www.emergencynurse.co.uk/


Lampiran 1

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UI

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Kartika Sari

Tempat Praktek : lt.3 utara, gd. Teratai RSU Fatmawati

Tanggal Praktek :7 Mei – 22 Juni 2013

I. IDENTITAS DATA

Nama : An. TN

Tempat/tgl lahir : 2 Maret 2006

Usia :8 tahun

Nama Ayah/Ibu : Ny. E

Pekerjaan Ayah : wiraswasta

Pekerjaan Ibu : IRT

Alamat : Kali deres

Agama :Islam

Suku Bangsa :betawi

Pendidikan Ayah :DIII

Pendidikan Ibu :DIII

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri post operasi pemasangan ORIF k wire. Fraktur terbuka sebelum operasi

karena tertindih sepeda motor (jatuh dari kendaraan). Fraktur tibia dan fibula

distal dextra. Jahitan pada daerah pemasangan k wire dan di sekitar metatarsal

dextra.

Riwayat kehamilan dan kelahiran:

1. Prenatal

Tidak ada keluhan.

2. Intranatal

Tidak ada keluhan, lahir degan proses persalinan normal


3. Postnatal

Bayi sehat, normal dan imunisasi lengkap

III. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil

Batuk, demam, pilek

2. Pernah dirawat di RS

Belum pernah

3. Obat-obatan yang digunakan

Tidak ada sebelumnya

4. Tindakan (operasi)

Operasi pemasangan ORIF k wire pada fraktur terbuka tibia fibula bagian distal

dextra

5. Alergi

Tidak ada

6. Kecelakaan

Pada tanggal 4 Mei 2013 (jatuh dari kendaraan dan kaki tertindih kendaraan.

7. Imunisasi

lengkap

IV. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh

Orang tua kandung

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Baik, dekat dan harmonis, klien juga dekat dnegan nenek kandungnya

3. Hubungan dengan teman sebaya

Tidak terkaji dan tidak bisa terobservasi

4. Pembawaan secara umum

Pendiam, agak manja, efek hospitalisasi, takut dengan perawat jika didekati.

5. Lingkungan rumah

Tidak dapat terobservasi


V. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai :

Selera : baik, makanan selalu habis dimakan

Alat makan yang dipakai :piring, sendok, gelas

Pola makan/jam :mengikuti jadwal rumah sakit

2. Pola tidur : 21.00 – 06.00

Kebiasaan sebelum tidur : di dekat ibu

Tidur siang : di RS tidak ada, di rumah kadang- kadang

3. Mandi :lap badan pagi dan sore

4. Aktivitas bermain : ada videogame + TV (handpohone) di

tempat tidur

5. Eliminasi :lancar 1 kali sehari

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis

Post operasi debridement dan pemasangan ORIF k wire

2. Tindakan operasi

Debridement dan pemasangan ORIF k wire

3. Status nutrisi

Baik, BB normal, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan

4. Status cairan

Baik, turgor kulit bagus, bibir (mukosa) sedikit kering, nadi 88 x / menit, suhu

afebris, minum adekuat

5. Obat-obatan

Ketorolax 15 mg 3 x / hari

Ranitidine 25 mg 2 x / hari

Cefotaxime 500 mg 2 x / hari

Dexametasone 2.5 mg (extra)

6.Aktivitas

Tirah baring, imobilisasi pada bagian fraktur namun mobilisasi pada bagian yang

tidak fraktur

7. Tindakan Keperawatan


Ganti balutan perhari, rawat luka

Posisi bagian fraktur ditinggikan (elevasi) sejajar dengan jantung

Menggerakkan bagian distal (jari- jari ) pada ekstrimitas bagian dextra

Imobilisasi bagian fraktur

Mobilisasi, miring kiri dan kanan setiap 2 jam setiap hari

8. Hasil Laboratorium

Tanggal 7 Mei 2013

Hasil Nilai rujukan interpretasi

Hemoglobin 9.2 g/dl 10.5 – 12.9 Rendah

Hematokrit 28 % 35 – 43 Rendah

Leukosit 12 ribu/ul 6.0 – 17.5 Normal

Trombosit 282 ribu/ul 217 – 497 Normal

Eritrosit 3.45 juta/ul 3.6 – 5.2 Rendah

VER 80.9 fl 74.0 – 102.0 Normal

HER 26.8 pg 23.0 – 31.0 Normal

KHER 33.1 g/dl 26.0 – 34.0 Normal

RDW 16.9 % 11.5 – 14.5 Tinggi

9. Hasil Pemeriksaan penunjang

Rontgen ekstrimitas post operasi terdapat k wire yang terpasang antara tulang

10. Data Tambahan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik, kesadaran compos mentis

TB/BB(Persentil) : tidak terkaji

Lingkar kepala : tidak terkaji

Mata : simetris, discharge (-), merah (-), iritasi (-), pupil

isokor, reflek pupil terhadap cahaya (+)

Hidung : bersih, simetris, mucus (-), tidak ada sumbatan

jalan nafas

Mulut : caries (+), lubang (geraham kanan bawah dan

atas), lidah bersih, lesi (-), mukosa lembab


Telinga : normal, simetris, discharge (+) telinga kiri,

nyeri (-)

Tengkuk : normal

Dada :simetris, skar (-), pengembangan dada simetris

Jantung : BJI/BJII (+/+)

Paru-paru : lapang paru terdengar vesikuler, suara paru

tambahan (-)

Perut :bersih, skar (-), kembung (-), tekstur 4 kuadran

supel, BU ±7 x / menit

Punggung :bersih, skar (-), simetris, normal

Genitalia :normal

Ekstrimitas :fraktur terbuka pada ekstrimitas dextra

Kulit : luka pada fraktur karena kecelakaan, lebar kira-

kira 5 x 10 cm, dengan kedalaman paling dalam 1

cm (grade 1). Pada hari kedua pengkajian

observasi keadaan luka, luka basah, grade I, pus (-

), bau (-), jahitan bagus, debridement bagus, masih

sedikit jaringan granulasi pada bagian pinggir luka,

perdarahan (-), rembes balutan (-), kulit di sekitar

luka hangat (+) dan bengkak (+). Klien tampak

berkeringat dan gelisah pada hari kedua paska

operasi dan tampak meringis saat balutan

dimanipulasi, digerakkan atau tersenggol. Klein

tampak menjaga aera yang luka. Klien mengatakan

nyeri skala 8,frekuensi setiap saat, bertambah nyeri

apabila digerakkan, nyeri seperti tertusuk- tusuk,

nyeri terasa di sekitar balutan luka, saat mengganti

balutan, nyeri skala 9.

Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg , RR : 20 x/ menit, Nadi : 100

x / menit S: 36.8 C


VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul

Mau diajak berkenalan, akan menjawab ketika ditanya, namun belum pernah

memulai percakapan dengan perawat. Tidak kenal dengan teman samping tempat

tidur, hanya sibuk dengan mainan sendiri. Saat disuntik, menangis dan memanggil

orang tuanya agar berada didekatnya.

2. Motorik Halus

Karena efek hospitalisasi, klien menjadi takut jika ditanya oleh petugas kesehatan,

namun secara umum, klien normal. Sudah bisa mengambil keputusan sendiri

untuk melatih kakinya (jari kaki pada ekstrimitas yang fraktur untuk bergerak).

Bisa menilai peran petugas kesehatan namun tetap takut dengan tindakan yang

akan diberikan, walaupun bukan tindakan invasiF.

3. Kognitif dan bahasa

normal

4. Motorik kasar

Aktif bergerak, tidak ada kelainan, kecuali fraktur akibat kecelakaan

IX. ANALISA DATA

DATA KLIEN MASALAH

KEPERAWATAN

- Klien mengatakan nyeri skala 8,frekuensi setiap

saat, bertambah nyeri apabila digerakkan, nyeri

seperti tertusuk- tusuk, nyeri terasa di sekitar

balutan luka, saat mengganti balutan, nyeri skala 9

- Klien menangis dan berteriak saat mengganti

balutan luka post operasi

- Klien tampak meringis saat reposisi kaki

- Klien tampak menjaga area fraktur yang terbalut

balutan

- Klien tampak gelisag dan berkeringat

- Nadi : 90 x/ menit, saat mengganti balutan : 121 x/

menit

Nyeri akut


- Klien kecelakaan 4 hari yang lalu dengan fraktur

terbuka pada ekstrimitas dextra

- Post operasi fraktur terbuka dengan pemasangan k

wire dan ORIF

- Tampak balutan luka pada ekstrimitas dextra dan

terdapat ORIF

- Luka terbuka dan tampak jahitan pada beberapa

bagian di sekitar ORIF

- Luka grade I, pus(-), granulasi (+), luka masih

basah

- Klien mengatakan nyeri jika digerakkan

- Klien menjaga area luka agar tidak bergerak atau

tersenggol

- Tampak balutan pada ekstrimitas dextra

- Post operasi fraktur terbuka dengan pemasangan k

wire dan ORIF pada ekstrimitas dextra

Risiko infeksi

Gangguan

mobilisasi fisik

X. PRIORITAS MASALAH

Masalah Keperawatan:

1. Nyeri akut

2. Risiko infeksi

3. Gangguan mobilisasi fisik

4. Gangguan integritas kulit

5. Risiko cidera

6. Defisit perawatan diri : mandi

Diagnosa Keperawatan:

1. Nyeri akut

2. Risiko infeksi

3. Gangguan mobilisasi


Lampiran 2

NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa

keperawatan

2 PERENCANAAN

Tujuan Intervensi Rasional

1

Nyeri

berhubungan

dengan spasme

otot, edema,

pergerakkan

fragmen tulang

setelah post

operasi fraktur

terbuka

dengan

pemasangan k

wire ORIF

setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 4 hari

klien:

- Menunjukkan

tindakan santai:

mampu

berpartisipasi

dalam aktifitas/

tidur, / istirahat

dengan tenang

- Menunjukkan

penggunaan

keterampilan

relaksisi dan

aktifitas

terapeutik sesuai

indikasi untuk

situasi individual

2.1.1 Mandiri :

2.1.2 Pertahankan Imobilisasi bagian yang

sakit dengan tirah baring

Tinggikan dan dukung ekstremitas

Hindari penggunaan sprei dan bantal

plastic dibawah tempat tidur, pertahankan

linen terbuka dibawah ekstremitas gips

Tinggikan penutup tempat tidur

Evaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi

nyeri dan respon non verbal pasien

Dorong pasien untuk mendisusikan

masalah sehubungan dengan cedera

Identifikasi aktivitas terapeutik yang tepat

untuk usia pasien, kemampuan fisik dan

Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan

posisi tulang/ tegangan jaringan yang cedera

Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan

oedema dan menurunkan nyeri

Meningkatkan ketidaknyamanan karena produksi

panas dalam gips yang kering

Mempertahankan kehangantan tubuh tanpa

ketidaknyamanan karena tekanan selimut pada

bagian yang sakit

Mempengaruhi pilihan/ pengawasan

ketidakefektifan intervensi

Membantu menghilangkan ansietas

Mencegah kebosanan, menurunkan ketegangan

dan dapat meningkatkan kekuatan otot.


penampilan pribadi.

Latih klien untuk nafas dalam

Kolaborasi

Berikan obat sesuai dengan indikasi :

narkotik dan analgesic non narkotik.

Untuk merelaksasi otot yang spasme,

menurunkan kebutuhan metabolisme,

menjadikan klien merasa lebih santai

Untuk menurunkan nyeri dan/atau spasme otot.

2 Risiko infeksi

berhubungan

dengan

prosedur

invasif, traksi

tulang; trauma

jaringan,

terpajan pada

lingkungan.

setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 4 hari

klien:

- TTV dalam

rentang normal

- Tanda- tanda

infeksi tidak

muncul

(kemerahan,

bengkak, nyeri,

suhu meningkat)

- Petugas kesehatan

dan klien dapat

menerapkan

tindakan aseptik

(cuci tangan

sebelum dan

sesudah

2.1.3 Mandiri :

Lakukan perawatan set steril dan

perawatan luka sesuai protokol. Inspeksi

balutan dan luka, perhatikan karakteristik

drainase

Ajarkan klien untuk mempertahankan

sterilitas insersi pen, fiksasi eksternal, dll

Observasi tanda-tanda vital dan tanda-

tanda peradangan lokal pada luka : Kaji

adanya keluhan nyeri, rasa terbakar,

edema, eritema, dan bau tidak enak

Jaga kebersihan diri dan lingkungan serta

batasi pengunjung

Awasi TTV

Mencegah infeksi sekunderdan mempercepat

penyembuhan luka. Deteksi dini terjadinya

infeksi memberikan kesempatan untuk intervensi

tepat waktu.

Meminimalkan kontaminasi.

Mengevaluasi perkembangan masalah klien.

Dapat mengidentifikasi adanya infekai local/

nekrosis jaringan yang dapat menimbulkan

osteomilitis

Mencegah kontaminasi silang

Peningkatan suhu/ takikardi dapat menunjukkan

terjadinya sepsis.


bersentuhan

dengan balutan,

cairan tubuh klien

- Petugas kesehatan

dan klien menjaga

kebersihan klien

dan lingkungan

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian antibiotika sesuai

indikasi.

Analisa hasil pemeriksaan laboratorium

(Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan

sensitivitas luka/serum/tulang)

Antibiotika spektrum luas atau spesifik dapat

digunakan secara profilaksis, mencegah atau

mengatasi infeksi.

Leukositosis biasanya terjadi pada proses

infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat

terjadi pada osteomielitis. Kultur untuk

mengidentifikasi organisme penyebab infeksi.

3 Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan

prosedur

invasif traksi

tulang, fraktur

terbuka post

operasi

pemasangan k

wire ORIF

setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 4 hari

klien:

- Mengatakan

mampu

menggunakan alat

bantu mobilisasi

secara benar

- Melakukan

aktivitas sesuai

toleransi

- Aktif

menggerakkan

anggota tubuh

yang tidak terkena

fraktur

- Mempertahankan

2.1.4 Mandiri :

Kaji tonus otot, kekuatan, mobilitas sendi,

nyeri, kaku, edema, kemampuan gerak

dan tingkat aktifitas yang dapat dilakukan

untuk kegiatan sehari-hari

Kaji status bed rest, pembatasan aktifitas

Kaji sensori (berkurangnya sensasi dan

mati rasa) dan fungsi motorik ekstremitas.

Kaji efek fisik dari imobilisasi terhadap

sistem tubuh seperti kerusakan kulit,

hilangnya kekuatan otot dan kontraktur.

Kaji efek fisiologis dari imobilisasi ;

gangguan body image, ketidakmampuan

mengurangi stress, kehilangan stimuli,

Memberikan informasi tentang kondisi dan

fungsi muskuloskeletal

Istirahat selam fase akut dapat mempercepat

penyembuhan dan perbaikan jaringan

Memberikan informasi tentang kondisi dan

pengobatan yang mempengaruhi mobilisasi.

Mencegah komplikasi imobilisasi dengan

monitoring dan intervensi yang diperlukan

Memberikan informasi tentang perilaku dan

kehilangan hasil dari imobilisasi yang mencegah

anak berhadapan dengan perasaan dan ekspresi


bagian kaki yang

fraktur minimal

pergerakannya

cemas, prilaku regresif

Hindari pembatasan aktivitas yang

berlebihan. Dorong anak untuk

melakukan aktifitas yang dapat dilakukan.

Dorong anak untuk meningkatkan

ambulasi dan aktifitas harian

Ajarkan ROM pada orang tua dan anak,

latihan penguatan yang tepat

Ajarkan orang tua dan anak untuk

menggunakan alat bantu untuk aktifitas

harian.

Perkuat orang tua dan anak tentang

pentingnya terapi dan perawatan follow

up jangka waktu pendek atau panjang

sesuai kebutuhan

kecemasan.

Meningkatkan mobilitas dan aktifitas sinonim

dengan hidup dan sehat. Izinkan otonomi dan

control untuk perkembangan normal.

Memberikan anak untuk berusaha dan mencapai

hasil yang akan dicapai

Memelihara fungsi otot dan sendi

Meningkatkan keamanan penggunaan alat bantu

dan perlengkapan

Meningkatkan kepatuhan dengan menentukan

terapi terutama yang dibutuhkan untuk menjamin

pemeliharaan kesehatan dan mobilitas


Lampiran 3

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 7 Mei 2013 (07.30 – 15.00) Diagnosa Medis : Post operasi pemasangan ORIF k wire hr II

Nama Klien/Usia : An. TN/ 8 tahun Ruangan : 302 Teratai

Diangnosa

Keperawatan

Kriteria Evaluasi Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Nyeri berhubungan

dengan spasme otot,

edema, pergerakkan

fragmen tulang,

traksi, imobilisasi,

stress

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 4 hari

klien:

- Menunjukkan tindakan

santai: mampu berpartisipasi

dalam aktifitas/ tidur, /

istirahat dengan tenang

- Menunjukkan penggunaan

keterampilan relaksisi dan

aktifitas terapeutik sesuai

indikasi untuk situasi

individual

Mempertahankan imobilisasi

bagian yang sakit dengan tirah

baring

Tinggikan dan dukung

ekstremitas

Ajarkan teknik nafas dalam

Kolaborasi

pertama dan sesuai keperluan.

Berikan obat sesuai dengan

indikasi : ketorolax

S : klien mengeluh nyeri di sekitar area post

operasi , dengan skala 7 setelah dilakukan

distraksi dan latihan nafas dalam. Klien

mengatakan takut menggerakkan kakinya

karena masih sangat nyeri.

O :

- Klien tampak meringis menahan sakit

- Klien tampak menjaga area balutan luka

- Klien tampak tegang

- Suhu : 36.9 C, nadi : 87 x / menit

- Pemberian obat sesuai jadwal (obat pagi

sudah diberikan oleh dinas malam)

A : masalah nyeri teratasi sebagian

P :

- motivasi relaksasi nafas dalam dan

distraksi

- Dukungan keluarga dalam motivasi dan

menemani klien

- Pertahankan posisi bagian yang fraktur

sejajar jantung

- Lanjutkan kolaborasi analgetik


Risiko infeksi

berhubungan

dengan prosedur

invasif, traksi

tulang; trauma

jaringan, terpajan

pada lingkungan.

Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan prosedur

invasif traksi

tulang, fraktur

setelah dilakukan asuhan


klien:

- TTV dalam rentang normal

- Tanda- tanda infeksi tidak

muncul (kemerahan,

bengkak, nyeri, suhu

meningkat)

- Petugas kesehatan dan klien

dapat menerapkan tindakan

aseptik (cuci tangan sebelum

dan sesudah bersentuhan

dengan balutan, cairan tubuh

klien


menjaga kebersihan klien dan

lingkungan



klien:

- Mengatakan mampu

menggunakan alat bantu

Observasi tanda-tanda vital dan

tanda-tanda peradangan lokal

pada luka : Kaji adanya

keluhan nyeri, rasa terbakar,

edema, eritema, dan bau tidak

enak

Jaga kebersihan diri dan

lingkungan serta batasi

pengunjung

Kolaborasi pemberian

antibiotika sesuai indikasi

Analisa hasil pemeriksaan

laboratorium (Hitung darah

lengkap

Kaji tonus otot, kekuatan,

mobilitas sendi, nyeri, kaku,

edema, kemampuan gerak dan

tingkat aktifitas yang dapat

dilakukan untuk kegiatan

S : klien mengatakan belum membersihkan

badan semenjak paska operasi, klien merasa

nyeri tekan pada distal kaki yang dibalut, rasa

terbakar terasa namun tidak berat.

O :

- Klien tampak berkeringat, lepek, bau (-)

- luka terbalut dengan elastis perban,

rembes (+)

- sudah dilakukan pengambilan darah

untuk cek DL,

- bau tidak enak pada balutan (-),

- edema pada distal ada namun ringan

- Kolaborasi pemberian antibiotik secara

teratur

A : masalah risiko infeksi belum teratasi

P :

- Rencana ganti balutan oleh dokter sore

ini

- Motivasi keluarga untuk membersihkan

klien

- Lanjutkan medikasi antibiotik

S : klien mengatakan belum bisa menggerakkan

bagian bagian distal dari kaki yang terbalut

elastis perban, kaki yang terpasang perban

elsatis dipindahkan dengan posisi yang sama

(dibantu orang tua), klien mengeluh pegal pada


terbuka post operasi

pemasangan k wire

ORIF

mobilisasi secara benar

- Melakukan aktivitas sesuai

toleransi

- Aktif menggerakkan anggota

tubuh yang tidak terkena

fraktur

- Mempertahankan bagian kaki

yang fraktur minimal

pergerakannya

sehari-hari

Kaji status bed rest,

pembatasan aktifitas klien

Kaji sensori (berkurangnya

sensasi dan mati rasa) dan

fungsi motorik ekstremitas.

Kaji efek fisiologis dari

imobilisasi ; gangguan body

image, ketidakmampuan

mengurangi stress, kehilangan

stimuli, cemas, prilaku regresif

Hindari pembatasan aktivitas

yang berlebihan. Dorong anak

untuk melakukan aktifitas yang

dapat dilakukan.

bagian panggul

O :

- Klien tampak menjaga area luka agar

tidak bergerak (tersenggol)

- Klien tirah baring

- Klien mampu makan dan minum secara

mandiri

- Klien mampu duduk dari tidur secara

perlahan sendiri

- Bagian distal dari area fraktur , sensasi

(+), edema (+), pergerakan (+)

waalupun minimal

- Keluarga melakukan massase di sekitar

pinggul klien

- Klien tampak tenang saat menonton

TV (HP nya)

A : gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P :

- Motivasi kien untuk latihan

menggerakan bagian distal dari area

yang fraktur

- Motivasi keluarga untuk memandirikan

klien sejauh kemampuan klien untuk

mandiri

- Dorong klien untuk menggerakkan

anggota tubuh lainnya untuk bergerak



Tanggal : 8 Mei 2013 (13. 00 – 21.00) Diagnosa Medis : Post operasi pemasangan ORIF k wire hr III


Diangnosa

Keperawatan


Nyeri berhubungan

dengan spasme otot,

edema, pergerakkan

fragmen tulang,


stress

Risiko infeksi



klien:









individual




baring


ekstremitas

Evaluasi nafas dalam

Kolaborasi





S : klien mengatakan masih nyeri dengan skala 7,

berkurang jika nafas dalam selama 15 menit dan

dilanjutkan dengan nonton TV (distraksi). Nyeri

akan muncul jika digerakkan atau tersenggol

pada bagian fraktur. Karakteristik nyeri seperti

ditusuk- tusuk

O :

- Klien tampak meringis menahan sakit

- Klien tampak menjaga area yang fraktur

- TTV, S : 36.9 C, N : 80 x/detik

- Terapi medikasi tetap dilanjutkan


P :

- Motivasi nafas dalam dan distraksi

- Pertahankan imobilisasi sementara pada

bagian fraktur

- Lanjutkan terapi medikasi

- Dorong orang tua utnuk selalu menemani

klien

S : klien mengatakan sudah mandi dan ganti


berhubungan

dengan prosedur

invasif, traksi

tulang; trauma

jaringan, terpajan

pada lingkungan.


klien:



muncul (kemerahan,


meningkat)






klien



lingkungan





enak


lingkungan (forbedden setiap

pagi, membuang sampah

makanan atau apapun yang

tidak berguna)

Memantau keadaan insersi

kanula intravena


antibiotika sesuai indikasi

pakaian hari ini. Bagian dari ekstrimitas post

operasi , nyeri (-), rasa terbakar (-)

O :

- Balutan rembes (-), bau (-), kotor (-)

- Bagian di sekitar lukan serta distal dari

ekstrimitas post operasi, bengkak (-),

eritema (-), suhu tinggi (+)

- Orang tua sudah mencuci tangan sebelum

kontak dengan anak

- Sampah dan barang yang tidak

berhubungan dengan klien dibuang dan

dijauhkan

- Kanula intravena baik, flebitis (-)

- Hasil laboratorium, leukosit :12. 000/ ul

(normal)

- Pemberian antibiotik masih dilanjutkan

A : maslaah risiko infeksi masih teratasi sebagian

P :

- Memantau TTV setiap shift

- Memantau keadaan di sekitar insersi alat

invasif pada klien

- Mendorong keluarga dan klien untuk

mencuci tangan sebelum dan kontak

dengan klien (khususnya kontak dengan

bagian balutan/ area luka )

- Ganti balutan luka oleh perawat setiap

hari

- Lanjutkan pemberian antibiotik


Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan prosedur

invasif traksi

tulang, fraktur


pemasangan k wire

ORIF



klien:

- Mengatakan mampu




toleransi



fraktur



pergerakannya






sehari-hari

Latihan menggerakkan bagian

distal setiap hari









dapat dilakukan.

S : klien mengatakan bisa menggerakkan bagian

distal dengan bebas namun masih terasa nyeri

O :

- Klien latihan menggerakkan bagian distal

dari area yang fraktur didampingi orang

tuanya

- Edema (-), panas (-), nyeri (ada namun

sudah berkurang, skala 2)

- Klien bisa memindahkan sendiri

badannya (bergeser ke atas atau ke bawah

temapt tidur)

- Klien menggerakkan anggota badan yang

lainnya dengan leluasa

- Klien masih tirah baring (eliminasi di

temapt tidur )

A : masalah gangguan mobilisasi fisik masih

teratasi sebagian

P :

- Pantau sensori, kekuatan otot , nyeri,

kekakuan setiap shift

- Motivasi klien dibantu orang tua untuk

melatih bagian distal area post operasi

untuk digerakkan

- Dorong keluarga untuk menentukan alat

bantu jalan untuk anak setelah keluar dari

RS


- Tingaktkan kemadirian klien sesuai

kemampuan dari hari ke hari


Tanggal : 10 Mei 2013 ( 07.30 – 15.00) Diagnosa Medis : Post operasi pemasangan ORIF k wire hr IV


Diangnosa

Keperawatan


Nyeri berhubungan

dengan spasme

otot, edema,

pergerakkan

fragmen tulang,


stress



klien:









individual



baring


ekstremitas

Evaluasi nafas dalam

Kolaborasi




S : klien mengatakan masih nyeri dengan skala 7

dari skala 9, saat mengganti balutan nyeri

muncul lebih kuat. Karakteristik nyeri seperti

terbakar. Akan berkurang jika tidak

dimanipulasi(ganti balutan) dan relaksasi nafas

dalam

O :

- Klien menangis kencang menahan sakit

(saat ganti balutan)

- Klien tampak kesulitan melakukan nafas

dalam karena menahan sakit

- Klien tampak berkeringat

- TTV, S : 37.2 C, N : 96 x/detik, RR : 24

kali / menit



P :


Risiko infeksi

berhubungan

dengan prosedur

invasif, traksi

tulang; trauma

jaringan, terpajan

pada lingkungan.



klien:



muncul (kemerahan,


meningkat)






klien



lingkungan

Lakukan perawatan set steril

dan perawatan luka sesuai

protokol. Inspeksi balutan dan

luka,

Ajarkan klien untuk

mempertahankan sterilitas area

luka






enak



pengunjung

Awasi TTV



bagian fraktur



klien




O :

- Keadaan luka baik,luas kira 5 x 10 cm,

grade 2, masih basah pus (-), jaringan

granulasi (+), jahitan bagus

- Balutan rembes (-), bau (-), kotor (-)



eritema (-), suhu tinggi (+)

- Orang tua sudah mencuci tangan sebelum

kontak dengan anak



dijauhkan



A : maslaah risiko infeksi masih teratasi

sebagian

P :


Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan prosedur

invasif traksi

tulang, fraktur


pemasangan k wire

ORIF



klien:

- Mengatakan mampu




toleransi



fraktur



pergerakannya


antibiotik sesuai indikasi.






sehari-hari


distal setiap hari






- Ganti balutan setiap hari



invasif pada klien





- Lanjutkan pemberian antibiotik

S : klien mengatakan bisa anggota badan lainnya

selain area fraktur dan bagian distal dengan

bebas dengan nyeri minimal

O :



tuanya

- Edema (-), panas (-), nyeri (ada namun

sudah berkurang, skala 2)


badannya (bergeser ke atas atau ke

bawah temapt tidur)



- Klien masih tirah baring (eliminasi di

temapt tidur )


teratasi sebagian





dapat dilakukan.

P :





untuk digerakkan



RS

- Tingaktkan kemadirian klien sesuai



Tanggal : 11 Mei 2013 (13.00 – 21.00) Diagnosa Medis : Post operasi pemasangan ORIF k wire hr V


Diangnosa

Keperawatan


Nyeri berhubungan

dengan spasme

otot, edema,

pergerakkan

fragmen tulang,


stress



klien:

- Menunjukkan tindakan santai:

mampu berpartisipasi dalam

aktifitas/ tidur, / istirahat

dengan tenang




baring


ekstremitas

Dorong latihan nafas dalam

S : klien mengatakan masih nyeri dengan skala

4, saat mengganti balutan nyeri muncul lebih

kuat. Karakteristik nyeri seperti terbakar. Akan

berkurang jika tidak dimanipulasi(ganti balutan)

serta relaksasi nafas dalam dan distraksi

O :

- Klien menangis kencang menahan sakit

(saat ganti balutan)


Risiko infeksi

berhubungan

dengan prosedur

invasif, traksi

tulang; trauma

jaringan, terpajan

pada lingkungan.




individual



klien:



muncul (kemerahan, bengkak,

nyeri, suhu meningkat)






klien

terutama saat mengganti

balutan luka

Kolaborasi




Lakukan perawatan set steril

dan perawatan luka sesuai

protokol. Inspeksi balutan dan

luka,

Ajarkan klien untuk

mempertahankan sterilitas area

luka





- Klien tampak kesulitan melakukan nafas

dalam karena menahan sakit

- Klien tampak berkeringat

- TTV, S : 36.6 C, N : 72 x/detik, RR : 20

kali / menit


A : masalah nyeri teratasi

P :



bagian fraktur



klien




O :

- Keadaan luka baik,luas kira 5 x 10 cm,

grade 2, masih basah pus (-), jaringan

granulasi (+) lebih banyak dari kemarin,

jahitan bagus, jar. nekrotik (-), tampak

pin (k wire)

- Balutan rembes (-), bau (-), kotor (-),

balutan dibalut tidak terlalu erat




Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan prosedur



lingkungan



klien:

- Mengatakan mampu


enak



pengunjung

Awasi TTV


antibiotik sesuai indikasi.





eritema (-), suhu tinggi (-)

- Orang tua menjaga kebersihan dan

mencuci tangan sebelum kontak dengan

anak



dijauhkan



A : maslaah risiko infeksi masih teratasi

sebagian

P :

- Ganti balutan setiap kali kontrol (rencana

pulang



invasif pada klien





- Lanjutkan pemberian antibiotik, ganti

oral (instruksi dokter)

S : klien mengatakan bisa anggota badan lainnya

selain area fraktur dan bagian distal dengan

bebas dengan nyeri minimal

O :


invasif traksi

tulang, fraktur

terbuka post

operasi

pemasangan k wire

ORIF




toleransi



fraktur



pergerakannya


sehari-hari


distal setiap hari









dapat dilakukan.



tuanya

- Edema (-), panas (-), nyeri (-)


badannya (bergeser ke atas atau ke bawah

temapt tidur)



- Klien belajar turun dari tempat tidur


teratasi sebagian

P :





RS

- Tingkatkan kemadirian klien sesuai




untuk digerakkan


universitas indonesia analisis praktik klinik …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20351559-pr-kartika...

Documents